COPIA NO CONTROLADA

TRACTEBEL
PERMISO DE TRABAJO P11000 - F151
PERU
PRODUCCIÓN ILO21 V01 / 10-04-2003
Autor Revisión Revisión Aprobación Aprobación Aprobación TBL-Pe
M.Fernández R. Salas R. Salas EnerSur X
GNLC
TIS-Pe
Jefe de Turno ILO2 Jefe Producción ILO2 Jef e Producción ILO2 EGASUR

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Nº MEC EIC OTROS TBN CAL COM OTR
DPTO /
AREA
EMPRESA

SISTEMA / ZONA:

EQUIPO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO FECHA REQUERIDA

/ / FECHA ESTIMADA DE
TÉRMINO / /

FECHA DE INICIO HORA DE INICIO REQUERIDO/ RESPONSABLE FIRMA(S)

/ / :
EVALUACIÓN DEL TRABAJO
SI NO SI NO
1) ¿Afecta la Calidad del suministro? 5) ¿Necesita Permiso de Trabajo por Seguridad?

2) ¿Afecta la Seguridad del personal? 6) ¿Se acepta la realización?

3) ¿Produce daños al equipo? 7) ¿Requiere consignación?

4) ¿Afecta el Medio Ambiente?

PERMISO DEL TRABAJO

APROBADO (JT21): FIRMA:

APROBADO (JP21): FIRMA:

Observaciones / Recomendaciones:

CONSIGNACIÓN DE EQUIPO
FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /
CONSIGNADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNACIÓN DE EQUIPO
FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /
Necesita Prueba? SI NO ¿Es satisfactorio el resultado? SI NO

PROBADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNADO POR: FIRMA:

CIERRE DEL TRABAJO

FECHA DE CIERRE HORA DE CIERRE TRABAJO TERMINADO POR FIRMA(S)

/ / :
TRABAJO RECIBIDO POR (JT21): FIRMA:

Observaciones:

597800396.xlsx
 ANALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO (AST)
N° OT:_____________________________ FECHA: ______________________________

1. PELIGROS Y RIESGOS
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO
EPP Controles para riesgos

2. ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL
Controles de impactos

3. PELIGROS O ASPECTOS AMBIENTALES ADICIONALES O MODIFICACIONES IDENTIFICADAS EN CAMPO QUE REQUERIAN AUTORIZACIONES ADCIONALES

ACTIVIDAD PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

Comentarios:

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE QUE APRUEBA

NOMBRE Y FIRMA DEL JT/RESPONSABLE DE OPERACIONES:
EL TRABAJO

4. NOMBRES Y FRIMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
1. 5.

2. 6

3. 7

4. 8

Quienes firman a continuación han analizado las condiciones y el área de trabajo y son responsables por la identificación de los peligros, riesgos, aspectos e impactos ambientales y controles de la actividad a realizar.

NOMBRE: FIRMA
APROBACION DEL ATS POR EL RESPONSABLE DEL TRABAJO:
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

N° OT: 8213892 AREA: Mantenimiento EMPRESA: Engie FECHA: 22.06.2022

Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER e
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Insp.. 3M Skid Hidraulico TG 12 UBICACIÓN: Chilca IAA.
EPI's BÁSICO (Obligatorio: Casco, Protector auditivo, lentes y calzado de seguridad):
EQUIPO DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS: EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Barbiquejo Guantes Careta Facial Otros: __________________ Señalizació Extintor Otros:_______________

n
Respiradores Arnés Bloqueador Solar Otros: __________________ Demarcación Bandeja Otros:_______________

¿ES UN TRABAJO DE ALTO RIESGO? SI X NO En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?
Amb. peligro de Excavaciones y
E. Confinados T. Altura T. Caliente T. Tensión o Líneas energ. explosión zanjas Izaje de carga Otros:_____________

EVALUACIÓN EN CAMPO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS RIESGOS - SEGURIDAD MEDIDAS DE CONTROL
Manipulación de herramienta, golpes, cortes Permiso de trabajo .
Consignación de equipo
Inspección de herramientas

Ruido - hipoacusia Uso de orejeras

Contacto con hidrocarburos Uso de guantes desechables,

contacto con superficies. uso de guantes de cuero

Sobre esfuerzo No levantar cargas mayores a 25 KG

Insp. 3M Skid Hidraulico TG 12

Contagio virus covid 19 Uso de mascarilla, caretas y distanciamiento.

IMPACTOS - AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

Generación de residuos Segregación según procedimiento Engie

EVALUACIÓN ADICIONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ADICIONALES RIESGOS/ IMPACTOS ADICIONALES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Los trabajadores que firman han analizado las condiciones del área de trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

Jimmy Infante Barriento JIB

ARMANDO SALAZAR ZEA

ASZ

APROBACIÓN ATS
RESPONSABLE DEL
TRABAJO Armando Salazar Zea FIRMA: ASZ

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

OBSERVACIONES:

¿Es necesario paralizar el trabajo? SI NO x

RESPONSABLE QUE
REALIZA LA ANIBAL AGUSTIN QUEZADA MOGROVEJO FIRMA: AQM
VERIFICACIÓN

DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, como buena práctica aplique la técnica: PARE, PIENSE Y ACTÚE
¿Existen modificaciones o riesgos adicionales?
Realice una pausa y discuta con sus Analice y determine si existen nuevos riesgos o modificaciones en campo. SI: Elabore una nueva ATS con estos cambios
PARE compañeros, como están PIENS ACTÚ
NO: Continúe con su trabajo
desarrollando su trabajo . E E

Revisión y aprobación del formato

Autor Aprobación
P0204-F002
Javier Álamo Javier Álamo
12/18/2019 Gerente de SSO Gerente de SSO
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

N° OT: AREA: Mantenimeinto EMPRESA: Engie FECHA: 5/8/2020

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: UBICACIÓN: Planta Demi Se deberá tomar como referencia los riesgos de la Matriz IPER e IAA.
EPI's BÁSICO (Obligatorio: Casco, Protector auditivo, lentes y calzado de seguridad):
EQUIPO DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS: EQUIPAMIENTO ADICIONAL REQUERIDO

Barbiquejo G Careta Facial Otros: _______mascara___ Señalización Extintor Otros:____________________

Respiradores u Bloqueador Solar Otros: __________________ Demarcación Bandeja Otros:____________________
Aa
rn
¿ES UN TRABAJO DE ALTOntRIESGO? SI NO En caso de indicar SI ¿Qué permisos especiales requiere?
ée
E. Confinados ssT. T. Tensión o Líneas energ. Amb. peligro de Excavaciones y zanjas
T. Caliente Izaje de carga Otros:_____________
Altura explosión

EVALUACIÓN EN CAMPO (Considerar las condiciones rutinarias del trabajo, usar como input el IPER)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS RIESGOS - SEGURIDAD MEDIDAS DE CONTROL

IMPACTOS - AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

 EVALUACIÓN ADICIONAL EN CAMPO (Considerar factores externos al trabajo planificado)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ADICIONALES RIESGOS/ IMPACTOS ADICIONALES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES
 NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

Los trabajadores que firman han analizado las condiciones del área de trabajo y son responsables por la descripción de tareas, determinación de riesgos y controles del trabajo a realizar.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

VALIDACION ATS
RESPONSABLE DEL
TRABAJO FIRMA:

VERIFICACIÓN DE CONTROLES EN CAMPO

OBSERVACIONES:

¿Es necesario paralizar el trabajo? SI NO

RESPONSABLE QUE
REALIZA LA FIRMA:
VERIFICACIÓN

DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, como buena práctica aplique la técnica: PARE, PIENSE Y ACTÚE
¿Existen modificaciones o riesgos adicionales?
Realice una pausa y Analice y determine si existen nuevos riesgos o SI: Elabore una nueva ATS con estos cambios
PARE discuta con sus PIENS modificaciones en campo. ACTÚ
NO: Continúe con su trabajo
compañeros, como están E E
desarrollando su trabajo .
Revisión y aprobación del formato
Autor Aprobación
P0204-F002
Javier Álamo Javier Álamo
12/18/2019 Gerente de SSO Gerente de SSO