PARTE 4 Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular

Sección 6 Enfermedades de la córnea

Queratitis por herpes simple

Sonal S. Tuli, Matthew J. Gray 4.15
zación. El virus penetra en las células epiteliales al entrar en contacto con
Definición: infección de la córnea por el virus del herpes simple. estas, se replica, accede a las terminaciones nerviosas sensitivas y viaja en
sentido retrógrado hacia el ganglio trigémino, donde se mantiene en estado
latente (fig. 4.15.2). La córnea puede ser también un lugar para la latencia y la
Conceptos clave replicación del VHS.9-13 Después de la ronda inicial de replicación en el gan-
• Úlcera dendrítica: manifestación clásica de trastorno epitelial. glio trigémino, el virus regresa al nervio por vía anterógrada, causando una
• Endotelitis focal (queratitis disciforme): manifestación clásica infección primaria en alrededor del 6% de los pacientes. Posteriormente, queda
de trastorno estromal. en estado latente hasta que determinados factores desencadenantes hacen que
se reactive, se replique y vuelva al nervio para causar una infección recurrente.
No está claro si la infección inicial se produce por contacto directo de los tejidos
Conceptos asociados oculares con secreciones infectadas, o si la infección inicial se desarrolla en la
• Disminución de la sensibilidad corneal. región orolabial y el virus se disemina después a las neuronas que inervan el
• Precipitados queráticos granulomatosos subyacentes. ojo en el ganglio trigémino (diseminación por la puerta de atrás).12

PRIMOINFECCIÓN POR EL VHS

EPIDEMIOLOGÍA
Los virus del herpes humano (tabla 4.15.1) tienen en común un estado deno-
minado de «latencia», en el que el virus permanece inactivo en las células y
se reactiva periódicamente. Los virus del herpes simple 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2)
demuestran afinidad por las células ganglionares sensitivas y, debido a ello,
reciben el nombre de virus neurotróficos. Son virus ubicuos, y prácticamente
en todo el mundo se produce una exposición casi universal al VHS-1 en una
fase tardía de la edad adulta.1,2 La queratitis por el VHS (QVHS) es la causa
más frecuente de ceguera corneal en los países desarrollados.3 Se calcula que
en EE. UU. el número de nuevos casos de QVHS asciende a 24.000/año, y
el número total de episodios a 58.000/año, con una prevalencia superior a
400.000.4,5 Las infecciones por el VHS-1 afectan fundamentalmente a la región
orolabial, y las infecciones por el VHS-2, a la región genital.6
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
El VHS es un virus grande de doble hebra de ADN que tiene una cápside
icosaédrica rodeada por un tegumento poco definido y encerrado en una
cubierta procedente de la membrana celular del huésped, con proyecciones
glucoproteínicas sintetizadas por el virus (fig. 4.15.1).
Los viriones recién formados, que se replican en el núcleo celular, salen
por gemación de la membrana celular, destruyendo la célula durante el
proceso. Las infecciones recurrentes van destruyendo progresivamente las
células ganglionares sensitivas y reduciendo la sensibilidad corneal, una de
las características fundamentales de la QVHS.
La síntesis de anticuerpos séricos contra las infecciones por el VHS es
muy inconstante y confiere solo protección parcial. La principal respuesta
inmunitaria al VHS está mediada por los linfocitos T.7,8
La infección ocular primaria por el VHS se manifiesta generalmente en forma
de blefaroconjuntivitis (a menudo con ulceración conjuntival), que cura sin dejar
cicatrices (fig. 4.15.3). La conjuntivitis folicular asociada se confunde a menudo
con una conjuntivitis adenovírica (fig. 4.15.4); hasta en un tercio de los casos de
conjuntivitis folicular unilateral se puede cultivar el VHS.14-16 También puede
producir vesículas palpebrales y dendritas conjuntivales. La queratitis es poco
frecuente, y se observa únicamente en el 3-5% de los casos, aunque los pacientes
atópicos o inmunodeprimidos pueden desarrollar un proceso bilateral grave.5,17-19
INFECCIONES RECURRENTES POR EL VHS
Se cree que hay muchos factores que pueden desencadenar una reactivación,
como la fiebre, la menstruación, la luz solar, la radiación y el estrés psicoló-
gico. En informes anecdóticos se relaciona también con los análogos de las
prostaglandinas, la inmunodepresión y la cirugía refractiva. Habitualmente,
las infecciones recurrentes (que afectan aproximadamente al 27% de los
pacientes en 1 año y a más del 60% en un plazo de 20 años) producen que-
ratitis (QVHS), aunque pueden afectar a todas las partes del ojo.5 El riesgo
de infección recurrente posterior aumenta con el número de reactivaciones
hasta el 83% en 20 años después de una o más reactivaciones.5
En términos generales, la QVHS se clasifica en queratitis epitelial y estro-
mal/endotelial. Esta no es solo una clasificación anatómica, sino que también
ayuda a comprender la fisiopatología de la QVHS y a planificar su tratamiento.

Ciclo vital del VHS

La infección inicial suele ser asintomática y se produce por contacto directo
de las mucosas con secreciones infectadas, más que por fómites o aerosoli-

TABLA 4.15.1 Virus del herpes humano de importancia médica

Abreviatura Nomenclatura Trastornos que causan
VHS-1 Herpes simple tipo 1 Herpes oral, ocular, genital, panadizo
VHS-2 Herpes simple tipo 2 Herpes oral, ocular, genital, panadizo
VVZ Virus de la varicela-zóster Varicela, herpes zóster (zóster)
CMV Citomegalovirus Retinitis, diversos trastornos sistémicos
VEB Virus de Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa
VHH-6 Virus del herpes humano 6 Exantema súbito (roséola)
VHH-7 Virus del herpes humano 7 Exantema súbito (roséola)
VASK Virus asociado al sarcoma Sarcoma de Kaposi
234 de Kaposi Figura 4.15.1 Estructura del virus del herpes simple (VHS).
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 Figura 4.15.2 Ciclo vital del virus del herpes simple (VHS).

4.15

Queratitis por herpes simple

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Figura 4.15.4 Conjuntivitis folicular.

Figura 4.15.3 Blefaroconjuntivitis. ser indoloros debido a la hipoestesia corneal.20 No obstante, la inflamación
asociada puede producir fotofobia intensa. Comprende los trastornos que
describimos a continuación.
Queratitis epitelial
Se produce por la replicación activa del virus en la superficie corneal y suele Úlcera dendrítica
comenzar con la aparición de vesículas epiteliales, queratitis punteada o placas Esta lesión herpética clásica consiste en una lesión lineal, de ramificación
opacas que se fusionan y se degradan por el centro. Los episodios iniciales dicotómica, con bulbos terminales (fig. 4.15.5). Los bordes están constituidos 235
cursan con sensación de cuerpo extraño, pero los episodios posteriores suelen por células infectadas acantolíticas y son ligeramente prominentes, de color
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Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular
Figura 4.15.5 Dendrita.
Figura 4.15.6 Úlceras geográfica y metaherpética. Úlcera geográfica (izquierda):
defecto epitelial extenso que se tiñe con la fluoresceína, con ramificación dicotómica
periférica y bulbos terminales que se tiñen con rosa de Bengala. Úlcera metaherpética
(derecha): tinción con rosa de Bengala de algunas células epiteliales enfermas en la
base de la úlcera y filtración de la fluoresceína hacia el estroma y la periferia (tinción
inversa). Obsérvense las células epiteliales acumuladas en el borde de la úlcera.
grisáceo y captan la tinción rosa de Bengala. El defecto epitelial central se tiñe
con la fluoresceína. El estroma subyacente puede manifestar inflamación
mínima. Tras su curación, puede quedar una cicatriz en forma de dendrita
(denominada dendrita fantasma) en el estroma superficial.
Úlcera geográfica
Los pacientes inmunodeprimidos, tratados con corticoesteroides tópicos o
que tienen úlceras no tratadas de larga duración pueden desarrollar defectos
epiteliales muy extensos.21 Sin embargo, a menudo se observan en la periferia
una ramificación dicotómica y bulbos terminales y la tinción es similar a la
observada en la queratitis dendrítica.
Queratitis marginal
Las lesiones se localizan cerca del limbo y pueden parecerse a las úlceras cata-
rrales estafilocócicas. Un defecto epitelial y la ausencia de sensibilidad corneal
pueden facilitar el diagnóstico. Se puede producir una importante inflamación
del estroma debido a la proximidad a los vasos sanguíneos límbicos. Son más
resistentes al tratamiento, y a menudo se convierten en úlceras tróficas.22
Úlcera metaherpética (trófica)
No guarda relación con los virus vivos y se debe a la incapacidad del epitelio
para curar (fig. 4.15.6). Recibe el nombre de úlcera trófica si surge de novo o
úlcera metaherpética si aparece después de una úlcera dendrítica o geográfica,
aunque los términos suelen ser intercambiables. Las causas son multifactoria-
les e incluyen la toxicidad por antivirales, los traumatismos no identificados,
la falta de factores de crecimiento de derivación neural, la defectuosa protec-
ción lagrimal superficial y la inflamación leve del estroma subyacente. Las
úlceras neurotróficas comienzan como una rugosidad epitelial que se rompe
y produce un defecto epitelial con bordes lisos. Los márgenes son grisáceos
y elevados y están formados por varias capas de epitelio. A diferencia de las
236 úlceras geográficas, el rosa de Bengala tiñe las células epiteliales enfermas
que intentan migrar por la base de la úlcera, mientras que la fluoresceína se
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Figura 4.15.7 Queratitis disciforme.
introduce entre estas células poco adherentes, penetra en el estroma y tiñe la
periferia; es lo que se conoce como «tinción inversa» (v. fig. 4.15.6).
Queratitis estromal/endotelial
La queratitis estromal suele representar una respuesta inmunitaria a partí-
culas víricas que no se están replicando, puede afectar a todas las capas de la
córnea y alcanzar incluso la retícula trabecular y el iris. Se clasifica en función
de la zona predominante y el tipo de afectación.
Endotelitis
Esta es la forma más frecuente, y se manifiesta en forma de edema estromal
superficial por disfunción endotelial. El edema estromal prolongado da lugar
a la formación de cicatrices permanentes y a una merma de la visión.
Endotelitis localizada
Se manifiesta como una zona discoidal de edema corneal, conocida como que-
ratitis disciforme (fig. 4.15.7). Se produce una inflamación mínima del estroma
sin alteraciones epiteliales, aunque en algunos casos pueden producirse edema
microquístico y ampollas en fases posteriores. La presencia de precipitados
queráticos focales bajo el edema es muy indicativa, pero puede ser difícil de
visualizar. Una delimitación muy marcada entre el estroma afectado y el tejido
sano permite distinguir esta forma de otras causas de edema estromal.
Endotelitis difusa y lineal
Son formas muy poco frecuentes y suelen acompañarse de trabeculitis y
aumento de la presión intraocular. La presencia de seudogotas y pliegues de
Descemet puede provocar confusión con la distrofia de Fuchs. Los precipita-
dos queráticos lineales pueden simular el rechazo de un aloinjerto.
Queratitis necrosante
Se cree que la inflamación, mucho más intensa, se debe a una reacción a
las partículas víricas vivas presentes en el estroma corneal (fig. 4.15.8). Se
diagnostica con más frecuencia en pacientes con múltiples reactivaciones,
especialmente por el VHS-2. Es difícil de distinguir de otras causas de que-
ratitis microbiana si no se sospecha claramente esta posibilidad, y puede
producir fusión y perforación de la córnea. A menudo se asocia a uveítis y
trabeculitis, que pueden conducir a un glaucoma resistente al tratamiento.
Queratitis estromal inmunitaria
Se manifiesta en forma de opacidades estromales focales, multifocales o difu-
sas, o de un anillo inmunitario (fig. 4.15.9). A menudo se acompaña de edema
estromal y reacción leve de la cámara anterior. El epitelio y el endotelio son
relativamente normales. Se conoce también como queratitis intersticial (QI)
y puede causar vascularización del estroma profundo. Actualmente, el VHS
es la primera causa de QI, especialmente unilateral, en EE. UU.13 A diferencia
de la QI, la neovascularización por el VHS suele ser unilateral, sectorial, a
varios niveles del estroma, y da lugar a la formación de una cicatriz estromal.
Queratopatía lipídica
Los vasos neoformados o inflamados son permeables a los lípidos debido a
la acción del factor de crecimiento endotelial vascular. Una vez exudado, el
lípido se acumula en los queratocitos y la matriz intercelular y representa
la principal causa de pérdida de visión que obliga a recurrir al trasplante de
córnea en los pacientes con VHS.
 4.15

Queratitis por herpes simple

Figura 4.15.10 Queratouveítis.

corneal con rosa de Bengala, ya que esta tinción es viricida al exponerla a la

luz.27 Desgraciadamente, no afecta al VHS intracelular y no se puede usar la
Figura 4.15.8 Queratitis necrosante. tinción de rosa de Bengala in vivo.28

Pruebas de ADN
La PCR es una prueba muy rápida y extremadamente sensible y específica.
También permite identificar las diferentes cepas por motivos epidemiológicos.
Esta técnica se está convirtiendo rápidamente en la prueba de elección para
las infecciones víricas.

Pruebas de anticuerpos fluorescentes

Se puede usar una membrana de nitrocelulosa o una torunda corneal para la
extensión sobre un portaobjetos. De este modo se obtienen resultados muy
rápidos, pero con una sensibilidad y una especificidad inferiores a las de los
cultivos. La tinción con fluoresceína interfiere en esta prueba.29

Extensión de Tzanck
Las tinciones de Papanicolaou o Giemsa de las extensiones corneales mues-
tran la presencia de células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión
eosinófilos intranucleares (tipo A de Cowdry). Aunque tiene poca sensibilidad
y especificidad, esta prueba es rápida y barata, y se puede realizar en la mayo-
ría de los laboratorios.

Medición de anticuerpos séricos

Figura 4.15.9 Queratitis intersticial con queratopatía lipídica. En los niños pueden detectarse inmunoglobulina M (IgM) o títulos de IgG
en aumento, pero la mayoría de los adultos presentan IgG contra el VHS, lo
que limita su utilidad diagnóstica.1
Queratouveítis
La uveítis suele ser de tipo granulomatoso con precipitados queráticos de
«grasa de carnero» de gran tamaño en el endotelio (fig. 4.15.10). Aunque suele HERPETIC EYE DISEASE STUDY
tener mediación inmunitaria, la iritis sectorial con humor acuoso plasmoide
Antes del estudio Herpetic Eye Disease Study (HEDS), el tratamiento estándar
se produce por la liberación de virus vivos por los nervios simpáticos.23 Puede
para todas las formas de QVHS era el uso de antivirales tópicos. El HEDS se
causar una morbilidad importante debido a las sinequias, la atrofia del iris,
llevó a cabo para valorar el efecto que podría tener la adición de corticoesteroides
las cataratas y el glaucoma. La uveítis unilateral con hipertensión intraocular
y aciclovir al tratamiento convencional con trifluridina (TFT). Fue un estudio
suele deberse al VHS.
multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo
y dividido en seis ensayos: tres terapéuticos, dos preventivos y uno de cohortes.
Síndromes diversos
Se ha relacionado el herpes con distintos trastornos crónicos unilaterales del 1. Queratitis estromal herpética, estudio sin corticoesteroides: en compara-
iris y la retícula trabecular. Utilizando la reacción en cadena de la polimerasa ción con el grupo del placebo, los pacientes tratados con gotas de fosfato de
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(PCR) se ha podido aislar ADN de VHS a partir del endotelio de córneas con prednisolona experimentaron una resolución más rápida y tuvieron menos
síndrome endotelial iridocorneal (SEI) y del humor acuoso de pacientes fallos durante el tratamiento. Sin embargo, la demora del tratamiento con
con síndrome de Posner-Schlossman y con iridociclitis heterocrómica de Fuchs.24-26 corticoesteroides no influyó en el pronóstico visual final.30
2. Queratitis estromal herpética, tratamiento con corticoesteroides: la adición
DIAGNÓSTICO de aciclovir oral a los corticoesteroides y la TFT tópicos no tuvo un efecto
beneficioso aparente. No obstante, la agudeza visual mejoró al cabo de
En la QVHS epitelial no suelen necesitarse pruebas diagnósticas debido a sus 6 meses en más pacientes tratados con aciclovir.31
manifestaciones clínicas clásicas, y tampoco resultan útiles en la queratitis 3. Iridociclitis por el virus del herpes simple, administración de corticoes-
estromal, ya que raras veces hay virus vivos presentes. teroides tópicos: se produjeron más fallos del tratamiento en el grupo del
placebo que en el del aciclovir, lo que indica que la adición de aciclovir oral a
Cultivo los corticoesteroides y antivirales tópicos podría tener un efecto beneficioso.32
En un metaanálisis de estos tres estudios, se evaluó el riesgo de desa-
Los frotis corneales, en medios de transporte para virus o clamidias, se trans- rrollar queratitis epitelial posteriormente en pacientes con queratouveítis 237
portan a 4 °C. Los cultivos pueden proporcionar falsos negativos tras la tinción estromal. Aunque el riesgo era mayor en el grupo tratado exclusivamente
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TABLA 4.15.2 Antivirales actuales
Fármaco Vía de administración Dosis Frecuencia Efectos adversos
Trifluridina Gotas tópicas 1% Cada 2 h Conjuntivitis folicular, epiteliopatía
Enfermedades de la córnea y de la superficie ocular

Vidarabina Pomada tópica 3% Cinco veces al día Igual que el anterior

Ganciclovir Gel tópico 0,15% Cinco veces al día Prurito, quemazón, visión borrosa
Aciclovir Pomada tópica 3% Cinco veces al día Cefalea, náuseas, nefrotoxicidad, neurotoxicidad
Oral: tratamiento 400 mg Cinco veces al día
Oral: profilaxis 400 mg Dos veces al día
Valaciclovir Oral: tratamiento 500 mg Tres veces al día Igual que el anterior, púrpura trombocitopénica trombótica y
síndrome urémico hemolítico en pacientes inmunodeprimidos
Oral: profilaxis 500 mg Una vez al día
Famciclovir Oral: tratamiento 250 mg Tres veces al día Igual que el aciclovir
Oral: profilaxis 250 mg Una vez/día

con corticoesteroides, la diferencia no era estadísticamente significativa.
El riesgo era también mayor en pacientes con antecedentes de queratitis
epitelial y en pacientes no blancos.33
4. Estudio de queratitis epitelial por el virus del herpes simple: en el trata-
miento de la queratitis epitelial aguda por el VHS con TFT, la adición de
aciclovir oral no ofreció ninguna ventaja adicional a la hora de prevenir el
desarrollo posterior de queratitis estromal o iritis.34
5. Estudio de prevención con aciclovir: el aciclovir oral redujo el riesgo de
cualquier forma de herpes ocular recurrente un 41% y el de queratitis
estromal, un 50%. El riesgo de reactivaciones múltiples se redujo del 9 al
4%. No obstante, el efecto protector no persistía una vez que se dejaba de
administrar aciclovir.35
6. Estudio del factor de reactivación del VHS ocular: no se observó ninguna
asociación entre el estrés psicológico o de otras formas y las reactivaciones
del VHS.36 Los episodios previos de queratitis epitelial no supusieron un
factor predictivo de episodios posteriores, mientras que los episodios
previos (especialmente los múltiples) de queratitis estromal incrementaron
en gran medida la probabilidad de desarrollar posteriormente queratitis
estromal.37
Este estudio presentaba algunas limitaciones:
1. En muchos de los estudios, el reclutamiento resultó insuficiente o el
porcentaje de abandonos fue elevado.
2. En los estudios de prevención, solo se utilizó el aciclovir oral durante 3 se­
manas.
3. Se utilizó un régimen de corticoesteroides estandarizado, y no adaptado
al grado de inflamación.
4. En todos los estudios terapéuticos se utilizó TFT tanto en los grupos de
estudio como en los de placebo.
Se recomienda la profilaxis simultánea con antivirales, ya que las pruebas
disponibles parecen indicar que la reactivación del VHS durante el trata-
miento con corticoesteroides produce un trastorno epitelial grave o queratitis
necrosante. Es preferible utilizar antivirales orales, ya que reducen el riesgo
de reactivación ganglionar del VHS y no producen la toxicidad corneal que
tienen los antivirales tópicos. En la queratitis necrosante y la iritis serosa focal
hay que administrar intensivamente antivirales tópicos y sistémicos, junto
con corticoesteroides.
Queratitis metaherpética
El principio fundamental es el soporte superficial, incluyendo la supresión
de los fármacos tóxicos, la oclusión puntual, los suplementos de lágrima
artificial, las lentes de contacto de vendaje, las lágrimas de suero autólogo y
los injertos de membrana amniótica.41 En caso de inflamación subyacente
importante, puede que haya que administrar corticoesteroides tópicos con
cautela.
Fármacos
Antivirales
Todos los antivirales utilizados actualmente son análogos de nucleótidos que
inhiben competitivamente la ADN polimerasa vírica (tabla 4.15.2). También
pueden interferir en la síntesis de ADN del huésped y producir efectos tóxicos
importantes. El aciclovir y el ganciclovir son los que demuestran mayor
especificidad por la polimerasa y la timidina cinasa víricas y, por consiguiente,
son los menos tóxicos. Se han publicado casos de VHS-1 resistente al aci-
clovir, lo que obliga a vigilar la aparición de casos de QVHS resistente a este
tratamiento.42-44

TRATAMIENTO
El tratamiento para el VHS es diametralmente diferente para la queratitis epi­
telial y la queratitis estromal; esto refleja el hecho de que el trastorno
epitelial se debe a virus vivos que se replican, mientras que el proceso estromal
representa esencialmente una respuesta inmunológica al antígeno vírico. El
tratamiento inmediato y apropiado permite reducir el riesgo de cicatrices, la
principal causa de morbilidad por QVHS.
Queratitis epitelial infecciosa
Aunque la queratitis epitelial remite espontáneamente en el 50% de los casos,
aproximadamente, conviene tratar las úlceras de más de 4 mm, las úlceras
marginales y aquellas con inflamación del estroma subyacente. Los antivirales
tópicos representan la piedra angular del tratamiento, son muy eficaces y
tienen una tasa de resistencia muy baja. Tanto la trifluridina como el ganci-
clovir tópicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la queratitis
epitelial y se comercializan en EE. UU.38,39 Una medida terapéutica muy eficaz
consiste en desbridar las lesiones limpiándolas con cuidado, ya que las células
infectadas son poco adherentes. Con esto se logra acelerar considerablemente
la resolución, reducir la inflamación y, por consiguiente, que se formen menos
cicatrices.40 Parece que el uso no aprobado de los antivirales orales constituye
una alternativa segura y eficaz al tratamiento tópico.
Queratouveítis estromal
238 La piedra angular del tratamiento es la administración de corticoesteroides
tópicos, ya que reducen la inflamación y, por consiguiente, las cicatrices.
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Corticoesteroides
Normalmente, se utilizan acetato de prednisolona al 1% o dexametasona al
0,1%. La frecuencia de aplicación dependerá de la gravedad de la inflamación,
y hay que ir reduciendo la dosis de forma muy gradual para prevenir la
inflamación de rebote.
Cirugía
Se suele recurrir a la cirugía cuando las cicatrices corneales limitan la visión.
No obstante, la cirugía puede ser igualmente necesaria como tratamiento en
pacientes con úlceras que no curan o en caso de perforación inminente por
queratitis necrosante.
Queratoplastia penetrante
Cuando se considera la opción de una queratoplastia penetrante, es prefe-
rible esperar al menos 6 meses tras un episodio de QVHS antes de intentar
el trasplante corneal, ya que las probabilidades de éxito son mayores en
un ojo en estado latente.45 Por desgracia, los resultados del trasplante de
córnea para la QVHS son uniformemente desfavorables. Los porcentajes de
reactivación y rechazo a los 2 años son del 44 y el 46%, respectivamente.45
La administración profiláctica de aciclovir, comenzando antes de la cirugía
y continuando al menos durante 6 meses-2 años, permite reducir el riesgo
de recidiva de la QVHS y de fallo del injerto. 46,47 Se puede considerar la
posibilidad de prescribir antivirales profilácticos orales de por vida, ya que
en el HEDS se comprobó que el riesgo de recidiva aumenta hasta igualar
el que existía antes del tratamiento al interrumpir la profilaxis antiviral. No
conviene utilizar injertos laminares, ya que el trastorno puede recidivar en
la interfase.
 Colgajo conjuntival
Puede resultar útil en aquellos pacientes con contraindicaciones médicas para
la cirugía o con queratitis inflamada crónica. La visión ambulatoria puede ser
posible a través del colgajo.
Trasplante de membrana amniótica
El trasplante de membrana amniótica estimula la curación de las úlceras
neurotróficas en la QVHS, debido presumiblemente a un descenso del
número de células inflamatorias y de la concentración de metaloproteinasas
matriciales en la córnea.48
ORIENTACIONES FUTURAS
El choque térmico y las vacunas de subunidades de glucoproteínas han
proporcionado algunos resultados prometedores en estudios clínicos, ya que
han permitido reducir el número y la gravedad de las recaídas.49 Determinados
factores inmunomoduladores, como las citocinas, pueden constituir un
complemento para el tratamiento con corticoesteroides, ya que permiten
desviar la respuesta inmunitaria hacia el proceso más leve.50 Los antivirales
más recientes, como cidofovir, pueden resultar más eficaces y causar menos
toxicidad que los utilizados actualmente.51,52 Aunque en forma de monoterapia
resulta ineficaz, el interferón potencia la eficacia de los antivirales, y otros
productos (como el factor de crecimiento nervioso y el péptido mimético de
apolipoproteína E) han producido un efecto beneficioso en modelos animales
de QVHS.40,51-54 La terapia génica podría resultar beneficiosa en el futuro; se
han obtenido resultados prometedores con ribozimas y ARN pequeños de
interferencia en experimentos con cultivos celulares, pero su inestabilidad
in vivo ha supuesto una barrera para su uso clínico.55
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BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acy-
clovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994;101:1871-82.
4.15
Colin J, Hoh HB, Easty DL, et al. Ganciclovir ophthalmic gel (Virgan; 0.15%) in the treatment
Queratitis por herpes simple
of herpes simplex keratitis. Cornea 1997;16:393-9.
Herpetic Eye Disease Study Group. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by
herpes simplex virus. Arch Ophthalmol 1996;114:1065-72.
Herpetic Eye Disease Study Group. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of
stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. The
Epithelial Keratitis Trial. Arch Ophthalmol 1997;115:703-12.
Herpetic Eye Disease Study Group. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on
prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Arch Ophthalmol 2000;118:1030-6.
Herpetic Eye Disease Study Group. Psychological stress and other potential triggers for recu-
rrences of herpes simplex virus eye infections. Arch Ophthalmol 2000;118:1617-25.
van Rooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, et al. Effect of oral acyclovir after penetrating kera-
toplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial. Ophthalmology
2003;110:1916-9.
Wilhelmus KR, Coster DJ, Donovan HC, et al. Prognosis indicators of herpetic keratitis.
Analysis of a five-year observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol
1981;99:1578-82.
Wilhelmus KR, Dawson CR, Barron BA, et al. Risk factors for herpes simplex virus epithelial
keratitis recurring during treatment of stromal keratitis or iridocyclitis. Herpetic Eye Disease
Study Group. Br J Ophthalmol 1996;80:969-72.
Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical
corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994;101:1883-95.
Young RC, Hodge DO, Liesegang TH, et al. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes sim-
plex virus eye disease in Olmsted County, Minnesota, 1976-2007: the effect of oral antiviral
prophylaxis. Arch Ophthalmol 2010;128:1178-83.
Acceso a la lista completa de referencias en ExpertConsult.com
239
 BIBLIOGRAFÍA
1. Cowan FM, French RS, Mayaud P, et al. Seroepidemiological study of herpes simplex
virus types 1 and 2 in Brazil, Estonia, India, Morocco, and Sri Lanka. Sex Transm Infect
2003;79:286-90.
2. Liedtke W, Opalka B, Zimmermann CW, et al. Age distribution of latent herpes simplex virus
1 and varicella-zoster virus genome in human nervous tissue. J Neurol Sci 1993;116:6-11.
3. NEI. Facts About the Cornea and Corneal Disease. http://www.nei.nih.gov/health/corneal-
disease/.
4. Liesegang TJ, Melton LJ III, Daly PJ, et al. Epidemiology of ocular herpes simplex. Incidence
in Rochester, Minn, 1950 through 1982. Arch Ophthalmol 1989;107:1155-9.
5. Young RC, Hodge DO, Liesegang TH, et al. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes
simplex virus eye disease in Olmsted County, Minnesota, 1976-2007: the effect of oral antiviral
prophylaxis. Arch Ophthalmol 2010;128:1178-83.
6. Tran T, Druce JD, Catton MC, et al. Changing epidemiology of genital herpes simplex virus
infection in Melbourne, Australia, between 1980 and 2003. Sex Transm Infect 2004;80:277-9.
7. Stuart PM, Summers B, Morris JE, et al. CD8(+) T cells control corneal disease following
ocular infection with herpes simplex virus type 1. J Gen Virol 2004;85:2055-63.
8. Banerjee K, Biswas PS, Rouse BT. Elucidating the protective and pathologic T cell species
in the virus-induced corneal immunoinflammatory condition herpetic stromal keratitis.
J Leukoc Biol 2005;77:24-32.
9. Kaye SB, Lynas C, Patterson A, et al. Evidence for herpes simplex viral latency in the human
cornea. Br J Ophthalmol 1991;75:195-200.
10. Abghari SZ, Stulting RD, Petrash JM. Detection of herpes simplex virus type 1 latency-
associated transcripts in corneal cells of inbred mice by in situ hybridization. Cornea
1992;11:433-8.
11. Cook SD, Hill JM, Lynas C, et al. Latency-associated transcripts in corneas and ganglia of
HSV-1 infected rabbits. Br J Ophthalmol 1991;75:644-8.
12. Labetoulle M, Maillet S, Efstathiou S, et al. HSV1 latency sites after inoculation in the lip:
assessment of their localization and connections to the eye. Invest Ophthalmol Vis Sci
2003;44:217-25.
13. Faraji LA, Said DG, Al-Aqabal M, et al. Clinical evaluation and characterisation of corneal
vascularization. Br J Ophthalmol 2016;100:315-22.
14. Darougar S, Hunter PA, Viswalingam M, et al. Acute follicular conjunctivitis and kerato-
conjunctivitis due to herpes simplex virus in London. Br J Ophthalmol 1978;62:843-9.
15. Jones B. The management of ocular herpes. Trans Ophthalmol Soc UK 1959;79:425-37.
16. Jones BR, Andrews BE, Henderson WG, et al. The pattern of conjunctivitis at Moorfields
during 1956. Trans Opthalmol Soc UK 1957;77:291-302.
17. Souza PM, Holland EJ, Huang AJ. Bilateral herpetic keratoconjunctivitis. Ophthalmology
2003;110:493-6.
18. Margolis TP, Ostler HB. Treatment of ocular disease in eczema herpeticum. Am J Opht-
halmol 1990;110:274-9.
19. Wilhelmus KR, Falcon MG, Jones BR. Bilateral herpetic keratitis. Br J Ophthalmol
1981;65:385-7.
20. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Immunofluorescent staining and corneal sensitivity in
patients suspected of having herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol 1992;113:187-9.
21. Wilhelmus KR, Coster DJ, Donovan HC, et al. Prognosis indicators of herpetic kerati-
tis. Analysis of a five-year observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol
1981;99:1578-82.
22. Thygeson P. Marginal herpes simplex keratitis simulating marginal catarrhal ulcer. Invest
Ophthalmol 1971;10:1006.
23. Sundmacher R, Neumann-Haefelin D. [Herpes simplex virus isolations from the aqueous
humor of patients suffering from focal iritis, endotheliitis, and prolonged disciform keratitis
with glaucoma (author’s transl)]. Klin Monatsbl Augenheilkd 1979;175:488-501.
24. Alvarado JA, Underwood JL, Green WR, et al. Detection of herpes simplex viral DNA in the
iridocorneal endothelial syndrome. Arch Ophthalmol 1994;112:1601-9.
25. Yamamoto S, Pavan-Langston D, Tada R, et al. Possible role of herpes simplex virus in the
origin of Posner–Schlossman syndrome. Am J Ophthalmol 1995;119:796-8.
26. Barequet IS, Li Q, Wang Y, et al. Herpes simplex virus DNA identification from aqueous
fluid in Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2000;129:672-3.
27. Brooks SE, Kaza V, Nakamura T, et al. Photoinactivation of herpes simplex virus by Rose
Bengal and fluorescein. In vitro and in vivo studies. Cornea 1994;13:43-50.
28. Stroop WG, Chen TM, Chodosh J, et al. PCR assessment of HSV-1 corneal infection
in animals treated with Rose Bengal and lissamine green B. Invest Ophthalmol Vis Sci
2000;41:2096-102.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
29. Subhan S, Jose RJ, Duggirala A, et al. Diagnosis of herpes simplex virus-1 keratitis: com-
parison of Giemsa stain, immunofluorescence assay and polymerase chain reaction. Curr
Eye Res 2004;29:209-13.
30. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of
4.15
topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994;101:1883-95.
Queratitis por herpes simple
31. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral
acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994;101:1871-82.
32. Herpetic Eye Disease Study Group. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused
by herpes simplex virus. Arch Ophthalmol 1996;114:1065-72.
33. Wilhelmus KR, Dawson CR, Barron BA, et al. Risk factors for herpes simplex virus epithelial
keratitis recurring during treatment of stromal keratitis or iridocyclitis. Herpetic Eye Disease
Study Group. Br J Ophthalmol 1996;80:969-72.
34. Herpetic Eye Disease Study Group. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention
of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. The
Epithelial Keratitis Trial. Arch Ophthalmol 1997;115:703-12.
35. Herpetic Eye Disease Study Group. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease:
effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Arch Ophthalmol 2000;118:
1030-6.
36. Herpetic Eye Disease Study Group. Psychological stress and other potential triggers for
recurrences of herpes simplex virus eye infections. Arch Ophthalmol 2000;118:1617-25.
37. Kip KE, Cohen F, Cole SR, et al. Recall bias in a prospective cohort study of acute time-varying
exposures: example from the herpetic eye disease study. J Clin Epidemiol 2001;54:482-7.
38. La Lau C, Oosterhuis JA, Versteeg J, et al. Acyclovir and trifluorothymidine in herpetic
keratitis: a multicenter trial. Br J Ophthalmol 1982;66:506-8.
39. Colin J, Hoh HB, Easty DL, et al. Ganciclovir ophthalmic gel in the treatment of herpes
simplex keratitis. Cornea 1977;16:393-9.
40. Wilhelmus KR. The treatment of herpes simplex virus epithelial keratitis. Trans Am Oph­
thalmol Soc 2000;98:505-32.
41. Jeng BH, Dupps WJ Jr. Autologous serum 50% eyedrops in the treatment of persistent
corneal epithelial defects. Cornea 2009;28:1104-8.
42. Carter SB, Cohen EJ. Development of herpes simplex virus infectious epithelial keratitis
during oral acyclovir therapy and response to topical antivirals. Cornea 2016;35:692-5.
43. Duan R, de Vries RD, Osterhaus AD, et al. Acyclovir-resistant HSV-1 isolates from patients
with herpetic keratitis. J Infect Dis 2008;198:659-63.
44. Piret J, Boidvin G. Antiviral resistance in herpes simplex virus and varicella-zoster virus
infections: diagnosis and management. Curr Opin Infect Dis 2016;29(6):654-62.
45. Lomholt JA, Baggesen K, Ehlers N. Recurrence and rejection rates following corneal trans-
plantation for herpes simplex keratitis. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:29-32.
46. van Rooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, et al. Effect of oral acyclovir after penetrating
keratoplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial. Ophthalmology
2003;110:1916-9.
47. Bhatt UK, Abdul Karim MN, Prydal JI, et al. Oral antivirals for preventing recurrent herpes
simplex keratitis in people with corneal grafts. Cochrane Database Syst Rev 2016;(11).
CD007824.
48. Heiligenhaus A, Li HF, Yang Y, et al. Transplantation of amniotic membrane in murine
herpes stromal keratitis modulates matrix metalloproteinases in the cornea. Invest Oph­
thalmol Vis Sci 2005;46:4079-85.
49. Stanberry LR. Clinical trials of prophylactic and therapeutic herpes simplex virus vaccines.
Herpes 2004;11(Suppl. 3):161A-9A.
50. Bauer D, Lu M, Wasmuth S, et al. Immunomodulation by topical particle-mediated adminis-
tration of cytokine plasmid DNA suppresses herpetic stromal keratitis without impairment
of antiviral defense. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:216-25.
51. Romanowski EG, Bartels SP, Gordon YJ. Comparative antiviral efficacies of cidofovir,
trifluridine, and acyclovir in the HSV-1 rabbit keratitis model. Invest Ophthalmol Vis Sci
1999;40:378-84.
52. Lambiase A, Coassin M, Costa N, et al. Topical treatment with nerve growth factor in an
animal model of herpetic keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:121-7.
53. Bhattacharjee PS, Neumann DM, Foster TP, et al. Effective treatment of ocular HSK with
a human apolipoprotein E mimetic peptide in a mouse eye model. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2008;49:4263-8.
54. Liu J, Lewin AS, Tuli SS, et al. Reduction in severity of a herpes simplex virus type 1 murine
infection by treatment with a ribozyme targeting the UL20 gene RNA. J Virol 2008;82:7467-
74.
55. Higaki S, Fukuda M, Shimomura Y. Virological and molecular biological evidence supporting
herpes simplex virus type 1 corneal latency. Jpn J Ophthalmol 2015;59(2):131-4.
239.e1