ASIGNACIÓN CITA

Señor(A) YEIMY EDITH ARENAS BUITRAGO, la cita de TOMA DE MUESTRA COVID 19 - ANTIGENO ha¡sido
asignada con el Dr(A) RAMIREZ CASTELLANOS MARIA FERNANDA , para el 4 de Enero¡de 2021, a las
10:24AM.

Por favor anote estos datos y diríjase a su unidad de¡atención asignadaVS BARZAL, ubicada en CR 38 33 A
28 BARZAL, con su carné y su documento¡de identidad, con 15 minutos de anticipación para trámites
administrativos.

Apreciado usuario te recomendamos antes de asistir a tu cita ingresar a www.virreysolisips.com y registrar

los datos que allí se solicitan respecto a tu estado de salud.
Si por algún motivo debes cancelar esta cita puedes hacerlo a través de nuestra Oficina¡Virtual en
www.saludtotal.com.co o comunicándote con nuestra Central de Citas en cualquier¡momento durante las 24
horas del día, de lo contrario generará una inasistencia¡y sanción pedagógica.
Valor Cuota Moderadora $ 0 Número de Cita 573118471

Fecha y Hora de Impr

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 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 30 Dic 2020 12:10
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA VILLAVICENCIO Nit: 816001182 Código: 3152
Dirección: CL 32 39 41 Teléfono: 6727565
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1048846820
Nombre: YEIMY EDITH ARENAS BUITRAGO Fecha de Nacimiento: 08 Ene 1987
Dirección: CR 42 51 SUR 71 Teléfono: 0
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3132059376 Email: jeisha012@hotmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 29 Ene 2021
Diagnóstico: U07.2 Nap Anterior: 02071-2041425457
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 12302020057941
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
006 20 (veinte) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400
Semanas Cotizadas: 38
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Soraya Del Rocio Porras Perez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS BARZAL Teléfono: 6818229
Dirección: (Villavicencio) CR 38 33 A 28 BARZAL
OBSERVACIONES

Soraya Del Rocio Porras Perez REGISTRO. 46369238

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 30 Dic 2020 12:10

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1048846820
Nombre: YEIMY EDITH ARENAS BUITRAGO Fecha de Nacimiento: 08 Ene 1987
Dirección: CR 42 51 SUR 71 Teléfono: 0
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3132059376 Email: jeisha012@hotmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 29 Ene 2021
Diagnóstico: U07.2 Nap Anterior: 02071-2041425457
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
006 20 (veinte) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Soraya Del Rocio Porras Perez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 46369238 Registro Medico: 46369238
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Soraya Del Rocio Porras Perez REGISTRO. 46369238

 AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO Pagina 1

Número Autorización: 02071-2041559003 Fecha y Hora: 30 Dic 2020 12:10

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: VS BARZAL Nit: 800003765 Código: 2071
Dirección: CR 38 33 A 28 BARZAL Teléfono: 6818229
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1048846820
Nombre: YEIMY EDITH ARENAS BUITRAGO Fecha de Nacimiento: 08 Ene 1987
Dirección: CR 42 51 SUR 71 Teléfono: 0
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3132059376 Email: jeisha012@hotmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - FOME - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Jun 2021
Diagnóstico: U07.2 Nap Anterior: 02071-2041425457
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 12302020057941
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9063400001 1 LABORATORIO CLINICO - SARS COV2 (COVID-19) ANTIGENO
- (cita asignada para el 4 de Enero de 2021 a las 10:24 AM en la ips: VS
BARZAL ubicada en: CR 38 33 A 28 BARZAL)
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 38
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Soraya Del Rocio Porras Perez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS BARZAL Teléfono: 6818229
Dirección: (Villavicencio) CR 38 33 A 28 BARZAL
OBSERVACIONES

�02071-2041559003�

Soraya Del Rocio Porras Perez REGISTRO. 46369238

 INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 30 Dic 2020

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1048846820
Nombre: YEIMY EDITH ARENAS BUITRAGO Fecha de Nacimiento: 08 Ene 1987
Dirección: CR 42 51 SUR 71 Teléfono: 0
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3132059376 Email: jeisha012@hotmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: U07.2 Nap Anterior: 02071-2041425457
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud:
Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN
CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 3
Fecha inicio incapacidad: 30 Dic 2020 PR - 1127753
Fecha final incapacidad: 01 Ene 2021
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Soraya Del Rocio Porras Perez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS BARZAL Teléfono: 6818229
Dirección: (Villavicencio) CR 38 33 A 28 BARZAL
OBSERVACIONES

�������1053094585�

Soraya Del Rocio Porras Perez REGISTRO. 46369238

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