No.

97322389
INCAPACIDAD Página1

Fecha y hora: 11 Abril 2024 Hora:05:25 am

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre:SaludTotalEPS Código:EPS008
DATOSDELPACIENTE
Tipo de Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1010048391
Fecha de Nacimiento:02/07/2001
Nombre: Fabián Arturo Gomez Abello Teléfono: NR
Dirección: Diagonal 48a bis # 5M-28 Sur Municipio: (001) BOGOTA
Departamento:(01)BOGOTA Email:fg33779901@gmail.co
Teléfono m
Celular:3248012902
DATOSDELATRANSACCION
Tipo:AMBULATORIA Régimen: Contributivo
Motivo:Calculos En Los FechadeVencimiento:
Riñones NapAnterior:01155-
Diagnóstico:J11.1 56242124No.Solicitud:
Ubicación del paciente: Consulta externa
Origendelservicio: Enfermedad general DETALLE

PR - 2800937
Días de incapacidad:2
Fecha inicio incapacidad: 11 Abril 2024
Fecha final de incapacidad:12 Abril 2024
INFORMACIONDELPRESCRIPTOR
Nombre:LUIS JESUS ENMANUEL SANCHEZ
Teléfono:
RAMIREZ
Cargo o Actividad: MEDICINA URGENCIAS
Ips queprescribe: VSOLAYA Teléfono Celular:
Ubicación del paciente: Teléfono:4854555
Urgencias
OBSERVACIONES
las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en
elsistema general de seguridad social en salud serán a cargo de los respectivos empleadoreslas
prestacioneseconómicascorrespondientesalosdos(2)primerosdíasdelaincapacidadoriginadaporenfermedadgeneral,porl
otanto, es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013 compilado en
elartículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada al correo electrónico registrado
ennuestrabasededatos

SOLOPARAORDENESDECOMPRADESERVI
CarvajalSolucionesdecomunicaciónS.A.S.800.096.812-8

CIOS
VirreySolís
I.P.S.asumirálacoberturaeconómicadelosserviciosbrindadossihicieranpartedelaatencióndeurgencias.Encasoquecorresponda,favorcobrarLACUOTAMODERAD
ORAoelCOPAGO,deacuerdoalrangosalarial,losmontosmáximos,loslímiteslegales,lasexcepciones,establecidasporla normativa vigente y validando las
exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra deservicioses válidaúnicamentepara
losserviciosaquídetallados;procedimientosserviciosaquídetallados:procedimientoso serviciosadicionalesy/o derivadossolicitarsedeacuerdo alo
F02–A.3-2013
LUISJESUSENMANUELSANCHEZRAMIREZREGISTRO:91518

LasórdenesdecomprasdeserviciosdadashacenpartedelosaportesparaelcobrodelacuentadeVirreySolísI.P.S.S.A.
Teléfonos:Bogotácontributivo:485 4555–Nacional01 800014524
BogotaSubsidiado:Información4851851–Autorizaciones4854666–Nacional018000122219