Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Urgencias Adultos MPSS Sara Li Leal Lam

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
HOSPITAL GENERAL TIJUANA
Enfermedad trofoblástica
gestacional
Urgencias Adultos
MPSS Sara Li Leal Lam
Enfermedad trofoblástica gestacional
Espectro de tumores relacionados
con el embarazo que se originan Mola completa
de la placenta
Tumores molares
Mola parcial
ETG Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumores no
molares/ NTG
Tumor trofoblástico
del sitio placentario
Tumor trofoblástico
epitelioide
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
Clasificación de la OMS para ETG
Tumores molares
Generalidades
• Proliferación trofoblástica,
edema del estroma velloso,
cambios hísticos y
presencia o ausencia de un
feto o tejidos embrionarios
• Se consideran premalignos
• Bajos índices de mortalidad
por detección temprana y
tratamiento adecuado

Tumores molares
Epidemiología
•Norteamérica y países europeos:

incidencia de ETG 66-121 por cada
100 mil embarazos
•México: incidencia de ETG en 2.4
por cada 1000 embarazos
Factores de riesgo
•Antecedente de embarazo molar

(riesgo 50%)
•Edades maternas ≤15 y >35 años
(↑riesgo 40%)
•Aborto previo (25%)
•Embarazo ectópico (05%)

Tumores molares: Cuadro clínico
Primer trimestre
•Prueba de embarazo positiva con niveles altos
de ß-hCG sérica (100%)
•Sangrado transvaginal irregular (84%)
•Dolor o presión pélvica con cambios en tamaño
uterino (28%) o quistes luteínicos (25-30%)
•Hiperemésis gravídica (8%)
Segundo trimestre
•Preeclampsia <20 SDG o >34 SDG (1.5-3%)
•Hipertiroidismo (tormenta tiroidea)
•Anemia ferropénica

Tumores molares: Clasificación
•Histopatología
Mola completa
•Tejido placentario con degeneración hidrópica,

vesículas claras que varían en tamaño y que
cuelgan de pedículos delgados, sin vasos
sanguíneos vellosos y ausencia de tejidos
embrionarios
•Potencial maligno
•Alto
•Cuadro clínico
•Muy intenso por ↑↑niveles de ß-hCG
•Muy asociados a quistes tecaluteínicos
•Suele haber gran tamaño uterino
•Alta tasa de complicaciones médicas • 46xx (80-85%) 1 espermatozoide diploide
Baergen RN. Gestational trophoblastic disease: Pathology. Uptodate. 2019.
•Histopatología
Mola completa
•Tejido placentario con degeneración hidrópica,

vesículas claras que varían en tamaño y que
cuelgan de pedículos delgados, sin vasos
sanguíneos vellosos y ausencia de tejidos
embrionarios
•Alto
•Cuadro clínico
•Muy intenso por ↑↑niveles de ß-hCG
•Muy asociados a quistes tecaluteínicos
•Suele haber gran tamaño uterino
•Alta tasa de complicaciones médicas

•Histopatología
Mola incompleta
•Tejido placentario con cambios hidatiformes
focales o menos avanzados que la mola
completa, con elementos de tejido fetal, con
vellosidades avasculares
•Bajo (1-5%)
•Cuadro clínico
•Cuadro menos intenso
•Tamaño uterino pequeño para la fecha
•Baja tasa de complicaciones médicas
•Alta tasa de muerte intrauterina relacionado a
• 69xxx, 2 espermatozoides haploides condición triploide, expresado como aborto

•Histopatología
Mola incompleta
•Tejido placentario con cambios hidatiformes
focales o menos avanzados que la mola
completa, con elementos de tejido fetal, con
vellosidades avasculares
•Bajo (1-5%)
•Cuadro clínico
•Cuadro menos intenso
•Tamaño uterino pequeño para la fecha
•Baja tasa de complicaciones médicas
•Alta tasa de muerte intrauterina relacionado a
condición triploide, expresado como aborto

Tumores molares: Diagnóstico
Descartar embarazo intra o extrauterino, o aborto espontáneo
[HC +EF] + [Solicitar estudios]
Hemorragia, tumoraciones en anexos, Hx Niveles de ß-hCG séricos US transvaginal
Si sugestivo de complicaciones de ETG
BH, QS, grupo/Rh, tiempos Rx tórax US Doppler
Diagnóstico definitivo
Estudio histopatológico

Casi siempre se
logra diagnosticar
en el primer trimestre
US transvaginal Hallazgos sugestivos
S: 70-90%
E: 70%
Se procede a preparar
paciente para tratamiento
Mola Quistes
Mola completa tecaluteínicos
incompleta
¡Alto riesgo de
omisión diagnóstica!

Mola incompleta: suelen tener tejido embrionario,

Mola completa: ausencia de tejido embrionario o el cual puede ser viable y que frecuentemente
feto, ausencia de líquido amniótico, masa tiene RCIU, y líquido amniótico en poca cantidad
heterogénea con numerosos espacios anecoicos (oligohidramnios), pudiendo confundirse con
(patrón de queso suizo o en tormenta de nieve) aborto incompleto; placenta puede verse
que pueden contener líquido en su centro (simula alargada, con espacios quísticos y/o hiperecoico, Quistes tecaluteínicos: se presentan ante grandes
embarazo anembriónico); puede ser también una con diámetro transversal aumentado del saco cantidades de ß-hCG, ante los cuales se observan
masa central de ecogenicidad variable sin gestacional (estos últimos 2 son los más asociados como espacios anecoicos o hipoecoicos con
espacios anecoicos. Pueden acompañarse de a mola parcial), sin acompañarse de quistes contenido homogéneo
quistes luteínicos. luteínicos.

Tumores molares: Tratamiento
Modalidades
Evacuación
uterina con Histerectomía
LUI
dilatación y en bloque
curetaje/AMEU
Es 100% curable. La modalidad dependerá del deseo de preservar la capacidad reproductiva (GPC).

Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Treatment and follow-up. Uptodate. 2019.
Es el tratamiento de elección (GPC),

indicado para la mayoría
Alternativa: LUI
• Mayor riesgo de perforación
No se recomienda realizar legrados
o curetajes de repetición con fines
terapéuticos
Complicaciones
• Embolización o deportación trofoblástica
• Torsión de quistes luteínicos
Dilatación y curetaje/ AMEU

Etapas
•Preoperatoria
•Labs preops., Rx tórax
•Si hipertiroidismo sintomático
•Atenolol 25-50 mg VO cada 24 horas (máx. 200
mg) de elección
•Propranolol 0.5-1 mg en 10 minutos, seguido por 1-
2 mg en 10 minutos cada 12 horas
•Transoperatoria
•Oxitocina IV en infusión 10 UI en 1 litro de solución
Ringer lactato a 50 gotas/minuto
•Postoperatoria
•Si mujer Rh(-) administrar anti-D
•Seguimiento por consulta externa
•Los tejidos obtenidos por evacuación de un aborto
Dilatación y curetaje/ AMEU deberán enviarse a patología para no omitir el Dx
de ETG o NTG (GPC)

Indicaciones
•Paridad satisfecha
•Mujeres >40 años con alto riesgo de desarrollo de
NTG
•En aquellas pacientes donde el tamaño fetal no
permite el AMEU
•Hemorragia aguda o sepsis
•Eliminar enfermedad residual resistente a
quimioterapia (NTG)
•Antes o después de quimioterapia en pacientes de
alto riesgo (NTG)
No elimina la posibilidad de desarrollar
NTG, pero sí disminuye su riesgo (3.5-10%)
Puede ayudar al tratamiento de los
Histerectomía en bloque tumores resistentes a quimioterapia

Inducción de trabajo de aborto

• Misoprostol, mifepristona, oxitocina
• No se recomienda por no demostrarse beneficio en sintomatología ni en los niveles
de hCG
• Terminan en AMEU
Quimioterapia profiláctica
• Actinomicina (ActD) 1.25 mg/m2 DU
• Actualmente no recomendable porque puede ↑resistencia farmacológica y se
asocia a ↑toxicidad farmacológica
• GPC todavía la indica en mujeres con alto riesgo de desarrollar NTG

Tumores molares: Seguimiento
Niveles de ß-
EF ginecológica
hCG
Radiografía de
Anticoncepción
tórax

Tumores molares: Seguimiento
Niveles de ß- Radiografía de
EF ginecológica Anticoncepción
hCG tórax
Duración: mínimo 6 meses (6-12

Frecuencia: semanal hasta meses de la remisión completa,
Frecuencia: semanal negativización, luego cada mes GPC)
hasta su negativización
Búsqueda de metástasis
pulmonar
Anticonceptivos hormonales con

progestina ±estrógeno 1ª línea
Duración total post-evacuación: (GPC)
6 meses (puede durar más si se
Determinación del tamaño observa que continua
uterino disminuyendo, a pesar de
persistencia de niveles
detectables)
Método de barrera
Se solicitan otros estudios si hay

cuadro clínico sugestivo de
invasión a distancia
Búsqueda de metástasis 3 patrones: en aumento, en
vaginales meseta o en descenso DIU (sólo si niveles indetectables
de ß-hCG)

Tumores molares: Seguimiento con
niveles de ß-hCG
Tiempo total de seguimiento: 6 meses post-evacuación
Primeras Remisión
Primeros días Primeros meses
semanas completa
•Primera medición 48 •Medición cada •Una vez obtenido •Se inicia manejo de
horas post- semana hasta cifras normales, se consolidación
evacuación alcanzar cifras mide cada mes por
normales un total de 3 meses
•7 semanas mola hasta que continúe
parcial indetectable
•9 semanas o <56 •Si persiste >6 meses
días mola completa niveles detectables,
pero con disminución
conservada, no se
cambia manejo
(FIGO)

Tumores molares: Seguimiento con
niveles de ß-hCG
Niveles en descenso
•↓>10% en 4 valores medidos en un periodo de 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14, 21)
Cifras indetectables
•Aquellas que duran >3 semanas en niveles <5 mIU/mL
Criterios de malignidad
•Niveles en meseta/plateau
•4 mediciones que permanecen en un rango ±10%
durante un periodo de al menos 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14 y 21 post-evacuación)
•Niveles en ascenso
•↑>10% durante mínimo 3 mediciones semanales en ≥2
semanas consecutivas
hCG fantasma
•Persistencia de niveles de hCG pero en límites bajos
•Pacientes que no disminuyen los valores de hCG
Gráfica de seguimiento de niveles de ß-hCG post-evacuación posterior a quimioterapia
•No correlación entre niveles séricos y urinarios de hCG

Tumores molares: Estratificación con
criterios de Berkowitz

Neoplasia
Mola invasiva Coriocarcinoma
trofoblástica
gestacional (NTG)
Generalidades
• Tumores con invasión agresiva

al miometrio y propensión a la
metástasis Tumor trofoblástico del sitio
placentario Tumor trofoblástico epitelioide
• Casi siempre se diagnostica
con persistencia o aumento de
niveles de ß-hCG y de
hemorragia uterina anormal
posterior al embarazo
• No es necesario el diagnóstico
histopatológico para
establecer el tratamiento

Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.
NTG: Clasificación histopatológica
Invasión local de
tejido miometrial
Puede lesionar
peritoneo,
parametrio o
cúpula vaginal
Poca tendencia a
metástasis
Casi siempre se
originan de molas
Mola invasiva parciales o
completas
Invasión agresiva de
miometrio y vasos
sanguíneos, el cual
puede llegar hasta
peritoneo
Altamente metastásico
• Pulmones (>75%)
• Vagina (50%)
2/3 provienen de
embarazos normales y
1/3 de embarazo molar
• Se sospecha cuando persiste
hemorragia >6 semanas
después de cualquier
embarazo
Coriocarcinoma Muy letal sin tratamiento

Tumor trofoblástico del sitio placentario
• Raro
• Puede presentarse posterior a un embarazo de término normal,
aborto, embarazo ectópico o mola
• Niveles de ß-hCG relativamente bajos + producción de prolactina
• Resistentes a quimioterapia, histerectomía es el mejor tratamiento
Tumor trofoblástico epitelioide

• Raro
• Menor pleomorfismo nuclear
• Se resuelve la mayoría de las veces tras histerectomía, pero 25%
presentan enfermedad metastásica

NTG: Diagnóstico
Criterios de la FIGO Búsqueda de sitios de BH, QS, PFH A consideración

2018 invasión locales Rx tórax, TAC cráneo, Brinda diagnóstico
•Incremento de ß-hCG abdomen y pelvis definitivo
>10% durante mínimo 3
mediciones semanales en Toda muestra de
cuando menos 2 semanas tejido se manda a
Paraclínicos
Niveles séricos de ß-hCG
EF pélvica
Legrado diagnóstico
consecutivas
•Meseta en el nivel sérico
patología (GPC)
de ß-hCG con 4
mediciones que
permanecen en un rango
±10% durante un periodo
de al menos 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14
y 21)
•Criterios histológicos de
coriocarcinoma
•Nivel sérico detectable de
ß-hCG por 6 meses o más
se excluyó como criterio Sitios más comunes de metástasis:
diagnóstico en 2018 por la 1. Pulmón (80%)
FIGO
2. Vagina (30%)
3. SNC (10%)
4. Hígado (10%)

NTG: Sitios de metástasis
Pulmón (80%) Vagina (30%) SNC (10%) Hígado (10%)

NTG: Estratificación y calificación pronóstica
Sistema de
estadificación
FIGO/OMS 2000
Integración final:
• Estadio I: tumor • Bajo riesgo:
confinado al útero • FIGO I
• Estadio II: tumor fuera • FIGO II-III con
del útero, pero puntaje OMS <7
• Alto riesgo:
confinada al tracto • FIGO IV
genital • FIGO II-III con
• Estadio III: presencia de Interpretación del puntaje de la OMS: puntaje OMS >6
metástasis pulmonares • 0-6 puntos: bajo riesgo de resistencia a
monoagente en quimioTx
con o sin involucro al • 7-11 puntos: alto riesgo de resistencia a
tracto genital monoterapia, requiere quimioTx combinada
• Estadio IV: metástasis a • ≥12 puntos: de ultra alto riesgo, asociado a
antecedente de embarazo no molar, metástasis
otros sitios cerebral y quimioterapia combinada previa fallida

NTG: Tratamiento
Consideraciones Quimioterapia Legrado

• Su inicio no depende de los
hallazgos histopatológicos
• No hay necesidad de
hospitalización para inicio
de tratamiento
• Se recomienda manejo
psicológico durante Histerectomía
quimioterapia y durante la
remisión
• Pueden curarse si reciben
tratamiento oportuno

Criterios para iniciar quimioterapia (GPC)
• 4 mediciones de hCG en los días 1,7,14 y 21 post-evacuación mantenidos en meseta
• 3 mediciones de hCG en los días 1,7 y 14 con incrementos >10%
• hCG persista detectable después de los 6 meses post-evacuación (sólo en GPC)
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
• Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonar mayores de 2 cm en tele de tórax
Quimioterapia
Bajo riesgo Alto riesgo

Manejo Cirugía
Manejo inicial Manejo combinado
consecuente adyuvante
Dependerá de la cct CHAMOMA Resección de

EMA-CE o focos de
Metotrexato/ MTX Actinomicina D/ ActD sérica secuencial de EMA-CO MAC
o resistencia o
control de
ß-hCG CHAMOCA complicaciones
1.25 50% de las

1ª línea 1 mg/kg IV/IM 2ª línea Sí
administrado en los días mg/m2 IV No pacientes
(Berkowitz), 1, 3, 5 y 7 + ácido (Berkowitz), resistencia: 1ª línea 2ª línea 3ª línea
folínico 0.1 mg/kg/día cada 14 resistencia: de alto
2ª línea IM en los días 2, 4, 6y 8, 1ª línea agente de (GPC) (GPC) (GPC) riesgo o con
repitiendo cada 2 días (en sin cambios
(GPC) semanas (GPC) 2ª línea metástasis
pulsos)
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.
ETG y NTG:
Seguimiento
Tiempo total de vigilancia
•ETG: 6 meses
•NTG: mín. 1 año, 2 años si hay
metástasis
Capacidad reproductiva
•No se ve alterada por sí misma

ETG y NTG:
Seguimiento
Remisión
•Se logra con 3 valores semanales

consecutivos de valores de hCG <5
mIU/mL
•Una vez alcanzado se inicia terapia
de consolidación con última terapia
efectiva por 3 cursos
Falla al tratamiento
•Disminución <10% del nivel basal de

ß-hCG en 3 mediciones
consecutivas semanales
•↑≥20% nivel de ß-hCG en 2
determinaciones semanales
consecutivas
•Aparición de metástasis durante el
tratamiento

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HOSPITAL GENERAL TIJUANA

ETG Mola invasiva

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

•Norteamérica y países europeos:

•Antecedente de embarazo molar

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

•Tejido placentario con degeneración hidrópica,

•Tejido placentario con degeneración hidrópica,

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

[HC +EF] + [Solicitar estudios]

Hemorragia, tumoraciones en anexos, Hx Niveles de ß-hCG séricos US transvaginal

Si sugestivo de complicaciones de ETG

BH, QS, grupo/Rh, tiempos Rx tórax US Doppler

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

US transvaginal Hallazgos sugestivos

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Mola incompleta: suelen tener tejido embrionario,

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Es el tratamiento de elección (GPC),

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Inducción de trabajo de aborto

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Duración: mínimo 6 meses (6-12

Anticonceptivos hormonales con

Se solicitan otros estudios si hay

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

• Tumores con invasión agresiva

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Tumor trofoblástico epitelioide

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Criterios de la FIGO Búsqueda de sitios de BH, QS, PFH A consideración

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Pulmón (80%) Vagina (30%) SNC (10%) Hígado (10%)

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Consideraciones Quimioterapia Legrado

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

Bajo riesgo Alto riesgo

Dependerá de la cct CHAMOMA Resección de

1.25 50% de las

Tiempo total de vigilancia

•No se ve alterada por sí misma

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.

•Se logra con 3 valores semanales

•Disminución <10% del nivel basal de

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