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Historia Clínica Caso 3 – Enfoque Cognitivo Conductual

María Fernanda Céspedes Barahona e Isabella Lucia Cuadro Castro

Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales, Universidad Popular del Cesar

Entrevista Psicológica

María Isabel Molina Arteta

26 de mayo del 2022

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Entrevista

El tipo de entrevista para llevar a cabo la historia clínica con un enfoque cognitivo conductual es

la entrevista semiestructurada, esto se debe a que este tipo de entrevista permite tener una

estructura la cual seguir (preguntas anteriormente prescritas), pero a la vez es flexible ya que el

orden de las preguntas puede cambiar a lo largo de la entrevista o incluso descartar alguna que se

tenía planeado hacer, y gracias a esto se produce un espacio con mayor comodidad para el

entrevistado y el entrevistador. Dentro de este enfoque siempre hay ideas de preguntas

prestablecidas porque el objetivo de este es conocer los aspectos potencialmente relevantes de la

situación problema presentados por la persona, sin embargo, no se realizan todas estas porque en

base a las respuestas por parte del paciente se van reformulando las preguntas por hacer y el

orden en cómo decirlas, es por esto que la entrevista a realizar es semiestructurada. Algunos de

los tipos de preguntas que se toman como base son:

 Descríbame, lo más pormenorizadamente posible, el motivo de su consulta

 Descríbame lo mejor posible qué le pasa (¿qué hace, qué siente, qué piensa sobre el

problema que le ha traído aquí?)

 ¿Podría especificar la última vez que le ocurrió ese problema? ¿Qué, cuándo, dónde y

cómo le ocurrió?

 En general, ¿con qué frecuencia le ocurre ese problema? (Si procede.) ¿Cuál es su

duración?: (Si procede.) ¿Con qué intensidad ocurre, por ejemplo, en una escala de 1 a 5

(en la que 1 es muy baja intensidad y 5 muy alta)?

 Cuénteme más sobre la historia de ese problema: ¿cuándo empezaron esas

manifestaciones?
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 ¿Podría describirme qué, cuándo, cómo y dónde le ocurrieron la primera vez que

aparecieron?

 Desde entonces, ¿cree que esas manifestaciones se han agravado?

 ¿Ha buscado ayuda anteriormente para resolver este problema? Si es así, por favor,

dígame qué profesionales, qué tratamientos (en su caso), con qué resultados y en qué

fechas ocurrieron

Aspectos éticos

Los aspectos éticos a tomar durante el desarrollo y realización de la entrevista van de acuerdo a

la ley 1090 de 2006 donde los aspectos éticos que se deben seguir son: responsabilidad, hay que

usar los servicios de psicólogo de manera adecuada; confidencialidad, no se puede revelar

información del paciente sin su consentimiento; y bienestar del usuario, hay que mantener

informado al paciente del propósito de la entrevista y todas las actividades a realizar. Además, se

debe mantener un límite con el paciente si existe una relación dual con este, es decir que exista

una relación además de la de psicólogo – cliente.

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Historia clínica

Datos de identificación

Nombre: ME Apellidos: MR

Género: femenino Edad: 57 años

Fecha de nacimiento: 6 de mayo de 1965

Raza: mestiza Religión: católica

Escolaridad: profesional Ocupación: agente de seguros

Estado civil: casada

Número de hijos: 3

Motivo de consulta

Queja inicial: cinco semanas antes de venir a la UAP le dijeron que en el plazo de seis meses le

tendrían que realizar una delicada operación de hígado debido a un malestar crónico que sufría.

M. nos comentaba que nunca le habían operado y que siempre había tenido pánico a las

operaciones. Nos comentó que no se veía con la suficiente decisión para enfrentarse a la

operación y en primer lugar buscó la ayuda de un psiquiatra y éste le aconsejó en tratamiento

psicológico para reducir este miedo.

Conducta problema: pánico a las operaciones, le genera ansiedad. Desde el día que le

comunicaron que se tenía que operar casi no dormía y no se podía concentrar en nada, tenía

problemas intestinales y dolores de cabeza. Además, tenía muchas ganas de llorar debido al

miedo que sentía.

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Impresión terapéutica: M. se presenta intranquila, pero está dispuesta a colaborar, con una

actitud ansiosa mostrando preocupación por el tratamiento, se refleja la ansiedad cuando realiza

movimientos repetitivos con sus manos y piernas. En cuanto a su apariencia física no se le ve

descuidada teniendo una adecuada vestimenta.

Enfermedad actual

La paciente expresa “mi niñez fue un momento de gran impacto para mí ya que cuando era

pequeña era tímida y no jugaba con nadie de mi edad porque me costaba relacionarme con otros,

pero tuve un grandioso padre con el cual podía jugar, desahogarme, bromear, aprender muchas

cosas, me ayudo a abrirme y permitirme relacionarme, él era un ejemplo a seguir para mí, porque

era un hombre que lograba todo lo que se proponía, respetuoso, amable con todas las personas,

humilde, ayudaba a todos, pero a la vez se hacía respetar, disfrutaba cada momento de su vida al

máximo, era un esposo, padre e hijo amoroso, y no terminaría de describir sus cualidades en una

sola sesión. Sin embargo, a pesar de ser esa gran persona padecía de cáncer de hueso la cual se lo

diagnosticaron cuando yo tenía 7 años y a la edad de mis 11 años le hizo metástasis a la pierna

izquierda y la única solución que los médicos dieron era amputarle la pierna y durante el proceso

falleció. A partir de ese suceso traumático por haber perdido a mi padre a quien adoraba con toda

mi vida empecé a presentar un temor intenso por las operaciones, cada vez que pienso o escucho

hablar de una operación me empieza a sudar todo el cuerpo, me dan nauseas, siento que no

puedo respirar, lloro, no me gusta ir a los hospitales. Una vez cuando mi hijo mayor tenía una

operación por una hernia me rehusé a que le hicieran ese procedimiento por temor a que se

muriera y presenté los mismos síntomas que tengo ahora que me toca a mí”.
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Análisis interactivo

Antecedentes Respuestas Consecuencias

Cognitivo: pensamiento de

desamparo

Emocional: tristeza
Fallecimiento del padre Género en ella aislamiento, y
Fisiológica: llanto, falta de
cuando M. tenía 11 años. tristeza profunda.
apetito, dormía poco.

Motora: no se reporta

Cognitivo: “si entro a una

operación me puedo morir”

“no puedo dejar que vuelva a

pasar lo de mi papá”

Emocional: temor y angustia Queda nerviosa y tiene

Pensar o escuchar sobre
Fisiológica: sudoración, dificultad para retomar la
operaciones quirúrgicas.
llanto, dolor de cabeza, cama.

perdida de la respiración y

problemas intestinales.

Motora: agitación en manos y

pies.
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Historia del paciente

Antecedentes familiares:

Marta es la única hija del matrimonio entre su madre Clara Restrepo y su padre Harold Molina,

su madre trabajaba como costurera y su padre como profesor de matemáticas, la mamá no

presenta ningún tipo de enfermedad por otra parte el papá padeció de cáncer de huesos durante 5

años y falleció cuando M tenía 11 años de edad, la paciente manifiesta “mi mamá es una persona

amable y muy cariñosa, siempre ha estado pendiente de mí y de mi hermano menor, mi papá

como decía antes era mi ejemplo a seguir por ser un hombre responsable, respetuoso, amable y

humilde, siempre tuve una muy buena relación con los dos sin embargo era muchísimo más

apegada a mi papá porque era mi apoyo”. Cuando la paciente tenía 15 años de edad su madre

contrajo matrimonio con el señor Arturo Mendoza y tuvieron un hijo (hermano menor de la

paciente), Alejandro Mendoza Restrepo actualmente tiene 42 años y trabaja como odontólogo.

La paciente manifiesta “al inicio no me gustaba cuando mi mamá empezó a salir con Arturo, me

sentía triste por mi papá a quien extrañaba, pero casi al año de relación ya lo comencé a aceptar

porque veía que mi mamá lo quería mucho aun así nunca olvidé a mi papá. Mi relación con

Arturo al inicio era indiferente con él, no me oponía a su relación, pero no me alegraba por ella

porque no quería que ocupara el papel de mi papá, pero él siempre fue considerado conmigo y

respeto el límite de la relación, me decía que él no iba a reemplazar a mi papá, pero si quería

tener una buena convivencia conmigo puesto que soy la hija de su pareja, y le tome cariño

porque siempre me ha tratado bien ya que a pesar de no ser su hija biológica me ve como una. Y

con mi hermano Alejandro siempre he tenido un buen vinculo, de pequeños peleábamos, pero era

lo normal por la diferencia de edad ya quería estar detrás de mí y yo quería mi espacio, pero en

general nos tratamos bien, estamos el uno para el otro desde siempre”.
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Antecedentes personales:

M nació el 6 de mayo de 1965 en la ciudad de Cartagena, Colombia; manifiesta “cuando era

pequeña no me relacionaba con niños de mi edad y no salía mucho de la casa, pero mi papá me

alentaba a socializar por eso solamente quiero retroceder un poco en el tiempo para disfrutar los

momentos con mi padre, porque ahora lo recuerdo con mucho cariño y me gustaría volver a

abrazarlo”, la paciente en su niñez al inicio le costaba relacionarse con sus pares pero su padre le

ayudo alentándola a compartir con estos, después de la ayuda de este obtuvo buenas amistades y

se relacionaba bien con los de su entorno hasta que se vio afectada tras la muerte de su padre y se

aisló, bajo el rendimiento en la escuela, no dormía bien y comía poco en el primer mes después

del fallecimiento del papá, pero con el apoyo de su madre y de sus familiares, amigos y ayuda

profesional retomo a su vida habitual, sin embargo no le detectaron el indicio del pánico a las

operaciones quirúrgicas por enfocarse a superar la pérdida del padre.

La paciente afirma “en mi adolescencia conservé las amistades que tenía desde pequeña ya que

son unas grandes personas, fui una joven que era muy centrada en mis estudios, pero a la vez

tenía mi vida social activa, no tanto como la mayoría de los jóvenes, pero si salía de pronto no a

tomar ni hacer cosas extremas, pero me gustaba salir a hablar, comer, me gustaba pasar el rato

con mis amigas y lo disfrutaba. Estudié toda mi vida en el mismo colegio, entre en preescolar y

me gradué de 11 ahí mismo, ya para la universidad escogí una carrera en la que no sometiera

tantos riesgos; administración, ya que no quería que me pasara algún un accidente o algo que

necesitara cirugía. Cuando estaba en la universidad descubrí que al ir a una clínica o a un

hospital porque me sentía enferma o por x razón me sentía incomoda, nerviosa, con un miedo

terrible, por eso empecé a cuidar mucho mi salud, mi alimentación y mi estado físico y empecé a

tomar medicina tradicional. En mi etapa universitaria conocí a quien es mi esposo actualmente

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Andrés Barros era estudiante de odontología y se me era muy difícil cuando me quería hablar

sobre su carrera ya que tocaba el tema de cirugías y yo empezaba a sudar, me ponía nerviosa, así

que cambiaba enseguida el tema y él lo comprendió y no me habla hasta el día de hoy sobre

procesos quirúrgicos de su trabajo. Me gradué a los 23 años y empecé en agencia de seguros y

desde ese momento no he cambiado de lugar de trabajo, pero he ascendido de puesto. A los 25

años nos casamos y tuvimos a nuestro primer hijo un años después; Andrés (31 años), a los 30

tuve a Mateo (27 años) y a los 33 a Andrea (24 años), para mí al tener a mis hijos fue muy difícil

ya que como estaba rehusada a ir a someterme a una operación quirúrgica los tuve a los 3 por

parto natural en casa”. “Me considero como alguien amable, amistosa todo gracias a mi papá, me

gusta ayudar a las personas, las cosas que me propongo las logro y responsable”.

Formulación del problema

1. Factores de predisposición o vulnerabilidad

Psicológico: timidez y retraimiento en la niñez.

Ambiental: relación afectiva con el padre.

Biológico: no registra

2. Factores de precipitación

Pánico: el fallecimiento de su padre en medio de una operación quirúrgica género en el paciente

un pánico extremo ante cualquier procedimiento quirúrgico.

Estrategias de afrontamiento o procesos esquemáticos

 Evita ingresar a espacios clínicos.

 Cuidado excesivo de su salud física.

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Formulación diagnóstica y terapéutica

F40.232 Miedo a otra atención médica; fobia especifica

Como se describe en el DSM - V una fobia especifica es una psicopatología que se refiere a un

temor desadaptativo generado ante un objeto o situación específica (ver sangre, inyección,

animales, volar, etc.). La paciente presenta un miedo y ansiedad desproporcionado ante las

operaciones quirúrgicas, evita y se resiste a ser sometida por uno de estos procedimientos.

Mediante lo investigado en el historial clínico con lo expuesto por la paciente se recomienda

implementar la terapia de exposición que se concentra en modificar el modo en que reaccionas al

objeto o a el caso que te aporta temor. Y la terapia cognitiva conductual que involucra

exposición en conjunción con otras técnicas, para aprender formas de ver y afrontar el objeto o el

caso que causa temor de un modo distinto. La terapia cognitivo conductual se reúne en

desarrollar confianza en sí mismo y en dominar los pensamientos y sentimientos, en vez de

sentirse agobiado por ellos.