1 A.

PORCENTAJE DE INSUMOS, EQUIPOS Y MEDICAMENTOS ESENCIALES CON LOS QU

ATENCIÓN DE LA SALUD MATERNA Y DEL/A RECIÉN
Provincia
Distrito de Salud
Unidad Operativa
Fecha de la medición
Mes evaluado:
Responsable de la medición

INSTRUMENTO: LISTA DE CHEQUEO

Registre signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple:

Consultorio de Gineco-Obstetricia: deberá aplicarse el indicador para el consultorio de gíneco obstetricia, según el manual de
atención materna –neonatal (páginas 22 y 41) y además:

1. Normas y protocolos de planificación familiar del 2010

2.       Discos de criterios médicos de elegibilidad de anticonceptivos

3.       Rotafolio de escritorio u otro material didáctico para explicar los métodos de anticoncepción en planificación fam

4.       Cartillas, dípticos, trípticos o similares (para entrega a usuarios/as) con información de: control preconcepcional ,
de métodos de anticoncepción y asesoramiento y manejo de infertilidad

5.       Set de Papanicolaou ( placa portaobjetos, cepillo endocervical , especulo vaginal, espátula de ayre, fijador)

6.       Instrumental para la inserción de DIU (siempre que exista personal entrenado para el procedimiento de inserción):
desechable ,esteril; 1 histerómetro; 1 pinza possi; 1 pinza de Aro; 1 tijera larga; guantes de manejo; guantes estériles.

Promedio si aplica

FARMACIA: STOCK MÍNIMO CONSIDERA POR CADA UNIDAD DE SALUD

1.       Ácido fólico de 1 mg - 5 mg. Tabletas

2.       */*** Etinil estradiol < 35mcg con progestágeno ( levonorgestrel,gestodeno,desogestrel,ciproterona,drospirenona,acetato de clormadinona)

3.       */**/*** Estradiol Valerato 5mg + noretisterona enantato 50 mg, solución inyectable

4.       */***Enantato de estradiol 10 mg + Acetofénico de dihidroprogesterona 150mg

5.       */***Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg, solución inyectable

6.       */** /*** Levonorgestrel 30 mcg, Gragea

7.       */**/*** Levonorgestrel Tableta 0.75 mg y 1,5 mg

8.       Preservativo masculino

9.       Preservativo femenino

10.    Dispositivo intrauterino (DIU - Cu), siempre que exista personal capacitado para su inserción

11.    */*** Etonorgestrel (ENG ) o Levonorgestrel (LNG) Implantes, siempre que exista personal Capacitado para el procedimiento

12.      Envió de base de consumo de anticonceptivos de Maternidad Gratuita a nivel distrital

LABORATORIO : Lo descrito para laboratorio, en el estándar de insumos para la atención de salud materna (páginas 23 y 42) ,
nivel (*) además:

1.      Ig G / M específica (TORCH: Toxoplasma, otros virus, rubeola, citomegalovirus, herpes)) según nivel

2.       Test de sobrecarga de glucosa

3.       Reactivo para Papanicolaou ,según nivel de atención y si dispone de especialista en lectura de placas citológicas

4.       Reactivo de coloración Gram

5.       Reactivo decolesterol

6.       Reactivo para T3,T4,TSH, según nivel de atención

SERVICIO DE EMERGENCIA
Charol de emergencia, mínimo para la atención de dos personas permanentes

Levonorgestrel Tableta 0.75 mg o 1,5 mg (mínimo 2 dosis)

Promedio si aplica

SALA DE ESPERA DE CONSULTA EXTERNA GINECOLOGICA:

1.       Materiales Edu-comunicacionales ( Afiches, carteles o similares) , con enfoque generacional e intercultural al men
Derechos sexuales y reproductivos, prevención de la violencia intrafamiliar y de género, hábitos saludables y/o nutrició
2.       Materiales Edu-comunicacionales ( Afiches, carteles o similares) al menos uno (1) de : control preconcepcional ,m
anticoncepción y Anticoncepción oral de emergencia

Promedio si aplica

145. Ungüento oftálmico: oxitetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%

SALA DE CIRUGÍA QUIRÓFANO / CENTRO OBSTÉTRICO

Equipo e instrumental para esterilización quirúrgica masculina / Femenina (Equipo de cirugía menor), únicamente en Unidades de Salud de segundo y
personal entrenado para el procedimiento: 5 pinzas de campo,5 pinzas hemostáticas curvas medianas,5 pinzas alis,5 pinzas Kocher,2 mangos de Bistur
separadores Farabeau,2 pinzas Aro,1 tijera curva, 1 tijera recta ,1 pinza anotómica,1 pinza quirúrgica,1 bandeja,1 copa,1 semiluna,1 electrocauterio

187. Tirillas de proteinuria

Charol de emergencia, mínimo para la atención de dos personas permanentemente

188. Jeringuillas 3,5,10 cc
202. lidocaína al 2% sin epinefrina (se) frasco

MATERIAL DE ANESTESIA OBSTÉTRICO.

