Formulación Clínica- Estudio de Caso- Modelo Cognitivo Conductual

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CASOESTUDIO CASO

Edad: 22 años

Estado civil: unión libre

Convive actualmente: pareja, hijo y madre

Religión: creyente - católico

Orientación sexual: heterosexual

Ocupación: ama de casa y estudiante de 2 semestre de administración de empresas.

Convive con: pareja, su hijo de dos años y la madre.

Motivo de consulta

paciente remitida por programa joven. refiere “me siento muy mal" “ No se que me pasa esto es raro”.. ni si
quiera sé que decirle...”

Historia del problema

Paciente de 22 años, con antecedentes de preeclampsia, atendida en consulta externa por el área de psicología
para valoración inicial de riesgos psicosociales. convive con familia extensa, en casa familiar, vive en el
segundo piso. su pareja y su hijo de dos años, la madre de la paciente se mudó hace un tiempo con ellos de
vacaciones “mi mamá es residente de Tumaco, vino de vacaciones… dice que se irá de la casa, pero en un
mes y así se la pasa, ella no tiene donde vivir y yo no sé qué hacer para que ella consiga donde vivir porque
siento que ella dañara la relación con mi pareja”. la relación con su pareja, lleva 7 años de noviazgo y 3 años
de unión libre “yo vivo con el papá de mi hijo y siento que el me ayuda con él bebe, con mis sueños, mis
metas… pero siento que todo la responsabilidad del bebe es para mí”. refiere “ mi pareja fue el único que
estuvo cuando yo no tenía ni donde dormir, ni que comer, yo me siento muy bien con él, y no quiero
perderlo, y siento que mi mama va a quebrantar la relación”. la paciente refiere. Explica “ con mi mama
siempre pasábamos muchas carencias, pasamos de casa en casa, no había para la comida, yo le pedía y nunca
había plata, había tiempos donde solo comíamos arroz con huevo pero para mí padrastro si tenía… yo no le
tenía confianza a mi mamá, por eso no quiero que a mi hijo le pase lo mismo, que el pueda tener cosas y me
tenga confianza”....
seguidamente, acerca de su estado emocional actual la paciente refiere 'me siento muy mal desde hace 7
meses, tengo un bebe de 2 años y no sé si se deba a eso, me pica la cara, me duele todo, siento un peso en los
hombros, me siento abrumada… me siento insegura de mí misma, me siento gorda y fea'. además refiere “
cambie el método de planificar, estaba con inyección y pase a pastas de planificar y subí 5 kg asi que volví a
la inyección”

Estudió administración de empresas de lunes a sábados de manera presencial, el estudio es mi escape porque
estoy dedicada a mí y no a mi hijo…aunque yo sufro de pánico cuando expongo… yo no soy muy sociable,
si no fuera por los equipos de clase, no hubiera socializado con nadie” de acuerdo con los hábitos
alimentarios la paciente refiere “desayuno, almuerzo y cena, pero como mucho más, estoy intentando
mermar”. en cuanto a la higiene del sueño la paciente refiere acostarse a las 11: 00 pm y dificultad para
conciliar el sueño, además, se despierta en las madrugadas.

de acuerdo con las actividades físicas niega las mismas... asi mismo expresa dificultada para poder hablar
con los compañeros, “ me limito a lo básico” casi no interactuó, “ creo que tengo miedo a ser rechazada..?”
no se Ud. que cree..? en fin eso me pasa....

en la parte sexual refiere que antes era buena ahora siente “ no conectamos con mi pareja, creo que el me ve
como la madre y no como mujer.. es porque me veo fatal si ve es lo que le digo,.”..

REALIZAR LOS PRIMEROS 8 PASOS DE LA FORMULACION. (DOC WORD-)

selección del tratamiento, tipo de tratamiento, número de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento del proceso.

SOLUCION.

1. RESUMEN:

Femenina de 22 años, en unión libre (n tiempo) reside en valle con pareja, hijo y madre. Estudiante de 2
semestre de administración de empresas. y ama de casa, la formulación clínica se realiza bajos los parámetros
de montero y león(2000) y siguiendo los planteos de casal (2004) . en ese orden se siguió una orientación
cognitivo conductual siguiendo los parámetros de la terapia de 2 y 3 generación, más abocados a la TREC;
con una estructura de 12 sesiones, en ella se abordaron los problemas principales centrando la atención en el
mejoramiento del estado de ánimo asi como de la implementación de estrategias de afrontamiento adecuadas
para la solución de problemas y la toma de decisiones. Asi mismo el usos de re estructuración cognitiva para
la ocurrencia de sesgos cognitivos frente a la dinámica familiar y personal. Se deja u plan de prevención de
recaídas centrado en la prevención de respuesta emocional y ajuste del comportamiento funcional frente a lo
anterior; Se recomienda seguimiento a los 4 meses.

2. DATOS SOCIODEMOGRFICOS RELEVANTES PARA CORELACIONAR SI ASI FUESE EL

CASO.

3. Motivo de consulta: “me siento muy mal" “ No se que me pasa esto es raro”.. ni si quiera sé que
decirle...”..

4. Historia del problema – arriba – se podría subrayar los elementos relevante que se hacen en la primera
lectura para iniciar a categorizar y delimitar los problemas que requieren atención clínica – o que
tienen impacto en las áreas vitales, subrayar y sacar notas es adecuado para el análisis de la narrativa-
tener una imagen somera del caso, esto afina el juicio clínico.

5. Conductas problema

1. Problemas relativos a la dinámica intrafamiliar- interrelaciones y vínculos desgastados.

2. Problemas de pareja: vincular- comunicación – sexualidad-
3. Dependencia afectiva.
4. Problemas del estado de animo: recurrencia- / meses) somatización – ESTABILIDAD
EMOCIONAL
5. Autoestima baja: seguridad y confianza deterioradas
6. Problemas del rol materno ( desgaste físico o emocional del rol)
7. Bajas HHSS- introversión – asertividad, manejo de limites
8. Problemas de higiene de sueño. ( explorar terrores nocturnos- pesadillas – hipervalencia del
pensamiento- rumiación cognitiva, preocupación excesiva solo noche?)
9. Bajos estilos de afrontamiento

Idx: PDEA + PROBLEMAS DE ORDEN PSICOSOCIAL- PROPIOS A DINAMICA

INTRAFMILAIR ( PREGUNTARSE QUE ES LO QUE DESENCADENA QUE..?

6. OBJETIVOS TERAPEUTICOS.
1. Equilibrar el estado de animo- frente a las situación vitales personales –( pasadas y presentes )

2, re organizar los estilos de afrontamiento( herramientas y mecanismos para dar sensación de control
y seguridad
 2. Aumentar la percepción de autoconfianza y seguridad en el si mismo. (auto estima) aumenta ahí
las hh ss y cc

7. Hipótesis:
7.1 H de origen:
Pauta de crianza- dinámica intrafamiliar en el pasado. –( sobre carga emocional pasada) –
situaciones vitales—del pasado -s v estresantes-

H mantenimiento: peleas con la madre, pareja, percepción de ineficacia social, sensación de

vulnerabilidad efectiva, baja red de apoyo social, inadecuada toma de decisiones

8. AFC. Problemas de estado de animo- estilos de afrontamiento

8.1 motor: me pica la cara, me duele todo, siento un peso en los hombros, ataques de pánico,
aislamiento social, bajo rendimiento sx, higiene del sueño( se despierta muchas veces en la
noche) rtas de ansiedad-
8.2 emocional: angustia, desesperanza, miedo, temor, sensación de soledad,
8.3 Cognitivo: soy gorda y fea, el me va a abandonar, mi madre dañara mi relación de pareja ; mis
compañeros me rechazaran” – me veo fatal, toda la responsabilidad de mi bebe es para mi” ;