UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD PROFESIONAL DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO SEMANA 3:

FALLA CARDIACA O INSUFICIENCIA CARDIACA

INTEGRANTES:

Llorca Landazuri, Kazue

Mendoza De la Cruz, Lucero
Merino Caffo, Julio
Moreno Machaca, Kattia
Navarro Zegarra, Valeria
Nicho Terrones, Eduardo
Nieto Polo Garcia, Jorge
Pinedo Azañedo, Maria
Queneche Arevalo, Anabella
Reyes Romero, Alexandra
Rivera Villamil, Edin

DOCENTE: Dr. Manuel Sachun Plasencia

NRC: 9082

TRUJILLO - PERÚ
2024-10
RELATO DEL CASO:
Paciente varón de 79 años, con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 10
años en tratamiento con metformina 850 mg vía oral cada 12 horas, con controles de
hemoglobina glicosilada dentro de valores aceptables (diabético controlado HbA1c en 6.8 %
- último control hace 1 año). Paciente con diagnóstico de Fibrilación Auricular en tratamiento
con bisoprolol 5mg/día más ácido acetilsalicílico 100 mg día después de almuerzo. Presenta
disminución de la agudeza visual por retinopatía diabética. Vive con su hijo, es
independiente para actividades diarias básicas. No deterioro cognitivo.
Desde hace 5 días presenta sensación de desvanecimiento, cansancio y latidos cardíacos
demasiado rápidos a raíz de fallecimiento de familiar cercano. Además de la calidad de
sueño disminuida. Hace 24 horas disnea con escasa actividad. Tos nocturna, y explica
dolores torácicos opresivos en reposo que se han considerado atípicos en diversas
valoraciones anteriores en consultas a Servicios de Urgencias Hospitalarios.
AL EXAMEN FÍSICO
● Mal estado general, semisentado, no tolera el decúbito, respiración de kussmaul.
● PA: 140/90 mmHg , FC: 99 LPM , FR: 28 RPM , PESO: 60 KG , Talla 1.67 metros
● Ap. Respiratorio ➔ crepitantes en mitad inferior de ambos campos pulmonares.
● Ap Cardiovascular ➔ ruidos cardiacos aumentados en frecuencia - arrítmicos, no se
auscultan soplos audibles. Ingurgitación yugular presente.
● TCSC ➔ edema en párpados y edema en extremidades +++ / +++
● Piel ➔ palidez terrosa.
EXÁMENES DE LABORATORIO
● Glucosa: 175 mg/dl, Hb glicosilada (HbA1c): 8,2%, creatinina: 12 mg/dl, urea: 250
mg/dl, pH: 7,20 mmol/l, potasio: 6,5 mmol/l , hemoglobina: 7 gr, normocrómica,
normocítica
● Electrocardiograma: ritmo sinusal, hipertrofia ventricular izquierda, no alteraciones
de la onda t, pr normal, qrs normal.
● Ecocardiograma: Dilatación de VI con función sistólica deprimida (FEVI estimada por
el método Teichholz de 38%), no alteraciones de la contractilidad segmentaria,
hipertrofia Ventricular Izquierda con grosor de la pared posterior de 18 mm.
 DATOS BÁSICOS

1. Varón, 79 años
2. DM tipo 2 en tto con metformina 850 mg VO cada 12 horas
3. Fibrilación Auricular en tto con bisoprolol 5 mg /día + ácido acetilsalicílico 100 mg día
después de almuerzo
4. Retinopatía diabética
5. Desvanecimiento
6. Cansancio
7. Palpitaciones
8. Insomnio
9. Disnea
10. Tos nocturna
11.Dolores torácicos opresivos en reposo
12. Mal estado general
13. Ortopnea
14. Respiración de kussmaul.
15. Hipertensión (PA: 140/90 mmHg)
16. Taquipnea (FR: 28 RPM)
17. Crepitantes en la mitad inferior de ambos campos pulmonares.
18. Taquiarritmia
19. Ingurgitación yugular
20. Edema palpebral +++/+++
21. Edema en extremidades +++/+++
22. Palidez terrosa
23. Glucosa: 175 mg/dl
24. HbA1c: 8,2%
25. Creatinina: 12 mg/dl
26. Urea: 250 mg/dl
27. pH: 7,20 mmol/l
28. Potasio: 6,5 mmol/l
29. Hemoglobina: 7 gr
30. EKG: hipertrofia ventricular izquierda
31. Ecocardiograma: Dilatación de VI con función sistólica deprimida (FEVI 38%)

PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

- Insuficiencia Cardiaca Congestiva - Insuficiencia cardiaca congestiva aguda

- Insuficiencia Renal Crónica complicada con insuficiencia renal
- Anemia Severa crónica
- Acidemia
- Hiperpotasemia
- HTA
- Diabetes Mellitus Tipo 2 mal controlada
- Fibrilación Auricular en tratamiento
- FUNDAMENTO DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Según los criterios de Framingham y lo descrito en el caso clínico, nuestra principal

hipótesis diagnóstica es una insuficiencia cardiaca congestiva aguda complicada con
insuficiencia renal aguda.

