Código: AT-TH2-FO-03

AUTORIZACIÓN DE FIRMAS Versión: 06 Página: 1 de 1

Proceso: Talento Humano Fecha: 11-10-2022

FECHA: _______ / _______ / ____________

DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDOS

N° DE DOCUMENTO N° CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN

PERFIL
T. FÍSICO T. DE FONOAUDIOLOGÍA T. RESPIRATORIO

T. OCUPACIONAL MÉDICO DOMICILIARIO MÉDICO ESPECIALISTA

TR. SOCIAL AUXILIAR ENFERMERÍA PSICÓLOGO

NUTRICIONISTA CUIDADOR ENFERMERO PROFESIONAL

AUXILIAR PROCEDIMIENTOS OTRO: ______________________________

FIRMA

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

(con sello, si aplica)
* La firma debe ir centrada en el recuadro e inmediatamente debajo
escriba el número de identificación.

Autorizo para que en mi nombre y representación se realicen todos los actos, gestiones y diligencias que sean
necesarios para la utilización de firma en las historias clínicas que yo realice y/o cuentas de cobro que radique.

Medicina y Terapias Domiciliarias - MTD