Nº REGISTRO: INFORME TRIMESTRAL DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN EMPRESA
ECONÓMICA LA EMPRESA

Presidente: Especificaciones: No Si
Secretario: Sindicato Mayoritario:
Sindicato Representativo:
Miembros:
Observador:

1° Trimestre 2° Trimestre 3° Trimestre 4° Trimestre Total

ACTIVIDADES
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Total
Ordinaria
Reuniones
Extraordinaria
Aprobación
Reglamento Interno
Vigilancia
Aprobación
Plan Anual SST
Vigilancia
Aprobación
Programas
Seguimiento
Elaboración
Políticas, Planes y Programas Aprobación
de Promoción Puesta en práctica
Evaluación
Revisión de Requisitos Promulgada
Legales en Seguridad y Salud Modificatoria
en el Trabajo Derogada
Programada
Actividades de promoción
Ejecutada
(especificar).
No Ejecutada
Opinadas
Inspecciones periódicas
Inopinadas
Aprobadas
Recomendaciones
Rechazadas
Consultas en investigaciones
Identificado
Peligros para la salud y la
Resuelto
seguridad
Irresoluto
Lesiones
Incapacitantes
Lesiones Lesiones Leves
Tiempo perdido
Participación del Servicio de Aprobación
Seguridad y salud en el
Trabajo Vigilancia
Participación del Jefe de Aprobación
Brigadas Vigilancia
Resalte cualquier programa especial, consultas, problemas no resueltos u otros puntos significativos para el Comité que ocurrieron
durante el trimestre. (Adjunte una hoja para obtener información adicional).

Yo, por la presente declaro que he revisado el Informe Trimestral del Comité de Salud y Seguridad en el Trabajo es verdadero y
exacto en todos los aspectos del presente informe.

Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

Por favor escriba el nombre y Firma

 INSTRUCCIONES SOBRE EL INFORME TRIMESTRAL
DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo con el D.S. N° 001-2021-TR Decreto Supremo que modifica diversos artículos del Reglamento de la Ley N°
29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por Decreto Supremo N° 005-2012-TR y sus modificatorias.
“Artículo 42.- Son funciones del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, o del/de la Supervisor/a de Seguridad y
Salud en el Trabajo, las siguientes: p.3) Las actividades del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo con las
estadísticas de accidentes, incidentes y enfermedades profesionales, trimestralmente.

Para las siguientes secciones, que cubren las funciones del comité se registrará los datos de la siguiente manera:

Reuniones: Cada mes, número de reuniones ordinarias o extraordinarias celebradas de conformidad con los Art. 68 del
reglamento

Consultas e Investigaciones: Cada mes, número de consultas e investigaciones en materia de seguridad y salud en el
trabajo en las que participó el comité de conformidad con el Art. 42 del reglamento, por ejemplo: investigaciones de
accidentes o peligros.

Inspecciones: Cada mes, el número de inspecciones realizadas de conformidad con el Art. 42 del reglamento

Peligros identificados: Revisar mensualmente las estadísticas de los incidentes, accidentes y enfermedades
profesionales ocurridas en el lugar de trabajo, cuyo registro y evaluación son constantemente actualizados por la unidad
orgánica de seguridad y salud en el trabajo del/de la empleador/a

Lesiones y tiempo perdido: cada mes, número de lesiones leves o incapacitantes, según se define en el reglamento. El
tiempo perdido por lesiones debe computarse en días de trabajo.

Al final del año, sume todos los números en TOTAL.

_________________________________________________________________________________________________________________________

Nota: Para los encabezados "Recibido/Identificado, Resuelto, No resuelto", proceda de la siguiente manera:

Resueltas: Registrar únicamente el número de QUEJAS, NEGATIVAS AL TRABAJO y RIESGOS que han sido resueltas
durante un mes determinado. No sume esos números de mes a mes.

Sin resolver: Sume mes a mes el número de QUEJAS y RIESGOS que quedan sin resolver, hasta que se resuelvan.