La Insuficiencia Cardíaca Congestiva Aguda (ICCA) es una condición en la que el corazón

no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Los
síntomas pueden aparecer de forma súbita y aguda, como dificultad para respirar, edema en
las extremidades, fatiga extrema y tos persistente, entre otros. Esto ocurre por diversos
factores, incluidos problemas cardíacos subyacentes como la enfermedad coronaria, la
hipertensión arterial no controlada o la fibrilación auricular.

Cuando una persona experimenta ICCA e insuficiencia renal simultáneamente, la situación

se vuelve especialmente crítica. Esto se debe a que la insuficiencia cardíaca puede afectar
directamente la función renal debido a una disminución del flujo sanguíneo hacia los
riñones, lo que puede desencadenar la falla renal. Además, ésta puede empeorar la ICCA al
causar retención de líquidos y desequilibrio de electrolitos, lo que aumenta la carga sobre el
corazón y empeora la insuficiencia cardíaca.

Las enfermedades cardiovasculares son muy prevalentes en los pacientes con enfermedad
renal, y la insuficiencia cardíaca es una de sus manifestaciones más frecuentes. Factores
como la edad, el sexo, la hipertensión arterial, la sobrecarga de volumen, la cardiopatía
isquémica, la anemia y la hipoalbuminemia han demostrado ser determinantes del
desarrollo de ICC en la enfermedad renal, que se acompaña a su vez de cambios
morfológicos y funcionales cardíacos, sobre todo del ventrículo izquierdo, como son la
hipertrofia y/o dilatación ventricular, y la disfunción sistólica o diastólica.

De acuerdo el cuadro clínico presentado, el paciente exhibe una Insuficiencia Cardiaca

NYHA de grado 3 (Clase C), atribuible a los signos/síntomas presentes y a los marcadores
de daño estructural cardíaco. Además, presenta factores de riesgo que han contribuido al
desarrollo de esta condición, como la diabetes mellitus, la edad, la hipertensión arterial y la
fibrilación auricular.

Cabe destacar que el paciente también tiene una insuficiencia renal crónica, manifestado
por niveles elevados de urea (250 mg/dl) y creatinina (12 mg/dl), junto con una tasa de
filtración glomerular de 4.23 y un pH sanguíneo de 7.20, indicando acidosis metabólica. Por
consiguiente, se sugiere iniciar el tratamiento con hemodiálisis. Se debe también evaluar el
uso de bisoprolol debido a posibles interacciones con la metformina, además que los beta
bloqueadores no se aconsejan en pacientes con DM2. Asimismo, el sacubitril valsartán,
tampoco es lo ideal para el tratamiento del paciente debido a la TFG, no hay suficientes
datos como para administrar este fármaco. Con respecto a los SGLT2, estos se indican en
ERC sin embargo, se contraindican en TFG menor a 25. El paciente también muestra
signos de congestión por lo que se opta por un diurético de asa como la furosemida para
lidiar con el exceso de líquidos.

- ESQUEMA TERAPÉUTICO:

ESQUEMA PRINCIPAL

FUROSEMIDA + ISOSORBIDE/HIDRALAZINA + DAPAGLIFLOZINA

ESQUEMA ALTERNATIVO

FUROSEMIDA + DAPAGLIFLOZINA + SACUBITRIL/VALSARTAN + EPLERENONA

FUROSEMIDA

● PRESENTACIÓN O CONCENTRACIÓN: 20 tabletas de 40 mg

● DOSIS: (20 mg VO 2 veces al dia)
● VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral , parenteral
● FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN: Oral

EFICACIA / EFECTIVIDAD Está indicado en pacientes con falla cardíaca. Es de acción

corta y rápida.
Su acción vasodilatadora, aparte que no tiene un efecto
directo sobre la contractibilidad cardíaca, lo hace una opción
favorable para el tratamiento

COSTO S/.0.05 c/unidad

INTERACCIONES Tiazidas:
MEDICAMENTOSAS Se produce un efecto sinérgico sobre la diuresis.
Anticoagulantes orales:
La furosemida aumenta los efectos de los anticoagulantes
orales.
Metformina:
La furosemida puede incrementar los niveles sanguíneos de
metformina. Asimismo, la metformina puede reducir la
concentración de furosemida.
El riesgo guarda relación con un aumento de la incidencia de
acidosis láctica en caso de insuficiencia renal funcional.
CONTRAINDICACIONES Evitar en hipocalemia grave, hiponatremia severa, anuria,
coma, estados precomatosos asociados con cirrosis
hepática, insuficiencia renal con anuria debido a los
medicamentos nefrotóxicos o hepatotóxicos

SEGURIDAD No se ha establecido la eficacia y seguridad de hidralazina,

solo o en combinación, en niños y adolescentes, por lo que
Hydrapres no debe utilizarse en niños y adolescentes.

REACCIONES ADVERSAS Deshidratación, Hipovolemia, Hipertrigliceridemia, Poliuria,

encefalopatía hepatica, hipotension ortostatica

DINITRATO DE ISOSORBIDE

● PRESENTACIÓN O CONCENTRACIÓN: 20 tabletas de 10 mg

● DOSIS: 5 a 20 mg dos a tres veces por día
● VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral
● FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN: Oral - 1 a 3 veces por día, tiempo indefinido

EFICACIA / EFECTIVIDAD La eficacia del dinitrato de isosorbida radica en su capacidad

para dilatar los vasos sanguíneos, mejorando así el flujo de
sangre y oxígeno al corazón. Esto ayuda a reducir la carga
de trabajo del músculo cardíaco, aliviando el dolor en el
pecho y mejorando la capacidad de realizar actividades
cotidianas.

En términos de efectividad, el dinitrato de isosorbida actúa

rápidamente por vía sublingual (en menos de 10 minutos) y
tiene una duración breve (1 a 2 horas). Sin embargo, el uso
prolongado de nitratos puede llevar al desarrollo de
tolerancia, lo cual se puede evitar con cortos intervalos libres
de nitratos, en lugar de aumentar las dosis.

COSTO S/. 10.50 (20 tabletas de 10 mg)

INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a dinitrato de isosorbida, a nitratos

orgánicos en general. Hipotensión grave (PAS ≤ 90 mm Hg).
Shock, colapso cardiocirculatorio. IAM con descenso del
llenado ventricular. Anemia grave. Shock cardiogénico hasta
que la presión telediastólica esté mantenida con las medidas
apropiadas. Hipovolemia grave. Traumatismo craneal o
hemorragia cerebral. Concomitancia con inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 , como el sildenafilo.

SEGURIDAD El isosorbide dinitrato se debe utilizar con precaución en

pacientes con hipotensión preexistente.

REACCIONES ADVERSAS Cefalea, Hipotensión ortostática, mareos, debilidad,

síncope,vómitos, diaforesis, taquicardia sinusal

HIDRALAZINA
 ● PRESENTACIÓN O CONCENTRACIÓN: 20 comprimidos de 20 mg
● DOSIS:11 - 25 mg 3 veces al día
● VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral, parenteral
● FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN: 3 veces al día vía oral

EFICACIA / EFECTIVIDAD Su eficacia se basa en su capacidad para relajar el músculo

que rodea las pequeñas arterias, lo que permite aumentar su
diámetro y reducir la presión arterial.

En cuanto a la efectividad, la hidralazina puede reducir la

presión arterial cuando se compara con el placebo en
pacientes con hipertensión primaria. Sin embargo, es
importante mencionar que estos datos provienen de estudios
del tipo antes y después, no de ensayos controlados
aleatorizados (ECA), por lo que el efecto en los resultados
clínicos sigue siendo incierto. Además, se sabe que la
hidralazina mejora sus efectos y disminuye sus reacciones
adversas cuando se combina con otros medicamentos

COSTO -

INTERACCIONES B-bloqueantes:
MEDICAMENTOSAS Efecto hipotensor aditivo, el uso concomitante puede
minimizar los efectos cardiacos adversos (ej, taquicardia,
precipitacion de angina asociados con la hidralazina),
generalmente se utiliza con ventaja terapeutica; ajuste las
dosis cuidadosamente y controle la reduccion excesiva de la
PA.

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a hidralazina, taquicardia, enf. reumática de

válvula mitral; además por vía parenteral en enf.arterial
coronaria y, además por vía oral en aneurisma aórtico
disecante, insuf. cardíaca con gasto alto (tirotoxicosis), insuf.
cardiaca derecha aislada (cor pulmonale), insuf. miocárdica
debida a obstrucción mecánica (como estenosis mitral o
aórtica o pericarditis constrictiva), lupus eritomatoso sistémico
idiopático y desórdenes relacionados, porfiria, antecedentes
de enf. coronaria, primer y segundo trimestre del embarazo.

SEGURIDAD Potencia los efectos hipotensores de medicamentos como

Furosemida (Diurético de Asa) , Y Bisoprolol (Bloqueante de
receptores ß1 adrenérgico), generando efectos hipotensores
aditivos, recomendado su uso con una constante
monitorización de la presión arterial.
Efecto antihipertensivo disminuido por el uso concomitante
con AINEs ( Ácido Acetil Salicílico).

REACCIONES ADVERSAS Cefalea, angina pectoris, palpitaciones, taquicardia sinusal,

anorexia, nauseas, vomitos y diarreas

DAPAGLIFLOZINA

● PRESENTACIÓN O CONCENTRACIÓN: Dapagliflozina Teva 5 mg comprimidos

recubiertos con película EFG
● DOSIS: La dosis recomendada es de 10 mg de dapagliflozina una vez al día.
 ● VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral
● FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral

EFICACIA / EFECTIVIDAD

COSTO S/ 55.77

INTERACCIONES Aumenta el efecto diurético de: tiazidas y diuréticos del asa.

MEDICAMENTOSAS Mayor riesgo de deshidratación e hipotensión.
Ajustar dosis con: insulina y secretagogos de insulina (p. ej.
sulfonilureas). Mayor riesgo de hipoglucemia.
Aumenta la excreción renal de: litio (monitorizar la
concentración sérica por riesgo de reducir niveles
plasmáticos).

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad.

SEGURIDAD En términos de seguridad cardiovascular, se ha encontrado

que la dapagliflozina es bien tolerada y no se han presentado
eventos de hipoglucemias severas. Es importante destacar
que la dapagliflozina no se recomienda en pacientes con
insuficiencia renal y puede interactuar con otros
medicamentos, como diuréticos y tiazidas, aumentando el
riesgo de efectos secundarios.

REACCIONES ADVERSAS Aumento de la creatinina, nauseas, mareo, exantema,

infecciones urinarias recurrentes

SACUBITRIL/VALSARTÁN

● PRESENTACIÓN O CONCENTRACIÓN: ENTRESTO: 24 mg/26 mg 30

comprimidos recubiertos
● DOSIS: Inicial 24 mg/26 mg 2 veces al día
● VÍA DE ADMINISTRACIÓN:Vía oral
● FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN: Aumentar dosis cada 2-4 semanas en
función de tolerancia

EFICACIA / EFECTIVIDAD

COSTO S/.6.30 c/cápsula S/.378.00 tableta de 60 unidades

INTERACCIONES Riesgo de hipotensión con:

MEDICAMENTOSAS Inhibidores sintéticos de la fosfodiesterasa tipo 5 incluyendo
sildenafilo. AINEs y inhibidores selectivos de
COX-2:
En pacientes de edad avanzada, pacientes con el volumen
circulante disminuido (incluyendo aquellos en tratamiento con
diuréticos) o con compromiso de la función renal, puede
producir un aumento del riesgo de empeoramiento de la
función renal.
Metformina:
Reduce la Cmax como la AUC en un 23%.

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a sacubitril y valsartán. Concomitante con

IECA, no iniciar tto. durante al menos 36 h después de la
interrupción del IECA, debido al riesgo potencial de
angioedema. Antecedentes conocidos de angioedema
 relacionado con el tto. previo con IECA o ARA. Angioedema
hereditario o idiopático. Concomitante con aliskireno o
sustancias que lo contienen en diabetes mellitus o I.R. con
grado de filtración glomerular < 60 ml/min/1,72 m 2 . I.H.
grave, cirrosis biliar y colestasis. 2º y tercer trimestre de
embarazo.

SEGURIDAD sacubitril/valsartán debe ser monitoreada de cerca,

especialmente en pacientes con condiciones médicas
preexistentes, y cualquier efecto adverso

REACCIONES ADVERSAS Anemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipoglucemia,

mareo, cefalea, sincope, vertigo, fallo renal, fatiga, astenia,
gastritis, tos

EPLERENONA

● PRESENTACIÓN O CONCENTRACIÓN: 20 mg 30 comp

● DOSIS: 20 mg VO 2 veces al dia
● VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral
● FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral

EFICACIA / EFECTIVIDAD

COSTO S/ 19.97

INTERACCIONES Inhibidores de la ECA:

MEDICAMENTOSAS Posible aumento de las concentraciones séricas de potasio,
como hiperpotasemia.
Amilorida:
Mayor riesgo de hiperpotasemia, uso concomitante
contraindicado en pacientes con hipertensión.
Eritromicina:
Aumento de las concentraciones plasmáticas de eplerenona,
se debe reducir la dosis de eplerenona 50 mg dos veces al
día.
AINE:
Posible disminución del efecto antihipertensivo y/o
hiperpotasemia grave en pacientes con insuficiencia renal.

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a eplerenona. Pacientes con nivel de

potasio sérico > 5 mmol/l al inicio del tratamiento. I.R. grave.
I.H. grave. Pacientes que están recibiendo tratamiento con
diuréticos ahorradores de potasio o con inhibidores potentes
del CYP3A4 (por ejemplo itraconazol, ketoconazol, ritonavir,
nelfinavir, claritromicina,
telitromicina y nefazodona). Combinación de un inhibidor de
la enzima conversora de angiotensina y un antagonista de los
receptores de angiotensina.

SEGURIDAD La eplerenona es un medicamento que requiere precaución

en pacientes con niveles altos de potasio en sangre,
diabetes, enfermedades renales o hepáticas, y mujeres
embarazadas. Se debe evitar su uso con ciertos
medicamentos como amilorida, itraconazol, ketoconazol,
suplementos de potasio, entre otros.
 REACCIONES ADVERSAS Infección; hiperpotasemia, hipercolesterolemia; mareos,
síncope, cefalea; IAM, insuficiencia ventricular izquierda,
fibrilación auricular; hipotensión; tos; diarrea, náuseas,
estreñimiento, vómitos; exantema, prurito; espasmo
muscular, dolor de espalda; alteración renal; astenia;
aumento de urea en sangre.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN:

EXÁMENES DE LABORATORIO PARA SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO INDICADO:

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO E INDICACIONES DEL ALTA MÉDICA:

El tratamiento complementario y las indicaciones para el paciente tras el alta médica en la

insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) puede variar según la gravedad de la enfermedad y
las necesidades individuales del paciente. Algunas de las estrategias complementarias que
pueden ser útiles incluyen:

●Dieta baja en sodio: Reducir la ingesta de sodio puede ayudar a controlar la retención de
líquidos y la hinchazón.

●Control del peso: Mantener un peso saludable puede aliviar la carga sobre el corazón y
mejorar los síntomas de la ICC.

●Ejercicio físico regular: Bajo la supervisión de un médico, el ejercicio regular puede

fortalecer el corazón y mejorar la capacidad física.

●Control de la presión arterial: Mantener la presión arterial bajo control es fundamental

para prevenir el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

●Evitar el consumo de alcohol y tabaco: El alcohol y el tabaco pueden empeorar los

síntomas de la insuficiencia cardíaca, por lo que se deben evitar.

●Medicinas complementarias: Algunos suplementos herbales, como la coenzima Q10 y el

omega-3, pueden tener beneficios en la ICC, pero siempre se debe consultar con un
médico antes de iniciar cualquier suplemento.

●Manejo del estrés: El estrés puede empeorar los síntomas de la ICC, por lo que es
importante aprender técnicas de manejo del estrés, como la meditación, el yoga o la
terapia cognitivo-conductual.

●Educación y apoyo: Aprender sobre la enfermedad y recibir apoyo emocional pueden ser
fundamentales para manejar la ICC de manera efectiva.

Comunicarse con el médico si presenta algunas de estas indicación o algún síntoma de

preocupación :

- Aumenta más de 2 libras (lb) (1 kilogramo, kg) en un día o 5 lb (2 kg) en una semana.
- Se siente muy cansado y débil.
- Siente mareos o aturdido.
- Mayor dificultad para respirar cuando está realizando sus actividades normales.
 - Tiene una dificultad para respirar nueva cuando está sentado.
- Necesita sentarse o usar más almohadas en la noche debido a que tiene dificultad para
respirar cuando está acostado.
- Se despierta 1 o 2 horas después de haberse dormido debido a la dificultad para respirar.

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