Equipo e instrumental para esterilización quirúrgica masculina / Femenina (Equipo de cirugía menor), únicamente en Unidades de Salud de segundo y
personal entrenado para el procedimiento: 5 pinzas de campo,5 pinzas hemostáticas curvas medianas,5 pinzas alis,5 pinzas Kocher,2 mangos de Bistur
separadores Farabeau,2 pinzas Aro,1 tijera curva, 1 tijera recta ,1 pinza anotómica,1 pinza quirúrgica,1 bandeja,1 copa,1 semiluna,1 electrocauterio

Promedio si aplica

¿Cuántos ítems del estándar cumple? / ¿Cuántos ítems del estándar debe cumplir de acuerdo a su nivel de complejidad?

Porcentaje de cumplimiento del estándar

FIRMA SELLO
RESPONSABLE
 CUENTA CADA UNIDAD OPERATIVA PARA LA
NACIDO/A
Orellana
22D02 ORELLANA – LORETO – SALUD
DAYUMA
31/08/2020
AGOSTO
OBST. SAMY QUILUMBANGO

Cumple

1 2 3

+
6

+
+

-
-

+
+
 +
+
+

+
9

NA

NA

NA
NA
NA
NA

+
17
1 2 3

2
NA NA NA
1 2 3

NA

+
1 2 3
+
+
2 3

NA

8
33
33 DENOMINADOR NO SE MODIFICA
100.00
 Estándar de proceso: Asesoría de Antico
2. Toda usuaria que sea atendida en una unidad operativa por control prenatal, desd
perinatal (051).

Provincia: ORELLANA
Fecha de Medición: 31/08/2020 Mes y Año Eva

INSTRUCTIVO:6. Verifique en la historia clínica (numeral 8 anticoncepción) si el/a profesio

7. En el instrumento de recolección de datos, registre el número de la historia clínica selecc
cumple signo negativo (-).

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

11377
No de Historia Clínica
+
¿Cumple el estándar? Marque + si cumple y - si no cumple

OBST SAMY QUILUMBANGO

FIRMA SELLO
RESPONSABLE
oría de Anticoncepción en Control prenatal, desde la semana 34 de ge
trol prenatal, desde la semana 34 de gestación, recibirán consejería de anticoncepción y ésta

22D02 ORELLANA –
Distrito de Salud: LORETO – SALUD Unidad Operativa:
Mes y Año Evaluado: 08/20 Responsable de la Med

ión) si el/a profesional realizó consejería/asesoría en anticoncepción y si registró en la historia clínic

storia clínica seleccionada y en el casillero que corresponde a ¿Cumple el estándar? registre en se
12433

12462
2884

+ + +
ana 34 de gestación.
oncepción y ésta se registrará en la historia clínica

d Operativa: CS DAYUMA
nsable de la Medición: OBST. SAMY QUILUMBANG

en la historia clínica perinatal.

ar? registre en sentido vertical si cumple, signo positivo (+) o no

PORCENTAJE
T0TAL

4
100 %
4
 0
1.1111111111E+57
 ESTÁNDAR E INDIC
3. Toda usuaria que acuda a su primera consulta de control preconcepcional, se le realizará y registrará en la historia clínica (y/o fo

Provincia ORELLAN
Distrito de Salud 22D02 ORELLANA – LO
Unidad Operativa CS DAYU

INSTRUCTIVO:6. Verifique si el/a profesional realizó y registró en los formularios de salud reproductiva, en la sección de asesoramiento preconcepc

• Acido fólico según riesgo identificado de defecto del tubo neural 1mg 1tb QD ( sin riesgo) o 5 mg 1tb QD VO (con riesgo) 2 a 3 meses preconcepci
• Determinación de riesgo preconcepcional por anamnesis: edad, antecedentes personales, antecedentes reproductivos, antecedentes familiares pa
• Determinación de riesgo preconcepcional por examen físico: Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), TA, pulso, examen físico general por apara
• Determinación de riesgo preconcepcional por exámenes complementarios: Solicitud o resultados de exámenes de laboratorio: BH, Hb-Hcto, glucos
toxoplasma, herpes, citomegalovirus
• Registro de la existencia o no de riesgo preconcepcional.
• Derivación al Especialista y/o nivel superior correspondiente (si aplica)

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

No. De Historia Clínica

Acido fólico según riesgo identificado de defecto del tubo neural 1mg 1tb QD ( sin riesgo) o 5 mg
1tb QD VO (con riesgo) 2 a 3 meses preconcepcional
Determinación de riesgo preconcepcional por Anamnesis: Edad, Antecedentes personales,
antecedentes reproductivos, antecedentes familiares patológicos, factores psicosociales, Abuso
sexual.

Determinación de riesgo preconcepcional por examen físico: Peso, talla, índice de masa corporal
(IMC), TA, pulso, examen físico general por aparatos y sistemas.
Determinación de riesgo preconcepcional por exámenes complementarios: Solicitud o resultados de
exámenes de laboratorio: BH, Hb-Hcto, glucosa, grupo-factor, VDRL, VIH ( Con consentimiento
informado a todas las mujeres y sus parejas),pruebas de coagulación ,citología cervical, EMO, IgG-
M para rubéola, toxoplasma, herpes, citomegalovirus
Registro de la existencia o no de riesgo preconcepcional

Derivación al Especialista y/o nivel superior correspondiente (si aplica)

¿Cumple el estándar con los aspectos seleccionados?

Marque + si cumple y – si no cumple

ODONT. DAMINSON DUARTE

FIRMA SELLO
RESPONSABLE
TÁNDAR E INDICADOR DE PROCESO: PREVENCION
n la historia clínica (y/o formulario de salud reproductiva 052, al menos seis actividades seleccionadas de la norma de planificación familiar.

ORELLANA Fecha de la medición 31 DE

2 ORELLANA – LORETO – SALUD Mes evaluado: A
CS DAYUMA Responsable de la medición OBS. SAM

e asesoramiento preconcepcional y/o en las notas de evolución de cada historia clínica las siguientes actividades:

go) 2 a 3 meses preconcepcional.

s, antecedentes familiares patológicos, factores psicosociales, abuso sexual.
men físico general por aparatos y sistemas
oratorio: BH, Hb-Hcto, glucosa, grupo-factor, VDRL, VIH ( con consentimiento informado a todas las mujeres y sus parejas),pruebas de coagulación , citología cerv
e planificación familiar.

31 DE AGOSTO 2020
AGOSTO
OBS. SAMY QUILUMBANGO

de coagulación , citología cervical, EMO, IGG-M para rubéola,

PORCENTAJE
TOTAL

0
#DIV/0!
0
 ESTANDARES D
4. Toda/o usuaria/o que acuda a su primera consulta de anticoncepción, se le realizará y registrará en la historia clínica ( formulario

Provincia ORELLANA
Distrito de Salud 22D02 ORELLANA – LORE
Unidad Operativa CS DAYUMA

INSTRUCTIVO:
Verifique si la historia clínica corresponde a la primera consulta por anticoncepción, de ser así, verifique si el/a profesional realizó y registró en los f
• Registro de Anamnesis: Edad, antecedentes personales, antecedentes reproductivos, antecedentes familiares patológicos , factores psicosociales
• Prescripción de un método de anticoncepción ( si aplica) indicando el criterio médico de elegibilidad del mismo

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

1486
800
No. De Historia Clínica

1. Registro de Anamnesis: Edad, antecedentes personales, antecedentes

reproductivos, antecedentes familiares patológicos, factores psicosociales, abuso + +
sexual, ITS

2. Prescripción de un método de anticoncepción (si aplica) indicando el criterio

medico de elegibilidad del mismo .
+ +

¿Cumple el estándar con todos los aspectos?

Marque + si cumple y – si no cumple

OBST SAMY QUILUMBANGO

FIRMA SELLO
RESPONSABLE
 ESTANDARES DE PROCESO: PREVENCION
a historia clínica ( formulario de salud reproductiva 052) al menos dos actividades seleccionadas de la norma de planificación familiar

ORELLANA Fecha de la medición 31 DE

ORELLANA – LORETO – SALUD Mes evaluado: A
CS DAYUMA Responsable de la medición OBST. SAM

esional realizó y registró en los formularios de Salud Materna y/o en las notas de evolución de la historia clínica las siguientes actividades:
ológicos , factores psicosociales, abuso sexual, ITS.
ficación familiar

31 DE AGOSTO 2020
AGOSTO
OBST. SAMY QUILUMBANGO

des:
PORCENTAJE
TOTAL

2
100.0
2
 ESTANDARES DE PROC
5. Todas las usuarias que sean atendidas en una Unidad Operativa por parto, aborto o embarazo ectópico o mola hidatiforme, recib
reproductiva(052) , y se prescribirá un método anticonceptivo según criterios de elegibilidad.

Provincia ORELLANA
Distrito de Salud 22D02 ORELLANA – LORETO – SALUD
Unidad Operativa CS DAYUMA
0

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

No. De Historia Clínica

1. La usuaria recibió asesoría/ asesoría de anticoncepción

1. La usuaria recibió o se le aplicó el método elegido

¿Cumple el estándar con todos los aspectos?

Marque + si cumple y – si no cumple

ODONT. DAMINSON DUARTE

FIRMA SELLO
RESPONSABLE
ARES DE PROCESO: PREVENCION
o mola hidatiforme, recibirán asesoría de anticoncepción y ésta se registrará en la historia clínica perinatal (051) y/o en el formulario de Salud

ANA Fecha de la medición 30 DE AGOSTO DEL 2020

LORETO – SALUD Mes evaluado: AGOSTO
YUMA Responsable de la medición OBST. SAMY QUILUMBANGO
0
) y/o en el formulario de Salud

E AGOSTO DEL 2020

AGOSTO
SAMY QUILUMBANGO
PORCENTAJE
TOTAL

#DIV/0!
0