N° DE EXPEDIENTE

ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

Datos Generales:
Nombres y Apellidos: Sexo: F M Edad:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Estado civil: Teléfono: DNI:
Dirección: Nivel Educativo:
Ocupación: Pasatiempos:
Fuma: SI NO Bebidas alcohólicas: SI NO

Antecedentes Clínicos y Psicológicos:

Alergias: Medicamentos:
Enfermedades durante la infancia:
Intervenciones quirúrgicas:
Hospitalizaciones:

Insomnio Mareos o Desmayos

Comerse las uñas Accidentes

Pesadillas Intentos Suicidas

Maltrato Físico Tartamudez

Escucha Voces Caminar Dormido

Miedos o Fobias Cólico y/o Diarrea tensional

Golpes en la Cabeza Hablar Dormido

Ver cosas extrañas Convulsiones

Orinarse en la noche Ganas de Morir

Fiebre Problemas de Aprendizaje

Consumo De Drogas Repotencia Escolar

Asma Tics Nerviosos

Estreñimiento Sudoración en las Manos

Edad a la que comenzó la escuela: Tiempo en que la cursó:

Edad a la que comenzó el colegio: Tiempo en que lo cursó:
Problema en el tiempo escolar:
Cursos que se le dificultaban:
Cursos preferidos:
 Cómo aprende más fácilmente:

Edad del primer noviazgo: Edad de la primera relación sexual:

Dificultades con la ley:
Servicio Militar: SI NO

Víctima de Catástrofe Natural o Accidente:

Información Familiar:

Nombre del padre: V M

Nivel académico: Edad:
Ocupación:
Describa el tipo de relación con su padre:

Nombre de la madre: V M
Nivel académico: Edad:
Ocupación:
Describa el tipo de relación con su madre:

Estado Civil de sus padres:

Motivo de la separación:
Varones: Mujeres: Número de Hermanos:
Posición que ocupa entre sus Hermanos:

Nombre del hermano(a) con el que se lleva mejor:

Explique el motivo:
Encargado de su crianza:
Situación económica: Muy buena Buena Regular Mala

¿Qué opina de sus padres?

Antecedentes de Alcoholismo en su familia:

Antecedentes de Maltrato Físico, Verbal o Psicológico en su familia familia:
Se han presentado casos de Depresión u otras enfermedades mentales en su familia:

Relate un acontecimiento divertido que acerca de su familia:

Nombre del evaluador:

Fecha de aplicación: