Orden: 1998114

CLINICA PRIVADA INDEPENDENCIA S.A.

NORTE
Fecha de Vigencia: 10/04/23
Afiliado: TORRES, LEANDRO DANIEL. AUAM 4415817F
Obra Social: O.S.C.T.C.P. (UTA)
Nº: 570206240 IDOLEZAL IDOLEZAL BMALGOR
Dirección: SAN MIGUEL - (Pdo:SAN MIGUEL)
Contacto: - fernandapereyra342@gmail.com Sexo: Masculino
Fecha Nac.: 16/05/18

PRACTICAS AUTORIZADAS
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Código Descripción Cantidad
01.341001 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA CEREBRAL 1
AMBOS PEÑASCOS
01.160101 ANESTESIA MÍNIMA PARA PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO 1

Observaciones:
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SOLICITANTE : CLINICA PRIVADA INDEPENDENCIA Fecha/Hora Fax: 16/02/23 12:00:00

Tramitado por: PACIENTE
Diagnóstico:
HIPOACUSIA

PRESTACION A REALIZARSE EN:

CLINICA PRIVADA INDEPENDENCIA S.A.
LUIS MARIA DRAGO 5681 - Munro
turnostel@cpisalud.com.ar Tel: WP 1163562887 Imagenes 4721-2344

Total Coseguro a Pagar: $2500.00***

El abono del coseguro queda sin efecto para los siguientes casos:
Plan Materno Infantil (Gestación/Lactante), Programa HIV., Diagnóstico Oncología,
Beneficiarios con Certificado Único de Discapacidad y Beneficiarios pertenecientes a MUTUAL
que lo acredite al momento de la atención.

Validez - 60 días de Emitido

Conformidad
Firma Benef. o Flia.
Firma y Sello Firma y Sello
Auditoría Aclaración y Nº Doc. Efector

SUJETO A AUDITORIA MEDICA CENTRAL, ESTA ORDEN SOLO TENDRA VALIDEZ ADJUNTO AL PEDIDO MEDICO ORIGINAL
DEBE ADJUNTARSE EN TODOS LOS CASOS COPIA DE LO INFORMES O RESUSMEN DE HISTORIA CLINICA

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