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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 21/10/2020 10:39:23 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 21/10/2020 10:44:11 No. Autorización: (POS - 12834) 0746 - 135309689
Impresa el: 21/10/2020 10:44:13 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.11442294 CARRASCO LEAL URIEL EDUARDO

Edad: 43 Fecha Nacimiento: 25/09/1977 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: VDA LA MARIA Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: ALBAN 019
Teléfono afiliado: (1) - Teléfono celular afiliado: 3125167730 Correo electrónico: uriel@hotmail.com
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-PUESTO DE SALUD DE ALBAN

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

Nit: 899999151 - 3 Código: 252690004901
Dirección: CARRERA 2 N° 1-80 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FACATATIVA 269
Teléfono: (1) - 8422700

Ordenado por: ABADIA ELIZABETH

Remitido a : INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. - IDIME S.A.
Nit: 800065396 - 2 Código: 110010240401
Dirección: CALLE 76 N° 13 - 46 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3077171

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

903868 1 TRIGLICERIDOS + 903868
903818 1 COLESTEROL TOTAL 903818
903815 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 903815
903841 1 GLUCOSA EN SUERO. LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 903841
903895 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903895
907106 1 UROANALISIS 907106
903816 1 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO 903816
903426 1 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA 903426
903859 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903859
903864 1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903864

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: DAYANA ESPERANZA DUQUE MACETA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-167974095

Registro impreso por: DAYANA ESPERANZA DUQUE MACETA