FORMATO EXP-SE-FO-0006 Versión: 01

N° PTS: 00000

PERMISO DE TRABAJO SEGURO Fecha de Emisión

TRABAJO EN CALIENTE _____ / _____ / _____

INFORMACIÓN GENERAL
ÁREA DE TRABAJO N° ATS: ___________

TAREA contemplada en el
presente Permiso

Gas inflamable Fluidos a alta Materiales combustibles / Incendio Contacto

presión inflamable con calor
PELIGROS POTENCIALES Caída de Caídas de Movimiento de vehículos Manejo Poca
IDENTIFICADOS objetos personas de visibilidad
cargas
Contacto con Otros
Radiaciones
Golpes / cortes Proyección de partículas electricidad (especific ……………………
(especificar) ar)
DURACIÓN máx. 12 hs. HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

¿Se inspeccionó y señalizó el área de trabajo para N/ S N
1 asegurar que los riesgos potenciales identificados han sido N/A SI NO
7 ¿Se dispondrá de un vigía de fuego? A I O
controlados?

¿Existe material combustible/inflamable en áreas cercanas ¿Las herramientas, equipos y materiales son
2 N/A SI NO 8 N/ S N
al trabajo en caliente? para el trabajo en caliente? A I O

¿Se cuenta con equipo contra incendio en el área de ¿Se drenó, limpió e inertizó las cañerías y
3 N/A SI NO 9 N/ S N
trabajo en caliente? recipientes involucrados? A I O

¿Se llevaron a cabo pruebas en las

¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de N/ S N
4 N/A SI NO 10 instalaciones y se determinó que las mismas
emergencia? A I O
se encuentran libres de gas?

¿Se tomaron las precauciones necesarias para asegurar

que no se esten realizando otras tareas que puedan ser ¿Se verificó en la instalación el valor de la N/ S N
5 N/A SI NO 11 A I O
peligrosas para las personas involucradas en este trabajo presión segura para el trabajo?
en caliente?

¿Las instalaciones fueron debidamente aisladas,

6 identificadas con rotulos y bloqueadas de acuerdo a las N/A SI NO
normas de TGP/COGA?
MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Arnés /
Casco de Calzado de Protección Visual / Protección Protecció Trípode de
Auditiva Cuerdas de Guantes
Seguridad Seguridad Máscara Facial Seguridad n rescate
Respirato
ria
Otros. Especificar

PRUEBAS ATMOSFÉRICAS
Condición Resultado: Resultado: Resultado:
¿Se requieren pruebas de las condiciones atmosféricas aceptable _____:_____ _____:_____ _____:_____
1 Horas Horas Horas
para detectar la presencia de gas natural? N/A SI NO

Oxígeno
¿Los equipos de detección están calibrados según la mínimo
2 frecuencia y procedimientos del fabricante? N/A SI NO
FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACION ____/_____/_____
Inflamabilidad

¿El monitor de atmósfera está autorizado como tal por el CO

3 N/A SI NO
área de SSO de TgP/COGA? Otro

¿Se requiere un monitoreo contínuo de las condiciones Nombre y Firma del Monitor de Atmósfera:
4 atmosféricas durante la tarea? N/A SI NO

_________________________________ Nota: si es necesario registrar datos de monitoreos adicionales, adjuntar registro de

monitoreo atmosférico.

APROBACIÓN DEL PERMISO

Responsables Nombre Firma Hora
Supervisor Ejecutante

Supervisor Solicitante

Supervisor Autorizante

Otro (Esp.): ___________

CIERRE DEL PERMISO (SÓLO PARA TRABAJO CANCELADO)

Responsables Nombre Firma
Supervisor Ejecutante Acto inseguro Condición insegura Otro

Supervisor Solicitante Cancelado por: Firma:

Detalle:
Supervisor Autorizante

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES