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556 Sección XIV Virosis cutáneas

El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta por

infección, latencia y transformación celular. Se introduce a
una persona susceptible por contacto directo (sexual en el
herpes genital), que va seguido por una fase sintomática de
invasión y replicación en la célula huésped, después de lo
cual sobrevienen muerte y lisis celulares. Se presenta transcrip-
ción temprana por medio del ácido ribonucleico (RNA), de-
pendiente del DNA del huésped. Luego el virus se disemina, al
parecer por las vías extracelular e intracelular, un proceso
que se completa en 5 a 6 horas. A partir de la inoculación epitelial
se extiende por los nervios sensitivos hacia ganglios neuro-
nales, donde permanece en forma latente tras la infección. A
No se conoce con exactitud el mecanismo de reactiva-
ción; se ha propuesto un efecto desencadenante, y manifes-
tación, por oportunismo, casi siempre luego de un cuadro
febril, estrés físico o emocional, contacto sexual, menstrua-
ción, traumatismos, calor, lupus sistémico y otros. El perio-
do de incubación en el primer ataque varía desde 2 o 3 días,
hasta 20. La respuesta del huésped a la infección es comple-
ja: interacción humoral, celular e innata. Al parecer, los an-
ticuerpos tienen poca influencia en la prevención de la
reactivación (no dejan inmunidad), y son más altos en suje-
tos con recidivas frecuentes.
Las inmunidades innata y adaptativa tienen una función
B
importante en la protección contra HSV-1; el factor trans-
formante-β (TGF-β) es un factor regulador negativo en la Figura 105-1. A. Herpes labial. B. Herpes facial.
respuesta inmune, que aumenta la latencia del virus. La in-
munidad celular intacta tiene importancia en la prevención
de enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias III. Otras: proctitis herpética y herpes perianal, querato-
se relacionan con lesiones persistentes o destructivas; actúan conjuntivitis, herpes perinatal y diseminado, panadizo
contra el virus de los linfocitos CD8 y CD4, células asesinas y eccema herpéticos.
naturales (NK), y citocinas inflamatorias como el interferón-γ.
Una menor exposición al HSV-1 durante la niñez parece dar Cuadro clínico
por resultado incremento del HSV-2. Es discutible el poder
oncógeno de estos virus, pero se ha observado que las muje- En 50 a 75% de los pacientes existen síntomas premonito-
res con esta infección tienen frecuencia más alta de neopla- rios 24 horas antes del episodio, como parestesias o sensa-
sia cervicouterina, y los varones con papulosis bowenoide, ción de ardor. Los accesos se caracterizan por una o varias
más antecedentes de infección viral. La erupción varicelifor- vesículas agrupadas en racimos sobre una base eritematosa
me se relaciona con dermatitis atópica y con alteraciones de (figs. 105-1 a 105-3), que a veces se transforman en pústulas.
la producción de citocinas, o supresión de éstas (cap. 112).
Por otra parte, las ulceraciones por herpes incremen-
tan el riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV); por una relación de cofactor, el virus del
herpes puede interactuar con el HIV en el ámbito celular o
molecular, y acelerar la rapidez con que este último causa
inmunodeficiencia. La prevención de la infección por HSV-
2 y el tratamiento de la misma disminuyen de manera con-
siderable las cifras de infección por HIV. El HSV se aísla
con más frecuencia cuando el recuento de linfocitos CD4+
disminuye por debajo de 200 células/ml.

Clasificación
I. Estomatitis: herpes labial, gingivoestomatitis herpética.
II. Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética. Figura 105-2. Herpes palpebral.

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Capítulo 105 Herpes simple 557

Después se observan ulceraciones y costras melicéri-

cas; se acompañan de ardor o prurito leve; pueden sobreve-

Figura 105-4. Primoinfección herpética.

A

nir adenopatía regional y síntomas generales. La evolución

es aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea en
1 a 2 semanas; a veces ocurre sólo una vez, pero suele recu-
rrir (principalmente cuando depende de HSV-2) hasta 3 a 8
veces el primer año (53% cada mes, 33% cada 2 a 4 meses y
14% de manera más esporádica), luego de lo cual los brotes
se van espaciando. El acceso primario es más grave, con
eritema, edema e incluso necrosis (fig. 105-4); dura más
tiempo (2 a 6 semanas), y se acompaña de más síntomas
B locales y sistémicos (cefalea, malestar general y fiebre).
El herpes labial se localiza con mayor frecuencia en el
límite entre la piel y las mucosas; por ello, predomina en los
labios o cerca de la boca (figs. 105-1 y 105-4), pero se ha
descrito gingivoestomatitis herpética y glositis geométrica
herpética. El herpes labial puede acompañarse de eritema
polimorfo (cap. 12), 7 a 10 días después de la reactivación
(fig. 105-5).
El herpes genital afecta el glande o la vulva (fig. 105-6).
El herpes perianal y rectal, que se observa en homosexua-
les, se acompaña de tenesmo y exudados rectales; a veces se
complica con retención urinaria. El panadizo herpético, en
los niños, puede afectar los dedos, por autoinoculación,
casi siempre a partir de una infección oral (fig. 105-6B); en
adultos depende del HSV-2, y se produce por contacto di-
gitogenital. Puede haber afección de cualquier parte del
C

Figura 105-3. A, B, C y D. Herpes simple cutáneo: diferen-

tes localizaciones. Figura 105-5. Eritema polimorfo secundario a herpes simple.

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558 Sección XIV Virosis cutáneas

La meningoencefalitis por virus del herpes es más fre-

cuente de lo que se cree, pero se diagnostica excepcional-
mente.

Datos histopatológicos
En sujetos con alteraciones inmunitarias, y ante úlceras
crónicas, puede realizarse biopsia; es mejor fijar el espéci-
men en solución de Bouin. Se encuentra una vesícula in-
traepidérmica con degeneración balonizante y reticular,
que da lugar a células gigantes multinucleadas con cambios
virales nucleares (células en bolsa de canicas).

A Datos de laboratorio
Quizá sea útil el citodiagnóstico de Tzanck (cap. 1), que
revela células gigantes multinucleadas con cuerpos de in-
clusión nucleares (fig. 105-7). Son técnicas para el diagnós-
tico el cultivo viral, la reacción en cadena de la polimerasa
(polymerase chain reaction [PCR]) y el estudio serológico.
En la práctica no se miden anticuerpos ni antígenos, no se
efectúan cultivos ni hibridación de ácido nucleico. Los es-
tudios deben realizarse en muestras de lesiones tempranas.
Se encuentran en investigación técnicas de termografía in-
frarroja para cuantificar actividad durante la etapa prodró-
mica. Con inmunoelectrotransferencia Western se puede
B distinguir entre el HSV-1 y el HSV-2.
Figura 105-6. A. Herpes genital. B. Panadizo herpético.
Diagnóstico diferencial
cuerpo, como las mejillas, párpados, muslos y nalgas (figs. Sífilis temprana (fig. 51-1), herpes zoster (fig. 107-3), candi-
105-2 y 105-3). dosis oral o genital (figs. 96-2 y 96-10), síndrome de Ste-
El herpes neonatal casi siempre se debe a HSV-2 (75%), vens-Johnson (fig. 13-1), dermatitis por contacto (fig. 4-2),
y es una forma rara, diseminada (75%) y grave; en ocasiones impétigo (fig. 72-1), enfermedad de Behçet (figs. 164-7 y
se confunde con impétigo. Puede acompañarse de fiebre, 164-8), escabiasis (fig. 88-4), aftas (fig. 105-8).
síntomas generales y afección sistémica (sistema nervioso
central, hígado, bazo o vías respiratorias). Es propio de pre-
maturos de 4 a 5 días de edad, contagiados al nacer por vía
vaginal, por rotura prematura o temprana de membranas, o
por contaminación por el personal de enfermería; el riesgo
disminuye si se realiza cesárea con membranas intactas o
antes de 4 h tras la rotura.
El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi
(fig. 106-6) es una forma grave, con vesiculopústulas dise-
minadas; en ocasiones es mortal. Afecta más a pacientes
con dermatitis atópica, eritrodermia ictiosiforme congéni-
ta, o enfermedad de Darier.
En pacientes con infección por HIV, las ulceraciones
en piel son extensas, especialmente en el área anogenital, y
se extienden hacia tejidos profundos; puede haber afección
de vísceras, y suscitar esofagitis, neumonía, hepatitis o en-
cefalitis. Casi por regla general se señala que toda úlcera
crónica en un caso de síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (SIDA) depende de virus del herpes en tanto no se Figura 105-7. Células gigantes en el citodiagnóstico
demuestre lo contrario. (lactofenol, 100×).

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105a Aftas
Sinonimia
Estomatitis aftosa recurrente; periadenitis mucosa necróti-
ca recurrens; aftas mayores, menores o herpetiformes.
Definición
Úlceras orales únicas o múltiples, dolorosas y recurrentes,
de 2 a 3 mm hasta más de 1 cm de diámetro. Se clasifican
en mayores, menores y herpetiformes.
Datos epidemiológicos
La prevalencia es de 5 a 66% (promedio, 30%) en la pobla-
ción general; son frecuentes en Norteamérica y raras en
Arabia. Las menores y mayores se observan en ambos se-
xos por igual; empiezan entre los 10 y 19 años de edad, y las
herpetiformes entre los 20 y 29 años, y predominan en mu-
jeres.
Etiopatogenia
Se desconoce; se han relacionado con factores hereditarios
(puede haber antecedentes familiares, pero no está clara la
relación con antígenos leucocitarios humanos [human leu-
kocyte antigen, HLA]), dietéticos y nutricionales (deficien-
cias de hierro, ácido fólico y vitamina B12), endocrinos, in-
fecciosos (se ha sugerido la presencia de un microorganismo
o un estímulo antigénico), inmunitarios (atopia), y traumá-
ticos; alteraciones en la integridad de la barrera mucosa;
muchas veces son idiopáticas. Pueden ser la expresión de
una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria o del tejido
conjuntivo (síndrome de Sweet, neutropenia cíclica, sín-
drome periódico de fiebre y faringitis) e incluso pueden re-
presentar una forma incompleta de enfermedad de Behçet.
Cuadro clínico
Comienzan durante la niñez o la adolescencia. Se trata de
una o varias úlceras redondeadas u ovales, dolorosas, que
pueden estar cubiertas de seudomembranas y rodeadas de
eritema (fig. 105-8). Se presentan a intervalos de días a me-
ses. Las aftas menores son las más frecuentes (90%); se ob-
servan 1 a 5 lesiones, que afectan labios y lengua, y no dejan
cicatriz. Las mayores son más raras y graves; se encuentran
1 a 10, miden hasta 3 cm de diámetro, y pueden afectar
también paladar y faringe, y dejar cicatrices (8%); son cró-
nicas y pueden persistir más de 20 años; las herpetiformes
son 10 a 100 y miden 1 a 2 mm, pero si confluyen pueden
ser mayores (1%). Las menores duran de 4 a 14 días y recu-
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Capítulo 105 Herpes simple 559
Figura 105-8. Aftas orales.
rren en 1 a 4 meses; las otras duran más de un mes y por lo
general recurren en meses. También se clasifican en sim-
ples y complejas; se dice que son simples cuando hay pocas
lesiones y un máximo de tres recurrencias al año; las se-
gundas son continuas y se relacionan con enfermedades
sistémicas o úlceras genitales (cap. 158).
Datos histopatológicos
El estudio histopatológico muestra una úlcera mucosa con
infiltrado inflamatorio mixto; durante la fase preeruptiva se
observa un infiltrado inflamatorio mononuclear (CD4+), y
en la ulcerada, linfocitos supresores (T8) que quedan reem-
plazados por T4 durante la etapa de cicatrización. Puede
haber leucocitos y depósitos de IgG y complemento.
Tratamiento
Ninguno es eficaz. Los mejores palian los síntomas, pero
no evitan las recurrencias. Se utilizan glucocorticoides lo-
cales, antimicrobianos como tetraciclinas, enjuagues orales
con clorhexidina al 0.2 a 1%, o benzidamina; crema con áci-
do 5-aminosalicílico al 5% tres veces al día; parches con hi-
drogeles bioadhesivos de extracto de regaliz.
En casos graves se administran glucocorticoides sisté-
micos; colchicina, 1 a 2 mg/día. La talidomida, en dosis de
100 a 200 mg por día, es de las más eficaces (véanse en el
capítulo 82 las precauciones respecto a su uso). Se ha em-
pleado pentoxifilina, 400 mg tres veces al día durante tres
meses. El levamizol, el factor de transferencia, la gamma-
globulina, el cromoglicato de sodio o la dapsona o diamino-
difenilsulfona (DDS) dan resultados variables.
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560 Sección XIV Virosis cutáneas
Tratamiento
Ninguno es eficaz; resulta imposible erradicar la infección
latente. Es sintomático y educativo; en ocasiones el daño
psicológico es muy importante. Algunos medicamentos re-
ducen el tiempo de evolución, pero no alteran la frecuencia
de recurrencias, excepto si se administran de manera conti-
nua. Recientemente se le ha dado importancia a la dieta, se
señala que los alimentos ricos en lisina (plátano, apio, papa-
ya, zanahoria, lechuga, higo, aguacate, patata, uva, maíz,
pollo y pescado) previenen los brotes, en tanto que aquellos
con arginina (semillas y frutos secos) los estimulan.
En la piel se aconsejan fomentos con té de manzanilla o
subacetato de plomo o de aluminio, u otro antiséptico secan-
te; luego se aplican polvos secantes a base de talco y óxido de
cinc. Cuando hay dolor se administran analgésicos, como el
ácido acetilsalicílico o la indometacina. Para abreviar la evo-
lución puede recomendarse abrir las vesículas, con aplica-
ción local de éter o alcohol de 60°. Con placebo la frecuencia
de los brotes puede disminuir hasta 50%. A veces dan resul-
tados aceptables idoxiuridina (IDU), arabinósido de adenosi-
na, ribavirina, metisoprinol, vitamina C, 2-desoxi-d-glucosa,
sulfato de cinc en solución al 4%, aciclovir por vía tópica,
docosanol en crema al 10% (Abreva), desactivación fotodi-
námica, gammaglobulina humana o levamizol (2 a 5 mg/kg/
día en dosis semanales, durante seis meses). El penciclovir,
otro nucleósido acíclico, se administra en crema al 1% cada 2
horas durante el día, durante cuatro días.
El aciclovir es más activo si se administra durante los
pródromos o las primeras 48 a 72 horas. Disminuye los sín-
tomas, la contagiosidad y el periodo de cicatrización. Se
recomienda en primoinfección o cuando existen más de
tres ataques al año. La dosis oral es de una tableta de 200
mg cinco veces al día durante 5 a 10 días. Ante primoinfec-
ción se recomiendan 200 mg cinco veces al día durante 10
días, o 400 mg tres veces al día por el mismo tiempo; en
brotes recurrentes, 200 mg cinco veces al día durante cinco
días, y como profilaxis, 400 mg dos veces al día, como mí-
nimo durante seis meses a un año. En pacientes con infec-
ción por HIV se usan 400 mg cinco veces al día durante 10
días, y luego 3 a 4 veces al día durante un periodo prolon-
gado, dependiendo de los recuentos de células CD4. La vía
intravenosa se reserva para pacientes hospitalizados muy
graves, 10 mg/kg de peso corporal/día, divididos cada 8 ho-
ras durante siete días.
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También se emplea famciclovir, 250 mg tres veces al
día en primoinfección o 250 mg dos veces al día para supre-
sión; valaciclovir en dosis variables de 1 000 mg dos veces al
día en primoinfección, o 500 mg dos veces al día en recu-
rrencias, ambos esquemas se administran durante cinco
días, y una vez al día durante un periodo prolongado como
preventivo. En sujetos con alteraciones inmunitarias y re-
sistentes a aciclovir puede utilizarse foscarnet; este fárma-
co, aprobado en el herpes simple resistente a aciclovir, es un
análogo de pirofosfato que se administra por vía intraveno-
sa (IV), 40 mg/kg/día o incluso 120 a 190 mg/kg/día; con-
lleva riesgo de nefrotoxicidad. Por vía tópica también se
utiliza cidofovir en crema o gel, o resiquimod, un análogo
de imiquimod. Son prometedores los inhibidores de nu-
cleotidil transferasa. En herpes recurrente como profilácti-
co, se recomienda l-lisina oral 1 g al día, y por tiempo pro-
longado; al parecer antagoniza la arginina que promueve el
crecimiento viral.
Durante más de 15 años, el aciclovir ha mostrado se-
guridad y una buena tolerancia, mientras que profármacos
como valaciclovir y famciclovir mejoran la biodisponibili-
dad. Las terapéuticas supresoras a largo plazo disminuyen
los síntomas y la transmisibilidad, y mejoran la calidad de
vida; se recomiendan aciclovir, 400 mg cada 12 horas; vala-
ciclovir, 500 mg a 1 g en una sola dosis diaria o famciclovir,
250 mg cada 12 horas. En pacientes con más de 10 brotes al
año pueden requerirse dosis de valaciclovir de más de 500
mg durante 5 a 10 días.
Está contraindicado el uso de glucocorticoides (véase
cap. 169), sobre todo en la localización oftálmica, donde
puede resultar útil la IDU en ungüento al 0.1%, o bien, la
vidarabina al 3% o la trifluridina al 1%.
En el herpes genital debe recomendarse abstinencia
sexual durante el brote, o el empleo de preservativo; se ha
informado que las espumas espermaticidas son viricidas in
vitro. El tratamiento psicosexual es importante, dada la es-
tigmatización actual; se han documentado temor al recha-
zo, baja autoestima, sentimientos de culpa, depresión y los
problemas de pareja, en especial porque no existe una tera-
péutica eficaz y se conoce el riesgo de transmisión a la pa-
reja sexual. En Alemania se han sintetizado las vacunas de
HSV-1 y 2 desactivados por calor (Lupidon-H y G), y se
encuentran en estudio la vacuna de glucoproteína D, HSV-
2 recombinante, inhibidores de la enzima primasa helicasa,
y productos de ingeniería genética.
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