CODIGO: EST-SGK-SSO-005-F01

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

VERSION: 00

FECHA: 28/12/2016
PETAR PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES
PAGINA: 1 de 1

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA Fecha de Emisión

El Ejecutor del permiso está autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:

TAREA autorizada en el presente

Permiso

terreno Tuberías Cables eléctricos

Derrumbes Explosivos Zanjas abiertas Tránsito de vehículos
resbaladizo enterradas enterrados

Condiciones Superficie Contacto Otros peligros

PELIGROS POTENCIALES meteorológicas
Poca visibilidad
erregulares eléctrico enterrados
identificados previos al trabajo

Otros.
Especificar

HORA EMISION: : HORA DE FINALIZACIÓN :

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO PRUEBAS EN INSTALACIONES

(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)

¿Se revisaron los planos existentes del lugar de trabajo para

¿Se conoce la inclinación necesaria del talud según el tipo de
1 ubicar cables eléctricos, tuberías existentes y otras NA S N 1 NA S N
terreno y profundidad de la excavación - zanja?
instalaciones?

2
¿Será necesario el uso de explosivos para realizar la NA S N 2
¿Se cuenta con personal entrenado para realizar el trabajo de NA S N
excavación? excavación?

¿Se han colocado las escaleras para salidas e ingresos del

3 personal y puentes para pasar de un lado al otro lado de la NA S N 3 ¿Se designó un guía para la excavación con máquina? NA S N
zanja?

¿Se requieren permisos de terceros para esta tarea

4 ¿Si la excavación contiene agua, se puede con una bomba? NA S N 4 NA S N
(concesionarios, propietarios, etc.)

¿Se señalizó el área de trabajo, al borde de la excavación -

5 ¿Se informo a otras compañias, EC u otros usuarios? NA S N 5 NA S N
zanja?

¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de

6 ¿Se tiene un PETS? ¿Se difundió entre el personal? NA S N 6 emergencia? Rescate de personas enterradas en zanjas o al NA S N
borde de un talud en superficie.

¿Se adoptaron las precauciones necesarias para asegurar que

¿Se inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que los
7 NA S N 7 no están realizando otros trabajos que pueden ser peligrosos NA S N
peligros potenciales identificados han sido controlados?
para las personas involucradas en esta tarea?

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de Protección visual / Arnés de cuerpo Protección Cinturón de

Protección auditiva
seguridad seguridad Máscara facial completo respiratoria seguridad

Chaleco con cinta

Guantes Otros. Especificar
reflectiva

TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

FIRMA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
INICIO TÉRMINO

1 5

2 6

3 7

4 8

ADICIONALES (MARCAR con "X" la respuesta correcta a cada pregunta)

¿Se requiere de algún entibado o sostenimiento especial?
¿Cuenta el operador de la máquina con la autorización de manejo
1 NA S N 4 Especifique cual: NA S N
respectiva emitida por SySO Kolpa?

Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y

¿Es segura la zona de acopio de material? ¿Esta alejada lo suficiente
2 procedimientos de fabricante? NA S N
5 NA S N

FECHA DE LA ÚLTIMA CALIBRACIÓN

de la excavación?

¿Se han implementado rutas de escape para casos de emergencia?

3 ¿están libres de obstáculos? NA S N m de la excavación

AUTORIZACION Y SUPERVISION:
NOMBRES CARGO FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO

JEFE DE AREA
DONDE SE REALIZA EL TRABAJO

Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO

NOTA: Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea. No se debe
iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo.