FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermería

TRABAJO ACADÉMICO

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON TRAUMATISMO

CERVICAL”

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA

PRESENTADO POR:
Bach. KAREN LIZZETT VALER CHAMBEZ

2022 
 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente mujer de 27 años de edad ingresa al servicio de emergencia del Hospital II de Ilo, es
traída por ambulancia de SAMU refiere haber sufrido un accidente de tránsito en carretera,
era ocupante de camioneta, el auto dio vueltas de campana, refiere presentar dolor intenso en
región cervical, lumbar y MMSS del lado izquierdo, se encuentra despierta LOTEP, en
decúbito dorsal con collarín, con diagnóstico de politraumatismo por accidente de tránsito.
Paciente manifiesta sentir rigidez a nivel de cuello. Fractura en columna cervical. Informe de
TEM cervical: tomografía de columna cervical muestra trazos de fractura en cuerpos
vertebrales de C5 - C6, no se evidencia fragmentos óseos libres en canal medular, presenta
náuseas niega mareos. Al examen físico preferencial: neurológico: despierto LOTEP,
GLASGOW 15/15. Moviliza 4 extremidades, disminución de fuerza en miembro superior
izquierdo. Sensibilidad conservada, lesión escoriatiba en región superciliar.
Se coordinó posibilidad de referencia de emergencia a ESSALUD Tacna, contesta llamada Dr.
neurocirujano solicita imágenes las cuales se envían de forma virtual vía whatsapp de pack y
"originales" de tomografía e informa que no le parece que haya fractura que lo más factible es
un esguince cervical y se mantenga con analgésicos y collarín cervical en cama semirrígida.
Presenta en escala de EVA 8/10
Paciente con F.V: PA 120/80mmHg FC:22 x´FC 82 x´SATO2 95% T° 36.5°C
 VALORACIÓN
DATOS GENERALES
 
DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre: P. P. S.
• Sexo: Femenino
• Etapa de vida : Adulto
• Lugar de nacimiento : Arequipa
• Fecha de nacimiento : 11/02/1995
• Estado civil: Casada
• Religión: Católico
• Domicilio: Avenida Costanera 1120
Miramar Ilo
DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Centro de salud: Hospital II ESSALUD
• Servicio: Trauma Shock
• N° HCL: 147587
• N° de cama: camilla: 102
• Peso: 71 kg
• Talla: 165 cm
• Motivo de ingreso: traumatismo vertebral
por accidente automovilístico
• Antecedentes patológicos: no refiere
• Diagnóstico Médico:
• Traumatismos múltiples, no especificados,
• Ocupante de automóvil lesionado en
accidente de transporte sin colisión
• Pasajero lesionado en accidente de
transito
 VALORACIÓN
Tratamiento médico de inicio y actual: DATOS DE MEDICIÓN HISTORIA CLÍNICA
• Dieta líquida restringida. Fecha de resultados 26/07/2022
• ClNa 0.9 % pasar a 30 gotas por min  
Omeprazol 40 mg c/24h horas ANÁLISIS
• Metamizol 2 g EV cada 8horas RESULTADOS
• Orfenadrina 60mg EV cada 12h Valores de gases en sangre
• Dimenhidrinato 50mg + Tramadol 100mg + Glóbulos blancos 17.31/mm3
100sf >> EV cada 12horas en 20min Abastonados 00%
• Dexametasona 4mg EV cada 8 horas Segmentados 88.0%
• Collarín cervical blando Eosinofilos 0.4%
• Cama sami rígida Basofilos 0.2%
• Ácido acetil salicílico 300 mg VO stat Monocitos 4.4%
• Clopidrogel 75 mg (4 tabletas VO) Linfocitos 7.0%
• Enoxaparina 80 mg SC cada 24 horas Hemoglobina 12.7gr/dL
Hematocrito 37.8gr/dL
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

00132 Dolor agudo relacionado con traumatismo externo y

manifestado por variación de tonicidad de músculos y tejidos
blandos de la zona del cuello y declaración del paciente.

00085 Deterioro de la movilidad física relacionada con

traumatismo osteomuscular y manifestado por restricción del
movimiento cervical.

00035 Riesgo de lesión relacionado con inestabilidad de la

columna vertebral.
 PLAN DE
CUIDADOS
 TEORIAS DE ENFERMERIA
Teoría de Virginia Henderson

La teórica Virginia Henderson basó su modelo en las

necesidades del ser humano, se ha tomado este modelo
debido a que Henderson enfoca la labor de la enfermería en
la prestación de cuidados y de acciones para restablecer la
salud del individuo, apoyándole en todas aquellas actividades
que ayuden a cubrir sus necesidades mientras se restablece
su salud.
Así también Henderson menciona que la enfermera debe de
dirigir sus actividades en lograr la autonomía del ser humano
en el menor plazo de tiempo posible, para ello es
responsable también de asistirlo en su tratamiento y curación.
Por ello hemos tomado esta teoría como base y fundamento
para los cuidados del paciente politraumatizado que muestra
compromiso en su autonomía y autosuficiencia.
 TEORIAS DE ENFERMERIA
Teoría de Dorotea Orem
Según Dorotea Orem el autocuidado no es
suficiente a menos que venga de la mano del cuidado
de la salud, según su teoría cuando el individuo no
está en la capacidad de poder sobrellevar un
determinado cambio en su entorno o integridad,
recurrirá a la búsqueda de pilares de apoyo siendo
uno de ellos el profesional de enfermería, así será
capaz de sobrellevar dicho cambio. (5) Para nuestro
caso esta teoría presenta vital relevancia debido a
que el paciente con traumatismo cervical necesitar de
dos factores fundamentales para su recuperación, el
autocuidado y los cuidados del personal de
enfermería, ambos en concordancia permitirán al
paciente restablecer su salud.
 TEORIAS DE ENFERMERIA
Modelo de Callista Roy
Según el modelo de Callista Roy el ser humano debe de
adaptarse en cuatro áreas, las cuales le permitirán mantener
su equilibrio como un ser biopsicosocial. Pará ello Roy plantea
que el personal de enfermería debe ayudar y colaborar con él
paciente para que esté logre realizarse en las cuatro diferentes
áreas planteadas en su teoría, para ello la enfermera se
basará en la evaluación del bienestar del paciente para luego
ejecutar acciones qué le permitan su adaptación. Aplicándose
así a nuestro caso y sobre todo a nuestra labor porque esta
teoría podría ser uno de los pilares delos cuidados que
brindaremos al paciente, primeramente porque a través de
nuestras labores ayudaremos al paciente con traumatismo
cervical a habituarse a su nueva condición así también como ir
asimilando los cuidados a tener.
Las acciones sugeridas en el modelo de Roy son de gran
similitud al plan de atención de enfermería.
EJECUCIÓN
 EVALUACIÓN
• VALORACIÓN:
La recolección de datos se lleco a acabo mediante la aplicación de un instrumento de valoración de dominios basado en las 14
necesidades de Virginia Henderson el cual fue aplicado, interrogando directamente al paciente, junto con el examen físico y
medición; también se obtuvieron datos de la historia clínica.
 
• DIAGNÓSTICO:
Una vez examinados los datos obtenidos en la valoración, estos se clasificaron según las necesidades, identificándose aquellas
alteradas en el paciente, siendo el punto de partida para el planteamiento de los diagnósticos de enfermería, teniendo en cuenta
la priorización de necesidades.
 
• PLANEACIÓN:
A través del uso del criterio de enfermería se priorizaron los diagnósticos encontrados en el paciente, respaldándonos en las
teorías de enfermería, se detallaron los resultados esperados (NOC), las intervenciones (NIC) y finalmente se realizó el plan de
enfermería.
 
• EJECUCIÓN:
Se puso en marcha las intervenciones planificadas en la etapa anterior.
 
• EVALUACIÓN:
Se valoró el impacto de las intervenciones sobre la salud del paciente, evolucionó favorablemente con ayuda del personal de
salud.
GRACIAS