ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Se cuenta con AST de la

actividad

ESTE PERMISO SE LLENÓ EN EL SITIO DE TRABAJO: ( ) SI ( ) SI

Descripción del trabajo: FECHA: Hora de Inicio:
Area y Equipo:
Hora de terminación:
Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Otro
Datos Generales

Tipo de Corte de Energía necesario:

O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Nombre de la empresa contratista: Solo
Listado de ejecutores involucrados (Terceros o empleados)
terceros:
1. Rol: 4. Rol:

Nombre y firma:
2. Rol: 5. Rol:
Supervisor de la empresa contratista:

3. VIGÍA 1 AUTORIZADO: 6. VIGÍA 2 AUTORIZADO:

Válido solo durante la vigencia programada. Al haber Cambio de turno, paro parcial, cambio de condiciones o participantes éste permiso deja de ser válido.

Arnes de rescate Zapatos de Seguridad Vigia con Radio Otro:

Revisión de condiciones equipo OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
de protección personal Línea de vida Guantes adecuados Protección respiratoria
OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
Atrapamiento O Eq. en movimiento O Presenta CHL O
Riesgos Falta de Oxígeno O Ambiente Tóxico O DEMUESTRAN COMPETENCIA CON: Experiencia previa O
Posibles Explosividad O Otro: O Entrevista Supervisor O
Verificación Antes de Entrar

Rescate complejo O Otro: O Persona entrenada en el uso del EPP requerido OK ( )

Marca las energías que han sido Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Neumático
bloquedas. O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Revisión Médica Purga del Área Llenado por Líder de Seguridad
El estado de salud de la persona o Área libre de residuos químicos
O Ok Existe condiciones para un rescate SI ( ) N/A( )
personas que ingresan al espacio
confinado es la adecuada:
O Ok o vapores tóxicos
Área libre de sustancias
O Ok Es necesario un monitoreo continuo O ONo
inflamables o explosivas Sí/
Persona chequeó su presión arterial antes
de entrar y esta es apta. O Ok Área libre del peligro de Requiere sistema de respiración
falta de oxígeno O Ok autónomo Sí/ O ONo
Equipo Especial Supervisión Externa Monitoreo continuo del ambiente
Barricada o dispositivo para prevenir
Minuto 30: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
caídas cuando compuertas son SI ( ) N/A( ) Se cuenta con vigía de
removidas tiempo completo. O Ok Minuto 60: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
Uniformes y herramientas son a prueba de
SI ( ) N/A( )
Esta capacitado en Minuto 90: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
chispa espacios confinados. O Ok Minuto 120: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
Esta instalado el tripie y polipasto de SI ( ) N/A( )
Tiene este comunicación Minuto 150: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
rescate. directa con vigía: O Ok Minuto 180: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
Las herramientas eléctricas u otras
Minuto 210: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
herramientas son seguras. Empleados fueron SI EL LIE ES MAYOR QUE 2.5% NO INGRESAR
O Ok entrenados en el uso de O Ok
Se ha eliminado todo riesgo de herramientas SI NO SE CUMPLE LA CONDICIÓN DE OXÍGENO ANTERIOR, EQUIPO DE
atrapamiento. O Ok RESPIRACIÓN AUTÓNOMA ES REQUERIDO.

Responsable del área (ejem: operador dueño del

Responsable del trabajo (PepsiCo):
Talón de Aviso Entrega de área Liberación

Seguridad del Sitio

área)
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

El sitio queda limpio y Firma de cierre de jornada:

Se ha concluido el trabajo: SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
ordenado.
Se restablecieron los Responsable Responsable del Área Seguridad
Las condiciones son seguras: SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
servicios: del trabajo
Se retiraron todas las tarjetas y
SI ( ) N/A( )
candados: Los ejecutores del trabajo
SI ( ) N/A( )
Esta presente el responsable del están sanos y salvos
SI ( ) N/A( ) Esta registro debe entregarse al final de la jornada
área:
FOLIO: Descripción del trabajo:

Lugar de Ejecución: Hora de terminación del trabajo:

Inspección del trabajo ANTES de media

Empresa Ejecutora: ( ) OK
jornada:
Inspección del trabajo DESPUÉS de media
Responsable de Supervisión: ( ) OK
jornada: