ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA

I. Identificacion:
Nombre: Tipo de identificación: CC CE TI RC
Nº de identificación: Edad: Fecha nacimiento: Día Mes Año
Genero: F M Otro: Estado civil:
Teléfono: Dirección: Lugar de procedencia:
Escolaridad: Ocupación:
Acompañante:
Correo electrónico: Fecha aplicación: Día Mes Año
II. Motivo de consulta:

III. Antecedentes:
Familiares:
Comorbilidades: ACV HTA Diabetes Cáncer
ECV Parkinson Alzheimer Demencia Epilepsia
Otros:
Clínicos:
Cirugías: Cual: Fecha de la cirugía: Día Mes Año
Hospitalización: Fecha de hospitalización: Día Mes Año Prolongación:
Enfermedades: ACV HTA Diabetes Cáncer
ECV Parkinson Alzheimer Demencia Epilepsia
Otros:
Alcohol: Si No Sustancias psicoactivas: Si No Fuma: Si No Sedentarismo: Si No
Socioeconómico:
Trabaja: Si No Vivienda propia: Si No Estrato:
Farmacológicos:
¿Toma medicamentos? Si No Cuales:

IV. Historia del lenguaje:

Diagnostico principal:
Diagnostico secundario:
V. Hábitos:
Estado neurológico
Alerta: Si No Consiente: Si No Orientado: Si No
Inconsciente Somnolencia Tiempo Espacio Persona
Independencia comunicativa
Lenguaje Si No Oral: Si No Escrita: Si No Gestual: Si No
Observaciones/conductas: