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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 16/11/2023 13:41:23 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 28/11/2023 13:41:31 No. Autorización: (POS-13353) 0746-222882046
Impresa el: 06/12/2023 17:05:55 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.27473213 IBARRA TIMANA EDITH MERCEDES

Edad: 41 Fecha Nacimiento: 10/04/1982 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CARRERA 8 NUMERO 2 60 BARRIO LASDepartamento:
PALMAS PUTUMAYO 86 Municipio: COLON 219
Teléfono afiliado: (8) - 3146017549 Teléfono celular afiliado: 3146017549 Correo electrónico: mercha32@hotmail.com
I.P.S. Primaria : IPS PASTO ESPECIALIDADES

Solicitado por : RTS S.A.S. SUCURSAL PASTO

Nit: 805011262 - 0 Código: 520010022001
Dirección: CL 20 N° 39-19 AVENIDA LOS ESTUDIANTES Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: (2) - 7315584

Ordenado por: AREMOLINA INSTITUCIONAL CARLOS

Remitido a : INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA PASTO
Nit: 800065396 - 2 Código: 520010198801
Dirección: CRA 32 N° 13-30 B/SAN IGNACIO Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: (2) - 6027225240

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: D693 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

903818 1 COLESTEROL TOTAL 903818
903816 1 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO 903816
903841 1 GLUCOSA EN SUERO. LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 903841
902213 1 HEMOGLOBINA + 902213
903859 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903859
903862 1 PROTEINAS EN ORINA DE 24 H + 903862
903803 1 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903803
903856 1 NITROGENO UREICO [BUN] *+ 903856
903815 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 903815
903895 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903895

Afiliado cancela de C.Moderadora $4,100

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA CNP_278424010

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: DIANA PATRICIA VALENCIA PALACIOS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-278770733

Registro impreso por: DIANA MORENO MENDEZ