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ESPACIOS CONFINADOS
EMPRESA: Fecha: Turno:
1. Este permiso no excederá un turno de trabajo. 2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso.
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido los requisitos del Permiso de Trabajo 4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo.
LUGAR
DURACIÓN: UN TURNO DE TRABAJO HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO (en caso de una respuesta negativa no se podrá iniciar el trabajo)
1 ¿Se comunicó los peligros a todo el personal? N/A S N 7 ¿Está disponibe el equipo de ventilación / aspiración adecuado? N/A S N
2 7
3 8
4 9
5 10
¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos del OXIGENO ENTRE 19,5% Y 22.5%
fabricante?
2 N/A S N LEL MENOR DE 10%
OTRO
FIRMA
¿Se requiere un monitoreo contínuo de las condiciones RESPONSABLE DE MEDICION
3 N/A S N
atmosféricas durante el trabajo?
OBSERVACIONES:
VERIFICACION Y SUPERVISION
Cargo Apellidos y Nombres Empresa Firma