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CAPÍTULO 20
Enfermedad trofoblástica
gestacional
MOLA HIDATIDIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL . . . . . .
EMBARAZO POSTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las extremidades terminales de las vellosidades coriónicas se
convierten en vesículas transparentes con contenido claro y vis-
coso. Ëstas varían en tamaño, desde cuerpos diminutos de unos
pocos milímetros de diámetro hasta estructuras quísticas del ta-
maño de avellanas, y cuelgan en racimos de los tallos vellosos, a
los que están conectados por finos pedículos, que dan a la super-
ficie externa del corion una apariencia como uva.
—J. Whitridge Williams (1903)
La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD, gestational trophoblas-
tic disease) es el término utilizado para abarcar un grupo de tumores
tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblas-
to produce gonadotropina coriónica humana (hCG human chorionic
gonadotropin), por lo que la medición de esta hormona peptídica en
el suero es esencial para el diagnóstico, manejo y vigilancia de la
GTD. La GTD histológicamente se divide en molas hidatidiformes,
que se caracterizan por la presencia de vellosidades, y en neoplasias
malignas trofoblásticas no molares, que carecen de vellosidades.
Las molas hidatidiformes son placentas inmaduras excesivamen-
te edematosas (Benirschke, 2012). Estos incluyen la mola hidatidifor-
me completa benigna, la mola hidatidiforme parcial y la mola invasiva
maligna. La mola invasiva se considera maligna debido a su marcada
penetración y destrucción del miometrio y a su capacidad de metas-
tatizar.
Biblioteca Médica Virtual
388 Las neoplasias trofoblásticas no molares incluyen coriocarcino-
ma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico
393 epitelioide. Estos tres se diferencian por el tipo de trofoblasto que
contienen.
396 Las formas malignas de la enfermedad trofoblástica gestacional
se denominan neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gestational
trophoblastic neoplasia). Éstas incluyen la mola invasiva, el corio-
carcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor
trofoblástico epitelioide. Otros términos aplicados a la GTN son
enfermedad trofoblástica gestacional maligna y enfermedad trofoblástica
gestacional persistente. Estas neoplasias malignas se desarrollan sema-
nas o años después de cualquier tipo de embarazo, pero con frecuen-
cia siguen una mola hidatidiforme.
Cada uno de los tipos de malignidad de GTN es histológica-
mente distinto y varía en su propensión a invadir y hacer metástasis.
Sin embargo, la confirmación histológica no suele estar disponible.
En cambio, la medición de los niveles séricos de gonadotropina
coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) combinada
con los hallazgos clínicos —en lugar de una muestra histológica— se
utiliza para diagnosticar y tratar esta enfermedad maligna. En conse-
cuencia, la GTN a menudo se identifica y trata efectivamente como
un grupo.
En el pasado, estos tumores metastásicos tenían una tasa de mor-
talidad prohibitivamente alta. Sin embargo, con la quimioterapia, la
mayoría de los tumores en la actualidad son altamente curables. La
GTN en etapa temprana generalmente se cura con quimioterapia de
agente único, mientras que la enfermedad en etapa posterior por lo
regular responde a la quimioterapia de combinación (Ngan, 2015).
MOLA HIDATIDIFORME
Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen
la proliferación de trofoblastos y vellosidades con edema estro-
mal (figura 20-1). El grado de cambios histológicos, las diferen-
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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 389

CAPÍTULO 20
A B

FIGURA 20-1 Mola hidatidiforme completa. A. Espécimen grueso con vesículas características de tamaño variable. (Usado con per-
miso del Dr. Brian Levenson.) B. La fotomicrografía de bajo aumento muestra edema generalizado y formación de cisternas (asteris-
cos negros) dentro de las vellosidades avasculares. La hiperplasia trofoblástica de riesgo está marcada por un asterisco amarillo a
la derecha. (Usado con permiso de la Dra. Erika Fong.)

cias cariotípicas y la ausencia o presencia de elementos embriona- cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. El óvulo es
rios se utilizan para clasificarlos como molas completas o parciales. fertilizado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus
Estas dos también varían en sus riesgos asociados para desarrollar propios cromosomas después de la meiosis. Con menos frecuencia,
comorbilidades médicas y GTN posterior a la evacuación. De las
dos, la GTN sigue con mayor frecuencia a la mola hidatidiforme
completa. Inactivación del
Una mola completa tiene vellosidades coriónicas anormales cromosoma
que aparecen como una masa de vesículas claras. Éstas varían en materno 46,XX
tamaño y, a menudo, cuelgan en grupos de pedículos finos. En
contraste, un embarazo molar parcial tiene cambios hidatidifor- Duplicación
mes focales y menos avanzados y contiene algo de tejido fetal. 23,X 46,XX
celular
Ambas formas de molas por lo general llenan la cavidad uterina,
pero rara vez pueden ser tubáricas u otras formas de embarazo Duplicación
46,XX
ectópico (Hassadia, 2012; Sebire, 2005). del cromosoma
A paterno

⬛ Epidemiología y factores de riesgo

Se observa una predisposición étnica con la mola hidatidiforme
que ha aumentado la prevalencia en los asiáticos, hispanos e indios 69,XXY
23,Y
americanos (Drake, 2006; Lee, 2011; Smith, 2006). La incidencia en
Estados Unidos y Europa ha sido relativamente constante en uno a 23,X
23,Y Células triploides
dos por 1 000 embarazos (Eysbouts, 2016; Lee, 2011). 23,X
23,X 23,X Cromosomas maternos
Los factores de riesgo más fuertes son la edad y una mola y paternos
hidatidiforme previa. Las mujeres en ambos extremos de la edad
reproductiva son las más vulnerables. Específicamente, las ado- Dispermia Diandria
lescentes y las mujeres de 36 a 40 años tienen un riesgo doble, 69,XXY
pero en las mayores de 40 el riesgo es casi diez veces (Altman, B
2008; Sebire, 2002a). Con una mola completa anterior, el riesgo
de otra mola es del 0.9%, y con una mola parcial anterior, la tasa FIGURA 20-2 Patogenia típica de las molas completas y par-
es del 0.3%. Después de dos molas completas anteriores, aproxi- ciales. A. Se puede formar una mola completa 46,XX si un es-
madamente 20% de las mujeres tiene una tercera mola (Eagles, permatozoide haploide que lleva 23,X penetra en un óvulo ha-
2015). ploide que contiene 23,X, cuyos genes han sido “inactivados”.
Los cromosomas paternos se duplican para crear un comple-
mento diploide 46,XX únicamente de origen paterno. B. Se
⬛ Patogénesis puede formar una mola parcial si dos espermatozoides —ya
Los embarazos molares por lo regular surgen de fertilizaciones cro- sea portadores de 23,X o de 23,Y— fertilizan (dispermia) un
mosómicas anormales figura 20-2. Las molas completas a menudo huevo haploide que contiene 23,X, cuyos genes no han sido
tienen una composición cromosómica diploide (cuadro 20-1). Estos inactivados. El huevo fertilizado resultante es triploide con dos
usualmente son 46,XX y resultan de la androgénesis, lo que significa juegos de cromosomas donados por el padre. Esta contribu-
que ambos conjuntos de cromosomas son de origen paterno. Los ción paterna se denomina diandria.

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390 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CUADRO 20-1 Características de las molas hidatidiformes parciales y completas

Característica Mola parcial Mola completa
a
Cariotipo 69,XXX o 69,XXY 46,XX
SECCIÓN 6

Presentación clínica
Diagnóstico preliminar Aborto completo Gestación molar
Tamaño uterino Pequeño para las fechas Grande para las fechas
Quistes de teca-luteínica Raro 25-30% de los casos
Niveles iniciales de hCG <100 000 mIU/mL >100 000 mIU/mL
Complicaciones médicasb Raro 1-5% de los casos Poco común
Tasa de GTN subsecuente 15-20% de los casos
Patología
Embrión-feto A menudo presente Ausente
Amnios, eritrocitos fetales A menudo presente Ausente
Edema velloso Focal Extendido
Proliferación trofoblástica Focal, leve a moderada Ligero a intenso
Atipia del trofoblasto Ligero Positivo
Inmunotinción p57KIP2 Positivo Negativo
a
Cariotipos típicos.
b
Estos incluyen anemia, hipertiroidismo, hiperémesis gravídica, preeclampsia e infección.
GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; hCG, gonadotropina coriónica humana.

el patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y debido a la fer-
tilización por dos espermatozoides, es decir, dispermia o fertiliza-
ción dispérmica (Lawler, 1991; Lipata, 2010).
Las molas parciales suelen tener un cariotipo triploide —69,XXX,
69,XXY— o, mucho menos comúnmente, 69,XYY. Cada uno de es-
tos está compuesto por dos conjuntos haploides paternos de cromo-
somas contribuidos por dispermia y un conjunto haploide materno
(véase figura 20-2B). Con menos frecuencia, un huevo haploide si-
milar puede ser fertilizado por un espermatozoide diploide 46,XY
no reducido. Estos cigotos triploides dan lugar a cierto desarrollo
embrionario, sin embargo, en última instancia, es una condición fe-
tal letal (Joergensen, 2014; Lakovschek, 2011). Los fetos que alcan-
zan edades avanzadas tienen una grave restricción de crecimiento,
múltiples anomalías congénitas o ambas.
Embarazo gemelar
En raras ocasiones, en algunos embarazos gemelares, un feto cro-
mosómicamente normal está emparejado con un embarazo molar
diploide completo. Es importante destacar que estos casos deben
distinguirse de un solo embarazo molar parcial con su feto anor-
mal asociado. La amniocentesis y la cariotipificación fetal ayudan
a la confirmación.
Varios problemas de embarazo únicos complican estos embara-
zos gemelares, y muchas mujeres pueden optar por interrumpir la
gestación, si se diagnostican temprano. En aquellas que continúan
con el embarazo, la supervivencia del feto normal varía y depende
de la comorbilidad asociada del componente molar. Las más preo-
cupantes son la preeclampsia o la hemorragia, que con frecuencia
requieren parto pretérmino. Wee y Jauniaux (2005) revisaron los
resultados en 174 mujeres, de las cuales 82 eligieron la terminación.
De los 92 embarazos restantes 42% abortó o tuvo una muerte peri-
natal; alrededor del 60 tuvo un parto pretérmino, y sólo 40% parió
a término.
Otra preocupación para quienes continúan con su embarazo es
el riesgo de desarrollar GTN posterior. Sin embargo, la mayoría de
los datos no indican una diferencia significativa entre las mujeres
que continúan o terminan su embarazo (Massardier, 2009; Sebire,
2002b). La vigilancia posterior al parto se lleva a cabo como en
cualquier embarazo molar (p. 393).
⬛ Hallazgos clínicos
La presencia de mujeres con un embarazo molar ha cambiado de
manera notable en las últimas décadas porque la atención prenatal
es cada vez más temprana y la ecografía es prácticamente univer-
sal. Por lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnós-
tico. Por ejemplo, en 194 pacientes con una mola completa, la eva-
cuación se completó a una edad gestacional media de 9 semanas y
a las 12 para 172 pacientes con una mola parcial (Sun, 2015b).
Como resultado, la mayoría de los embarazos molares se detecta
antes de que surjan complicaciones (Kerkmeijer, 2009; Mangili,
2008).
A medida que avanza la gestación, los síntomas tienden a ser
más pronunciados con las molas completas en comparación con
las parciales (Niemann, 2007). Los embarazos molares no tratados
casi siempre causan sangrado uterino que varía de manchado a
hemorragia profusa. El sangrado puede presagiar un aborto molar
espontáneo, pero más a menudo sigue un curso intermitente du-
rante semanas o meses. En las molas más avanzadas con hemorra-
gia uterina oculta considerable, se desarrolla una anemia modera-
da por deficiencia de hierro. Las náuseas y los vómitos pueden ser
significativos. De los hallazgos físicos, muchas pacientes tienen un
crecimiento uterino que es más rápido de lo esperado, y el útero
agrandado es comparativamente más suave. El movimiento del
corazón fetal está ausente con las molas completas. Los ovarios
pueden ser más llenos y quísticos a partir de múltiples quistes te-
ca-luteínicos (figura 20-3). Estos son más comunes con una mola
completa y es probable que se deban a una sobreestimulación ovári-
ca por niveles excesivos de hCG. Debido a que los quistes de la lu-
teína regresan después de la evacuación del embarazo, se prefiere
el manejo expectante. En ocasiones, un quiste más grande puede
sufrir torsión, infarto y hemorragia. Sin embargo, la ooforectomía

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 391

res continuas, la preeclampsia grave exige con frecuencia el parto

prematuro.

⬛ Diagnóstico

FIGURA 20-3 Imagen ecográfica de un ovario con quistes te-
ca-luteínicos en una paciente con una mola hidatidiforme.
no se realiza a menos que el infarto extenso persista después de
deshacer la torcedura del quiste.
Los efectos similares a la tirotropina de la hCG hacen que los
niveles de tiroxina libre en suero (fT4, free thyroxine) sean elevados
y que los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH,
thyroid-stimulating hormone) disminuyan. A pesar de esto, la tiro-
toxicosis clínicamente aparente es inusual y, según la experiencia
de los autores, puede ser imitada por el sangrado y la sepsis de pro-
ductos infectados. Además, los niveles de T4 libre en suero se nor-
malizan con rapidez después de la evacuación uterina. A pesar de
esto, se han reportado casos de presunta “tormenta tiroidea” (Ko-
finas, 2015).
La preeclampsia grave y la eclampsia son relativamente comu-
nes en los embarazos molares avanzados. Sin embargo, hoy en día
se ven raramente, debido a un diagnóstico y evacuación tempranos.
Una excepción es el caso de un feto normal que coexiste con una
mola completa, como ya se ha descrito. En las gestaciones gemela-
CAPÍTULO 20
Mediciones de β-hCG en suero
La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado irregular
lo cual indica que deben realizarse pruebas de embarazo y ecogra-
fía. Algunas mujeres pueden presentarse con entrada espontánea
de tejido molar.
Con un embarazo molar completo, los niveles séricos de β-hCG
suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gesta-
cional. Con las molas más avanzadas, los valores en millones no son
inusuales. Es importante destacar que estos valores altos pueden
llevar a resultados erróneos falsos negativos de la prueba de emba-
razo en orina. Denominado “efecto gancho”, los niveles excesivos
de hormona β-hCG sobresaturan el anticuerpo dirigido al ensayo y
crean una lectura falsamente baja (Cormano, 2016). En estos casos,
las determinaciones de β-hCG en suero con o sin dilución de la
muestra aclararán el enigma. Con una mola parcial, los niveles de
β-hCG también pueden estar significativamente elevados, pero más
comúnmente las concentraciones caen en los rangos esperados pa-
ra la edad gestacional.
Ecografía
Aunque este es el pilar del diagnóstico de la enfermedad trofoblásti-
ca, no todos los casos se confirman en un inicio. Desde el punto de
vista ecográfico, una mola completa aparece como una masa uterina
ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto
o saco amniótico. La apariencia a menudo se describe como una “tor-
menta de nieve” (figura 20-4). Una mola parcial tiene características
que incluyen una placenta multiquística engrosada junto con un feto
o al menos un tejido fetal. Sin embargo, en el embarazo temprano,
estas características ecográficas se observan en menos de la mitad de
las molas hidatidiformes. En la serie más grande de más de 1 000
pacientes con embarazo molar, la sensibilidad y especificidad repor-
tadas de la ecografía fueron 44 y 74%, respectivamente (Fowler, 2006).
Los imitadores más comunes son el aborto completo o incompleto.
En ocasiones, el embarazo molar puede confundirse con un embara-
zo multifetal o un leiomioma uterino con degeneración quística.

A B

FIGURA 20-4 Ecografías de molas hidatidiformes. A. Vista sagital de un útero con una mola hidatidiforme completa. La apariencia
característica de “tormenta de nieve” se debe a una masa uterina ecogénica, marcada por calibradores, que tiene numerosos espa-
cios quísticos anecoicos. Cabe destacar que faltan un feto y un saco amniótico. B. En esta imagen de una mola hidatidiforme par-
cial, el feto se ve por encima de una placenta multiquística. (Usado con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)

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392 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Patología
La vigilancia de la neoplasia subsiguiente después del embarazo
molar es crucial. Por tanto, las molas deben distinguirse de otros
tipos de fracaso del embarazo que tienen degeneración placentaria
SECCIÓN 6
⬛ Manejo
Las muertes maternas por embarazos molares son raras debido al
diagnóstico temprano, la evacuación oportuna y la vigilancia pos-
terior a la evacuación para GTN. La evaluación preoperatoria in-

hidrópica, que puede imitar cambios vellosos molares. Algunas ca-
racterísticas histológicas distintivas se muestran en el cuadro 20-1.
En embarazos antes de las 10 semanas, los cambios molares
clásicos pueden no ser evidentes porque las vellosidades no están
agrandadas y el estroma molar aún no puede ser edematoso y
avascular. La evaluación histopatológica se consigue mejorar me-
diante tinción inmunohistoquímica para la expresión de p57 y
mediante genotipificación molecular (Banet, 2014). El p57KIP2 es
una proteína nuclear cuyo gen se imprime paternal y se expresa
maternalmente. Esto significa que el producto genético se produ-
ce sólo en tejidos que contienen un alelo materno. Debido a que
las molas completas sólo contienen genes paternos, la proteína
p57KIP2 está ausente en las molas completas y los tejidos no reco-
gen esta tinción (Merchant, 2005). En contraste, esta proteína nu-
clear se expresa fuertemente en placentas normales, en pérdidas
espontáneas de embarazo con degeneración hidrópica y en molas
hidatidiformes parciales (Castrillon, 2001). Por consiguiente, la
inmunotinción para p57KIP2 resulta un medio eficaz para aislar la
mola completa de la lista de diagnóstico. Para la distinción de una
mola parcial de un aborto hidrópico no molar, de los cuales ambos
expresan p57, se puede usar el genotipado molecular. La genoti-
pificación molecular determina la fuente parental de alelos. De
este modo, puede distinguir entre un genoma diándrico diploide
(mola completa), un genoma diándrico monogénico triploide (mo-
la parcial), o diploidía biparental (aborto no molar).
tenta identificar posibles complicaciones conocidas, como la pre-
eclampsia, el hipertiroidismo, la anemia, el agotamiento de electró-
litos por hiperémesis y enfermedad metastásica (cuadro 20-2) (Lu-
rain, 2010). La mayoría recomienda la radiografía de tórax, mien-
tras que la tomografía computarizada (CT, computed tomography) y
la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) no se realizan de
manera rutinaria a menos que una radiografía de tórax muestre
lesiones pulmonares o que se sospeche de otra enfermedad extrau-
terina.
Terminación del embarazo molar
Independientemente del tamaño uterino, el tratamiento preferido
suele ser la evacuación molar a través del legrado por succión. Se
recomienda la dilatación cervical preoperatoria con un dilatador
osmótico si el cuello uterino está mínimamente dilatado. El san-
grado intraoperatorio puede ser mayor con el embarazo molar que
con un útero de tamaño similar que contiene productos no mola-
res. Por tanto, con las molas grandes, la anestesia adecuada, el
acceso por vía intravenosa suficiente y el apoyo de los bancos de
sangre son imperativos. El cuello uterino se dilata de manera me-
cánica para permitir preferiblemente la inserción de una cánula de
succión más grande. Dependiendo del tamaño uterino, es típico
un diámetro de 10 a 14 mm. A medida que se inicia la evacuación,
se infunde oxitocina para limitar el sangrado. La ecografía in-
traoperatoria a menudo se recomienda para ayudar a asegurar el

CUADRO 20-2 Algunas consideraciones para el manejo de la mola hidatidiforme

Preoperatorio
Laboratorio
Hemograma; niveles séricos de β-hCG, creatinina, electrólito y aminotransferasa hepática
TSH, niveles de T4 libres.
Tipo y Rh; grupo y pantalla o prueba cruzada
Radiografía de tórax
Considerar dilatadores higroscópicos
Intraoperatorio
Catéter(es) intravenoso(s) de gran calibre
Anestesia regional o general
Oxitocina (Pitocin): 20 unidades en 1 000 mL de lactato de Ringer para infusión continua
Se pueden agregar uno o más agentes uterotónicos según sea necesario:
Metilergonovina (Metergine): 0.2 mg = 1 mL = 1 ampolla IM cada 2 h
Trometamina de carboprost (PGF2α) (Hemabate): 250 μg = 1 mL = 1 ampolla IM cada 15-90 min
Misoprostol (PGE1) (Cytotec): comprimidos de 200 μg para administración rectal, 800 a 1 000 μg una dosis
Cánula de Karman: tamaño 10 o 14 mm
Considere la posibilidad de máquina de ecografía
Posevacuación
Anti-D inmunoglobulina (Rhogam) si Rh D-negativo
Iniciar anticoncepción efectivaa.
Revisar informe de patología
Niveles de hCG en suero: dentro de las 48 horas posteriores a la evacuación, semanalmente hasta que no se
detecten, luego mensualmente durante 6 meses
a
Los dispositivos intrauterinos no son adecuados durante la vigilancia.
hCG: gonadotropina coriónica humana; IM (intramuscular): intramuscular; PG (prostaglandin): prostaglandina; T4 (thyroxine): tiroxi-
na; TSH: hormona estimulante de la tiroides.

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional
vaciamiento completo de la cavidad uterina. Cuando el miometrio
se ha contraído, se realiza un curetaje completo pero suave con
una cureta de Sims de asa grande afilada. Si el sangrado continúa
a pesar de la evacuación uterina y la infusión de oxitocina, se ad-
ministran otros agentes uterotónicos (consúltese el cuadro 20-2).
En casos raros, puede ser necesaria la embolización arterial pélvi-
ca o la histerectomía (Tse, 2007). La hemorragia profusa y los mé-
todos quirúrgicos que pueden ser útiles para su manejo se tratan
en el capítulo 41 (p. 755).
Un cierto volumen de trofoblasto es deportado hacia el sistema
venoso pélvico durante la evacuación molar (Hankins, 1987). Con
molas grandes, la cantidad de tejido puede ser suficiente para pro-
ducir insuficiencia respiratoria clínicamente aparente, edema pul-
monar o incluso embolia. En experiencias anteriores con molas
sustanciales, éstas y sus manifestaciones radiográficas del tórax, des-
aparecen con rapidez sin tratamiento específico. Sin embargo, se
han descrito muertes (Delmis, 2000). Debido a la deportación, exis-
te la preocupación de que el tejido trofoblástico prospere dentro del
parénquima pulmonar para causar una enfermedad persistente o
incluso una enfermedad maligna. Afortunadamente, ninguna evi-
dencia sugiere que este sea un problema importante.
Después del legrado, se administra inmunoglobulina anti-D
(Rhogam) a pacientes Rh D negativas porque los tejidos fetales con
una mola parcial pueden incluir glóbulos rojos con antígeno D (ca-
pítulo 15, p. 305). Aquellos con sospecha de mola completa se tra-
tan de manera similar porque un diagnóstico definitivo de mola
completa versus parcial puede no confirmarse hasta la evaluación
histológica de los productos evacuados.
Tras la evacuación, el pronóstico a largo plazo para las mujeres
con una mola hidatidiforme no mejora con la quimioterapia profi-
láctica. Además, la toxicidad de la quimioterapia, incluida la
muerte, puede ser significativa y, por tanto, no se recomienda de
forma rutinaria (Gueye, 2014; Wang, 2017).
Algunos métodos distintos al curetaje por succión pueden con-
siderarse para casos seleccionados. La histerectomía con preserva-
ción ovárica puede ser preferible para las pacientes con molas com-
pletas que han terminado de tener hijos. De aquellas entre 40 a 49
años, 30 a 50% desarrollará posteriormente la GTN, y la histerecto-
mía reduce de manera notable esta probabilidad (Bandy, 1984; Elias,
2010, 2012). Los quistes tecaluteínicos observados en el momento
de la histerectomía no requieren remoción y regresan de manera
espontánea después de la terminación molar. La inducción del parto
o la histerotomía rara vez se utilizan para la evacuación molar en
Estados Unidos. Es probable que ambas aumenten la pérdida de
sangre y, en teoría, puede aumentar la incidencia de la enfermedad
trofoblástica persistente (American College of Obstetricians and Gy-
necologists, 2016; Tidy, 2000).
Vigilancia posevacuación
La estrecha vigilancia bioquímica de la neoplasia gestacional per-
sistente sigue a cada evacuación de una mola hidatidiforme. Este
control se realiza mediante la medición en serie de β-hCG en sue-
ro para detectar la proliferación trofoblástica persistente o renova-
da. Como una glucoproteína, la hCG muestra heterogeneidad es-
tructural y existe en diferentes isoformas. Por tanto, para la
vigilancia, se debe utilizar un ensayo de hCG que pueda detectar
todas las formas de hCG (Harvey, 2010; Ngan, 2015). Estos son
diferentes de los utilizados para las pruebas de embarazo de ruti-
na (de Medeiros, 2009). El nivel inicial de β-hCG se obtiene dentro
de las 48 horas posteriores a la evacuación. Esto sirve como línea
básica, que se compara con la cuantificación de β-hCG realizada
con posterioridad cada 1 a 2 semanas hasta que los niveles dismi-
nuyen de manera progresiva hasta convertirse en indetectables.
El tiempo medio para dicha resolución es de 7 semanas para las
molas parciales y 9 para las molas completas. Una vez que β-hCG
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393
no es detectable, esto se confirma con determinaciones mensuales
por otros 6 meses (Lurain, 2010; Sebire, 2007). Al mismo tiempo, la
anticoncepción confiable es imprescindible para evitar la confusión
causada por el aumento de los niveles de β-hCG de un nuevo em-
CAPÍTULO 20
barazo. La mayoría recomienda la combinación de anticoncepción
hormonal, acetato de medroxiprogesterona inyectable o implante
de progestina (Dantas, 2017). Los dos últimos son particularmente
útiles si se anticipa un mal cumplimiento por parte del paciente. Los
dispositivos intrauterinos no se usan hasta que los niveles de β-hCG
sean indetectables debido al riesgo de perforación uterina si hay
una mola invasiva. Aunque no se recomienda, si una paciente con-
cibe durante la vigilancia, las tasas de partos vivos y el riesgo de
anomalías congénitas parecen reflejar a la población general (Tun-
cer, 1999a, b). Después de estos 6 meses, se interrumpe el monito-
reo y se permite el embarazo.
Es importante destacar que, durante la vigilancia de los niveles
de β-hCG, los niveles crecientes o persistentemente en meseta exi-
gen la evaluación de la neoplasia trofoblástica. Si la paciente no ha
quedado embarazada, estos niveles significan un aumento de la
proliferación trofoblástica que probablemente sea maligno. Varios
factores predisponen a una paciente a una neoplasia trofoblástica
después de la evacuación molar. Lo más importante, las molas
completas tienen una incidencia de 15 a 20% de secuelas malignas,
en comparación con 1 a 5% después de las molas parciales. Sor-
prendentemente, con un reconocimiento y evacuación mucho más
tempranos de los embarazos molares, el riesgo de neoplasia no se
ha reducido (Schorge, 2000; Sun, 2015a). Otros factores de riesgo
son la edad materna mayor, los niveles de β-hCG >100 000 mIU/
mL, el tamaño uterino que es grande para la edad gestacional, los
quistes tecaluteínicos >6 cm y la disminución lenta en los niveles
de β-hCG (Berkowitz, 2009; Kang, 2012; Wolfberg, 2005).
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Este grupo incluye mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofo-
blástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. Es-
tos tumores casi siempre se desarrollan con o después de algún
tipo de embarazo reconocido. La mitad sigue una mola hidatidi-
forme, un cuarto a un aborto espontáneo o un embarazo tubárico,
y otro cuarto se desarrolla después de un embarazo prematuro o
a término (Goldstein, 2012). Aunque estos cuatro tipos de tumo-
res son histológicamente distintos, por lo general se diagnostican
sobre todo por los niveles séricos de β-hCG en suero, debido a que
el tejido está pocas veces disponible para el estudio. Los criterios
para diagnosticar la GTN posmolar se muestran en el cuadro 20-3.
⬛ Hallazgos clínicos
Estos tumores placentarios se caracterizan clínicamente por su
invasión agresiva en el miometrio y la propensión a metastatizar.
El hallazgo más común con GTN es el sangrado irregular asocia-
do con la subinvolución uterina. El sangrado puede ser continuo
o intermitente, con hemorragia repentina y a veces masiva. La
perforación miometrial debida al crecimiento trofoblástico puede
causar hemorragia intraperitoneal. En algunas pacientes, las me-
tástasis del tracto genital inferior son evidentes, mientras que en
otras sólo se encuentran metástasis a distancia sin rastro de tu-
mor uterino.
⬛ Diagnóstico, estadificación y puntaje
pronóstico
La consideración de la posibilidad de GTN es el factor más impor-
tante en su reconocimiento. El sangrado inusualmente persistente
después de cualquier tipo de embarazo debe incitar la medición
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394 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CUADRO 20-3 Criterios para el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional

1. Meseta del nivel de β-hCG en el suero (±10%) para cuatro mediciones durante un periodo de 3 semanas o más, días 1, 7, 14, 21
2. Aumento del nivel de β-hCG en el suero >10% durante tres mediciones semanales consecutivas o más, durante un periodo de
SECCIÓN 6

2 semanas o más, días 1, 7, 14

3. El nivel de β-hCG en suero permanece detectable durante 6 meses o más
4. Criterios histológicos para el coriocarcinoma

de los niveles séricos de β-hCG y considerar el curetaje diagnósti- ⬛ Clasificación histológica

co si estos están elevados. El tamaño uterino se evalúa junto con
un examen cuidadoso para detectar metástasis en el tracto genital
inferior, que por lo regular aparece como masas vasculares azula-
das (Cagayan, 2010). El diagnóstico de tejido no es necesario, por
lo que no se requiere una biopsia y puede causar sangrado signifi-
cativo.
Una vez que se verifica el diagnóstico, además del hemograma
y los niveles séricos basales de β-hCG, la búsqueda de enfermedad
local y metástasis incluye pruebas de funciones renal y hepática,
ecografía transvaginal, tomografía computarizada o radiografía de
tórax y tomografía computarizada de cerebro y abdomino-pélvica
o imágenes de MR. Con menos frecuencia, la exploración tomo-
gráfica por emisión de positrones (PET, positron-emission tomogra-
phic) y la determinación del nivel de β-hCG en el líquido cefalorra-
quídeo se utilizan para identificar metástasis (Lurain, 2011).
La GTN se lleva a cabo clínicamente utilizando el sistema de
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO,
International Federation of Gynecology and Obstetrics) (2009). Esto
incluye una modificación de la puntuación del índice de pronósti-
co de la Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health
Organization) (1983), con la cual se dan puntuaciones de 0 a 4 para
cada una de las categorías que se muestran en el cuadro 20-4. Se
considera que las mujeres con puntuaciones de 0 a 6 de la WHO
tienen enfermedad de bajo riesgo, mientras que aquellas con una
puntuación ≥7 se consideran en el grupo de alto riesgo.
De nuevo se enfatiza que el diagnóstico de neoplasias trofoblásti-
cas por lo general se realiza a través de niveles de β-hCG en suero
persistentemente elevados sin confirmación por un estudio de te-
jido. La estadificación clínica se asigna sin tener en cuenta los ha-
llazgos histológicos, incluso si están disponibles. Aun así, hay dis-
tintos tipos histológicos, que se describen a continuación.
Mola invasiva
Estas son las neoplasias trofoblásticas más comunes que siguen a
las molas hidatidiformes, y casi todas las molas invasivas surgen
de las molas parciales o completas. Anteriormente conocido como
corioadenoma destruens, la mola invasiva se caracteriza por una ex-
tensa invasión tisular por trofoblasto y vellosidades enteras. Hay
penetración profunda en el miometrio, a veces con afectación del
peritoneo, parametrio adyacente o bóveda vaginal. Aunque local-
mente agresivas, las molas invasivas son menos propensas a me-
tastatizar.
Coriocarcinoma gestacional
Este es el tipo más común de neoplasia trofoblástica después de
un embarazo a término o un aborto espontáneo, y sólo un tercio
de los casos sigue a una gestación molar (Soper, 2006). El coriocar-
cinoma está compuesto de células que recuerdan el citotrofoblasto

CUADRO 20-4 Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) Sistema de estadificación por
etapa y diagnóstico para la neoplasia trofoblástica gestacional
Estadificación anatómica
Etapa I Enfermedad confinada al útero.
Etapa II GTN se extiende fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
Etapa III GTN se extiende a los pulmones, con o sin afección conocida del tracto genital
Etapa IV Todos los demás sitios metastásicos

Sistema de puntuación pronóstico modificado de la Organización Mundial de la Salud (WHO)a

Resultadob 0 1 2 4
Edad (años) <40 ≥40 — —
Antecedente embarazo Mola Aborto Término —
Intervalo después del embarazo índice (meses) <4 4-6 7-12 >12
Pretratamiento β-hCG de suero (mIU/mL) <103 103 a 104 104 a 105 ≥105
Tamaño del tumor más grande (incluido el útero) <3 cm 3-4 cm ≥5 cm —
Número de metástasis Bazo, riñón GI Hígado, cerebro
Número de metástasis — 1-4 5-8 >8
Medicamentos fallidos de quimioterapia anteriores — — 1 ≥2
a
Adaptado por la FIGO.
b
Riesgo bajo = puntuación de la OMS de 0 a 6; alto riesgo = puntuación de la WHO ≥7.
β-hCG: beta gonadotropina coriónica humana; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional.
Adaptado con permiso del FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and
gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2009 Apr;105(1):3-4.

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional
A presencia de una enfermedad generalizada. La quimioterapia sola
B men que contiene ambos. En general, el metotrexato es menos
FIGURA 20-5 Coriocarcinoma metastásico. A. La radiografía
de tórax muestra lesiones metastásicas generalizadas.
B. Muestra de autopsia con metástasis hepáticas hemorrágicas
múltiples. (Usado con permiso del Dr. Michael Conner.)
temprano y el sincitiotrofoblasto, sin embargo, no contiene vello-
sidades. Este tumor de rápido crecimiento invade el miometrio y
los vasos sanguíneos para crear hemorragia y necrosis. El tumor
miometrial puede diseminarse hacia afuera y hacerse visible en la
superficie uterina como nódulos oscuros e irregulares. Las metás-
tasis con alguna frecuencia se desarrollan temprano y por lo regu-
lar se transmiten por la sangre (figura 20-5). Los sitios más comu-
nes son los pulmones y la vagina, pero el tumor puede viajar a la
vulva, los riñones, el hígado, el cerebro, los ovarios y el intestino.
El sangrado puede complicar estas metástasis (Fatema, 2016; Wei,
2016; Zhang, 2017). Los coriocarcinomas suelen ir acompañados
de quistes de teca-luteína ováricos.
Tumor trofoblástico del sitio
placentario
Este tumor raro surge de trofoblastos intermedios en el sitio placen-
tario. Estos tumores tienen niveles asociados de β-hCG en suero
que pueden estar sólo moderadamente elevados. Sin embargo,
producen formas variantes de hCG, y la identificación de una alta
proporción de β-hCG libre se considera diagnóstica. El tratamien-
to del tumor trofoblástico del sitio placentario por histerectomía es
preferible porque estos tumores, localmente invasivos, suelen ser
resistentes a la quimioterapia (Baergen, 2006). Para la etapa I de
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395
mayor riesgo y para las etapas posteriores, también se administra
quimioterapia con múltiples fármacos adyuvantes (Schmid, 2009).
Tumor trofoblástico epitelioide
CAPÍTULO 20
Este tumor raro se desarrolla a partir de trofoblasto intermedio de
tipo coriónico. El útero es el sitio principal de compromiso, y los
hallazgos típicos son sangramiento y niveles bajos de hCG (Scott,
2012). El tratamiento primario es la histerectomía porque este tu-
mor es relativamente resistente a la quimioterapia. La enfermedad
metastásica es común y se emplea quimioterapia combinada (Da-
vis, 2015).
⬛ Tratamiento
Las pacientes con GTN son mejor manejadas por oncólogos, y
algunas pruebas respaldan el tratamiento en centros especializa-
dos en GTN (Kohorn, 2014). El pronóstico es excelente, con raras
excepciones, y las pacientes se curan rutinariamente incluso en
suele ser el tratamiento primario. Aunque controvertido, algunos
también consideran que una segunda evacuación uterina es una
opción terapéutica adyuvante en algunos casos de GTN para evi-
tar o minimizar la quimioterapia (Pezeshki, 2004; van Trommel,
2005). En otros casos, el legrado por succión puede no ser necesa-
rio para resolver el sangrado o eliminar una cantidad sustancial de
tejido molar retenido. En casos específicos, la histerectomía puede
ser un tratamiento primario o adyuvante (Clark, 2010).
Los protocolos de quimioterapia con agente único suelen ser
suficientes para la neoplasia no metastásica o metastásica de bajo
riesgo (Lawrie, 2016). En su revisión de 108 mujeres con enfer-
medad de bajo riesgo, Abrão y colegas (2008) informaron que los
protocolos de monoterapia con el metotrexato o la actinomicina
D fueron de igual modo efectivos en comparación con un régi-
tóxico que la actinomicina D (Chan, 2006; Seckl, 2010). Los regí-
menes se repiten hasta que los niveles séricos de β-hCG sean in-
detectables.
La quimioterapia de combinación se administra para enferme-
dades de alto riesgo y las tasas de curación informadas se aproxi-
man 90% (Lurain, 2010). Varios regímenes se han utilizado con
éxito. Uno es EMA-CO, que incluye el etopósido, el metotrexato,
la actinomicina D, la ciclofosfamida y el oncovin (la vincristina).
En casos seleccionados, también se puede emplear la cirugía y la
radioterapia adyuvantes (Hanna, 2010). Las causas frecuentes de
muerte incluyen hemorragia de sitios metastásicos, insuficiencia
respiratoria, sepsis y deficiencia multiorgánica debido a una enfer-
medad quimiorresistente generalizada (Lybol, 2012; Neubauer,
2015).
Ya sea con enfermedad de riesgo alto o bajo, una vez que los
niveles séricos de β-hCG no son detectables, la vigilancia serológi-
ca continúa por 1 año. Durante este tiempo, la anticoncepción
efectiva es crucial para evitar cualquier efecto teratogénico de la
quimioterapia en el feto y para mitigar la confusión por el aumen-
to de los niveles de β-hCG causados por el embarazo superpuesto
(Seckl, 2010; Williams, 2014). Para aquellas que conciben a pesar
de esto dentro del año de vigilancia posterior al tratamiento, el
embarazo puede continuar ya que la mayoría tendrá un resultado
favorable (Tse, 2012; Woolas, 1998). Es importante destacar que a
este grupo se le informa del bajo riesgo pero la importancia del
riesgo de un diagnóstico tardío si el tumor recurre durante el em-
barazo (Blagden, 2002; Tuncer, 1999b).
Se encontrará que un pequeño número de pacientes durante
la vigilancia, a pesar de que no hay evidencia de metástasis, tiene
niveles muy bajos de β-hCG que se estancan. Este fenómeno se
llama hCG inactiva y, presumiblemente, es causada por trofoblasto
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396 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo
inactivo. Se recomienda una observación cercana sin terapia, pero
20% de manera eventual tendrá neoplasia trofoblástica activa y
progresiva recurrente (Ngu, 2014).
SECCIÓN 6
EMBARAZO POSTERIOR
Las mujeres con mola hidatidiforme previa por lo regular no tie-
nen alteración de la fertilidad y los resultados de sus embarazos
suelen ser normales (Joneborg, 2014; Matsui, 2011; Sebire, 2003).
Una preocupación es el riesgo del 2% de desarrollar enfermedad
trofoblástica en un embarazo posterior, que se describió con ante-
rioridad. Se recomienda la evaluación ecográfica en el embarazo
temprano y posteriormente si está indicado.
Se recomienda a las pacientes que hayan completado con éxito
la quimioterapia con GTN que retrasen el embarazo durante 12
meses. Los resultados de fertilidad y embarazo suelen ser norma-
les, y las tasas de anomalías congénitas no aumentan (Berkowitz,
2000; Tse, 2012). Una excepción es una tasa de muerte fetal más
alta inexplicable de 1.5% en comparación con una tasa de fondo
de 0.8% (Vargas, 2014).
Después del tratamiento de la mola hidatidiforme o GTN en el
embarazo posterior, la placenta o los productos de la concepción
se envían para evaluación patológica en el momento del parto. Un
nivel sérico de β-hCG se mide 6 semanas después del parto (Lura-
in, 2010).
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