AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA MANIZALES Nit: 816001182 Código: 5727

Dirección: CR 23 59 70 Teléfono: 8909999
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 17 Sep 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08182021160182
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500

Semanas Cotizadas: 672

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: German Andres Valencia Franco Teléfono:

Cargo o Actividad: PSIQUIATRIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS PALMAS Teléfono: 8782300 - 8782700
Dirección: (Manizales) CR 23 57 114

OBSERVACIONES
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 17 Sep 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: German Andres Valencia Franco Especialidad: PSIQUIATRIA

Cedula: 75086663 Registro Medico: 75086663

OBSERVACIONES

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA MANIZALES Nit: 816001182 Código: 5727

Dirección: CR 23 59 70 Teléfono: 8909999
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 18 Oct 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08182021160182
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

Semanas Cotizadas: 672

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: German Andres Valencia Franco Teléfono:

Cargo o Actividad: PSIQUIATRIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS PALMAS Teléfono: 8782300 - 8782700
Dirección: (Manizales) CR 23 57 114

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 18 Sep 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 18 Oct 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: German Andres Valencia Franco Especialidad: PSIQUIATRIA

Cedula: 75086663 Registro Medico: 75086663

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 18 Sep 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA MANIZALES Nit: 816001182 Código: 5727

Dirección: CR 23 59 70 Teléfono: 8909999
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 17 Nov 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08182021160182
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

Semanas Cotizadas: 672

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: German Andres Valencia Franco Teléfono:

Cargo o Actividad: PSIQUIATRIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS PALMAS Teléfono: 8782300 - 8782700
Dirección: (Manizales) CR 23 57 114

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 18 Oct 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 17 Nov 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: German Andres Valencia Franco Especialidad: PSIQUIATRIA

Cedula: 75086663 Registro Medico: 75086663

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 18 Oct 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA MANIZALES Nit: 816001182 Código: 5727

Dirección: CR 23 59 70 Teléfono: 8909999
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 18 Dic 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08182021160182
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

Semanas Cotizadas: 672

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: German Andres Valencia Franco Teléfono:

Cargo o Actividad: PSIQUIATRIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS PALMAS Teléfono: 8782300 - 8782700
Dirección: (Manizales) CR 23 57 114

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 18 Nov 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 18 Dic 2021
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

5608 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 7)-DESVENLAFAXINA TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 50 MG

50 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Tomar una después de desayuno -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: German Andres Valencia Franco Especialidad: PSIQUIATRIA

Cedula: 75086663 Registro Medico: 75086663

OBSERVACIONES

AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 18 Nov 2021 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
 AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA Pagina 1

Número Autorización: 31255-2139095378 Fecha y Hora: 18 Ago 2021 17:15

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: VS PALMAS Nit: 800003765 Código: 31255

Dirección: CR 23 57 114 Teléfono: 8782300 - 8782700

Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 30298807

Nombre: LUZ STELLA HERRERA ROMAN Fecha de Nacimiento: 15 Sep 1965
Dirección: CL 81A 36 57 31035851268 Teléfono: 8929539
Departamento: (17) CALDAS Municipio: (001) Manizales
Teléfono Celular: 3146015521 Email: stellis1965@hotmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 14 Feb 2022
Diagnóstico: F41.2 Nap Anterior: 31255-2122546274
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08182021160182
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

8902840500 1 CONSULTA EXTERNA - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA

Control en 3 meses. NOVIEMBRE. -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500

Semanas Cotizadas: 672

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: German Andres Valencia Franco Teléfono:

Cargo o Actividad: PSIQUIATRIA Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS PALMAS Teléfono: 8782300 - 8782700
Dirección: (Manizales) CR 23 57 114

OBSERVACIONES