Consecutivo

PERMISO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS No

INFORMACIÓN
Solicitud SAP No. Turno Laboral
1
Turno 1 Turno 2 Turno 3 Admón.
Área / Sección Lugar del trabajo

Fecha de Inicio Permiso válido hasta

DD MM AAAA DD MM AAAA
Duración del trabajo Área Crítica de Incendio
Desde HH MM Hasta HH MM Si No

Jefe del departamento o supervisor Contratista

Si No
Nombre de la empresa contratista

El área de trabajo requiere ser delimitada con conos y/o cintas de seguridad, Solicitar equipo de medición atmosférica a S&SO
SI NO
Es responsabilidad del líder del trabajo que durante todo el proceso del trabajo en espacio confinado, se realice la medición de atmosferas peligrosas apoyado con
SISO y Paramédicos las 24 horas
IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS / REQUERIMIENTOS
La medición de gases fue realizada y permite la Ejecución del trabajo Obligatorio la notificación al Departamento de Seguridad Industrial
2
Si No Si No
Realizar registro del Monitoreo Atmosférico (al reverso) Ventilación Mecánica
Si No NA Si No NA
Realizar estado de energía cero del equipo El trabajo precisa iluminación Normal - Antichispa
Si No NA Si No NA Cual?
Líneas de Fluidos / Otros (especifique) Peligros Mecánicos
Si No NA Caul? Si No NA
Neutralizar/Purgar/Limpiar/Drenar/Lavar (Tornillos sinfines, mescladores / aspas, ventiladores)
Si No NA
El equipo dispone de puesta a tierra Atrapamiento - Sumergimiento
Si No NA Si No NA Cual?
PRECAUCIONES REQUERIDAS EN EL AREA DE TRABAJO Y NOTIFICACIONES
A los departamento afectados por la suspensión del servicio El personal esta certificado en espacios confinados
3
Si No NA Si No NA
Disponer equipos de emergencia, Winche y cuerdas de rescate Dispone de todos los Elementos de Protección Personal
Si No NA Si No NA
1 Trípode, Winche y cuerdas de rescate Disponer de Equipos de Comunicación
Si No NA Si No NA
4 Casco tipo minero con lámparas
Si No NA
1 Camilla rijida, collarin, inmovilizadores miembro superiores / inferiores
Si No NA
Arnes de rescate Si No NA
TRABAJOS A REALIZAR
Descripción del trabajo a realizar:
4

AUTORIZACIONES
Autorización (Jefe departamento-Supervisor-Operador) de área
5

NOMBRE: FIRMA FECHA HORA

Es responsabilidad del líder del trabajo que durante todo el proceso del Espacio Confinado no se expongan las Personas y se cuente con todas las garantías de
Seguridad Industrial y Salud Ocupacional, recuerde siempre realizar el monitoreo atmosférico de acuerdo a lo recomendado por los Supervisores SISO

VALIDACIÓN PARA TRABAJAR (MÁXIMO 7 DÍAS)

Representante SISO del Ingenio considero que el trabajo mencionado se puede ejecutar de manera segura. Máximo para jornadas de 12 horas.
6

Fecha Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:

Nombre
Firma
Jefe de departamento o Supervisor ejecutante Ingenio entiendo las condiciones de este trabajo y acepto la responsabilidad de aplicar todas las
6a
precauciones identificadas.
Fecha Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
Nombre
Firma
Jefe de departamento o Supervisor empresa contratista ejecutante entiendo las condiciones de este trabajo y acepto la responsabilidad de aplicar todas
6b
las precauciones identificadas.
Fecha Día 1: Día 2: Día 3: Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
Nombre
Firma
INDIQUE LAS PRUEBAS DE GAS REQUERIDAS Y SUS RESULTADOS
L Permisibles L.E.L 0% O2 19,5-22% H2S 0-10 ppm CO 0-35 ppm L Permisibles L.E.L 0% O2 19,5-22% H2S 0-10 ppm CO 0-35 ppm L Permisibles L.E.L 0% O2 19,5-22% H2S 0-10 ppm CO 0-35 ppm Novedades

Resultado Resultado Resultado

Día / Hora Día / Hora Día/ Hora

Resultado Resultado Resultado

Día / Hora Día / Hora Día/ Hora

Resultado Resultado Resultado

Día / Hora Día / Hora Día/ Hora

Resultado Resultado Resultado

Día / Hora Día / Hora Día/ Hora

Resultado Resultado Resultado

Día / Hora Día / Hora Día/ Hora

Resultado Resultado Resultado

SON ÁREAS DE ALTO RIESGO EN ESPACIOS CONFINADOS

Domos y hogar de las calderas Chimeneas
7
Tolvas de Carbón, TK de Combustibles Condensadores
Clarificadores, Evaporadores, Tachos Precipitadores
Tanque de almacenamientos de aguas
PERSONAS ASIGNADAS AL TRABAJO

8 Nombre Cédula Cargo Firma

REQUERIMIENTOS PARA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

9 Elementos de Protección Personal Gafas, mono gafas, químicos, lente oscuro claro
Guantes de Cabretilla, reforzado, químicos, Dieléctricos SI NO Cual ?
SI NO Cual ? Trajes para Químicos, delantales de cuero, pecheras
Casco, con acetato, tipo bombero, rescate, sencillo, altura SI NO Cual ?
SI NO Cual ? Protección Auditiva
Mascarilla para químicos, Polvos, humos SI NO
SI NO Cual ? Arnés de Seguridad y líneas de vida Res. 1409 TSA
Botas para químicos, Caucho, soldador, normal SI NO
SI NO Cual ? Herramientas Dieléctricas o Especiales
Dispositivos Puesta a tierra de los Equipos SI NO
Herramienta Antichispa SI NO