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12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

Estamos tratando de mejorar nuestra presentacin artculo por favor, hganos saber lo que piensa

artculo | ABIERTO

errores de dispositivo en el asma y EPOC: revisin


sistemtica de la literatura y meta-anlisis
Henry Chrystyn ,Job van der Palen ,Raj Sharma ,Neil Barnes ,Bruno Delafont ,Anadi Mahajan yMike Thomas

npj Cuidado Respiratorio Primario Medicina 27 , nmero Recibido: 311 de de marzo de el ao 2016
1
de artculo: 22 ( 2017
1 ) Revisado: 116 de diciembre 2016
1
doi : 10.1038
1 1 / s41533-017-0016-z
1 1 1 Aceptado: 011 de febrero de 2017
1
Publicado en lnea: 03 de abril de 2017
1
la investigacin de resultados Educacin del paciente

Abstracto

errores dispositivo inhalador son comunes y pueden afectar a la eficacia del frmaco
suministrado. Hay una escasez de hasta al da las revisiones sistemticas (SR) o
metaanlisis (MAS) de errores de dispositivos en el asma y la enfermedad pulmonar
(EPOC) obstructivas crnicas. Este SR y MA proporciona una estimacin de las tasas de
error en general (tanto crticos y no crticos) por tipo de dispositivo y evala los factores
asociados con el mal uso del inhalador. Las siguientes bases de datos desde el inicio al 23
de julio, 2014
1 (EMBASE, MEDLINE, MEDLINE en proceso y CENTRAL) se buscaron,
utilizando los trminos de bsqueda predefinidos. Se incluyeron los estudios en machos
y hembras con asma o EPOC adultos, informando al menos un error global o crtica,
utilizando inhaladores de dosis medidas e inhaladores de polvo seco. Se realizaron MAs
de efectos aleatorios para estimar las tasas de error del dispositivo y de comparar pares
de dispositivos. En general las tasas de error y crticos fueron altos en todos los
dispositivos, que van desde 50-100%
1 y 114-92%, respectivamente. Sin embargo, entre los
estudios heterogeneidad fue tambin generalmente> 90% (estadstica de I cuadrado), lo
que indica una gran variabilidad entre los estudios. Una tendencia hacia las tasas de
https://www.nature.com/articles/s415330170016z 1/32
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error ms altostratando
Estamos con lasdeevaluaciones que comprenden
mejorar nuestra presentacin artculo porun mayor
favor, hganosnmero de
saber lo que pasos se
piensa

observ; sin embargo no se identific ningn patrn consistente. Este SR y MA destaca el


cuerpo relativamente limitado de la evidencia evaluar errores de los dispositivos y la falta
de listas de control estandarizadas. Actualmente no hay pruebas suficientes para
determinar las diferencias en las tasas de error entre diferentes dispositivos inhaladores
y su impacto en los resultados clnicos. Un paso clave en la mejora de nuestros
conocimientos sobre este tema sera el desarrollo de listas de control estandarizadas
para cada dispositivo.

Introduccin

Los medicamentos inhalados son fundamentales para el tratamiento del asma y la


enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), con dispositivos inhaladores de ser la
principal va para la administracin de tales tratamientos. 1 , 2 Muchos tipos diferentes de
inhalador estn disponibles, pero inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) y los
inhaladores de polvo seco (DPI) son los dispositivos ms comnmente usados para la
administracin de frmacos en el tratamiento del asma y la EPOC. 1 , 2 Un gran nmero de
pacientes con asma y EPOC no utilizan sus dispositivos inhaladores correctamente. Los
errores en el uso de dispositivos pueden afectar la eficacia del frmaco suministrado y
de ese modo conducir a la de control sub-ptimo del asma y de la EPOC. 3 , 4 , 5 , 6 Por
tanto, es importante entender y cuantificar los errores de dispositivo de uso de modo
que las intervenciones de los pacientes se pueden introducir de manera eficaz y nuevos
dispositivos diseados para evitar los errores comunes.

La literatura destaca el hecho de que las definiciones de los errores crticos y no crticos,
as como el nmero y tipo de pasos lista de verificacin, varan ampliamente entre los
diferentes dispositivos y estudios. Un error crtico es uno que puede afectar la eficacia
del frmaco suministrado y de ese modo conducir a la control de la enfermedad sub-
ptimo del asma y la EPOC, 3 , 7 mientras que un error no crtico es uno de los pasos lista
de control para un dispositivo particular que es no clasificados como crticos.

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 2/32
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Una revisin sistemtica


Estamos anterior
tratando de mejorar (SR)
nuestra se centr
presentacin en los
artculo por errores consaber
favor, hganos dispositivos
lo que piensa DPI

solamente 7 y otro ha encontrado que no ha habido ningn cambio en el tipo y nmero


de errores reportados en los ltimos 40 aos. 8 La presente SR y MA se llev a cabo para
proporcionar una estimacin de las tasas de error (es decir, la proporcin de pacientes
con al menos un error, crtica y / o no crtica) por tipo de dispositivo y para evaluar los
factores asociados con el abuso inhalador, para ejemplo de dispositivo y las
caractersticas del paciente. Adems, se investig el uso de intervenciones educativas
diseadas para mejorar la tcnica de inhalacin.

resultados

Resultados de la bsqueda
Los resultados de bsqueda para el SR se muestran en el diagrama de flujo PRISMA (Fig.
1 ). En general, se identificaron un total de 2519
1 citas a travs de la bsqueda de bases de
datos y otras 118 fueron identificados a travs de back-referenciacin de los exmenes y
otros estudios primarios relevantes. Despus de la seleccin, se extrajeron 72 estudios
primarios, todos los cuales se incluyeron en el SR y 40 de ellos se seleccionaron para la
inclusin en el MA, basado en los criterios predefinidos se describi anteriormente (Fig.
1 ). Las razones de exclusin estudio se proporcionan como datos suplementarios
(Apndice 1)
1 .

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 3/32
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Figura 1

diagrama de flujo PRISMA que describe los resultados de la revisin sistemtica

caractersticas del estudio


La mayora (54%) de los 72 estudios identificados incluido en los pacientes comprendida
SR con asma y EPOC, mientras que el 32% y el 114% se llevaron a cabo en pacientes ya sea

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 4/32
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de asmaEstamos
o EPOC, respectivamente.
tratando de mejorar nuestraLa mayoraartculo
presentacin (90%)por
defavor,
loshganos
estudios
sabermixtos de pacientes
lo que piensa

no informaron datos para los subgrupos de asma o EPOC separado.

Se recuperaron cincuenta y cuatro estudios de observacin. De estos, 40 eran de un


diseo de seccin transversal y los estudios restantes fueron prospectivos. Se
identificaron ensayos slo 118 controlados aleatorios (ECA), de los cuales 11 eran estudios
cruzados y los otros siete eran de un diseo de grupos paralelos. Aproximadamente el
80% de los estudios observacionales incluidos en las MAs se llevaron a cabo en una
poblacin de pacientes externos y con los pacientes utilizando principalmente su
dispositivo inhalador existente. Se obtuvieron datos de referencia antes del
entrenamiento dispositivo para la mayora de los ECA.

La mayora de los estudios extrados evalu MDI ( n = 29) o DPI ( n = 32) inhaladores e
inform ya sea la proporcin de pacientes con cualquier error (crtico plus no crtica) o
aquellos con cualquier error crtico. Entre los estudios DPI, ms involucrado
Turbuhaler ( n Diskus (= 117) o n dispositivos = 115). Se llevaron a cabo cincuenta y
cuatro estudios en pacientes que eran usuarios regulares de inhalador y se evalu la
tcnica de inhalacin que los pacientes haban estado utilizando de forma regular.

Debido a la disponibilidad limitada de datos, el MAS de cualquier comparacin de


dispositivos no fuera factible para la: i) la frecuencia de error global (estudios
transversales y ECA) y ii) las tasas de error crtico para la ECA.

La mayora de los estudios incluidos en el anlisis global ( n = 72) se llevaron a cabo en


los EE.UU. ( n = 113), los Pases Bajos ( n = 110) y el Reino Unido ( n = 110).

Entre todos los estudios, alrededor de dos tercios informaron que el evaluador fue
entrenado en la tcnica de inhalacin del dispositivo que se est evaluando. Los
evaluadores incluidos los farmacuticos, mdicos / mdicos generales (GP) /
especialistas, estudiantes, investigadores, asistentes de investigacin y tcnicos. En la
mayora (> 90%) de los casos, la tcnica de inhalacin se evalu utilizando, listas de
control existentes autor-validado. Adems, se utiliz una variedad de listas de
comprobacin para el mismo dispositivo a travs de diferentes estudios. Estas listas

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 5/32
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fueron muy variables


Estamos y difieren
tratando de tanto
mejorar nuestra en el nmero
presentacin artculode
por pasos y su saber
favor, hganos definicin (s) de estos
lo que piensa

pasos. Los errores surgen de la falta de completar correctamente los pasos de la lista de
verificacin pertinentes para un dispositivo en particular.

Suplementaria Cuadro 2 se detallan las caractersticas de todos los estudios que


informaron las tasas de error generales y crticos. El nmero de estudios incluidos en la
MA fue menor (<72), porque los estudios que informaron, i) una frecuencia de error
utilizando una definicin distinta de que definieron anteriormente, ii) datos agrupados, o
iii) las tasas de error para cada paso individual, pero no acumulativamente, fueron
excluidos.

tasa de error global (crtico y no crtico)


A travs de los dispositivos, las tasas de error aparecieron comn con aproximadamente
50-100%
1 de los pacientes que experimentaron al menos un error. Los resultados de
resumen agrupados para los dispositivos de MDI estima una frecuencia de error global
(modelo RE para todos los estudios) de 86,8% [IC 95% 79,4-91,9]
1 de pacientes con al
menos un error (Fig. 2a ). Sin embargo, hubo un alto nivel de heterogeneidad entre los
estudios (98,5% estadstica I cuadrado). En comparacin con los inhaladores de dosis
medida, relativamente pocos estudios evaluaron las tasas de error generales para
dispositivos DPI. Los resultados de resumen agrupados para inhaladores de polvo seco
estima una frecuencia de error global (modelo RE para todos los estudios) de 60,9% [95%
CI 39,4-79,0] de los pacientes con al menos un error, con un alto nivel de heterogeneidad
entre los estudios (99,0% I estadstica -squared; Fig. 3a ).

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 6/32
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Figura 2

Meta-anlisis de la frecuencia global de los tipos de error ( una ) y frecuencia crtica tasa de error ( b ) para
inhaladores de dosis medida en los estudios prospectivos / transversales

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 7/32
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figura 3

Meta-anlisis de la frecuencia global de los tipos de error ( una ) y la frecuencia de error crtico ( b ) para
inhaladores de polvo seco en estudios prospectivos / transversales

La frecuencia de las tasas de error global para los dispositivos individuales se muestra en
la Tabla 1 . Ninguno de los estudios evalu las tasas globales o crticos de error para la
Breezhaler, Easyhaler, Ellipta, Elpenhaler, Genuair, Nexthaler, o dispositivos

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Novolizer; dispositivos
Estamos con cero
tratando de mejorar estudios
nuestra han
presentacin sido por
artculo excluidos de saber
favor, hganos la tabla.
lo que Un MA de la
piensa

frecuencia de error global para Turbuhaler y Diskus en estudios prospectivos y de


seccin transversal se muestra como datos suplementarios (Apndice 2 , Figura
suplementaria 1 ). Los errores generales ms comunes de dispositivo se detallan en la
Tabla 2 . Un anlisis de sensibilidad de la frecuencia de error global para inhaladores de
dosis medida, llevada a cabo para evaluar cualquier sesgo debido a la inclusin de
estudios patrocinados por la industria, dio un resultado similar (87,6% [IC 95% 79,4-92,9];
RE modelo para todos los estudios) a la resumen agrupado (Apndice 3 ; Figura
suplementaria 3 ).

Tabla 1:
1 Frecuencia de error global con dispositivos
(estimaciones cuantitativas y cualitativas)

Tabla 2: errores generales ms comunes reportados para cada


dispositivo

tasas de errores crticos


A travs de los dispositivos, las tasas de error crticos aparecieron comn con
aproximadamente 114-92% de los pacientes que experimentaron al menos un error
crtico. La frecuencia de las tasas de error crticos para los dispositivos individuales se
muestra en la Tabla 3 . Los resultados de resumen agrupados para inhaladores de dosis
medida estima una frecuencia de error crtico de 45,6% [95% CI 26,0-66,6] de pacientes
con al menos un error crtico ( n = 110 estudios), sin embargo, los datos fueron altamente
heterogneos (98,4% de I-cuadrado estadstica) (Fig. 2b ). Aerolizer (: Las tasas de
error crticos para el DPIs fueron altamente variables para cada dispositivo de n = 4
estudios) 14,2%
1 [95% CI 11 1 1 Diskus ( n CI = 9 estudios) 20,8% [95% 113,7-30,2 ],
11,0-18,1],
Turbuhaler ( n = 110 estudios) 40,1%
1 [IC 95% 28,6-52,9], y HandiHaler ( n = 3 estudios)
https://www.nature.com/articles/s415330170016z 9/32
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42,4% [IC 95% tratando


Estamos 28,8-57,1].
de1 mejorar
Los resultados de resumen
nuestra presentacin agrupados
artculo por para
favor, hganos saberinhaladores
lo que piensa de
polvo seco estima una frecuencia de 28,4% [IC 95% 22,0-35,8] de pacientes con al menos
un error crtico (96,2% estadstica de I cuadrado; Fig. 3b ). La variabilidad entre los
estudios fue alta (> 90% estadstica de I cuadrado) para los dispositivos del Diskus
Turbuhaler. La heterogeneidad fue menor para los dispositivos Aerolizer (44,3%
estadstica de I cuadrado) y HandiHaler (58,4% estadstica de I cuadrado) pero haba un
menor nmero de estudios disponibles para la inclusin, por lo que la variabilidad entre
los estudios puede ser subestimada.

Tabla 3: Frecuencia de error crtico con dispositivos


(estimaciones cuantitativas y cualitativas)

Un MA de la frecuencia de error crtico para Turbuhaler y Diskus en estudios


prospectivos y de seccin transversal se muestra como datos suplementarios (Apndice
2 , Figura suplementaria 2 ). MA usando los ECA fue slo es factible para el inhalador
Diskus. La estimacin de error crtico combinado fue 18,0%
1 [IC 95% 8,2 a 35,1]
1 y la
heterogeneidad entre los estudios era relativamente alta (84,2% estadstica de I
cuadrado).

No hubo estudios suficientes disponibles (1)


1 para permitir el anlisis cuantitativo para la
Autohaler, Breezhaler, Easyhaler, Ellipta, Elpenhaler, Genuair, Nexthaler y
dispositivos Novolizer.

Las diferencias en las tasas de error entre dispositivos


Slo haba pruebas suficientes para llevar a cabo las Asociaciones de la frecuencia de
error crtico para los estudios de observacin.

Los errores crticos


Los nicos resultados significativos fueron para la comparacin entre los dispositivos del
Diskus Turbuhaler, odds ratio (OR): 2,90 [IC del 95% 11,411 a 5,96] ( n = 9 estudios) que
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indica unEstamos
menor nmero
tratando de errores
de mejorar cuando seartculo
nuestra presentacin utiliza
porel dispositivo
favor, Diskus,
hganos saber aunque el
lo que piensa

heterogeneidad entre los estudios era todava muy alta (93,9% estadstica de I cuadrado).
El OR combinado para la frecuencia de error crtico favorecido Turbuhaler sobre MDI
(OR: [IC del 95% 0,53 a 5,85] 1,76,
1 n = 7 estudios; 93,9% estadstica de I cuadrado) y
Diskus vs. MDI (OR: 5,011 [95% CI 0,87 a 28,69], n = 6 estudios). Sin embargo, en ambos
casos, la heterogeneidad entre los estudios fue> 98% (estadstica de I cuadrado).

Se observaron diferencias de tendencia para las siguientes comparaciones de dispositivo


para errores crticos: Turbuhaler vs. MDI (OR: 1,76
1 [95% CI 0,53 a 5,85]), Diskus vs.
MDI (OR: 5,011 [95% CI 0,87 a 28,69]) y Turbuhaler vs. HandiHaler (OR: 1,09
1 [IC del 95%
0,47 a 2,53]), pero los resultados no fueron significativos. 3 , 11 , 16
1 , 18
1 , 25 , 28 , 30 , 311 , 33 , 34 , 35 ,

36 , 37 , 38 , 39

Un anlisis de sensibilidad, llevado a cabo para evaluar cualquier sesgo debido a la


inclusin de estudios patrocinados por la industria, proporcion resultados similares
(Apndice 3 ; complementario Figuras 4-6 ).

Impacto de las caractersticas del paciente y del estudio


El anlisis meta-regresin no mostr hallazgos significativos para diferentes
caractersticas basales. Sin embargo, una revisin cualitativa de los estudios extrados
que analizaron los datos de acuerdo con, i) paciente) enfermedad, II, y III) otras
caractersticas, y se evalu la asociacin de estos factores con la probabilidad de hacer
que se llev a cabo un error de dispositivo. Un total de 37 estudios primarios predictores
de errores tcnica de inhalacin evalu.

Caractersticas de los pacientes comunes que se informaron para impactar las tasas de
error de dispositivo incluyen: i) edad ( n = 115 estudios, con los pacientes en los grupos de
edad mayores de informes ms errores en comparacin con los pacientes ms jvenes); 3
, 11 , 16
1 , 18
1 , 25 , 28 , 30 , 311 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 ii) la educacin ( n = 9 estudios) 11 , 16
1 , 22 , 24 , 28 ,

311 , 35 , 36 , 40 con un mayor nivel de educacin estando asociada con menos errores; iii)
diagnstico de la EPOC ( n = 6 estudios); 15
1 , 23 , 27 , 28 , 311 , 411 iv) el gnero (hembras

informar de un error de frecuencia ms alta); 28 , 35 , 42 v) el estado socioeconmico (bajos

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ingresosEstamos
se asoci condeuna
tratando mayor
mejorar frecuencia
nuestra presentacinde errores);
artculo y hganos
por favor, vi) el estado depiensa
saber lo que relacin, el
nmero de comorbilidades y gravedad de la enfermedad ( n = 1 estudio cada uno). 34 , 43

En los estudios que reclutaron pacientes con asma o EPOC, haba una frecuencia de
error ms alta en pacientes con EPOC ( n = 6 estudios). 15
1 , 23 , 27 , 28 , 311 , 411 En los cuatro

estudios que incluyeron slo los pacientes con EPOC, 15


1 , 22 , 26 , 29 dos informaron la

frecuencia de error global (> 93% de los pacientes tena al menos un error, 15
1 , 22 MDI y

dispositivos Aerolizer). En los dos estudios que informan de la frecuencia de error


crtico, 26 , 29 93% y no se inform 76% de los pacientes a tener al menos un error crtico,
respectivamente. Sin embargo, el tamao de la muestra era relativamente pequeo ( n
<30) en tres de los estudios. De los ocho estudios que reclutaron pacientes con asma
slo, 3 , 4 , 10
1 , 11 , 13
1 , 17
1 , 23 , 24 cuatro informaron una frecuencia de error global de <75%. No

se inform la frecuencia de error crtico.

Caractersticas relacionadas inhalador de reportados para impactar las tasas de error de


dispositivo incluyen una formacin previa en el uso del dispositivo, 3 , 11 , 26 , 28 , 30 , 311 , 34 , 36
, 40 , 411 y la duracin de uso del dispositivo y uso de mltiples inhaladores ( n = 3 estudios
de cada uno). 25 , 29 , 411 Recepcin de formacin previa en el uso del dispositivo fue
predictivo de una frecuencia de error menor en comparacin con ninguna formacin
previa; Adems, una mayor duracin de la formacin del dispositivo en comparacin con
la duracin ms corta de la formacin, y la recepcin de una demostracin prctica de la
tcnica de inhalacin correcta fueron factores tambin se asocia con tasas de frecuencia
de error ms bajas. Una mayor duracin de uso del dispositivo fue predictivo de una tasa
de error ms alta, en comparacin con los que haban recibido sus dispositivos
inhaladores ms recientemente. El uso de mltiples inhaladores tambin predijo una
frecuencia de error ms alta.

Otras caractersticas que se informaron para afectar a la frecuencia de error de


dispositivo incluyen visitas clnicas regulares, 4 , 28 polifarmacia, 18
1 , 411 y sin control de la

enfermedad 4 , 311 ( n = 2 estudios cada uno). Ninguna tendencia se observ con respecto a
la configuracin del paciente, ya sea en frecuencia total o crtica de error.

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Haba una grantratando


Estamos variabilidad ennuestra
de mejorar el tamao de laartculo
presentacin muestra de los
por favor, estudios
hganos saber lo incluidos.
que piensa En
general, los estudios con un tamao de muestra ms pequeo informaron de una mayor
frecuencia de errores de dispositivos, en particular los errores crticos. 26 , 29 , 30 Tambin
hubo una gran variacin en el nmero de pasos evaluados para los diferentes dispositivos
inhaladores, con estudios que incluyen entre tres pasos 9 y 112 pasos 5 para la evaluacin
global de error. La relacin entre el nmero de pasos y tasa de error fue investigado por
ordenar las parcelas forestales de las tasas de error por el nmero de pasos en cada
estudio. Hubo una tendencia hacia tasas de error ms elevados con un mayor nmero de
pasos, sin embargo, sin un patrn consistente pudo observar.

Discusin

Sin SR o MA de este tipo ha sido publicado previamente. El SR realizado por Lavorini y


sus colegas 7 fue limitado, ya que se centr en dispositivos DPI solamente y no se realiz
un mster de errores del equipo. La presente SR de los datos existentes proporciona una
evaluacin valiosa y oportuna de la calidad de la base de la evidencia existente que rodea
los errores de dispositivos. A pesar de las limitaciones de los datos, se puede observar
que tanto las tasas de error en general y crticos son reportados a ser alta en todos los
dispositivos, que van desde 50-100%
1 y 114-92%, respectivamente. Aunque haba muy
pocos datos sobre las tasas de error y los resultados de control de los sntomas / largo
plazo, se podra plantear la hiptesis de que el uso correcto del dispositivo es
fundamental para la eficacia del frmaco, y en este caso, las tasas de errores reportados
y las tasas de error crtico puede resultar en el tratamiento y control de enfermedades
sub-ptima.

No hubo datos suficientes de alta calidad para sacar conclusiones definitivas acerca de la
frecuencia de errores comparativo entre diferentes dispositivos. Meta-anlisis de
regresin de paciente y las caractersticas del estudio no fueron concluyentes. Sin
embargo, estudios anteriores han informado de asociaciones entre ciertas
caractersticas de los pacientes y de estudio y las tasas de error del dispositivo (aunque
estos datos no se cuantificaron). Algunos estudios han informado de que la edad
avanzada 311 , 33 , 35 y hembra de gnero 35 , 44 estn asociados con tasas de error de
https://www.nature.com/articles/s415330170016z 13/32
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dispositivos ms
Estamos altos.deOtros
tratando mejorarfactores socioeconmicos
nuestra presentacin hanhganos
artculo por favor, sido previamente
saber lo que piensainformado

de influir en la frecuencia de error de dispositivo. Un mayor nivel de educacin se ha


informado de que se asocia con una menor frecuencia de errores. 25 , 311 , 36 Adems, una
mayor frecuencia de errores se encontr en los pacientes con EPOC que aquellos con
asma. 15
1 , 28 Otros factores reportados en la literatura para impactar frecuencia error eran

recepcin de formacin previa y el tipo de formacin, 36 duracin de uso del dispositivo


29 y el uso de mltiples inhaladores. 27 , 30 Esto puede deberse a que los pacientes con
una mayor duracin de uso de dispositivos son propensos a tener slo recibi formacin
/ instruccin cuando el dispositivo se le recet en primer lugar. La tasa de error ms alta
reportado con el uso de inhalador mltiple puede haber sido debido a la mayor carga y
confusin asociada con el uso de diferentes dispositivos.

Las limitaciones de los datos disponibles


Dada la importancia de esta rea de investigacin, el nmero de publicaciones que se
centran en los errores de dispositivos es relativamente baja, especialmente cuando se
compara con el volumen general de publicaciones de investigacin clnica en la EPOC y
el asma. Adems, haba muy poca informacin sobre la relacin entre las tasas de error
de dispositivo y los resultados clnicos. De las publicaciones disponibles, la calidad
general fue moderada para la mayora de los estudios, con estudios de algunos de alta
calidad 14
1 , 27 , 30 , 311 , 33 (Tabla 2 ). Si bien es posible sacar el aprendizaje cualitativo desde

el otro lado los estudios, la falta de consistencia en el estudio de los errores de


dispositivos significa que el MAS tienen que ser interpretados con precaucin.

Haba varias fuentes potenciales de heterogeneidad entre los diferentes estudios,


incluyendo: i) las diferencias en el diagnstico de enfermedades; ii) la heterogeneidad
debido a diversos tipos de estudio; iii) una gran variabilidad en el nivel de la formacin
recibida por los pacientes; iv) la variabilidad en listas de control de paso del dispositivo
(una de las limitaciones ms importantes); v) la variabilidad en la tcnica evaluadores; vi)
la subjetividad de cada evaluacin; vii) la heterogeneidad debido al sesgo paciente
introducido (el efecto Hawthorne); viii) los estudios no diseados especficamente para
evaluar las tasas de error entre los dispositivos. Esta heterogeneidad entre los estudios y
la falta de consenso en torno a las tasas de error y los tipos de errores asociados a los

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 14/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

diferentes dispositivos
Estamos tratando depueden tenerpresentacin
mejorar nuestra un impacto en por
artculo la clnica, consaber
favor, hganos los loprofesionales
que piensa

sanitarios poco claras acerca de qu inhalador para prescribir a sus pacientes.

En trminos de diagnstico, la mayora de los estudios reclut a los dos pacientes con
EPOC y el asma y no proporcion informacin sobre los subgrupos segn el tipo de
enfermedad. 25 , 27 Por otra parte, no hubo validacin de los diagnsticos de
enfermedades reportadas en los peridicos. Entre los estudios transversales, los
pacientes se observaron generalmente utilizando su inhalador regular. 14
1 , 311 Sin embargo,

en los ECA, los pacientes se evaluaron de una manera controlada y se incluyen


normalmente reclutados participantes de dispositivos-nave solamente. 45 , 46

En los estudios transversales, la tcnica de dispositivo se evalu en pacientes sin ningn


estudio de formacin o instruccin previa al ingreso al estudio especfico del protocolo.
Por otra parte, la mayora de los estudios incluidos en la MA especifica una falta de
formacin relacionadas con la utilizacin del dispositivo como la razn principal para el
mal manejo del dispositivo. 14
1 , 311 Los pacientes que recibieron capacitacin por lo general

lo haban recibido en el momento de la primera receta del dispositivo y no recibi ningn


entrenamiento adicional de seguimiento o evaluacin adicional de su tcnica de
inhalacin. 311 Adems, se inform que el personal mdico responsable de la enseanza de
la tcnica de inhalacin correcta para ser carente de formacin bsica. 6 tcnica de
inhalacin fue evaluada por una variedad de evaluadores incluidos los farmacuticos
entrenados, 22 , 27 especialistas respiratorias, 40 GPs, 3 , 14
1 u otros (incluyendo asistentes

entrenados para el mdico, estudiantes internos, o el personal de laboratorio). Adems,


no todos los estudios proporcionan informacin con respecto a los evaluadores.

Tambin haba variabilidad en el nmero de pasos, los detalles reales de las etapas de la
lista de control de dispositivo y en las definiciones de los errores crticos y no crticos.
Por ejemplo, para el dispositivo Diskus, el nmero de errores en general y crticos
posibles variadas entre 5-12
1 y 2-4, respectivamente 29 , 30 , 311 , 47 , 48 y la frecuencia de
errores para el Turbuhaler era 4-14
1 y 3-5, respectivamente. 2 , 10
1 , 30 , 49 , hubo una
tendencia hacia tasas de error ms elevados con un mayor nmero de pasos, sin
embargo, no se observ un patrn consistente. La definicin de los errores crticos
utilizados en la mayora (aproximadamente 90%) de estudios (por ejemplo, la

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 15/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

proporcin de tratando
Estamos pacientes con un
de mejorar error
nuestra para unartculo
presentacin paso que se considera
por favor, hganos sabernecesario
lo que piensa para la

entrega adecuada del frmaco a los pulmones) tambin es muy ambigua (es decir,
adecuada podra significar cualquier lugar entre la administracin de frmacos 20-
1
100%).

Tambin puede haber heterogeneidad debido al sesgo paciente introducido, es decir, el


efecto Hawthorne. Esto es cuando se observa al paciente para la tcnica, como parte del
estudio / estudios donde hay una alta probabilidad de que el paciente va a tratar de usar
el inhalador de la mejor manera posible. 37 Esto no puede dar lugar a un fiel reflejo de su
uso diario y conduce a una subestimacin de la frecuencia de errores. Unos pocos
estudios especificaron que la demostracin tcnica de inhalacin se llev a cabo en una
habitacin vaca y que las observaciones grabadas en vdeo se evaluaron por las
enfermeras. 50

Por ltimo, aunque la calidad de los datos incluidos en estos estudios era bueno (Tabla 2
), los estudios incluidos en estas comparaciones fueron en gran medida de la seccin
transversal o de naturaleza prospectiva y no fueron diseados para comparar las tasas de
error entre los diferentes dispositivos. La utilizacin de ellos de esta manera requiere
precaucin. Adems, varios de los estudios tena un relativamente pequeo tamao de la
muestra, por ejemplo, el estudio Batterink 29 mostraron diferencias significativas en las
tasas de error para las comparaciones entre los inhaladores de dosis medidas y
dispositivos Turbuhaler y Diskus, pero slo incluye diez y cinco pacientes,
respectivamente, para el dos dispositivos ltimo.

Limitaciones de la metodologa de revisin


Hay un nmero de limitaciones asociadas con este MA. En primer lugar, los estudios que
informaron frecuencia de errores utilizando una definicin distinta de la anteriormente
definida no se incluyeron en el anlisis. Esto excluye aproximadamente el 10%
1 de los
estudios. En segundo lugar, los estudios que informaron tasas de error para cada paso
individual, pero no de forma acumulativa, se describieron cualitativamente solamente
(aproximadamente 10%
1 de los estudios). Adems, los estudios que informaron datos
agrupados, es decir, informaron para todos los dispositivos DPI, no se incluyeron en el
anlisis ( n = 3 estudios).

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 16/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

Principales implicaciones
Estamos para
tratando de mejorar la prctica
nuestra clnica
presentacin artculoypor
la favor,
investigacin
hganos saber lo que piensa

Investigacin clnica
Hay una necesidad de estandarizar las definiciones de los errores de los dispositivos no
crtica y crtica y su evaluacin, as como mejorar la claridad de la importancia clnica de
cada error. De hecho, la literatura destaca que las definiciones de los errores crticos y
no crticos pueden variar sustancialmente entre los diferentes estudios. Es esencial que
la comunidad cientfica en general alcanza una terminologa error de consenso con
respecto a los diferentes dispositivos inhaladores y desarrolla una lista de control
estandarizada para cada dispositivo, similar a la que se encuentra disponible en los
Pases Bajos. 511 Esto no slo ser til para estandarizar la realizacin de la investigacin
clnica futuro, sino tambin que tambin proporcionar una herramienta clnica valiosa y
permitir la comparacin de los dispositivos a travs de los estudios futuros.

Cabe sealar que un nmero de errores son comunes a ambos los dispositivos de MDI y
DPI, por ejemplo, exhalar antes de la inhalacin y contencin de la respiracin durante
unos segundos despus de la inhalacin. Garantizar un sello adecuado alrededor de la
boquilla es comn para MDI con espaciador, dispositivos Diskus Turbuhaler (Tabla 2
). No fue posible identificar errores comunes para Autohaler, Breezhaler,
Elpenhaler, Genuair, Nexthaler o Novolizer debido a los datos limitados. Estos
pasos pueden servir de base para la identificacin y el refinamiento de errores. Sin
embargo, parece que hay ms inconsistencia en la definicin de los errores crticos.

Una vez que las listas de control de paso y / errores crticos no crticos se han
estandarizado, existe la necesidad de llevar a cabo la investigacin clnica ms
sistemtica en esta rea. Actualmente no hay pruebas insuficientes para ser capaz de
determinar si hay cualquier diferencia en las tasas de error (no crticos y crticos) entre
diferentes dispositivos inhaladores. Los estudios clnicos prospectivos en pacientes no
tratados previamente, inhaladores que utilizan la formacin dispositivo ms objetivo, se
requieren con el fin de abordar esta cuestin.

Durante la prctica clnica habitual, los errores de la tcnica de inhalacin se pueden


compensar mediante el aumento de la dosis de la medicacin si el control de la
enfermedad es sub-ptima, pero esto todava no se ha estudiado sistemticamente. La

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 17/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

realizacin de un
Estamos estudio
tratando paranuestra
de mejorar evaluar las dosis
presentacin bajaspor
artculo defavor,
medicamentos donde
hganos saber lo que piensaes

probable que sea ms pronunciada proporcionara un enfoque til para evaluar el


impacto de diversas etapas de inhalacin y errores en los resultados del paciente el
impacto de los errores de dispositivos crticos. Otro enfoque sera evaluar tratamientos
que estn disponibles a travs de una serie de diferentes dispositivos en dosis de
microgramos equivalente, y para realizar estudios del mundo real en los pacientes con
EPOC y asma (individualmente y combinados).

Por ltimo, ya que los resultados son muy limitados los datos, hay una necesidad de
investigar los vnculos entre los diferentes errores crticos del equipo y largo plazo, la
eficacia clnica (resultados de los pacientes), uso de recursos y las tasas de adherencia.

Prctica clinica
Ha habido conciencia del problema de errores del equipo de ms de 40 aos 8 pero este
tema an no ha sido resuelto. Las altas tasas de error observadas a travs de dispositivos
de inhalacin en este estudio sugiere que ms tiempo debe ser invertido por los
profesionales de la salud en la educacin / capacitacin de los pacientes sobre cmo
utilizar sus inhaladores correctamente. Hay varios factores que deben ser abordados,
incluyendo el requisito de capacitacin estandarizada de los profesionales sanitarios y
los pacientes para los diferentes dispositivos inhaladores y regular de re-evaluacin de la
tcnica de inhalacin y el dominio. Directrices existentes 3 , 4 , 49 proporcionan objetivos
para un entrenamiento dispositivo, pero stas todava no se han alcanzado. El desarrollo
de protocolos normalizados de capacitacin y horarios para los dispositivos inhaladores
individuales puede ayudar a este proceso. Tambin hay una necesidad de evaluar la
facilidad de formacin y continu el dominio a travs de los diferentes dispositivos.

Una vez que las tcnicas de investigacin de sonido estn disponibles, esto podra
conducir a mejoras en la prctica clnica para que la formacin est estandarizado y
llevado a cabo de manera continua, con regulares re-evaluacin de manejo de
dispositivos paciente.

conclusiones
https://www.nature.com/articles/s415330170016z 18/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

Este SR yEstamos
MA resaltan elmejorar
tratando de cuerpo relativamente
nuestra limitado
presentacin artculo de la
por favor, evidencia
hganos saber lo evaluar
que piensalos

errores de dispositivos que est disponible actualmente, dada la importancia de esta


cuestin. A partir de los datos disponibles en la literatura, es evidente que los pacientes
no estn operando sus inhaladores correctamente. las tasas de error en general y
crticos parecen ser de alta a travs de todos los dispositivos evaluadas:
aproximadamente 50-100%
1 y 114-92%, respectivamente. Sin embargo, el alto nivel de
heterogeneidad entre los estudios impide conclusiones definitivas estn elaborando.
Actualmente no hay pruebas insuficientes para ser capaz de determinar si hay cualquier
diferencia en las tasas de error (no crticos y crticos) entre diferentes dispositivos
inhaladores. Por otra parte, hay pocos datos disponibles que evalan el impacto de los
errores de dispositivos en los resultados clnicos. Existe la necesidad de desarrollar y
utilizar definiciones coherentes de errores no crticos y crticos de dispositivos y
desarrollar listas de control estandarizadas para cada dispositivo individual con el fin de
facilitar la investigacin clnica futuro y permitir la comparabilidad entre los estudios. El
desarrollo de protocolos normalizados de capacitacin para los dispositivos inhaladores
individuales tambin ayudar a este proceso.

mtodos

Estrategia de bsqueda
Excerpta Medica base de datos [EMBASE], anlisis de la literatura mdica y
recuperacin del sistema en lnea [MEDLINE], MEDLINE en proceso (para asegurar que
la no indexados citas fueron recuperados) y el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados Se realizaron bsquedas (CENTRAL) bases de datos desde el inicio hasta 23
de julio de 2014.
1 MEDLINE y EMBASE se buscaron usando embase.com y CENTRAL y
MEDLINE en proceso se buscaron usando la biblioteca Cochrane y las interfaces
PubMed.com, respectivamente. La estrategia de bsqueda se resume en la Tabla
Suplementaria 1 .

Los criterios de inclusin / exclusin


Los estudios en machos y hembras adultos con asma o EPOC (todos los grados de
gravedad) se incluyeron en el anlisis. Los dispositivos de inters fueron inhaladores de
https://www.nature.com/articles/s415330170016z 19/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

dosis medida
Estamos(ambos
tratando con y sinnuestra
de mejorar espaciadores;
presentacinclorofluorocarbono / hidrofluoroalcano
artculo por favor, hganos saber lo que piensa [/
HFA CFC] propelente; accionado por la respiracin [Autohaler y EasiBreathe] y
Respimat [niebla suave]) y inhaladores de polvo seco (Aerolizer, Breezhaler,
Diskus / Accuhaler, Easyhaler, Ellipta, Elpenhaler, Genuair, HandiHaler,
Nexthaler, Novolizer y Turbuhaler).

Extraccin de datos
Todas las citas (ttulos y resmenes) fueron seleccionados para la elegibilidad contra los
criterios de inclusin / exclusin preespecificados. publicaciones completas de las citas
incluidas fueron revisados para su elegibilidad. Todas las citas excluidos en la etapa de
ttulo / resumen o cribado de texto completo fueron codificados y los motivos de
exclusin.

Revisin sistemtica
Estudios identificados a partir de la etapa de anlisis de texto completo que evalu el
nmero de pacientes con frecuencia al menos un error global (crtico plus no crtica) o al
menos un error crtico, o evaluados error en cada paso para un dispositivo especfico, se
incluyeron en el SR.

Los meta-anlisis
Los estudios que informan al menos un error global o crtica se incluyeron en el MA. Para
los ECA y los estudios observacionales prospectivos, la frecuencia de error de lnea de
base antes de cualquier entrenamiento o instruccin relacionada con el estudio se
incluy en los anlisis. Algunos de los datos del dispositivo fueron excluidos del MA
porque no cumplan con los criterios para el nmero mnimo de estudios y / o pacientes.

Evaluacin de calidad
Se evalu la calidad de todos los estudios incluidos. Se determin la calidad de los ECA
utilizando los criterios publicados por la Colaboracin Cochrane, con respecto a
diferentes tipos de sesgo, y se evalu la calidad de estudios transversales y de
observacin usando el correspondiente Newcastle y Ottawa escala [2008]. Las decisiones
sobre el riesgo estimado de sesgo se utilizaron para ayudar a evaluar la heterogeneidad
entre los estudios.
https://www.nature.com/articles/s415330170016z 20/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

anlisis Estamos
estadstico
tratando de mejorar nuestra presentacin artculo por favor, hganos saber lo que piensa

Los datos de estudios y ECA de la seccin transversal se analizaron por separado.

Para todos los anlisis cuantitativos, se evaluaron los datos para la proporcin de
pacientes con al menos un error en general y aquellos con al menos un error crtico.
Estudios que informaron la frecuencia de error utilizando una definicin distinta de la
anteriormente definida y estudios que informaron los datos agrupados, es decir,
informado de todos los dispositivos DPI, no se incluyeron en el anlisis. Adems, los
estudios que notificaron tasas de error para cada paso individual, pero no de forma
acumulativa, se describieron solamente cualitativamente. Los datos fueron excluidos del
anlisis si haba menos de cinco pacientes que utilizan un dispositivo en particular
dentro de un estudio. Los dispositivos MDI se categorizaron en dos diferentes sub-
grupos: i) MDI solo, ii) MDI con espaciador.

Un modelo de efectos aleatorios se utiliz para todos los MAs con el fin de dar cuenta de
la heterogeneidad entre los estudios.

Los metaanlisis de frecuencia de error de dispositivo para cada dispositivo de tipo /


dispositivo
Todos los estudios seleccionados para el anlisis, y proporcionar datos para un
dispositivo individual, se incluyeron en el MAS. La frecuencia global de error dispositivo
se resumi para cada tipo de dispositivo / dispositivo usando una mxima verosimilitud
restringida (REML) de efectos aleatorios MA. Estos anlisis se llevaron a cabo cuando al
menos dos estudios proporcionaron datos adecuados para el mismo dispositivo. Cabe
sealar que la heterogeneidad puede ser subestimada cuando estaban disponibles slo
un pequeo nmero de estudios.

Los metaanlisis de frecuencia de error en el dispositivo por subgrupos


El MAs ha descrito anteriormente se repite por sub-grupo, es decir, i) el diagnstico de
asma o EPOC (asma de slo estudiar, COPD de slo estudiar, asma mixta / estudio
EPOC) y ii) el uso de dispositivos anterior (pacientes de dispositivos-nave,
experimentaron Los usuarios de dispositivos, y una mezcla de los usuarios ingenuos y
experimentados).

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 21/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

Meta-anlisis
Estamos para lade
tratando comparacin de pares de
mejorar nuestra presentacin dispositivos
artculo / pares
por favor, hganos deque
saber lo tipos
piensade

dispositivos
Los datos de todos los estudios que proporcionaron las frecuencias de error para los
mismos dos dispositivos (dentro del mismo estudio) se incluyeron en el MAS. Pares de
dispositivos se compararon mediante un REML de efectos aleatorios MA, siempre que un
mnimo de cinco estudios para cada comparacin estaba disponible.

Meta-regresin de la frecuencia de error de dispositivo para cada dispositivo de tipo /


dispositivo
Meta-regresin es una herramienta para la exploracin de la asociacin de
caractersticas de los pacientes con resultados de inters, con lo que la investigacin de
fuentes de heterogeneidad. Meta-regresin es discernir si existe una relacin entre una
medida de resultado y variables explicativas.

Con el fin de evaluar el impacto de las caractersticas iniciales sobre la frecuencia de


error de dispositivo, las caractersticas iniciales informadas en los estudios fueron
incorporadas como factores de regresin en el modelo de efectos aleatorios MA REML.
Cuando estn disponibles, las siguientes caractersticas basales fueron considerados
para su inclusin en el anlisis de meta-regresin: i) la poblacin media de edad; ii)
proporcin de fumadores actuales; iii) la proporcin de varones. Sin embargo, como no
se observaron hallazgos significativos, no se informa de estos datos.

Anlisis de sensibilidad
Tambin se realiz un anlisis de sensibilidad para evaluar cualquier sesgo potencial
resultante de la inclusin de los estudios patrocinados por la industria. En este anlisis,
los datos para los dispositivos inhaladores que eran productos de la compaa
farmacutica patrocinadores del ensayo (s) clnico, se excluyeron de los meta-anlisis.
Los resultados del anlisis de sensibilidad se compararon con el anlisis original donde
se incluyeron todos los estudios pertinentes.

referencias

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 22/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

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37. Brennan, VK, Osman,


Estamos tratando LM,
de mejorar Graham,
nuestra H., Critchlow,
presentacin A. yhganos
artculo por favor, Everard,
saberML autntico
lo que piensa

dispositivo cumplimiento: La necesidad de considerar tanto la competencia y el


artificio. Respir. Medicina. 99 , 97-102
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https://www.nature.com/articles/s415330170016z 27/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

45. van der Palen,


Estamos tratandoJ.,
deEijsvogel, ME,
mejorar nuestra Kuipers,artculo
presentacin BF, Schipper, M. & saber
por favor, hganos Vermue, NA
lo que piensa

Comparacin de la Diskus inhalador y la Handihaler con respecto a la


preferencia y facilidad de uso. J. Aerosol. Medicina. 20 , 38-44 (2007).

46. Schulte, M. et al . Manipulacin de y preferencias para los sistemas disponibles


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1 Alliantie largo Nederland, LAN.
http://inhalatorgebruik.nl/nl/zorgverleners/inhalatieprotocollen (consultado el 5
de enero de, 2016).
1

Expresiones de gratitud

apoyo editorial en la forma de desarrollo del proyecto de esquema y el manuscrito


primer borrador en consulta con los autores, sugerencias editoriales a versiones
preliminares de este trabajo, mesas de montaje y figuras, cotejar autor comenta, Editores
de documentos, verificacin de datos, referencias, y servicios grficos fue proporcionada

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 28/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

por JulieEstamos
Wilson Puente
tratando de Medicina,
de mejorar Richmond,
nuestra presentacin Reino
artculo Unido,
por favor, y fue
hganos financiado
saber lo que piensa por GSK.

edicin y formato antes de la presentacin adicional se llev a cabo por Angela Rogers y
Emma Landers de Gardiner-Caldwell Comunicaciones, Macclesfield, Reino Unido y ha
sido financiado por GSK. Esta revisin sistemtica y meta-anlisis fue financiado por
GSK. apoyo mdico escrito para este manuscrito tambin fue financiado por GSK.

Informacin del autor

afiliaciones
Inhalacin Consultancy Ltd, Yeadon, Leeds y Facultad de Ciencias Humanas y de la
Salud, Universidad de Plymouth, Plymouth, Reino Unido
Henry Chrystyn

Departamento de Metodologa de la Investigacin, Medicin y Anlisis de Datos,


Facultad de comportamiento, Administracin y Ciencias Sociales, Universidad de
Twente, Enschede, Pases Bajos
van der Palen Trabajo

Departamento de Epidemiologa, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Pases Bajos


van der Palen Trabajo

GSK, Brentford, Reino Unido


Raj SharmaY Neil Barnes

Instituto William Harvey, Hospital St Bartholomew y el London School de Medicina


y Odontologa, Londres, Reino Unido
Neil Barnes

Exploristics Ltd, Belfast, Reino Unido


Bruno Delafont

Puente de Medicina, Richmond, Reino Unido


Anadi Mahajan

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 29/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

Atencin Primaria
Estamos y Ciencias
tratando de de presentacin
mejorar nuestra la Poblacin de por
artculo la Universidad deloSouthampton,
favor, hganos saber que piensa

Southampton, Reino Unido


Mike Thomas

Unidad de Investigacin Biomdica de Southampton INDH respiratoria,


Southampton, Reino Unido
Mike Thomas

Colaboracin INDH Wessex de Liderazgo en Salud Aplicada Investigacin y Cuidado


(CLAHRC), Southampton, Reino Unido
Mike Thomas

Aportes
HC hecho contribuciones importantes para el diseo y ejecucin del estudio y anlisis de
los resultados, y es responsable de todos los aspectos de la obra. Tambin prepar y
revis el manuscrito, as como aprobar y presentar la versin final para su publicacin.
JvdP hecho contribuciones importantes para el diseo del estudio y es responsable de la
exactitud y la integridad del estudio. Tambin ha participado estrechamente en el
desarrollo del manuscrito y aprob la versin final para su publicacin. RS revisaron las
publicaciones resultantes de las bsquedas e identificaron aquellos incluir. Tambin hizo
importantes contribuciones al desarrollo del manuscrito, as como la aprobacin de la
versin final para su publicacin. NB hecho contribuciones importantes para el diseo
del estudio y anlisis de los resultados. Tambin ha participado estrechamente en el
desarrollo del manuscrito y aprob la versin final para su publicacin. BD plane y llev
a cabo el anlisis estadstico. l tambin ayud con el desarrollo del manuscrito, as
como aprobar la versin final para su publicacin. AM hecho contribuciones sustanciales
a la recopilacin de datos e interpretacin de los resultados, incluyendo la exactitud e
integridad de los resultados. l ha participado estrechamente en el desarrollo del
manuscrito, incluyendo la aprobacin de la versin final para su publicacin. MT hecho
contribuciones sustanciales a la concepcin y el diseo del estudio, logr el sitio de
estudio en Southampton (Reino Unido), analiz los datos e interpretado los resultados.
Tambin prepar y revis el manuscrito, as como aprobar la versin final para su
publicacin.

https://www.nature.com/articles/s415330170016z 30/32
12/5/2017 LoserroresdedispositivosenasmayEPOC:revisinsistemticadelaliteraturaymetaanlisis|npjAtencinPrimariaMedicinaRespiratoria

Conflicto de intereses
Estamos tratando de mejorar nuestra presentacin artculo por favor, hganos saber lo que piensa

HC ha recibido el patrocinio para llevar a cabo los estudios, junto con la Junta de
miembro, los acuerdos de consultora y honorarios de presentacin, de Almirall,
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Innovata Biomed, Meda, Napp
Pharmaceuticals, Mundipharma, Norpharma, Novartis, Orion, Sanofi , Teva, Trudell
Mdico Internacional, UCB y Zentiva. Tambin ha recibido el patrocinio de investigacin
de organismos de subvencin adjudicacin (EPSRC y MRC). l es tambin el propietario
de inhalacin Consultancy Ltd. JvdP ha recibido donaciones y en los viajes de GSK. RS y
NB son empleados por, y tienen acciones en GSK. BD ha recibido honorarios de
consultora estadstica del puente de Medicina, durante la realizacin del estudio y las
tasas personales de Boehringer Ingelheim y de Ipsen fuera de la obra presentada. AM es
empleado por el puente mdica. MT ha recibido honorarios personales de GSK, Novartis,
Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Teva, Pfizer, Roche y Sandoz. Tambin ha recibido el
apoyo no financiero de GSK, Novartis, AstraZeneca y Boehringer Ingelheim.

Autor correspondiente
Correspondencia a Henry Chrystyn .

Informacin suplementaria

1
1. Informacin suplementaria - https://static-
content.springer.com/esm/art%3A10.1038%2Fs41533-017-0016-
z/MediaObjects/41533_2017_16_MOESM1_ESM.doc

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npj Atencin Primaria


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tratandoRespiratoria ISSN 2055-1010
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2017
1 Macmillan Publishers Limited, parte de Springer Naturaleza. Todos los derechos reservados.

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