Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id.

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CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE1042350

Plan : EPS01701 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS
Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 17 Abr 2020 8:17 a.m. Fec Ingreso: 09.Abr.2020 16:49 p.m.
Hoja de Trabajo : 2126689 Fec Egreso: 15.Abr.2020 11:35 a.m.
Usuario : LAAVENDAÑO Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 49367893 Sexo : Femenino
Teléfono : 3208523663 Dirección: CARRERA 70 68A 54 ESTRADA ENGATIVA
Paciente : 24726524 SOR AMARIS JARAMILLO SANCHEZ Cufe :
Edad : 59 AÑOS - 7 MESES - 8 DÍAS
deae21c6593a810042a706d2091237f6cf6b52edb50c7ac0f25374143b1cfe539acbacbf13d0da9cc7d6a9379bc16921
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
PTQX PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS 2.477 1.254.201
512104 COLECISTECTOMIA VIA LAPAROSCOPICA 1 1.256.678 2.477 1.254.201
2DS001 DE 151 HASTA 170 UVR 14-04-20 1 333.211 2.477 330.734
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS QUIRURGICAS O GINECOOBSTETRICAS 14-04-20 1 330.720 330.720
S41201 ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA 14-04-20 1 250.080 250.080
S41301 MEDICO AYUDANTE QUIRURGICO 14-04-20 1 93.760 93.760
S55113 DE 151 HASTA 170 UVR 14-04-20 1 248.907 248.907
PD LABORATORIO CLINICO 38.994 300.108
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 18.096 2.081 16.015
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
903603 CALCIO AUTOMATIZADO 1 34.227 3.936 30.291
903805 AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 10.176 1.170 9.006
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 8.256 949 7.307
903813 CLORO 1 4.715 542 4.173
903813 CLORO 1 4.715 542 4.173
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1 9.060 1.042 8.018
903817 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO 1 39.404 4.531 34.873
903818 COLESTEROL TOTAL 1 7.253 834 6.419
903833 FOSFATASA ALCALINA 1 6.251 719 5.532
903856 NITROGENO UREICO 1 6.021 692 5.329
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 13.751 1.581 12.170
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 13.751 1.581 12.170
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 9.791 1.126 8.665
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 9.791 1.126 8.665
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1 7.441 856 6.585
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
1 7.441 856 6.585
TRANSFERASA]
903868 TRIGLICERIDOS 1 8.494 977 7.517
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 5.085 585 4.500
904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES 1 39.411 4.532 34.879
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 25.324 2.912 22.412
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 25.324 2.912 22.412
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 25.324 2.912 22.412
PD PATOLOGIA Y CITOLOGIA 5.708 43.929
898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO 1 49.637 5.708 43.929
PD RADIOLOGIA 3.903 30.037
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
1 33.940 3.903 30.037
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

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SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18763003329717 DEL 14/01/2020 AL 14/01/2022. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1000001 AL FE2000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A
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Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
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Paciente : 24726524 SOR AMARIS JARAMILLO SANCHEZ Cufe :
Edad : 59 AÑOS - 7 MESES - 8 DÍAS
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CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
PD RESONANCIA MAGNETICA 41.509 319.442
883434 COLANGIORESONANCIA 1 360.951 41.509 319.442
PTNDX TERAPIAS 2.397 18.449
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1 20.846 2.397 18.449
HOSPITALIZACION 40.086 668.490
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 2 144.173 33.160 255.186
10A002 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL 1 144.173 144.173
S11304 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION DE CUATRO
1 107.916 107.916
CAMAS
S11304 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION DE CUATRO
1 107.916 107.916
CAMAS
S20200 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS) DE COMPLEJIDAD ALTA SOD 1 60.225 6.926 53.299
CONSULTAS MEDICAS 15.775 121.400
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1 27.435 3.155 24.280
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1 27.435 3.155 24.280
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 3 27.435 9.465 72.840
MATERIAL ESPECIAL E INSUMOS 28.618 763.807
CLIP XL EN POLIMERO BIOCOMPATIBLE NO ABSORBIBLE-
13913121 2 45.375 10.436 80.314
CUMS:13913121
CU4200 TROCAR DESECHABLE LAPAROSCOPICO 1 487.304 487.304
22412006 EXTENSION ANESTESIA ADULTO- CUMS:DM-22412006 2 5.118 589 9.647
22512013 CATETER INTRAVENOSO No.18 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512013 3 2.152 755 5.701
22512014 CATETER INTRAVENOSO No.20 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512014 2 2.172 250 4.094
22512015 CATETER INTRAVENOSO No.22 G X 1- CUMS:DM-22512015 2 2.172 500 3.844
22712001 BURETROL EQUIPO.- CUMS:20044384 2 3.486 401 6.571
22712007 EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO- CUMS:DM-22712007 1 2.423 279 2.144
Set de Infusion Estandar Ref: VLST01 (Fresenius)- CUMS:DM-
22712017 2 19.758 39.516
22712017
22912029 TUBO ENDOTRAQUEAL No.7.5 CON BALON- CUMS:22912029 1 4.984 573 4.411
23112008 CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO- CUMS:23112008 1 1.448 167 1.281
23312006 BRAZALETE IDENTIFICACION ADULTO- CUMS:DM-23312006 1
23312012 ELECTRODOS ADULTO REF 706-2228- CUMS:DM-23312012 3 343 117 912
23412001 AGUJA HIPODERMICA No. 18 G x 1 1/2- CUMS:DM-23412001 1 177 20 157
23512002 JERINGA 1 C.C. INSULINA.- CUMS:DM-23512002 1 296 34 262
23512003 JERINGA 10 C.C.- CUMS:DM-23512003 27 378 473 9.733
23512004 JERINGA 20 C.C.- CUMS:DM-23512004 1 651 75 576
23512006 JERINGA 5 C.C.- CUMS:DM-23512006 4 296 136 1.048
23812016 LIGACLIP REF LT 300- CUMS:DM-23812016 1 120.105 13.812 106.293
PD TOMOGRAFIAS 25.102 193.177

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CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
879420 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) 1 218.279 25.102 193.177
MEDICAMENTOS POS 37.094 387.037
Diclofenaco sodico 75 mg / 3 mL Solucion Inyectable ampolla-
11102008 1 1.877 216 1.661
CUMS:19934768-18
11103017 CefaLotina 1 g Polvo para Inyeccion ampolla- CUMS:19968153-04 2 5.606 1.290 9.922
dexAMETAsona acetato 8 mg / mL Suspension Inyectable ampolla-
11108003 1 5.896 678 5.218
CUMS:20019105-06
11109001 LEVOTIROXINA SODICA 50 MCG TABLETA- CUMS:19960116-02 6 102 36 576
11110010 Lactato Ringer x 1000 mL Solucion Inyectable- CUMS:19979156-01 5 4.358 2.505 19.285
11110011 Lactato Ringer x 500 mL Solucion Inyectable- CUMS:32606-02 26 2.960 3.740 73.220
11110014 SODIO CLORURO 0.9 x 100 ML SOLUCION - IV- CUMS:19979158-02 1 2.734 314 2.420
Enoxaparina 40 mg Solucion Inyectable Jeringa Prellena-
11111008 2 22.337 44.674
CUMS:19947837-01
11112032 Ioversol Optiray 320 Frasco x 100 ML- CUMS:37730-05 1 132.465 15.233 117.232
IOVERSOL 320 DE IODO SOLUCION INYECTABLE FRASCO 50 ML-
11113006 1 75.799 8.717 67.082
CUMS:37730-04
Hioscina N-butil bromuro 20 mg / mL Solucion Inyectable ampolla-
11114019 1 1.665 191 1.474
CUMS:225064-07
metocLOPRAmida 10 mg / 2 mL Solucion Inyectable Ampolla-
11114025 5 729 3.645
CUMS:20026115-05
ONDANSETRON 8 MG / 4 ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA-
11114031 1 26.208 3.014 23.194
CUMS:20081765-01
Ranitidina clorhidrato 50 mg / 2 mL Solucion Inyectable ampolla-
11114034 19 694 880 12.306
CUMS:19945510-04
Tramadol clorhidrato 50 mg / mL Solucion inyectable ampolla-
11121070 2 1.220 280 2.160
CUMS:19924285-30
HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML AMPOLLA-
11122574 2 1.484 2.968
CUMS:20008612-01
HONORARIOS 10.266 79.008
890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 2 29.758 6.844 52.672
890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1 29.758 3.422 26.336

VALOR TOTAL DE LOS SERVICIOS PRESTADOS 4.431.014

VALOR CUOTA DE RECUPERACION 251.928
VALOR ANTICIPO 251.928
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO 251.928
VALOR DESCUENTO
RETENCION EN LA FUENTE 2% 88.620
VALOR TOTAL A PAGAR 4.090.466

TOTAL: CUATRO MILLONES NOVENTA MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y SEIS PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

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CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT

ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

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