ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL

BOLETÍN DE PRÁCTICA ACOG

Directrices de gestión clínica para obstetras y ginecólogos
NÚMERO 233 (Reemplaza el Boletín de Práctica Número 95, julio de 2008)

Comité de boletines de práctica: obstetricia. Este boletín de práctica fue desarrollado por el Comité de boletines de práctica:
obstetricia del ACOG con la asistencia de Maureen Malee, PhD, MD.

ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: El contenido de este Boletín de práctica se actualizó según se resalta (o se eliminó según sea necesario) para reflejar
cambios limitados y enfocados a brindar información adicional sobre la detección de anemia, la suplementación con hierro intravenoso y el uso de
recuperación celular.

Anemia en el embarazo
La anemia, la anomalía hematológica más común, es una reducción en la concentración de eritrocitos o hemoglobina en la sangre. Las dos causas
más comunes de anemia durante el embarazo y el puerperio son la deficiencia de hierro y la pérdida aguda de sangre. Los requerimientos de hierro
aumentan durante el embarazo y la falta de mantenimiento de niveles suficientes de hierro puede tener consecuencias maternas y fetales adversas. El
propósito de este documento es brindar una breve descripción de las causas de la anemia en el embarazo, revisar los requerimientos de hierro y
brindar recomendaciones para la detección y el manejo clínico de la anemia durante el embarazo.

Fondo la supresión, las deficiencias hormonales y las enfermedades o

infecciones crónicas también pueden provocar una disminución de la producción.
Clasificación La Las anemias hemolíticas se asocian con una mayor destrucción.
definición de anemia recomendada por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) es un valor de hemoglobina o Las anemias también pueden clasificarse según el tamaño de las

hematocrito inferior al quinto percentil de la distribución de hemoglobina células. En la práctica contemporánea, esto normalmente se hace

o hematocrito en una población de referencia sana según la etapa del mediante un contador de células automatizado. Las anemias

embarazo. macrocíticas se asocian con un volumen corpuscular medio (MCV)

La clasificación derivada de una población suplementada con hierro superior a 100 fl. La reticulocitosis también puede causar un aumento

enumera como anémicas los siguientes niveles: niveles de hemoglobina del MCV. Una causa común de anemia macrocítica es la deficiencia de

(g/dL) y hematocrito (porcentaje) inferiores a 11 g/dL y 33%, folato. Las anemias microcíticas se asocian con un MCV inferior a 80 fl.
La causa más común de anemia microcítica es la deficiencia de hierro.
respectivamente, en el primer trimestre; 10,5 g/dL y 32%, respectivamente,
en el segundo trimestre; y 11 g/dL y 33%, respectivamente, en el tercer Otra causa común de anemia microcítica en ciertos grupos étnicos es la

trimestre (1). hemoglobinopatía (2).

Las anemias pueden clasificarse según sean hereditarias o

adquiridas, el mecanismo causal subyacente o la morfología de los
glóbulos rojos (cuadros 1 a 3). Un enfoque mecanicista clasifica las
anemias causadas por la disminución de la producción de glóbulos rojos,
el aumento de la destrucción de los glóbulos rojos y la pérdida de
sangre. La disminución de la producción puede deberse a la falta de
nutrientes, como hierro, vitamina B12 o folato. Esta falta puede ser el
resultado de una deficiencia dietética, malabsorción o hemorragia.
Trastornos de la médula ósea o
Anemia en el embarazo El embarazo
se asocia con cambios fisiológicos que pueden complicar el diagnóstico
de trastornos hematológicos.
Hay un aumento de las necesidades de hierro durante el embarazo
porque el volumen plasmático se expande entre un 40% y un 50% y la
masa de eritrocitos se expande entre un 15% y un 25% durante una
gestación única (3). La mayor expansión en el plasma suele ser

VOL. 138, núm. 2 DE AGOSTO DE 2021 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e55

 el resto como plancha de almacenamiento. Del hierro funcional, más del
80% se encuentra en la masa de glóbulos rojos como hemoglobina, y el
Cuadro 1. Clasificación de la anemia
resto en mioglobina y en enzimas respiratorias.
Adquirido

c Anemia por deficiencia (p. ej., hierro, vitamina B12, folato) c

Anemia hemorrágica c Anemia por deficiencia de hierro La
Anemia de enfermedad crónica c deficiencia de hierro se puede definir como valores anormales en los
Anemia hemolítica adquirida c resultados de las pruebas bioquímicas, aumentos en las concentraciones
Anemia aplásica
de hemoglobina de más de 1 g/dL después del tratamiento con hierro o
Heredado ausencia de reservas de hierro en la médula ósea según lo determinado por
un frotis de hierro en la médula ósea (1). . El espectro de la deficiencia de
c Talasemias c
hierro varía desde el agotamiento del hierro, cuando el hierro almacenado
Anemia falciforme c
es bajo, hasta la eritropoyesis deficiente en hierro, cuando tanto el hierro
Hemoglobinopatías (distintas de la anemia falciforme) c
Anemias hemolíticas hereditarias almacenado como el transportado son bajos, hasta la anemia por deficiencia
de hierro, cuando el hierro almacenado, transportado y funcional son bajos (1). .
Las mediciones de la concentración sérica de hemoglobina o del
hematocrito son las principales pruebas de detección para identificar la
reflejado por disminuciones en los niveles de hemoglobina y hematocrito.
anemia, pero no son específicas para identificar la deficiencia de hierro.
Los índices normales de hierro se enumeran en la Tabla 1. Los resultados
La cantidad total de hierro en el cuerpo está determinada por la
de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por deficiencia de
ingesta, la pérdida y el almacenamiento (4). Hay aproximadamente 2,3 g de
hierro son una anemia hipocrómica microcítica con evidencia de reservas
hierro corporal total en las mujeres. Las reservas adicionales de hierro
agotadas de hierro, niveles bajos de hierro en plasma, alta capacidad total
durante el embarazo (aproximadamente 1 g) respaldan este aumento de la
de fijación de hierro, niveles bajos de ferritina sérica y niveles elevados. de
masa de glóbulos rojos, el feto y la placenta, y la pérdida de sangre prevista
protoporfirina libre de eritrocitos.
que acompaña al parto vaginal. Cuando hay hierro adecuado para cubrir las
La medición de los niveles de ferritina sérica tiene la mayor sensibilidad
necesidades, más del 70% se clasifica como hierro funcional, y el
y especificidad para diagnosticar la deficiencia de hierro en pacientes
anémicos (5, 6). Niveles inferiores a 30 microgramos/L confirman la anemia
por deficiencia de hierro (6). Los CDC recomiendan realizar pruebas de
detección de anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas e
implementar suplementos universales de hierro para satisfacer las
Cuadro 2. Anemias caracterizadas por el mecanismo
necesidades de hierro del embarazo, excepto en presencia de ciertos
trastornos genéticos, como la hemocromatosis (1, 7). El fundamento es que
Disminución de la producción de glóbulos rojos. el tratamiento mantiene las reservas maternas de hierro y puede ser
beneficioso para las reservas neonatales de hierro. La dieta típica aporta 15
c Anemia por deficiencia de
mg de hierro elemental al día. La cantidad diaria recomendada de hierro
hierro c Anemia asociada con deficiencia de vitamina B12 c
Anemia por deficiencia de ácido fólico ferroso durante el embarazo es de 27 mg y en la lactancia es de 9 mg, que
c Anemia asociada con trastornos de la médula ósea c Anemia está presente en la mayoría de las vitaminas prenatales (7). Los suplementos
asociada con supresión de la médula ósea c Anemia asociada de hierro disponibles se enumeran en la Tabla 2. La suplementación perinatal
con niveles bajos de eritropoyetina c Anemia asociada con con hierro es importante porque la dieta estadounidense típica y las reservas
hipotiroidismo
endógenas son fuentes insuficientes para los mayores requerimientos de
Aumento de la destrucción de glóbulos rojos. hierro durante el embarazo. Las preparaciones de liberación sostenida o
con cubierta entérica se disuelven mal y pueden ser menos efectivas.
c Anemias hemolíticas hereditarias
B Anemia falciforme
B Talasemia mayor
B Esferocitosis hereditaria c
Anemias hemolíticas adquiridas
B Anemia hemolítica autoinmune Prevalencia, etiologías y factores de riesgo Hay datos limitados
B Anemia hemolítica asociada a púrpura trombocitopénica disponibles para estimar la prevalencia actual de la anemia por deficiencia
trombótica
de hierro en personas embarazadas en los Estados Unidos (8). Un estudio
B Anemia hemolítica asociada con síndrome urémico
nacional de anemia durante el embarazo en los Estados Unidos encontró
hemolítico
B Anemia hemolítica asociada con malaria c Anemia una prevalencia de 21,55 por 1000 mujeres cuando la anemia se definió
hemorrágica como una concentración de hemoglobina inferior a 10 g/dL (9). El

Boletín de práctica e56 Anemia en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

La prevalencia de anemia durante el embarazo en mujeres negras
no hispanas (35,38 por 1.000 mujeres) fue dos veces mayor que
la de las mujeres blancas no hispanas (18,02 por 1.000 mujeres)
(9). Las madres adolescentes tuvieron la mayor prevalencia de
anemia durante el embarazo de todas las razas (9). Una
evaluación del nivel de hierro en mujeres embarazadas en los
Estados Unidos utilizando datos de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (conocida como NHANES) de 1999
a 2006 encontró que la prevalencia de la deficiencia de hierro
aumentó significativamente con cada trimestre (media de error
estándar de 6, 6,9). % 6 2.2%, 14.3% 6 2.1% y 29.5% 6 2.7% en
el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente) y fue
mayor en mujeres embarazadas mexicoamericanas, mujeres
embarazadas negras no hispanas y mujeres con mayor paridad.
de 2 (10).
Cuadro 3. Anemias clasificadas por volumen
corpuscular medio
Microcítico (MCV inferior a 80 fl)
c Anemia por deficiencia de
hierro c Talasemias
c Anemia de enfermedades
crónicas c Anemia
sideroblástica c Anemia asociada con deficiencia de
cobre c Anemia asociada con intoxicación por plomo
Normocítico (MCV 80–100 fl)
c Anemia hemorrágica c
Anemia temprana por deficiencia de
hierro c Anemia de enfermedad
crónica c Anemia asociada con supresión de la médula ósea c
Anemia asociada con insuficiencia renal crónica c Anemia
asociada con disfunción endocrina c Anemia hemolítica
autoinmune c Anemia asociada con
hipotiroidismo o hipopituitarismo c Esferocitosis hereditaria c
Anemia hemolítica
asociado con paroxístico
hemoglobinuria nocturna
Macrocítico (MCV mayor a 100 fl)
c Anemia por deficiencia de ácido
fólico c Anemia asociada con deficiencia de vitamina B12 c
Anemia hemolítica inducida por fármacos (p. ej., zidovudina) c
Anemia asociada con reticulocitosis c Anemia
asociada con enfermedad hepática c Anemia
asociada con abuso de etanol c Anemia asociada
con síndrome mielodisplásico agudo
Abreviatura: MCV, volumen corpuscular medio.
VOL. 138, núm. 2 DE AGOSTO DE 2021
En las mujeres en edad reproductiva, los factores de riesgo
de anemia por deficiencia de hierro incluyen una dieta pobre en
alimentos ricos en hierro, como almejas, ostras, hígado, carne de
res, camarones, pavo, cereales de desayuno enriquecidos, frijoles
y lentejas; una dieta pobre en potenciadores de la absorción de
hierro, como jugo de naranja, pomelo, fresas, brócoli y pimientos;
una dieta rica en alimentos que disminuyen la absorción de hierro,
como productos lácteos, productos de soja, espinacas, café y té;
pica (comer sustancias no alimenticias como arcilla o almidón
para lavar ropa); enfermedad gastrointestinal que afecta la
absorción; menstruaciones abundantes; intervalo corto entre
embarazos; y pérdida de sangre en el parto superior a la de un
parto vaginal sin complicaciones.
La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se
ha asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto
prematuro y mortalidad perinatal y debe tratarse con suplementos
de hierro además de vitaminas prenatales (11, 12). Además,
puede haber una asociación entre la anemia por deficiencia de
hierro materna y la depresión posparto, con malos resultados en
las pruebas de rendimiento mental y psicomotor en los hijos
(13­16).
Anemia macrocítica La anemia
macrocítica puede ser megaloblástica o no megaloblástica. Las
causas de la anemia megaloblástica incluyen la deficiencia de
folato y vitamina B12 y la anemia perniciosa.
Las causas de la anemia no megaloblástica incluyen alcoholismo,
enfermedad hepática, mielodisplasia, anemia aplásica,
hipotiroidismo y aumento del recuento de reticulocitos. La anemia
macrocítica se caracteriza por un MCV superior a 100 fl.
Los niveles superiores a 115 fL se observan casi exclusivamente
en pacientes con deficiencias de ácido fólico o vitamina B12 . El
diagnóstico puede confirmarse midiendo los niveles séricos de
ácido fólico o vitamina B12 . También se ha propuesto la medición
del folato de los glóbulos rojos (17). En los Estados Unidos, la
anemia macrocítica que comienza durante el embarazo es
causada abrumadoramente por la deficiencia de ácido fólico. Se
asocia con dietas carentes de verduras de hojas frescas,
legumbres o proteínas animales. Durante el embarazo, las
necesidades de ácido fólico aumentan de 50 microgramos a 400
microgramos por día. El tratamiento de la deficiencia de ácido
fólico inducida por el embarazo debe incluir una dieta nutritiva y
suplementos de ácido fólico y hierro. El tratamiento con 1 mg de
ácido fólico, administrado por vía oral, cada día suele producir
una respuesta adecuada. La anemia macrocítica en el embarazo
causada por deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina) se
puede encontrar en mujeres que se han sometido a una resección
gástrica parcial o total o en mujeres con enfermedad de Crohn.
Las mujeres que se han sometido a una gastrectomía total
necesitan 1.000 microgramos de vitamina B12, por vía
intramuscular, a intervalos mensuales.
Boletín de Práctica Anemia en el Embarazo e57
Tabla 1. Índices normales de hierro en el embarazo

Prueba Valor normal

Nivel de hierro plasmático 40 a 175 microgramos/dl

Capacidad total de fijación de hierro en plasma. 216 a 400 microgramos/dl
saturación de transferrina 16–60%
Nivel de ferritina sérica Más de 30 microgramos/L
Nivel de protoporfirina libre en eritrocitos Menos de 3 microgramos/g

Consideraciones clínicas se encontraron menos de 11 que dieron a luz en una sola institución
que al establecer un umbral diferencial para el hierro
y recomendaciones suplementación, las mujeres negras tuvieron un impacto significativo
mayores probabilidades de anemia al ingreso al parto en comparación con
< ¿Quién debe hacerse pruebas de detección de anemia durante
mujeres no negras con el mismo anteparto
¿el embarazo?
hemoglobina, que puede perpetuar las disparidades en los resultados
maternos y neonatales (19).
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de anemia con

un hemograma completo en el primer trimestre y nuevamente en Vivir a gran altura y el consumo de tabaco provocan un

24 0/7–28 6/7 semanas de gestación. Pacientes que cumplen aumento generalizado de los niveles de hematocrito y hemoglobina, y la
Criterios de anemia basados en niveles de hematocrito inferiores a consideración de estos factores puede ser apropiada
33% en el primer y tercer trimestre y menos del 32% en al interpretar los resultados de las pruebas (1).

El segundo trimestre debe ser evaluado para determinar la

causa. Si se descarta deficiencia de hierro, otras etiologías
debe ser investigado. Las personas con anemia por deficiencia de hierro
deben ser tratadas con suplementos de hierro, además
a las vitaminas prenatales.
Hay disparidades en la distribución del hematocrito.
y hemoglobina por raza. La Academia Nacional de Medicina (anteriormente
conocida como Instituto de Medicina) recomendó históricamente un cambio
en el umbral de
diagnóstico de anemia basado en la raza por este motivo (18).
Sin embargo, dado que la etiología de estas disparidades es
desconocido y el uso de un estándar diferente puede resultar en una
No identificar y tratar a las personas en riesgo de sufrir efectos adversos.
resultados del embarazo relacionados con la anemia, los mismos criterios
debe usarse para todas las poblaciones. Un análisis secundario
de personas embarazadas con una hemoglobina anteparto de
< ¿Cómo deben las mujeres embarazadas asintomáticas
¿Se debe evaluar a las personas con anemia leve a moderada?
La evaluación inicial de mujeres embarazadas con leve a
La anemia moderada puede incluir antecedentes médicos, exámenes físicos.
examen y mediciones de la sangre completa
recuento, índices de glóbulos rojos, niveles séricos de hierro y
niveles de ferritina. El examen de un frotis periférico es
útil para el diagnóstico de enfermedades hemolíticas o parasitarias.
enfermedad. Dependiendo de los antecedentes personales y familiares.
y los índices de glóbulos rojos, evaluación de hemoglobinopatías con
análisis de hemoglobina y pruebas genéticas.
puede estar indicado. Utilizando pruebas bioquímicas, la anemia por
deficiencia de hierro se define por resultados de valores anormales.
para los niveles de ferritina sérica, saturación de transferrina y
niveles de protoporfirina libre de eritrocitos, junto con

Tabla 2. Suplementos de hierro

Preparación Dosis

Fumarato ferroso 106 mg de hierro elemental por tableta de 325 mg

Sulfato de hierro 65 mg de hierro elemental por tableta de 325 mg
gluconato ferroso 34 mg de hierro elemental por tableta de 300 mg
hierro dextrano 50 mg de hierro elemental por mililitro, por vía intramuscular o intravenosa
gluconato férrico 12,5 mg de hierro por mililitro, sólo por vía intravenosa
sacarosa de hierro 20 mg de hierro por mililitro, solo por vía intravenosa

Boletín de práctica e58 Anemia en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

niveles bajos de hemoglobina o hematocrito (Tabla 1 y
Tabla 3). En la práctica, el diagnóstico de leve a moderado
La anemia por deficiencia de hierro suele ser presuntiva. En pacientes
sin evidencia de causas de anemia distintas del hierro
deficiencia, puede ser razonable iniciar empíricamente
terapia con hierro sin obtener primero los resultados de la prueba de hierro.
Cuando las mujeres embarazadas con deficiencia moderada de hierro.
anemia reciben una terapia adecuada con hierro, reticulocitosis
puede observarse 7 a 10 días después del tratamiento con hierro, seguido
por un aumento en los niveles de hemoglobina y hematocrito en
semanas siguientes. Falta de respuesta a la terapia con hierro.
debería impulsar una mayor investigación y puede sugerir una
diagnóstico incorrecto, enfermedad coexistente, malabsorción
(a veces causado por el uso de tabletas con cubierta entérica
o uso concomitante de antiácidos), falta de adherencia o sangre
pérdida.
< ¿Existen beneficios de la suplementación con hierro para
¿Pacientes que no son anémicos?
La cantidad diaria recomendada de hierro durante
el embarazo es de 27 mg. Suplementos de hierro en dosis bajas
durante el embarazo mejora los parámetros hematológicos maternos, reduce
la probabilidad de deficiencia de hierro al término y
no está asociado con daños (20). Los CDC recomiendan
que todas las pacientes embarazadas comiencen a tomar suplementos de
hierro en dosis bajas en la primera visita prenatal (1). El preventivo de EE.UU.
El Grupo de Trabajo de Servicios concluyó que no había suficiente
evidencia para recomendar a favor o en contra de la suplementación rutinaria
con hierro durante el embarazo para mejorar la salud materna o neonatal.
resultados e identificó esto como una brecha crítica en la evidencia (8). En
particular, no está claro si los suplementos de hierro en mujeres embarazadas
bien alimentadas que no están
la anemia afecta los resultados perinatales. Hay poca evidencia
que la suplementación con hierro produce morbilidad más allá de los
síntomas gastrointestinales, excepto en pacientes con hemocromatosis u
otros trastornos genéticos. Hierro en dosis bajas
Se recomienda la suplementación a partir de la primera.
trimestre para disminuir la prevalencia de anemia materna
en el momento del parto (20).
Cuadro 3. Pruebas bioquímicas para el diagnóstico de anemia
Resultados que indican hierro
Prueba Anemia por deficiencia
nivel de hierro Nivel disminuido
Capacidad total de fijación del hierro Mayor capacidad
nivel de ferritina Nivel disminuido
Hierro/Fijación total del hierro Menos del 18%
capacidad
VOL. 138, núm. 2 DE AGOSTO DE 2021
< ¿Cuándo se debe considerar la transfusión en el
¿Paciente anteparto o preoperatorio?
Las transfusiones de glóbulos rojos rara vez están indicadas a menos que
coexiste hipovolemia por pérdida de sangre o un operatorio
El parto debe realizarse en una paciente con anemia.
La necesidad de transfusión en mujeres con anteparto.
Las complicaciones se pueden predecir en sólo el 24% de los que
finalmente requieren hemoderivados (21). Los diagnósticos más comunes
asociados con la transfusión incluyen
traumatismo causado por parto instrumentado, atonía uterina,
placenta previa, productos retenidos de la concepción, desprendimiento de
placenta y coagulopatía (p. ej., el síndrome de
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas.
[AYUDA]). La presencia de estos diagnósticos en un paciente.
con anemia debe impulsar la consideración de transfusión,
particularmente en presencia de signos vitales inestables (21).
Anemia grave con niveles de hemoglobina materna menores
> 6 g/dL se ha asociado con crecimiento fetal anormal.
oxigenación, lo que resulta en una frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora
patrones, volumen reducido de líquido amniótico, cerebro fetal
vasodilatación y muerte fetal (22, 23). Así, maternal
Se debe considerar la transfusión para indicaciones fetales en
casos de anemia grave.
< ¿Cuándo se debe utilizar el hierro parenteral en mujeres embarazadas?
pacientes? ¿Tiene alguna función la eritropoyetina?
Tanto el hierro oral como el parenteral son eficaces para reponer la
almacenes de hierro. Tres metanálisis evaluaron los beneficios.
y riesgos del hierro oral versus parenteral para mujeres embarazadas o
mujeres posparto con anemia por deficiencia de hierro (24­26).
Para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo,
El hierro intravenoso se asoció con una mayor ingesta materna.
hemoglobina al momento del parto (diferencia de medias ponderada,
0,66 g/dl; IC 95%, 0,31–1,02 g/dL) y menos reacciones a los medicamentos
(riesgo relativo, 0,34; IC 95%, 0,20–0,57) en
una revisión (26) y una mayor probabilidad de lograr
hemoglobina objetivo (odds ratio combinado [OR], 2,66;
IC 95 %, 1,71–4,15), aumento del nivel de hemoglobina después
Resultados que indican Resultados que indican anemia de
talasemia Enfermedad crónica
Normal Nivel disminuido
Normal Capacidad disminuida
Normal nivel aumentado
Normal Más del 18%
Boletín de Práctica Anemia en el Embarazo e59
4 semanas (diferencia de medias ponderada combinada, 0,84 g/dl; IC
del 95 %, 0,59 a 1,09 g/dl) y disminución de las reacciones adversas
(OR combinada, 0,35; IC del 95 %, 0,18 a 0,67) en otro (25). En el
período posparto, las mujeres que recibieron hierro intravenoso
tuvieron concentraciones de hemoglobina más altas a las 6 semanas
posparto (diferencia de medias, 0,9 g/dl; IC del 95 %, 0,4 a 1,3 g/dl) y
menos efectos adversos gastrointestinales (24). Según la evidencia
disponible sobre la eficacia y el perfil de efectos secundarios para su
uso durante el embarazo después del primer trimestre y después del
parto, se puede considerar el hierro parenteral para aquellas personas
que no pueden tolerar o no responden al hierro oral o para aquellas
con deficiencia grave de hierro en una etapa posterior del embarazo.
Pocos estudios han examinado el papel de la eritropoyetina en
pacientes embarazadas con anemia. En un ensayo controlado aleatorio
que examinó el tiempo para alcanzar el valor de hemoglobina objetivo
y los cambios en las mediciones de eficacia, incluido el recuento de
reticulocitos y los niveles de hematocrito, el uso de hierro parenteral
y hierro parenteral más eritropoyetina mejoró los parámetros medidos.
Sin embargo, el uso de eritropoyetina adyuvante sola se asoció con un
tiempo significativamente más corto para alcanzar el nivel de
hemoglobina objetivo y mejores índices (recuento de reticulocitos,
niveles de hematocrito) en menos de 2 semanas después de iniciado
el tratamiento. No se informaron diferencias en los parámetros de
seguridad materno­fetal (27). Por el contrario, un ensayo aleatorio de
mujeres con anemia posparto no mostró ningún beneficio adicional del
uso de eritropoyetina y hierro versus hierro solo (28).
< ¿Tiene alguna función la transfusión autóloga?
Los informes de casos sugieren una función de la transfusión autóloga
en pacientes con diagnósticos que los colocan en alto riesgo de pérdida
de sangre sintomática, como la placenta previa. Los criterios sugeridos
para considerar la donación autóloga incluyen un nivel de hematocrito
superior al 32% a las 32 semanas de gestación (29). Sin embargo, las
transfusiones autólogas rara vez se realizan y la incapacidad de
predecir la eventual necesidad de transfusión ha llevado a la conclusión
de que no son rentables (30).
La recuperación de sangre intraoperatoria, o recuperación de
células, se ha asociado con una menor necesidad de transfusión en
entornos no obstétricos, incluida la cirugía traumatológica, ortopédica,
cardíaca y vascular (31, 32). Se ha demostrado que el uso de
recuperación celular intraoperatoria en obstetricia es factible, seguro y
potencialmente eficaz para reducir la necesidad de transfusión,
particularmente en mujeres con mayor riesgo de pérdida significativa
de sangre en el momento del parto (33–36). En situaciones como
placenta previa o placenta accreta en las que se prevé una pérdida
significativa de sangre, tener esta herramienta disponible puede reducir
la necesidad de transfusión o reducir el volumen de transfusión (37).
La recuperación celular intraoperatoria también puede ser aceptable
para algunas personas que
Boletín de práctica e60 Anemia en el embarazo
Testigos de Jehová y no aceptarán transfusiones de sangre,
dependiendo de la técnica utilizada (38).
Resumen
de recomendaciones
La siguiente conclusión se basa en evidencia científica buena y
consistente (Nivel A):
< Se recomienda la administración de suplementos de hierro en dosis
bajas a partir del primer trimestre para disminuir la prevalencia
de anemia materna en el momento del parto.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en datos
científicos limitados o inconsistentes (Nivel B):
< La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se ha
asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto
prematuro y mortalidad perinatal y debe tratarse con suplementos
de hierro además de vitaminas prenatales.
< La anemia grave con niveles de hemoglobina materna inferiores a 6
g/dl se ha asociado con una oxigenación fetal anormal, lo que
produce patrones de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores,
reducción del volumen de líquido amniótico, vasodilatación
cerebral fetal y muerte fetal. Por lo tanto, se debe considerar la
transfusión materna para indicaciones fetales en casos de anemia
grave.
< Según la evidencia disponible sobre la eficacia y el perfil de efectos
secundarios para el uso durante el embarazo después del primer
trimestre y después del parto, se puede considerar el hierro
parenteral para aquellas personas que no pueden tolerar o no
responden al hierro oral o para aquellas con deficiencia grave de
hierro en una etapa posterior del embarazo. .
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
< Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de
detección de anemia con un hemograma completo en el primer
trimestre y nuevamente entre las semanas 24 0/7 y 28 6/7 de
gestación. Pacientes que cumplen criterios de anemia basados
en niveles de hematocrito inferiores al 33% en el
primer y tercer trimestre y menos del 32% en el segundo trimestre
deben evaluarse para determinar la causa. Si se descarta
deficiencia de hierro, se deben investigar otras etiologías.
< La falta de respuesta a la terapia con hierro debe impulsar una
investigación adicional y puede sugerir un diagnóstico incorrecto,
enfermedad coexistente, malabsorción (a veces causada por el
uso de tabletas con cubierta entérica o el uso concomitante de
antiácidos), falta de adherencia o pérdida de sangre.
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 Publicado en línea el 22 de julio de 2021.
Se utilizaron la base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y los
propios recursos y documentos internos del Colegio Americano de Copyright 2021 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Reservados
Obstetras y Ginecólogos para realizar una búsqueda bibliográfica para todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse,
localizar artículos relevantes publicados entre enero de 1985 y septiembre almacenarse en un sistema de recuperación, publicarse en Internet o transmitirse,
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La búsqueda se limitó a artículos publicados en idioma inglés. Se dio grabación o de otro tipo, sin el permiso previo por escrito del editor.
prioridad a los artículos que informaban resultados de investigaciones
originales, aunque también se consultaron artículos de revisión y Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409
comentarios.
12th Street SW, Washington, DC 20024–2188
Los resúmenes de investigaciones presentados en simposios y
conferencias científicas no se consideraron adecuados para su inclusión Anemia en el embarazo. Boletín de práctica ACOG No. 233.
en este documento. Se revisaron las pautas publicadas por organizaciones Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2021;138:e55–
o instituciones como los Institutos Nacionales de Salud y el Colegio 64.
Americano de Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios
adicionales mediante la revisión de bibliografías de artículos identificados.
Cuando no se disponía de investigaciones confiables, se utilizaron
opiniones de expertos de obstetras y ginecólogos.

Los estudios fueron revisados y evaluados en cuanto a su calidad de

acuerdo con el método descrito por los EE.UU.
Grupo de trabajo de servicios preventivos:

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio

adecuadamente diseñado.
II­1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin
aleatorización.
II­2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y
controles bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o
grupo de investigación.
II­3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
intervención. Los resultados espectaculares en experimentos no
controlados también podrían considerarse como este tipo de
evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos, las
recomendaciones se brindan y clasifican de acuerdo con las siguientes
categorías: Nivel A: las

recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente.

Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o

inconsistente.

Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y

la opinión de expertos.

VOL. 138, núm. 2 DE AGOSTO DE 2021 Boletín de Práctica Anemia en el Embarazo e63
Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta
información es voluntario. Esta información no debe considerarse como que incluye todos los tratamientos o métodos de atención adecuados ni como
una declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el criterio profesional independiente del médico tratante. Se pueden justificar variaciones
en la práctica cuando, a juicio razonable del médico tratante, dicho curso de acción esté indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los
recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones
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Boletín de práctica e64 Anemia en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA