Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda.

Facultad de Medicina.
Convenio HCSC – UNEFM.
Rotación de Obstetricia - Ginecología

HEMORRAGIAS EN EL PRIMER
TRIMESTRE DEL EMBARAZO
 Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Mola Hidatiforme

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se define como una complicación

poco común de la gestación caracterizada por la proliferación anormal del tejido
trofoblastico. Incluye un amplio espectro de entidades clínicopatológicas que va desde la
ETG benigna (Mola Hidatiforme Completa y Mola Hidatiforme Parcial) hasta patologías
malignas (Mola Hidatiforme Invasora, Coriocarcinoma, Tumor del Sitio Placentario y
Tumor Trofoblástico Epitelial) también conocidas como Neoplasia Trofoblástica
Gestacional (NTG).

Se aplica a un amplio grupo de condiciones benignas o malignas que ocurren en las

mujeres en edad reproductiva, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del co-
rion, con abundante producción de HCG, cuyo genoma es fundamentalmente paterno y que
responden muy bien a la quimioterapia.
Completa

Hidatiforme
Mola
Parcial

gestacional
trofoblástica
Enfermedad
Metastásica o

Trofoblástica
metastásica

Gestacional

Neoplasia
no

Clasificación

NTG: Mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio placentario y tumor trofloblástico
epitelial

Epidemiología:

 Diferencias geográficas: más frecuente en países subdesarrollados

 Edad: mas frecuente en gestantes mayores de 40 años y menores de 20 años
 Embarazo molar anterior: 3% de los casos
  Factor paterno: los cromosomas de mola verdadera parecen ser exclusivamente de
origen paterno (androgénesis)
 Riesgo aumentado en origen asiático, indio americano y africanas
 Otros factores: déficit nutritivo, consanguinidad, histocompatibilidad materno –
infantil, mujeres de grupo sanguíneo A, con varones de grupo sanguíneo O

Factores de riesgo:

 Edad materna: se describe con más frecuencia en los embarazos que se producen
en las edades extremas de la vida reproductiva (menores de 16 años y mayores de
45 años).
 Embarazo molar previo: incrementa el riesgo al 1% - 2%, mientras que luego de
dos embarazos molares, el riesgo en el tercer embarazo se incrementa al 15% –
20%.
 Factores dietarios: dietas pobres en carotenos.

Mola Hidatiforme

Mola vesicular completa:

Se caracteriza por la ausencia de tejido fetal, degeneración hidrópica de las vellosidades

coriales e hiperplasia extensa del tejido trofoblástico (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto)

Patogenia:

Se caracteriza por tener cariotipo 46XX en el 90% de los casos y 46 XY en el 10%.

Genéticamente se diferencian dos tipos: la androgénica y la biparenteral. La androgénica
más frecuente (80%) es la que se origina de forma homocigótica de dos cromosomas
paternos idénticos originados de la duplicidad del cromosoma haploide paterno y es
siempre femenina, no habiéndose observado la variante 46 XY. En algunos casos podría ser
de origen heterocigótico, pero todos los cromosomas son de origen paterno por dispermia,
es decir, por fertilización de un óvulo vacío con dos cromosomas paternos. En la mola
vesicular completa biparental hay genes maternos y paternos, pero por fallo de los genes
maternos sólo se expresa el genoma paterno.

Anatomía patológica:

Presenta dos aspectos morfológicos fundamentales: degeneración hidrópica de las

vellosidades con formación central de vesículas, e hiperplasia del trofoblasto. A nivel
macroscópico se observa como un conglomerado ovoideo de consistencia blanda,
recubierto de sangre con coágulos. El tejido plancetario es muy abundante, a menudo
excede 2000g. Es manifiesta la presencia de vesículas de distinto tamaño que oscilan entre
1 – 30 mm, unidas entre sí por finos pedículos, lo que confiere al conjunto un aspecto
característico semejante a un racimo de uvas, de fácil diagnóstico.
 A nivel microscópico se evidencia: 1.- dilatación de la vellosidad 2.- estroma
hipercelular con células estrelladas y cariorrexis, hiperplasia focal del cito y
sincitiotrofoblasto en la superficie de la placa coriónica de la vellosidad y 4.- atipia de las
células intermedias en el lecho de implantación.

En los ovarios se comprueba muy frecuentemente la aparición de grandes quistes

tecaluteínicos, por lo general bilaterales y siempre multiloculares con contenido líquido
transparente o serohemorrágico. Pueden estar ya presenten durante el embarazo molar pero,
también pueden aparecer rápidamente despúes de producido el aborto molar. Suelen
regresar espontáneamente después de expulsada la mola en el plazo de dos a tres meses.
Los quistes tecaluteínicos son funcionales y secretan estradiol y progesterona.

Cuadro clínico:

Suele aparecer ya a las 6 semanas de amenorrea, y, si no se evacúa artificialmente, el

aborto sucede de forma espontánea entre la semana 16 y 18 de gestación.

 Sangrado vaginal: es el síntoma más común, ocurre en el 97% de los casos. Los
tejidos molares podrían separarse de la decidua e irrumpir los vasos maternos, por lo
tanto grandes volúmenes de sangre retenida podrían dilatar la cavidad.
 Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional.
 Hiperémesis gravídica: Ocurre en una de cuatro pacientes con tamaño uterino
excesivamente aumentado y altos niveles de hCG.
 Toxemia: El 27% de las pacientes desarrollan Preeclampsia (generalmente en el II
trimestre, de aparición temprana). El diagnostico de mola hidatiforme debe ser
considerado en toda paciente que desarrolla Preeclamsia a una edad gestacional
temprana.
 Hipertiroidismo: Se observa en el 7% de las pacientes. Ante la sospecha, es
importante el dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha hipertiroidismo debe
administrarse bloqueantes β-adrenérgicos antes de realizar la evacuación uterina
para disminuir el riesgo de Crisis Tirotóxica.
 Quistes teco-luteinicos: Están presentes en el 50% de las MC. Se originan como
producto de altas concentraciones de hCG sub β.
 La embolización trofoblástica se demuestra en el 2% de los casos. Se manifiesta
con dolor torácico, disnea, taquipnea y taquicardia.
 El riesgo de progresar a Neoplasia Trofoblástica Gestacional es significativo y está
alrededor del 15% al 20% si no cursa con factores de riesgo, pero asciende al 30%
si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:
MHC de alto riesgo:

• Niveles de hCG sub β mayores de 100.000 IU/Lt.

• Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional.
• Quistes teco-luteínicos > 6 cms.
• Edad mayor a 40 años.
Es importante definir desde el inicio si la mola es de bajo riesgo o alto riesgo a fin de
considerar el uso de quimioterapia profiláctica en casos muy seleccionados.

Mola parcial:

Suele tener un cariotipo triploide (69 cromosomas), en el cual el par extra es aportado
por el padre. Cuando hay un feto junto con la MP, este suele mostrar los estigmas propios
de la triploidía (retardo del crecimiento tipo I y múltiples malformaciones congénitas).

Etiología:
Es producto de una fecundación genéticamente anormal, y en muchos casos,
presenta un cariotipo triploide. Aquí, un óvulo aparentemente normal, con una dotación
cromosomas 23, X, es fecundado por dos espermatozoides, cada uno con un número
haploide de cromosomas, o por un solo espermatozoide con con genoma diploide,
resultando un cariotipo de 69 cromosomas. Este hecho se conoce con el nombre de
diandria, en la cual dos de los tres genomas son de origen paterno. En estos casos el
cariotipo puede ser 69, XXY o 69 XXX o XYY.

Patología:
Se compone de dos poblaciones de vellosidades: unas son edematosas, con formación de
vesículas, otras son de tamaño normal aunque sean fibróticas. Pero lo más característico es
que suele haber presencia de desarrollo embrionario o restos del mismo. El tejido
placentario nunca es tan abundante como en la mola completa estimándose su volumen en
100 – 200ml. La mola parcial con triploidía se asocia a la presencia de feto o de sus
membranas (amnios). El embrión sobrevive hasta aproximadamente la semana 8 – 9. Sin
embargo, algunos superan el segundo trimestre de embarazo sin llegar al término del
mismo, denominándose molas embrionadas, que pueden ser de dos tipos: mola embrionada
asociada a un embrión o un feto con huevo triploide dispérmico y la correspondiente a un
verdadero embarazo
gemelar.

Hallazgos microscópicos: existe una mezcla de vellosidades edematosas con otras

relativamente normales. Las vesículas centrales son de menor tamaño que en la mola
completa y la hiperplasia trofoblástica es menos marcada, generalmente focal y con alguna
atipia ocasional.

Cuadro clínico:

Es habitual que el cuadro clínico sean las manifestaciones de un aborto en curso o

incompleto.

 Hemorragia vaginal está presente en el 72% de las pacientes.

 Altura uterina mayor a la esperada por la edad gestacional (3,7%).
 Preeclampsia (2,5%).
 Baja asociación con hipertiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco-luteinicos.
 Esta entidad tiene un comportamiento benigno en la mayoría de los casos y el riesgo
de transformación maligna está alrededor del 4%.

Diagnóstico de embarazo molar

-Historia clínica y examen físico

-Ultrasonografía:

El ultrasonido ha contribuido al diagnóstico precoz del embarazo molar. Este

método es más sensible para diagnosticar embarazo molar completo, ya que presenta una
característica ecográfica que se deriva del edema de las vellosidades coriónicas y se conoce
con el “signo de la tormenta de nieve”, ausencia de embrión o feto, ausencia de líquido
amniótico, masa heterogénea central con espacios anecoicos, que corresponde a las
vellosidades coriónicas hidrópicas, quistes tecaluteíncios. Esto, sumado a la presencia del
crecimiento uterino exagerado y niveles especialmente altos de hCG sub β, configuran el
diagnóstico del embarazo molar.

La mola parcial muestra pequeñas vesículas, de distribución focal en zonas de

corion más refringente. El saco gestacional tiene un límite interno poco definido en algunas
zonas. Feto presente, que puede ser viable y frecuentemente con crecimiento restringido;
líquido amniótico presente, pero puede estar disminuido; espacios anecoicos y/o
incremento de ecogenicidad de las vellosidades coriónicas; aumento del diámentro
transverso del saco; ausencia de quistes tecaluteínicos

-Determinación de gonadotrofina coriónica humana:

 La cuantificación de hCG representa un medio complementario de extraordinaria
importancia. La cifra de hCG en orina suele superar 500.000 mUI/mL, pero debe tenerse en
cuenta que el 25% de las molas completas ofrecen tasas inferiores, y que embarazos
normales o, sobre todo, gemelares pueden sobrepasarlas. Por otra parte, en las molas
parciales los niveles de hCG rara vez suelen estar elevados

Tratamiento:

El vaciamiento por succión es el método de elección para la evacuación del útero en

aquellas pacientes que deseen mantener la fertilidad. Una vez iniciado el acto anestésico, se
recomienda la infusión endovenosa de oxitocina a altas dosis con la finalidad de contraer el
útero y realizar el procedimiento con un menor riesgo de perforación.
Por lo general el cuello uterino está dilatado, pero si es preciso, se debe dilatar para
que permita el paso de una cánula de succión número 12, con la que se realiza la mayor
parte del procedimiento, que debe finalizar con el uso de una cureta cortante para tomar una
muestra del lecho uterino.
Ambos materiales deben ser enviados al patólogo debidamente separados e
identificados.
Si la paciente no desea conservar su fertilidad, el procedimiento a realizar debe ser una
histerectomía abdominal total con la mola in situ, con preservación de los anexos.

Quimioterapia profiláctica.

Su uso es controversial quedando reservado para aquellas pacientes de alto riesgo,

como terapia concomitante al vaciamiento y cuando no se dispone de un control hormonal
o no es confiable. Si se dispone de un buen seguimiento hormonal, no hay cabida para la
quimioterapia profiláctica.

Seguimiento:

Se determinan semanalmente las concentraciones de beta HCG hasta que

normalicen, durante 3 semanas consecutivas. Luego, se indica un control mensual durante 3
a 6 meses según la bibliografía de referencia.
Dentro de las primeras 8 semanas del seguimiento, del 65% al 70% de las pacientes
deberían haber comenzado la regresión espontánea. De las restantes enfermas, entre 10% y
15% seguirán con títulos en descenso, mientras que entre 15% y 20% mostrarán una meseta
o un aumento. Este último grupo requiere quimioterapia.

Una vez realizado el vaciamiento, la paciente debe ser evaluada semanalmente con
la finalidad de descartar enfermedad trofoblástica residual, mediante la medición seriada de
HCG, que se realiza hasta que se encuentren valores normales por un período de tres
semanas.
Luego se hace una determinación mensual por seis meses para, finalmente, hacerla una vez
al año. Durante este período la paciente debe usar algún método anticonceptivo, al menos
por un año.
Dado lo importante que es evitar un nuevo embarazo durante ese período de
seguimiento, se recomiendan los anticonceptivos orales, por ser los más efectivos. Los
dispositivos intrauterinos no se recomiendan por el riesgo de perforación si existe
enfermedad trofoblástica invasiva y por la
frecuencia de trastornos menstruales que no permiten un seguimiento adecuado (Curry et
al, 1989).
La enfermedad trofoblástica persistente (ETP) puede ser metastásica o puede ocurrir
en el lecho molar; de cualquier manera, se habla de ETP cuando en algún momento del
seguimiento los niveles de HCG se estabilizan por tres o más semanas consecutivas o no
descienden por debajo de 20 000 mUI/ml, luego de un mes de la evacuación. Cerca del
40% al 50% de las pacientes con criterios de alto riesgo desarrollan ETP (Goldstein and
Berkowitz, 1994), por lo que está indicada la quimioterapia con agentes como el MTX, más
terapia de rescate con leucovorina. Uno de los esquemas más empleado es el de MTX, a la
dosis de 1 mg/kg/día los días 1,3,5,7 de la semana y luego leucovorina, a la dosis de 0,1
mg/kg/día los días 2,4,6,8. Se debe suspender el tratamiento por una se-mana, al final de la
cual se vuelve a titular la HCG; si ha descendido, se inicia el seguimiento como si se tratara
de un estado inmediato al vaciamiento.

Embarazo Ectópico

Definimos gestación extrauterina cuando la gestación no se localiza a nivel

endocavitario 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas siendo la localización más
frecuente, en el 95% de casos, la tubárica, concretamente la región ampular (80%). El 5%
restante tienen un origen no tubárico. Las 6 principales localizaciones de las gestaciones
ectópicas no tubáricas son: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea (cesarean
scar pregnancy (CSP), ovárica y abdominal. Actualmente, con la posibilidad de determinar
la hormona bHCG y el avance tecnológico de los ecógrafos el diagnóstico suele realizarse
de forma temprana, entre las 6-8 semanas.

Epidemiologia

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el embarazo

ectópico representa aproximadamente el 2% de todos los embarazos informados. Sin
embargo, la verdadera incidencia actual del embarazo ectópico es difícil de estimar debido
a que muchos pacientes son tratados en un entorno ambulatorio donde los eventos no son
rastreados. A pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, la ruptura del
embarazo ectópico continúa siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad
relacionadas con el embarazo. En 2011-2013, el embarazo ectópico accidentado representó
el 2,7% de todas las muertes relacionadas con el embarazo y fue la principal causa de
mortalidad relacionada con la hemorragia. Se ha informado que la prevalencia de embarazo
ectópico entre las mujeres que acuden a un servicio de urgencias con hemorragia vaginal o
dolor abdominal en el primer trimestre, o ambas, llega al 18%.

Localización

La trompa de Falopio es la ubicación más común de la implantación ectópica y

representa más del 90% de los casos. Sin embargo, la implantación en el abdomen (1%),
cuello uterino (1%), ovario (1-3%) y cicatriz cesárea (1-3%) puede ocurrir y a menudo
resulta en una mayor morbilidad debido al retraso en el diagnóstico y tratamiento. Un
embarazo ectópico también puede ocurrir junto con un embarazo intrauterino, una
condición conocida como embarazo heterotópico. El riesgo de embarazo heterotópico entre
las mujeres con un embarazo natural alcanzado se estima entre 1 en 4.000 y 1 en 30.000,
mientras que el riesgo entre las mujeres que se han sometido a la fertilización in vitro se
estima en 1 en 100.

Factores de riesgo

La mitad de todas las mujeres que reciben un diagnóstico de embarazo ectópico no

tienen ningún factor de riesgo conocido. Las mujeres con antecedentes de embarazo
ectópico tienen un mayor riesgo de recurrencia. La probabilidad de un embarazo ectópico
repetido en una mujer con antecedentes de un embarazo ectópico es aproximadamente del
10%. En una mujer con dos o más embarazos ectópicos previos, el riesgo de recurrencia
aumenta a más del 25%. Otros factores de riesgo importantes para el embarazo ectópico
son el daño previo a las trompas de Falopio, factores secundarios a la infección pélvica
ascendente y cirugía
anterior de la trompa o la trompa de Falopio. Entre las mujeres que quedan embarazadas
mediante el uso de la tecnología de reproducción asistida, ciertos factores como la
infertilidad del factor tubario y la transferencia embrionaria múltiple se asocian con un
mayor riesgo de embarazo ectópico. Las mujeres con antecedentes de infertilidad también
tienen un mayor riesgo de embarazo ectópico independientemente de cómo quedan
embarazadas.

Otros factores de riesgo menos significativos incluyen un historial de tabaquismo y

una edad mayor de 35 años. Las mujeres que usan un dispositivo intrauterino (DIU) tienen
un riesgo menor de embarazo ectópico que las mujeres que no usan ningún tipo de
anticoncepción porque los DIU son muy eficaces para prevenir el embarazo. Sin embargo,
hasta el 53% de los embarazos que ocurren con un DIU en su lugar son ectópicos. Factores
como el uso de anticonceptivos orales, el fracaso de la anticoncepción de emergencia, la
interrupción del embarazo electiva anterior, la pérdida del embarazo y el parto por cesárea
no se han asociado con un mayor riesgo de embarazo ectópico

Etiopatogenia

La trompa participa en el proceso de reproducción conduciendo a los

espermatozoides al sitio de fecundación y, una vez producida esta, transportando el huevo
fecundado hacia la cavidad uterina. Así que los Factores que alteren esta función pueden
causar un EE. Los procesos que pueden alterar la función tubárica son a menudo
inflamatorios, pero también pueden ser traumáticos, congénitos e incluso tumorales. La EIP
es considerado un factor etiológico importante, se ha comunicado una incidencia hasta 7
veces mayor en EIP verificadas por laparoscopia; dentro de estas ocupando un lugar
importante la causada por clamidias. En cuantos a la etiología traumática son considerables
la cirugía de las trompas y la esterilización quirúrgica. En este caso, la fistulización del
extremo uterino de la trompa permite el paso del espermatozoide, pero no del ovulo
fecundado en la dirección opuesta.

Entre otras causas, la endometriosis es una de las más frecuentes; de las tumorales,
la salpingitis ístmica nodosa es la más común. En ocasiones es probable que la causa sea
embrionaria, y que las anomalías estructurales o cromosómicas predispongan a la anidación
ectópica, esta hipótesis se basa en que la identificación de un embrión normal es muy rara
en el EE. Sin embargo es probable que el huevo anormal sea la consecuencia y no las causa
del EE. Por último, los tratamientos de esterilidad, como la inducción de la ovulación y la
fecundación in vitro, se asocian a un porcentaje alto de EE.

Anatomía Patológica

El desarrollo que sigue el huevo fecundado al implantarse en la trompa se atiene a

dos descripciones frontalmente opuestas. Budowick y cols. Comunicaron que el trofoblasto
velloso invade rápidamente la mucosa tubárica y que su desarrollo se produce sobre todo
entre la mucosa y la serosa. Al crecer el huevo, se romperían vasos submucosos y el
hematoma se ubicaría en este espacio, pudiendo exteriorizarse por el pabellón o romper la
trompa en el caso de que sobrepase su capacidad de distensión, Stock opina que el
crecimiento de trofoblasto es expansivo y no invasor, y que afecta la superficie del
endosalpinx. Sea como fuere, el diagnostico se confirma histológicamente por el hallazgo
de vellosidades coriales en el interior de la trompa. El endometrio, bajo la acción de las
hormonas producidas por el trofoblasto, sufre un proceso de decidualización.

Evolución

Las condiciones para la anidación en lugares distintos de la cavidad uterina son,

comparativamente, desfavorables. Caben tres posibilidades: la resolución espontanea, el
aborto tubárico y la rotura tubárica. La resolución espontanea se produce cuando el
desarrollo de la gestación se interrumpe precozmente. Se considera que una actitud
expectante puedo permitir esta evolución entre un 10 y 50% de los casos. La muerte precoz
se seguirá de una reabsorción seca, de la degeneración quística del huevo o de la aparición
de un hematoma tubárico,

En los casos en que la implantación se produce en la porción ampular, el

crecimiento del huevo y la distensibilidad de este segmento tubárico puede permitir el paso
del producto a la cavidad abdominal, lo que se conoce como aborto tubárico. Con el huevo
también se expulsa un cantidad variable de sangre que justifica la presencia de síntomas y
signos característicos. Excepcionalmente, el huevo abortado puede conservar su capacidad
evolutiva y producirse un embarazo abdominal.

En otros casos, el embarazo extrauterino provoca la rotura tubárica por el efecto

combinado de la erosión que producen las vellosidades y del hematoma que se forma al
romperse vasos de la pared de la trompa. La rotura se produce en el borde anti mesentérico
y es tanto más frecuente cuanto mayor sea el potencial evolutivo del huevo y tanto más
precoz cuanto más próximo al cuerno uterino se encuentre el sitio de la anidación, ya que la
distensibilidad tubárica disminuye. En la anidación intramural, por el mayor espesor de la
pared la rotura suele ser más tardía (hacia la 16. ª Semana).

Cabe la posibilidad, muy rara por otra parte, de que el embarazo progrese hasta
épocas avanzadas si la placenta consigue un lugar de implantación adecuado. Ello puede
acontecer en el embarazo tubárico, con distención progresiva de la trompa, o, más a
menudo, en un embarazo abdominal primario(la placenta puede insertarse sobre el
peritoneo de muy diversos órganos, o secundario a una anidación tubárica en la que la
placenta se inserta en la trompa y el feto crece libremente en el abdomen. El feto en esta
situación, puede llegar vivo cerca del termino del embarazo, pero casi siempre con
malformaciones importantes.

Manifestaciones clínicas
 A pesar de que los sitios más típicos de EE se caracterizan por la triada de dolor
abdominal, hemorragia vaginal y amenorrea previa, es menester diferenciar claramente 3
estadios clínicos: Asintomáticos, oligosintomáticos y de shock, lo cual responde fielmente a
lo que se puede observar clínicamente.

 El estadio asintomático se corresponde con la fase inicial del EE, de

duración variable según la capacidad evolutiva de huevo y del lugar de
implantación, fase en que la mujer, conocido o no su embarazo, no tiene
molestias. Esta fase es potencialmente reconocible en caso de alto riesgo de
gestación ectópica.
 El estadio oligosintomático, es el que presenta la triada clásica antes referida
y otros síntomas y signos. El dolor abdominal es el más constante y está
presente en un 90% de los casos, lo más característico es que el comienzo
sea sordo y de escasa duración, y se localiza en la fosa iliaca homolateral al
EE. Con el paso del tiempo crece en duración e intensidad y se generaliza a
todo el abdomen inferior. No obstante, puede ser bilateral o incluso
contralateral. El paso de sangre al peritoneo aumenta notablemente el dolor y
cambia sus características (se puede irradiar al hombro por irritación
diafragmática del nervio frénico).
 La amenorrea en ocasiones de cierta duración, es frecuente en 75-95% de los
casos, pero también puede no estar presente, aunque la supuesta regla se
describa como un sangrado atípico por su menor duración y cantidad. El 3er
síntoma en frecuencia es la hemorragia vaginal irregular en 50-80%, que
típicamente suele ser “manchado” debido a la descamación endometrial
motivada por una insuficiente producción hormonal del trofoblasto. Otros
síntomas que pueden observarse son los propios de una gestación precoz:
náuseas y vómitos, turgencia mamaria. A veces se observa la expulsión de
un molde decidual.
Los signos que se encuentran en la exploración tampoco son especialmente
característicos. El más frecuente es el dolor anexial o el dolor abdominal a la
palpación. En un 50% de los casos se percibe el ectópico como una masa
anexial, aunque algunas veces, curiosamente, la masa se palpe en el anejo
contrario al que tiene el embarazo. El estímulo hormonal procedente del
trofoblasto o el cuerpo lúteo agranda el útero en un 20-30% de los casos,
aunque el tamaño que alcanza rara vez se corresponde con el tiempo de
amenorrea.
 Si se produce un hemoperitoneo, se llega al estadio de shock, el dolor
aumenta notablemente, llega a ser lancinante, en caso de rotura de la trompa,
y se acompaña de taquicardia, palidez y disnea, por lo que se puede producir
un shock hipovolémico. En el estadio de shock estos signos cambian
sustancialmente, ya que el hemoperitoneo produce una irritación peritoneal
que se manifiesta por dolor de rebote sin defensa abdominal. El hematocele
Diagnostic retrouterino justifica el dolor vivo con la presión en el fondo de saco vaginal
o posterior y cuando se moviliza el cérvix desde la vagina. La hipotensión y
los datos hematológicos se corresponderán con la cuantía del
hemoperitoneo.

En fase precoz

Es muy inespecífico ya que suele manifestarse en forma de amenorrea, sangrado

vaginal y dolor abdominal en el primer trimestre de la gestación. Aproximadamente en el
10% los síntomas son muy inespecíficos o ausentes. En los casos de gestación ectópica
accidentada, suele aparecer sintomatología de distensión abdominal, peritonismo,
hemoperitoneo o shock hemorrágico.

La evaluación diagnóstica de una paciente con sospecha embarazo ectópico es una

evaluación ecográfica transvaginal y la confirmación del embarazo. La evaluación en serie
con ultrasonografía transvaginal, o la medición del nivel sérico de hCG, o ambas, a menudo
se requiere para confirmar el diagnóstico. Las mujeres con signos clínicos y síntomas
físicos de un embarazo ectópico roto, como la inestabilidad hemodinámica o un abdomen
agudo, deben evaluarse y tratarse con urgencia.

-Gonadotropina corionica humana

La Medición de los niveles séricos de ß-hCG es de ayuda en el diagnóstico de

mujeres con riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, únicamente los valores séricos de
hCG no deben usarse para diagnosticar un embarazo ectópico y debe correlacionarse con el
historial del paciente, síntomas y hallazgos ecográficos. El cálculo exacto de la edad
gestacional, en lugar de un nivel absoluto de hCG, es el mejor factor determinante de
cuándo se debe observar un embarazo normal dentro del útero con ultrasonografía
transvaginal..

El "nivel discriminatorio" es el concepto de que existe un valor de hCG por encima

del cual los hitos de una gestación intrauterina normal deberían ser visibles en la ecografía.
La ausencia de un posible saco gestacional en el examen por ultrasonido en presencia de
una medición de hCG por encima del nivel discriminatorio sugiere fuertemente una
gestación no viable (una pérdida temprana del embarazo o un embarazo ectópico). Si el
concepto del nivel discriminatorio de hCG se va a usar como una ayuda de diagnóstico en
mujeres en riesgo de embarazo ectópico, el valor debe ser conservativamente alto (por
ejemplo, tan alto como 3,500 mUI / ml) para evitar el potencial diagnóstico erróneo y
posible interrupción de un embarazo intrauterino que una mujer espera continuar. Las
mujeres con una gestación múltiple tienen niveles de hCG más altos que las que tienen una
gestación única en cualquier edad gestacional y pueden tener niveles de hCG muy por
encima de 2.000 mUI / ml antes del reconocimiento por ultrasonografía.
 -Ultrasonografía transvaginal

La ecografía puede diagnosticar definitivamente un embarazo ectópico cuando se

observa un saco gestacional con un saco vitelino, o embrión, o ambos en los anexos; sin
embargo, la mayoría de los embarazos ectópicos no progresan a esta etapa. Los hallazgos
ecográficos de una masa o masa con un área hipoecogénica separada del ovario deben
levantar sospechas de la presencia de un embarazo ectópico; sin embargo, su valor
predictivo positivo es solo del 80% porque estos hallazgos pueden confundirse con
estructuras pélvicas, como un quiste paratubal, cuerpo lúteo, hidrosálpinx, endometrioma o
intestino. Aunque un saco gestacional intrauterino temprano puede visualizarse tan pronto
como a las 5 semanas de gestación, la evidencia ecográfica definitiva de un embarazo
intrauterino incluye la visualización de un saco gestacional con un saco vitelino o embrión.
La visualización de un embarazo intrauterino definitivo elimina el embarazo ectópico,
excepto en el raro caso de un embarazo heterotópico.

En resumen los signos ecográficos de un embarazo ectópico son: el signo del anillo
tubárico a nivel del anexo, presenta morfología redondeada, pared gruesa, contenido
anecoico e imagen ecogenica compatible con embrión en su interior, al Doppler presenta
vascularización periférica. Liquido libre en fondo de saco de Douglas. Masa anexial.
Cavidad endometrial libre (puede verse escaso fluido dentro del endometrio y posible
reacción decidual escasa). El hallazgo más común (60% de los casos) es la imagen
heterogénea que se moviliza separadamente del ovario. Generalmente es esférica o
elongada (si existe hematosalpinx) y se denomina “blob sign”. En el 20% de casos la
imagen es similar a un pseudo-saco extrauterino (“bagel sign”). La sensibilidad y
especificidad de estas imágenes para el diagnóstico de gestación ectópica tubárica es 89,9%
y 83%, respectivamente (“blob sign”) y del 95,5% y 99,6%, respectivamente (“bagel
sign”).

-Progesterona

En el EE la progesterona plasmática tenia valores bajos. Con una base estadística se

pueden establecer varios grupos: las cifras de progesterona plasmática > 25ng/ml dan unas
posibilidades de gestación intrauterina del 97%; si la cifra está entre 15 y 25 ng/ml se
elevarían las posibilidades de una gestación ectópica; y por último, si la cifra es muy baja
<6,5ng/ml se puede excluir una gestación con viabilidad.

-Laparoscopia

El procedimiento óptimo para diagnosticar EE es la laparoscopia, aunque el hecho

de ser una exploración quirúrgica obligue a un grado razonable de sospecha antes de
indicarla. La seguridad diagnostica en la fase precoz que estamos considerando depende de
la experiencia del ginecólogo, de la anatomía de la pelvis y del estado evolutivo de la
gestación.
En fase de Shock

Cuando el ectópico ha producido un notable deterioro del estado general de la

portadora, la cadena de diagnóstico debe acortarse sustancialmente. Recogidos los datos de
la anamnesis y exploración que hemos mencionado, deben solicitarse con carácter urgente
un test de embarazo en orina, la hematología y bioquímica sanguíneas y una ecografía. Si el
test de embarazo es positivo, la ecografía no visualiza saco de gestación en la cavidad
uterina, hay líquido en el fondo de saco de Douglas y los datos hematológicos son propios
de una anemia hemorrágica, se deberá realizar una laparoscopia urgente.

Signos clínicos de embarazo ectópico.

 Cullen: Coloración azulada periumbilical.

 Lafont: Dolor en hombros, subclavicular o subescapular relacionado con ruptura
tubárica, característico de sangre libre en cavidad por irritación del nervio frénico.
 Douglas: Fondo de saco depresible, abombado y doloroso. Dolor a la presión del
tacto vaginal.
 Salowy: Resistencia al tacto vaginal del fondo de saco.
 Ody – Moyland y Mosadeg: Grito vesical – dolor intenso durante la micción o
cateterismo vesical, tenesmo vesical, rectal o ambos.
 Hergfeld: Necesidad de orinar en el momento de la ruptura del concepto.
 Bonki: Dolor a la movilización del cuello anteroposterior.
 Frankel: Dolor a la movilización del cuello lateralmente.
 Monadegh: Rectodinia en la ruptura del embarazo ectópico.
 Cathomas: Anemia aguda rápida.
 Proust: Al tacto vaginal el fondo de saco es muy doloroso en ausencia de defensa
abdominal.
Tratamiento

-Conducta Expectante

Puede haber un papel para el manejo expectante del embarazo ectópico en

circunstancias específicas. Los candidatos para el manejo expectante exitoso del embarazo
ectópico deben ser asintomáticos; debe tener evidencia objetiva de resolución (en general,
se manifiesta por una meseta o disminución en los niveles de hCG); y debe ser aconsejado
y dispuesto a aceptar los riesgos potenciales, que incluyen ruptura de trompas, hemorragia
y cirugía de emergencia. Si el nivel inicial de hCG es inferior a 2.000 mUI / ml, el 88% de
los
pacientes experimentará una resolución espontánea; menores tasas de resolución
espontánea pueden ser anticipado con niveles más altos de hCG. En un único ensayo
aleatorizado pequeño de mujeres con niveles de hCG inferiores a 2.000 mUI / ml, el
manejo expectante no se asoció con una éxito del tratamiento más bajo estadísticamente
significativo que el metotrexato de dosis única para el tratamiento del embarazo ectópico.
Las razones para abandonar el tratamiento esperado incluyen dolor insoluble o
significativamente mayor, disminución insuficiente de los niveles de hCG o ruptura
tubárica con hemoperitoneo.

-Tratamiento médico

El tratamiento médico con metotrexato se puede considerar para mujeres con

sospecha clínica confirmada o alta de embarazo ectópico que son hemodinámicamente
estables, que tienen una masa no rota y que no tienen contraindicaciones absolutas para la
administración de metotrexato. Estos pacientes generalmente también son candidatos para
el tratamiento quirúrgico. La decisión para el manejo quirúrgico o el tratamiento médico del
embarazo ectópico debe guiarse por los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos
iniciales, así como por la elección informada por el paciente, basada en una discusión de los
beneficios y riesgos de cada enfoque. Las mujeres que eligen la terapia con metotrexato
deben recibir asesoramiento sobre la importancia de la vigilancia de seguimiento.

Metotrexato

El metotrexato es un antagonista de folato que se une al sitio catalítico de

dihidrofolato reductasa, que interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y los
aminoácidos serina y metionina, inhibiendo así la síntesis y reparación del ADN y la
replicación celular. El metotrexato afecta los tejidos que proliferan activamente, como la
médula ósea, la mucosa bucal e intestinal, el epitelio respiratorio, las células malignas y el
tejido trofoblástico. El metotrexato sistémico se ha utilizado para tratar la enfermedad
trofoblástica gestacional.

Régimen

Hay tres protocolos publicados para la administración de metotrexato para tratar el

embarazo ectópico: 1) un protocolo de dosis única, 2) un protocolo de dos dosis, y 3) un
protocolo fijo de dosis múltiple. El régimen de dosis única es el más simple de los tres
regímenes; sin embargo, se puede requerir una dosis adicional para asegurar la resolución
en hasta una cuarta parte de los pacientes. El régimen de dos dosis se propuso por primera
vez en 2007 en un esfuerzo por combinar la eficacia del protocolo de dosis múltiples con el
perfil de efectos adversos favorable del régimen de dosis única. El régimen de dos dosis se
adhiere
al mismo programa de control de hCG que el régimen de dosis única, pero se administra
una segunda dosis de metotrexato el día 4 del tratamiento. El régimen de dosis múltiples de
metotrexate implica hasta 8 días de tratamiento con administración alterna de metotrexato y
ácido folínico.

 Dosis única:
 50mg/sc IM día 1
 Controles de β-hCG en dia 4 y 7
 Disminución > al 15%  vigilar
 Disminución < al 15%  repetir dosis IM
 Si no hay disminución luego de 2 dosis considerar manejo quirúrgico
 Dos dosis
 50mg/sc IM día 1 y 4
 Controles de β-hCG en dia 4 y 7 post-tratamiento
 Disminución > al 15%  vigilar
 Disminución < al 15%  repetir dosis IM el día 7
 Disminución < al 15% entre el día 7 y 11 repetir dosis IM el día 11 y
controlar el día 14
 Si no hay disminución luego de 4 dosis considerar manejo quirúrgico
 Multidosis:
 Metotrexate (1 mg/kg) IM d 1 3 5 7
 Ac. Folínico (0.1 mg/kg) IM d 2 4 6 8
 Controles de β-hCG los días de administración de MTX
 Disminución > al 15%  omitir MTX y vigilar
 Disminución < al 15%  luego de 4 dosis considerar manejo quirúrgico

Contraindicaciones absolutas:

1. Mal estado general (dolor y/o estado hemodinámicamente inestable)

2. Hemoperitoneo ecográficamente significativo (fuera del Douglas)
3. EE heterotópico
4. Contraindicaciones del MTX: Leucopenia, anemia, plaquetopenia, elevación de
enzimas hepáticos, elevación de creatinina, úlcera péptica activa, lactancia materna.
5. Enfermedad renal, pulmonar o hepática.
6. Inmunodeficiencia
7. Imposibilidad de seguimiento postratamiento

Contraindicaciones relativas

1. Actividad cardiaca fetal detectada por ECO

2. Concentración inicial de hCG alta
3. EE de más de 4 cm por ultrasonografía vaginal
 4. Rechazo a eventual transfusión sanguínea.

Manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico del embarazo ectópico se requiere cuando un paciente

presenta cualquiera de los siguientes: inestabilidad hemodinámica, síntomas de una masa
ectópica rota en curso o signos de hemorragia intraperitoneal. El manejo quirúrgico es
necesario cuando un paciente cumple con alguna de las contraindicaciones absolutas para el
tratamiento médico y debe considerarse cuando un paciente cumple con alguna de las
contraindicaciones relativas.

En general, la salpingectomía es el abordaje preferido cuando se observa daño

severo en la trompa de Falopio y en casos en los que existe una hemorragia significativa del
sitio quirúrgico propuesto. La salpingostomía se puede considerar en casos de fertilidad
futura deseada cuando el paciente tiene una trompa de Falopio contralateral sana. Sin
embargo, se debe considerar la salpingectomía en pacientes que desean una futura fertilidad
pero que tienen daño en la trompa de Falopio contralateral y en quienes la extracción
requeriría una reproducción asistida para futuras maternidades. Cuando se realiza una
salpingostomía, es importante controlar al paciente con una medición de hCG en serie para
garantizar la resolución del tejido trofoblástico ectópico. Si existe preocupación por la
resección incompleta, se puede considerar una sola dosis profiláctica de metotrexato

ABORTO

El aborto espontáneo, se define como una pérdida del embarazo clínicamente

reconocido antes de las 20 semanas de gestación.La Organización Mundial de la
Salud (OMS) lo define como la expulsión o extracción de un embrión o feto que
pesa 500g o menos.

Incidencia:
El aborto espontáneo es la complicación más común del embarazo temprano.
La frecuencia disminuye al aumentar la edad gestacional. La incidencia de aborto
espontáneo en embarazos clínicamente reconocidos de hasta 20 semanas de
gestación es del 8 al 20 por ciento. Sin embargo, la incidencia entre las mujeres que
han tenido un hijo anteriormente es mucho menor (5 por ciento). La pérdida de
embarazos no reconocidos o subclínicos es aún mayor, y ocurre en 13 a 26 por
ciento de todos los embarazos.

Factores de riesgo:
Numerosos factores de riesgo están asociados con un mayor riesgo de
pérdida de embarazo. Los factores de riesgo mejor documentados para el aborto
espontáneo
son la edad avanzada de la madre, el aborto espontáneo previo y el tabaquismo
materno.

 Edad materna: el avance de la edad materna es el factor de riesgo más

importante para el aborto espontáneo en mujeres sanas. El efecto de la edad
materna en el resultado del embarazo se ilustra en una revisión de más de 1
millón de embarazos con resultados conocidos que implican el ingreso a un
hospital . La tasa general de aborto espontáneo fue del 11 por ciento y las
frecuencias aproximadas de aborto espontáneo clínicamente reconocido
según la edad materna fueron: de 20 a 30 años (9 a 17 por ciento), 35 años
(20 por ciento), 40 años (40 por ciento), y la edad de 45 años (80 por ciento)
.
 Factores reproductivos:
 El aborto espontáneo previo: la historia obstétrica pasada es un
importante predictor del resultado posterior del embarazo. El riesgo
de aborto espontáneo en futuros embarazos es aproximadamente del
20 por ciento después de un aborto espontáneo, del 28 por ciento
después de dos abortos espontáneos consecutivos y del 43 por ciento
después de tres o más abortos involuntarios consecutivos.
 Gravididad: algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de
aborto espontáneo: con aumento de la gravidez , otros no . Las
posibles explicaciones para una asociación incluyen (1)
comportamiento reproductivo compensatorio (la falla del embarazo
probablemente se asocie con intentos repetidos de concepción, lo que
resulta en una mayor gravidez) y (2) intervalos breves de embarazo
en mujeres multigrávidas.
 Ovulación prolongada al intervalo de implantación: las pérdidas
iniciales se relacionaron con un retraso en la implantación (es decir,>
10 días entre la ovulación y la implantación), que podría deberse a la
fertilización de un óvulo que envejece, transporte tubárico retardado
o receptividad uterina anormal.
 Medicamentos o sustancias:
 Fumar: El mecanismo responsable es desconocido, pero puede estar
relacionado con los efectos vasoconstrictores y antimetabólicos del
humo de tabaco.
 Alcohol:
 Cocaína: el consumo de cocaína se asocia con el nacimiento
prematuro y también puede ser un factor de riesgo para el aborto
espontáneo.
 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos: El mecanismo postulado
es que los inhibidores de prostaglandinas interfieren con el papel que
desempeñan las prostaglandinas en la implantación, lo que puede
conducir a una implantación anormal y a una falla del embarazo.
 Cafeína: El mecanismo responsable de una asociación entre los altos
niveles de ingesta de cafeína y un mayor riesgo de aborto espontáneo
puede estar relacionado con las diferencias en el metabolismo y el
aclaramiento maternos.
 Otros factores:
  Bajo nivel de folato: los niveles bajos de folato en plasma parecen
estar asociados con el aborto espontáneo solo cuando el cariotipo
fetal es anormal.
 Exceso de peso materno: el índice de masa corporal (IMC) antes del
embarazo inferior a 18,5 o superior a 25 kg / m2 se ha asociado con
un mayor riesgo de infertilidad y aborto espontáneo.
 Fiebre: Las fiebres de > 37.8 ° C o más durante el embarazo pueden
aumentar el riesgo de aborto espontáneo, pero los únicos dos grandes
estudios han arrojado resultados inconsistentes e inconclusos.

Etiologia:
El aborto espontáneo es más comúnmente causado por anomalías cromosómicas en
el embrión o exposición a teratógenos. A menudo es difícil determinar la causa de un
aborto espontáneo en un caso individual. En un tercio que ocurre en las 8 semanas de
gestación o antes, no se observa embrión o saco vitelino en el saco gestacional. En los dos
tercios restantes de los casos en los que se identifica un embrión, aproximadamente la mitad
son anormales, dismórficos, atrofiados o demasiado macerados para el examen .
1. Factores fetales:
-Anomalías cromosómicas: las anomalías cromosómicas representan aproximadamente el
50 por ciento de todos los abortos involuntarios . La mayoría de esas anormalidades son
aneuploidías; las anormalidades estructurales y el mosaicismo son responsables de una
pequeña proporción. La mayoría de estas anormalidades son aneuploidías que ocurren con
mayor frecuencia a medida que aumenta la edad materna.
-Anomalías congénitas: las anomalías congénitas pueden ser causadas por anomalías
cromosómicas u otras anomalías genéticas, por factores extrínsecos (p. Ej., Bandas
amnióticas) o por la exposición a teratógenos. Los teratógenos potenciales incluyen
trastornos maternos (p. Ej., Diabetes mellitus con escaso control glucémico), fármacos (p.
Ej., Isotretinoína), estrés físico (p. Ej., Fiebre) y sustancias químicas ambientales (p. Ej.,
Mercurio).
-Trauma: los procedimientos intrauterinos invasivos, como el muestreo de vellosidades
coriónicas y la amniocentesis, o los traumatismos, aumentan el riesgo de aborto. Por el
contrario, durante el embarazo temprano, el útero generalmente está protegido desde
traumatismo cerrado al abdomen materno.
2. Factores maternos:
-Problemas estructurales uterinos: la pérdida de embarazo también puede estar relacionada
con el entorno del huésped. Como ejemplo, las anomalías uterinas congénitas o adquiridas
(p. Ej., Tabique uterino, leiomioma submucoso, adherencias intrauterinas) pueden interferir
con la implantación y el crecimiento.
-Enfermedad materna: la infección materna aguda con cualquiera de una gran variedad de
organismos (p. Ej., Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubéola,
herpes simple, citomegalovirus, virus de la coriomeningitis linfocítica) puede provocar un
aborto debido a infección fetal o placentaria.
-Las endocrinopatías maternas: (p. Ej., Disfunción tiroidea, síndrome de Cushing, síndrome
de ovario poliquístico) también pueden comprometer el entorno del huésped.
-Estado de hipercoagulabilidad: debido a una trombofilia heredada o adquirida y anomalías
del -sistema inmunitario (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido) que
pueden predisponer al rechazo inmunológico o al daño placentario son áreas activas de
investigación.

Presentación clínica:
El aborto espontáneo generalmente se presenta como sangrado vaginal o dolor
pélvico o es un hallazgo incidental en una ecografía pélvica realizada en un paciente
asintomático.
Síntomas: los síntomas típicos de un aborto espontáneo son sangrado vaginal o
dolor pélvico. Cualquier sangrado o dolor pélvico en una mujer embarazada garantiza una
evaluación adicional. La disminución del movimiento fetal rara vez es una presentación de
aborto espontáneo, ya que la mayoría de los abortos ocurren antes de que los movimientos
fetales sean perceptibles para el paciente

 Sangrado vaginal: el sangrado asociado con el aborto espontáneo varía desde

escasa mancha marrón a sangrado vaginal abundante.
 Dolor pélvico: el dolor que acompaña a un aborto espontáneo suele ser de
calambre o de embotamiento, y puede ser constante o intermitente.
 Hallazgo incidental en la ecografía: el aborto espontáneo se puede detectar
debido a la ausencia de actividad cardíaca fetal en un Doppler de mano o
examen de ultrasonido pélvico.

Evaluacion Diagnostica
A. Historia: la edad gestacional debe calcularse en función de la historia menstrual o la
evaluación de ultrasonido. La historia debe centrarse en la presencia y las características de
cualquier sangrado vaginal y dolor pélvico, y en el paso del tejido fetal.

B. Examen físico:
-Dispositivo Doppler de mano: se puede usar un dispositivo de ultrasonido Doppler de
mano para detectar el movimiento cardíaco fetal a fines del primer trimestre. La pérdida de
una actividad cardíaca fetal previamente detectada en un dispositivo de este tipo debería
levantar sospechas de un aborto omitido.
-Examen pélvico: se debe realizar un examen pélvico completo. El examen con espéculo se
usa para confirmar que el útero es la fuente de la hemorragia (en lugar de una lesión
cervical o vaginal) y para evaluar el volumen de la hemorragia. El componente más
importante del examen es determinar si el cuello uterino está dilatado y si los productos de
la concepción son visibles en el cuello uterino o en la vagina.
C. Ecografía pélvica: la ecografía pélvica es la prueba más útil en la evaluación diagnóstica
de mujeres con sospecha de aborto espontáneo. El hallazgo más importante es la actividad
cardíaca fetal, que generalmente se detecta por primera vez en 5,5 a 6 semanas. Otros
hallazgos importantes son el tamaño y el contorno del saco gestacional, la presencia de un
saco vitelino y la frecuencia cardíaca fetal. En general, estas ecografías de gestación
temprana se realizan por vía vaginal, ya que el saco gestacional y su contenido se evalúan
mejor en la gestación temprana a través de un abordaje transvaginal.

D. Laboratorio

 Gonadotropina coriónica humana: se debe extraer una gonadotropina coriónica

humana en suero (hCG). Una sola concentración de hCG no es informativa en el
diagnóstico de aborto espontáneo, pero una línea de base es útil si los hallazgos
ecográficos no son diagnósticos o si se sospecha un embarazo ectópico. En tales
casos, puede ser necesaria la medición serial de hCG. En los embarazos fallidos,
una disminución de la hCG en suero suele ser aparente en función de dos
mediciones con al menos dos días de diferencia. A un nivel basal de hCG sérica de
500 IU / L, una caída en la hCG de> 21 por ciento es muy predictiva de aborto
involuntario
 Otras pruebas:
o Progesterona sérica de <5 ng / ml se asocia con un embarazo no viable. Sin
embargo, en nuestra práctica, no usamos rutinariamente esta prueba para
evaluar a las mujeres con un supuesto aborto espontáneo.
o Hematocrito si se sospecha una pérdida significativa de sangre.
o Recuento de glóbulos blancos solo si se sospecha un aborto séptico.

Diagnostico:
El diagnóstico de un aborto espontáneo generalmente se basa en hallazgos de ultrasonido
pélvico. El diagnóstico de aborto espontáneo debe hacerse de manera oportuna, pero se
debe tener precaución para confirmar que se cumplen los criterios de diagnóstico para
evitar la interrupción de un embarazo saludable .
Los criterios para el aborto espontáneo en la ecografía pélvica son:
1. Saco gestacional ≥25 mm de diámetro medio que no contiene saco vitelino ni
embrión.
2. Un embrión con una longitud de céfalo caudal (CRL) ≥7 mm que no tiene actividad
cardíaca.
Si el saco gestacional o el embrión es más pequeño que estas dimensiones, el ultrasonido
pélvico debe repetirse en una o dos semanas.
Para los embarazos que no cumplen con los criterios de tamaño anteriores, en 2013, la
Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU) agregó criterios para el diagnóstico de un
embarazo fallido en función de la falta de desarrollo a lo largo del tiempo [3].

 Después de una ecografía pélvica se observó un saco gestacional sin saco vitelino,
ausencia de un embrión con latido cardíaco en ≥2 semanas.
  Después de una ecografía pélvica se observó un saco gestacional con un saco
vitelino, la ausencia de un embrión con un latido cardíaco en ≥11 días.

Mecanismo del Aborto:

En la mayor parte de los casos, la expulsión ovular tiene lugar al poco tiempo de la
muerte del embrión y tras ella se produce una hemorragia de la decidua, necrosis de la zona
de implantación y hemorragia extrema. A continuación, se producen contracciones uterinas
que son las encargadas de la expulsión del producto al exterior.

La expulsión puede producirse en:

a) Un solo tiempo( Seitz) o aborto típico (Ahlfeld) en el la decidua se expulsa junto
con la totalidad del huevo. Este modelo se produce en las primeras 10 semanas y es
la mas favorable desde el punto de vista clínico
b) Aborto en dos tiempos o aborto atípico, las distintas partes del huevo( embrión y
membranas) se expulsan en momentos diferentes.
Clasificación Aborto:
1. Amenaza de aborto: se define como la aparición de una hemorragia transvaginal
que proviene del interior del utero, acompañada de dolor. En la exploración el
cuello permanece cerrado.
2. Aborto inevitable: Se considera inevitable cuando se ha producido la dilatación del
cuello uterino. Aumento de la hemorragia vaginal y una acentuación de los dolores.
La exploración muestra el cuello uterino dilatado donde se puede introducir un dedo
3. Aborto Consumado: se clasifica en:
A. Aborto retenido: se refiere a un aborto clínico en el cual los productos de la
concepción no son expulsados espontáneamente del utero. En la exploración
ecográfica no existe movimientos cardiacos.
B. Aborto incompleto: parte del producto de la concepción ha sido expulsado,
mientras que otra parte permanece en el interior del utero. Persiste la
hemorragia y los dolores, en la exploración el utero es doloroso y el cuello
esta abierto y se encuentran productos dentro del canal cervical.
C. Aborto completo: se habla cuando ha existido una expulsión total del huevo
y sus anexos, desaparece la hemorragia y el dolor, y en la ecografía muestra
un utero vacio.
4. Aborto diferido: aquel en el que el embrión y todos sus anexos son retenidos en el
interior del utero 4 semanas o mas después de su muerte. Son casos en los que no se
produce síntomas de aborto o en la que después de pequeñas hemorragias, coincide
con la muerte embrionaria
5. Aborto séptico: el aborto séptico se refiere a una forma complicada de aborto
espontáneo acompañado de una infección intrauterina. El aborto séptico es poco
común en mujeres con aborto espontáneo y se asocia más frecuentemente con el
aborto inducido. Es importante reconocer los signos y síntomas del aborto séptico,
porque la afección puede ser grave y poner en peligro la vida. Las características
 clínicas comunes del aborto séptico incluyen fiebre, escalofríos, malestar general,
dolor abdominal, hemorragia vaginal, y la descarga, que a menudo es
sanguinopurulenta.

MANEJO
1. Amenaza de aborto: En nuestra práctica, manejamos pacientes con amenaza de
aborto expectante. Asesoramos a los pacientes sobre el riesgo de aborto involuntario
y les aconsejamos que llamen con sangrado vaginal adicional, cólicos pélvicos o
paso de tejido de la vagina. Repetimos un ultrasonido pélvico semanalmente hasta
que se confirma o excluye un embarazo viable. Si la paciente tiene un embarazo
viable y los síntomas se han resuelto, puede reanudar la atención prenatal de rutina.
Si los síntomas continúan, se debe controlar al paciente con ultrasonido y examen
pélvico para evaluar la progresión a un aborto.
2. Aborto retenido, inevitable e incompleto: El aborto inevitable, incompleto requiere
de manejo y monitoreo para asegurar la evacuación completa del contenido uterino.
Elección de un método de tratamiento: las mujeres con un aborto incompleto, inevitable o
fallido pueden tratarse con una evacuación endouterina quirúrgica (dilatación y curetaje),
medicamentos (misoprostol) o con manejo expectante. Los tres enfoques tienen una
eficacia similar, y la elección del método de tratamiento depende principalmente de la
preferencia del paciente.
-Evacuación Quirúrgica: el tratamiento quirúrgico del embarazo fallido en el primer o
segundo trimestre es con dilatación y curetaje (D&C). Este procedimiento implica la
dilatación del cuello uterino seguido de la eliminación del embarazo con curetaje afilado,
legrado por succión o ambos.
-Evacuacion con medicamentos:
Elección del fármaco: el misoprostol (un análogo de la prostaglandina E1) es el agente
utilizado con más frecuencia para la evacuación medicamentosa del útero por aborto
incompleto. Su seguridad y eficacia han sido establecidas por múltiples ensayos
aleatorizados
El misoprostol tiene varias ventajas sobre otras drogas, incluida la prostaglandina E2.
Es de bajo costo,tiene una baja incidencia de efectos secundarios, es estable a
temperatura ambiente, está fácilmente disponible y el paciente puede controlar el
momento del uso.

Dosis y ruta:
 < 13 semanas de gestación:
 Aborto diferido 800 μg VV cada 3 horas (x2) o 600 μg VSl cada 3 horas (x2)
 Aborto incompleto 600 μg VO (x1) o 400 μg VSl (x1) o 400–800 μg VV (x1)
 Preparación cervical para aborto quirúrgico 400 μg VSl 1 hora antes del
procedimiento o VV 3 horas antes del procedimiento.
 13 a 26 semanas de gestación:
 Aborto Inevitable, 200 μg VV/VSl /VB cada 6 horas.
  Muerte fetal 200 μg VV/VSl /VB cada 4 a 6 horas
 Preparación cervical para aborto quirúrgico 13 a 19 semanas: 400 μg VV 3 a 4
horas antes del procedimiento >19 semanas: Es necesario se combine con otra
modalidad terapéutica

3. Aborto Completo: Las principales prioridades para el manejo del aborto completo
son asegurar que el sangrado no sea excesivo y que todos los productos de la
concepción hayan pasado. En la práctica, procedemos con legrado solo para
pacientes con sangrado excesivo, signos vitales inestables o signos obvios de
infección.

Tipo Signos/Síntomas Diagnóstico Tratamiento

Complet Productos de la Cuello Ninguno.
o concepción
cervical cerrado.
son expulsados. Ultrasonido
Cesa el dolor, pero muestra un útero
spotting vacío.
puede persistir.
Incomple Algunos productos Cuello Aspiración
to de la concepción Manual
son expulsados. cervical abierto.
Sangrado, Ultrasonido Uterina
muestra tejido (AMEU)
dolor fetal retenido.
moderado. Tejido o
visible al examen. Dilatación y
Evacuación
(D&E).
Amenaza Productos de la Cuello Reposo por 24-
de concepción no son cervical 48h y
Aborto expulsados. cerrado ultrasonido de
Sangrado uterino seguimiento
+/- dolor + para evaluar la
abdominal. membrana viabilidad de la
intactas concepciٕón.
+

Movimiento
cardiaco fetal en
ultrasonido
Inevitabl Productos de la Cuello cervical AMEU,
e concepción no son abierto + /-
 expulsados. Ruptura de
Sangrado membranas D&E,
uterino y calambres. Misoprostol,

o
manejo
expectan
te.
Retenido Productos de la Cuello cervical AMEU,
concepción no son cerrado. No hay
expulsados. No hay actividad D&E,
movimiento Misoprostol.
fetal fetal cardiaca,
cardiaco. No hay tejido fetal
sangrado retenido al
uterino. ultrasonido.
 Flujo vaginal de
color
marrón.
Séptico Endometritis a Hipotensión, AMEU,
Septicemia. hipotermia,
Mortalidad materna Aumento de D&E, ATB IV
es de 10% - 15%. WBC
(Leucocitos)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Interamericana.
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 Lay
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 Ramírez, J.V (2011). Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
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