Servicio de Medicina Crítica. Hospital “Dr. Egor Nucete”. San Carlos.

Estado Cojedes

Pcte: ________________

Edad:_____ C.I.:________

EVOLUCION DE __(24 horas) HORAS (7am a 7am) Nº Hist.:______________

Fecha Dias de Hospitalizacion (DH):

Hora IDX: 1.-

Mèdico 2.-.........

Tratamiento que recibe:1.- H.P. (hidratacion parenteral) mas agregados

especificar nombre y dosis

2.-Dieta

3.-Antibioticoterapea (Dosis y Dias cumplidos)

4. Sedaciòn: Dosis y dias de recibidos)

5.-Hemoderivados: Nombre, dosis recibidas

6.- Otros tratamientos....

Agresiones: 1.- TOT ( tubo orotraqueal) Nº y dias

2.- Sonda Vesical ( sonda de foley) Nº y dias

3.- Sonda nasogastrica: Nº y dias

4.- Otras agresiones ( drenes....)

Subjetivo: Paciente en (criticas, regulares,malas....) condiciones generales,

hemodinamicamente ESTABLE O INESTABLE ( CON USO DE VASOPRESORES), con tendencia a
la taquicardia o bradicardia,con o sin fiebre desde, evacuo o no desde, diuresis presentes (con
poliurico o oligurico), hipertenso o hipotenso desde las...., bajo ventilacion mecanica o
ventilando espontaneamente desde....., con apoyo de oxigeno por mascara o bigote nasal,....

OBJETIVO:
Parametros vitales Paràmetro Ventilatorios Parametros Gasometricos

TAS: MODO: Ph: K+

TAD: FIO2 : PaO2 : Na+

TAM: VT: PaCO2: CL-

FC: PEEP: HCO3: Mg+

FR: I:E: PaO2/FIO2: Ca++

TºC: C: ANION GAP:

GLICEMIA CAPILAR: R: SatO2: OSMOLARIDAD:

SatO2: IDX: TRASTORNOS

QUE EXISTA EN GASOMETRIA

BALANCE HIDROMINERAL (BHM):

INGRESO: Total:
H.P.:

MEDICAMENTOS:

HEMODERIVADOS:

REPOSICION:

ALIMENTACION ENTERAL:

ALIMENTACION PARENTERAL:

AGUA ENDOGENA: Peso x 5

EGRESOS:Total:
DIURESIS:

DIURESIS HORARIA (DH): DIURESIS TOTAL ENTRE Nº DE HORAS

GASTO URINARIO (GU): DH ENTRE PESO DEL PACIENTE

PERDIDAS POR SNG:

PERDIDAS POR DRENES:

PERDIDAS INSENSIBLES: CONSTANTE X PESO X Nº HORAS

CONSTANTE= 0.5 (SONDA)

1 DIARREA

1.5 QUEMADOS

BHM: INGRESOS - EGRESOS =

BALANCE ACUMULADO (BA): BHM ANTERIOR(24HORAS) + BHM ACTUAL = SI EL BHM

ANTERIOR ES NEGATIVO, EJEMPLO ES - 12000 ML Y EL ACTUAL ES + 500ML, SERIA

BA= -1200 + (+500) = - 700 ML O SI BHM ANTERIOR ES +1200ML Y ACTUAL - 500ML

BA= 1200 + (- 500) = +700 ML

EXAMEN FISICO: PESO: TA: TAS/TAD TAM:

FC: FR: TºC SatO2: S.C.: TFG:

PIEL:

NEUROLOGICO: GLasgow o Ramsay( ESCRIBIR LOS PARAMETROS EVALUADOS CON LA PUNTUACION).

TAMAÑO DE LAS PUPILAS, NOMBRAR Y DESCRIBIR LOS REFLEJOS EVALUADOS ( EJEMPLO REFLEJO
PUPILAR PRESENTE EN AMBOS OJOS NORMOREACTIVOS O HIPOREACTIVOS, O HIPOREACTIVOS O
ARREACTIVOS EN PUPILA DERECHA)

TORAX:

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES:

COMENTARIOS: E.K.G.

PLAN: