Oscar Arturo Caravantes Chvez

ANEMIA FERROPNICA.
La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. No todos los enfermos con
ferropenia llegan a desarrollar anemia, considerndose que hasta el 20% de las
mujeres y el 50% de las embarazadas la pueden presentar.

Metabolismo del hierro.

El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 miligramos por

Kg de peso en el varn y 35 a 40 en la mujer. El hierro forma parte de la
molcula de hemoglobina, mioglobina y otros
compuestos.
La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como consecuencia
de la descamacin de las clulas del epitelio gastrointestinal, genitourinario y
piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo y la lactancia, la
prdida de hierro se incrementa.
La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que
se absorben
aproximadamente un
miligramo en duodeno,
yeyuno proximal y
yeyuno medio. La
absorcin de hierro se
incrementa en forma
hmica y por la accin
del cido gstrico, cido
ascrbico y citrato y
disminuye
por los fitatos y cereales
de la dieta .
Una vez que es
absorbido, el hierro es
transportado en la sangre
a travs de la transferrina
en forma frrica (la
absorcin se realiza en
forma ferrosa o reducida).
La capacidad ligadora del
hierro de la
transferrina es de
aproximadamente el
33%, esto quiere decir
que una de cada tres
molculas de transferrina est capacitada para transportar hierro en un
momento determinado. Una mnima
cantidad se transporta en plasma por la accin de la ferritina, que presenta
muy buena correlacin con los almacenes de hierro del organismo.

Oscar Arturo Caravantes Chvez

A travs de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el
pigmento hem. El hierro que no se utiliza para
la hematopoyesis queda en forma de depsito en los macrfagos en forma de
ferritina y hemosiderina.

Etiopatogenia.
1) Disminucin de aporte de hierro: dieta inadecuada.
2) Disminucin de absorcin: aclorhidria , ciruga gstrica, enfermedad celaca.
3) Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crnico (es
la causa ms frecuente en el varn). Menstruacin y prdidas ginecolgicas (es
la causa habitual en las mujeres).

Clnica.

1) Sndrome anmico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos,

cefalea, disnea.
2) Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular, glositis,
ocena (atrofia crnica de la mucosa nasal), coiloniquia o uas en cuchara,
disfagia (sndrome de Plummer-Vinson, tambin
llamado de Patterson-Brown-Kelly, secundario a la presencia de membranas
hipofarngeas y esofgicas), neuralgias y parestesias, ocasionalmente
hipertensin intracraneal benigna.

Diagnstico.
La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica
(disminucin de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM, CHCM).
Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin de sideremia,
incremento de la concentracin de transferrina del suero (tambin denominada
capacidad ligadora de hierro) y disminucin
de la saturacin de transferrina, adems de una disminucin de la ferritina
srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin
analtica que aparece y el mejor parmetro
a la hora de detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula sea.
Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la
ferropenia es una causa habitual de trombocitosis).
Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protoporfirina
libre del hemate, que se encuentra incrementada como consecuencia de un
exceso relativo de protoporfirina al descender
el hierro y, la IDH, que se encuentra incrementada (ndice de distribucin de
hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao de los
hemates). La IDH se encuentra incrementada
en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal.
Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la
ferropenia, en caso de realizarse

Oscar Arturo Caravantes Chvez

encontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de hierro. Adems
del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico
etiolgico, que, como ya se ha comentado,
suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino o tubo
digestivo.

Tratamiento.

Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferrosa (para

facilitar su absorcin). Esta administracin de hierro debe mantenerse hasta la
normalizacin de los depsitos de hierro , que ocurre de 3 a 6 meses despus
de corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias
gstricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del
porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 das de tratamiento, la
normalizacin de la hemoglobina
suele aparecer hacia los dos meses.
En casos excepcionales es precisa la administracin de hierro parenteral, en
forma de complejo dextrano-hierro, administrado intramuscular o intravenoso.
Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro, la
ausencia de absorcin oral, la prdida del hierro a velocidad superior a la
reposicin por va oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad
celaca.

ANEMIAS HEMOLTICAS.
Generalidades.
Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates. Si la destruccin de
hemates es superior a la velocidad de regeneracin medular, sobreviene la
anemia.
Segn que la causa de la anemia hemoltica corresponda a un defecto propio
del hemate o a una accin externa al mismo, se clasifican las anemias en
anemias hemolticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular.
Las hemlisis hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas
extracorpusculares, excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Asimismo
se pueden clasificar las anemias hemolticas en virtud del lugar donde ocurre
fundamentalmente la hemlisis, denominndose entonces hemlisis
intravascular aquella donde la destruccin de hemates ocurre
fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemlisis extravascular a la que
tiene lugar predominantemente en el bazo. Como consecuencia de la
destruccin
de hemates se produce un incremento de LDH srica y de bilirrubina indirecta
en el suero. En el caso de las hemlisis intravasculares, la liberacin de
hemoglobina desde el interior del hemate produce una
disminucin de una protena srica denominada haptoglobina, que es la
protena a la que se une la hemoglobina liberada, producindose una
disminucin de la haptoglobina libre. El pigmento hem de la hemoglobina
puede tambin unirse a otra protena transportadora denominada hemopexina.
Si la hemlisis intravascular es severa se produce un agotamiento de la
haptoglobina libre, con lo cual queda hemoglobina suelta en el plasma, que al

Oscar Arturo Caravantes Chvez

llegar al glomrulo renal puede filtrarse en el mismo y aparecer en la orina. Por
dicho motivo, la presencia de hemoglobinuria traduce siempre una hemlisis
de predominio intravascular y adems de caractersticas severas. Lo que no se
encuentra en la orina es bilirrubina indirecta ya que esta no puede filtrarse en
el rin.
Como compensacin a la destruccin de hemates se produce una respuesta
medular, la cual se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y
policromatfilos en sangre perifrica
Desde el punto de vista clnico, las anemias hemolticas se suelen caracterizar
por la trada anemia, ictericia y frecuentemente esplenomegalia.
Anemias hemolticas congnitas.
Se reconocen tres tipos.
1) Defectos de membrana del hemate.
2) Enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate.
3) Trastorno de la hemoglobina.
1. DEFECTOS DE MEMBRANA DEL HEMATE.
La membrana del hemate presenta una capa de lpidos externa, que tiene
como finalidad el aislamiento del hemate e impedir la permeabilidad excesiva
al agua. Por dentro de la capa lipdica se encuentra un citoesqueleto de
protenas, que tiene como finalidad
mantener los lpidos en la
membrana del hemate y facilitar
la adaptacin de la morfologa del
hemate en las diferentes zonas de
la microcirculacin. Entre las
protenas de membrana del
hemate, la ms importante recibe
el nombre de espectrina.
Esferocitosis Hereditaria o
Enfermedad de MinkowskiChauffard.
Es la anemia hemoltica congnita
ms frecuente .
Se trata de un trastorno en la protena de membrana llamada espectrina, que
ocasiona una falta de fijacin adecuada de lpidos a la membrana del hemate.
Como consecuencia de la prdida de lpidos de membrana, se produce un
aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua, lo que
ocasiona una hinchazn del hemate que da lugar a una forma esfrica por la
que se reconoce la enfermedad.
Estos esferocitos son clulas que carecen de capacidad de adaptacin a la
microcirculacin, con lo cual al llegar a los sinusoides esplnicos, no pueden
atravesarlos, quedando atrapados en dicha microcirculacin y sufriendo una
destruccin.
Desde el punto de vista clnico, la enfermedad cursa con manifestaciones
variables, desde las personas asintomticas hasta personas con grave anemia
hemoltica congnita. Como en la mayor parte de las anemias hemolticas,

Oscar Arturo Caravantes Chvez

suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia. En situaciones
especiales se puede producir un agravamiento de la hemlisis (crisis
hemolticas), generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que
producen una estimulacin del sistema mononuclear fagoctico. Los enfermos
con procesos hemolticos crnicos pueden tener tambin un agravamiento de
la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis aplsicas,
producidas por infeccin por el parvovirus B 19, y tambin lo que se denomina
crisis megaloblstica, que consiste en una sobreutilizacin de cido flico como
consecuencia de la hiperplasia medular.
Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis (cualquier
enfermo con litiasis biliar y edad joven debe sugerir hemlisis crnica),
mielopata espinal similar a la esclerosis mltiple, miocardiopata y lceras
maleolares.
DIAGNSTICO.
Adems de las caractersticas generales citadas en las generalidades de
anemias hemolticas (elevacin de LDH srica y bilirrubina indirecta,
incremento de reticulocitos y
policromatfilos en sangre
perifrica), en esta anemia se
objetivan esferocitos. Los esferocitos
no son patognomnicos de esta
enfermedad, ya que tambin pueden
objetivarse en las anemias
inmunohemolticas.
S es caracterstico de esta
enfermedad que los esferocitos
presenten un aumento de la CHCM,
ya que la prdida de membrana del
hemate ocasiona una disminucin
de la superficie del mismo, y dado
que no existe trastorno en la
formacin de hemoglobina, la
concentracin de hemoglobina de
cada hemate se encuentra
incrementada (esta es una anemia
donde caractersticamente, a pesar
de que puede haber microcitosis
eritrocitaria, la CHCM se encuentra
incrementada).
El VCM del hemate es normal o
disminuido (microesferocitos).
Una prueba caracterstica de esta
enfermedad es la denominada
prueba de hemlisis osmtica, que
consiste en colocar los hemates
del enfermo en un medio hipoosmolar, y observar cmo se produce la
hemlisis por la alteracin de la permeabilidad citada de la membrana del
hemate. Esta hemlisis osmtica se previene administrando

Oscar Arturo Caravantes Chvez

glucosa al medio, a diferencia de las hemlisis mediadas por enzimopatas o
trastornos del metabolismo del hemate.
TRATAMIENTO.
En casos en los que exista hemlisis significativa o anemia importante se debe
realizar esplenectoma , que se aconseja retrasar hasta los 5 6 aos de edad,
y siempre realizando previamente
vacunacin antineumoccica. La esplenectoma no cura la enfermedad, pero s
disminuye la hemlisis y puede hacer desaparecer la anemia. Adems, como
en todas las anemias hemolticas, es preciso
administrar cido flico para prevenir las crisis megaloblsticas.

Anemias hemolticas adquiridas.

1. HIPERESPLENISMO. Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia
de la destruccin de clulas hematolgicas en el bazo.
2. HEMLISIS QUMICA. Arsnico, cobre (tambin en la enfermedad de Wilson),
anfotericina
B, venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios producen lesin directa
de membrana del hemate con la consiguiente hemlisis.
3. ALTERACIONES METABLICAS.
Hiperlipoproteinemias y hepatopatas que alteran los lpidos
plasmticos.
Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas se produce un aumento de
depsito de lpidos en la membrana del hemate, que ocasiona alteraciones en
la deformabilidad del mismo y hemlisis.
Una de estas variantes es lo que se denomina sndrome de Zieve, que aparece
en enfermos con hepatopatas alcohlicas.
4. PARASITOSIS. Malaria, babesiosis, bartonelosis.
5. TRAUMA ERITROCITARIO.
Existen varias formas clnicas.
a) Hemoglobinuria de marcha: se produce hemlisis intravascular como
consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras, marcha).
b) Patologa cardiovascular: estenosis o insuficiencia artica, bypass, prtesis
valvulares.
c) Alteracin de la microcirculacin (anemia microangioptica): coagulacin
intravascular diseminada, hemangioma cavernoso gigante (sndrome de
Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal, hipertensin maligna, eclampsia,
vasculitis, neoplasias diseminadas, sndrome hemoltico urmico, prpura
trombocitopnica trombtica.
Todas estas anemias por traumatismo eritrocitario se caracterizan por la
presencia en la sangre de hemates fragmentados o esquistocitos
6. ANEMIAS INMUNOHEMOLTICAS. Se denomina inmunohemlisis a la
hemlisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento

Oscar Arturo Caravantes Chvez

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Concepto y caracteres generales.

Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina
B12, tienen en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto el
folato como la vitamina B12, participan en una reaccin necesaria para la
sntesis de dicho ADN, que consiste en la formacin de timidilato a partir de
uridilato.
A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce un
retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca los cambios
morfolgicos caractersticos de las anemias megaloblsticas,
consistentes en un gran tamao de los precursores de las clulas sanguneas
en la mdula sea y en la sangre perifrica. Como el trastorno afecta tambin
a otras series hematolgicas, es frecuente la pancitopenia.
En la mdula sea de la anemias megaloblsticas, adems de un crecimiento
en el tamao de los precursores hematopoyticos, se produce un aumento de
la poblacin hematopoytica, a consecuecia del retardo en la divisin celular.
Tambin puede ocasionarse la destruccin intramedular de las clulas
hematopoyticas (situacin de eritropoyesis ineficaz). La sangre perifrica se
caracteriza por hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de
VCM y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados y reticulocitos
no aumentados.
Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica de las anemias
megaloblsticas la elevacin de LDH srica, al igual que en las hemlisis, como
consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoyticas en la mdula
sea (eritropoyesis ineficaz)
Una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico de las anemias
megaloblsticas es la presencia de neutrfilos hipersegmentados. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que dicha alteracin desaparece cuando el enfermo
ha recibido tratamiento.
Anemia por deficiencia de vitamina B12.
METABOLISMO.

Oscar Arturo Caravantes Chvez

La vitamina B12, tambin
denominada cobalamina por
presentar cobalto en su molcula,
aparece en alimentos de origen
animal.
Los almacenes de vitamina B12 se
sitan fundamentalmente en el
hgado, y su nivel es tan elevado
que la deficiencia tarda aos en
producirse.
Mediante la accin de los jugos
gstricos, se produce una
liberacin de la cobalamina de las
protenas del alimento. A
continuacin, la vitamina B12 se
une al factor intrnseco (elaborado
por las clulas parietales
gstricas), que va a transportar a
la vitamina B12 a lo largo del todo el intestino delgado hasta el leon terminal,
donde, a partir de receptores especficos, se produce la absorcin de la
vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre la vitamina B12 est unida a la
transcobalamina. La transcobalamina II es la principal protena de transporte
de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una corta vida media. Dicha
transcobalamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada
en los neutrfilos) transporta la mayor parte de la vitamina B12 circulante
como consecuencia de su mayor vida media.

ETIOLOGA.
1) Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
2) Disminucin de la absorcin.
- Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, anemia perniciosa o
enfermedad de Biermer
- Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal.
- Infestacin por bacterias o parsitos (sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano, Diphyllobothrium latum).
- Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de
Imerslund).
- Alteraciones pancreticas.
- Frmacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
3) Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de almacn
mediante el xido nitroso de la anestesia.
La causa habitual de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa.
La anemia perniciosa suele ser una enfermedad que aparece en edades
avanzadas, en razas nrdicas y que presenta agrupacin familiar. El trastorno
consiste en una gastritis crnica atrfica, que ocasiona destruccin de las
clulas parietales gstricas, lo que produce disminucin del factor intrnseco, y
como

Oscar Arturo Caravantes Chvez

consecuencia, carencia de absorcin de vitamina B12. Se trata de un proceso
autoinmune, objetivndose en el
suero del enfermo anticuerpos
contra clulas parietales y contra
el factor intrnseco (ms
especficos). Por ello se asocia a
otros trastornos autoinmunes,
sobre todo tiroideos. La anemia
perniciosa es un proceso
premaligno, por
lo cual es necesario el
seguimiento del enfermo para
diagnstico precoz de cncer
gstrico.
Debe tenerse en cuenta que por
la destruccin de las clulas
parietales, se ocasiona
aclorhidria, que puede a su vez
ocasionar una disminucin de la
absorcin del hierro de los
alimentos.
En su diagnstico se utiliza la
prueba de Schilling. Dicha
prueba consta de varias partes:
DIAGNSTICO DE LA
DEFICIENCIA DE
COBALAMINA.
La forma ms sencilla consiste
en determinar la concentracin
srica
de vitamina B12, aunque no
siempre est disminuida. Se
puede observar tambin un incremento en la eliminacin
urinaria de metilmalnico (que no se objetiva en la deficiencia de folato) , al
igual que los niveles sricos de dicha
sustancia y homocistena

CLNICA DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA.

Adems de las citadas alteraciones hematolgicas, que afectan no solamente a
la serie roja, sino tambin al resto de las series hematopoyticas, se objetivan
los siguientes trastornos: alteraciones digestivas
(glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa
intestinal), alteraciones neurolgicas que son motivadas por alteracin en la
mielinizacin, ya que la vitamina B12 participa en la formacin de una
sustancia imprescindible para la formacin de mielina (la s-adenosilmetionina).
Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas. La
alteracin ms caracterstica es la denominada degeneracin combinada

Oscar Arturo Caravantes Chvez

subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los cordones
laterales y posteriores de la mdula espinal, manifestadas por alteracin de la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas se puede ocasionar
demencia (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en personas con
demencia, ya que,
tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demencia provocada
por hipotiroidismo).
Cuando hay deficiencia de cobalamina, la mdula sea y el sistema nervioso
compiten entre s para aprovechar la escasa vitamina. Por ello,
caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siempre se presentan con
alteraciones hematolgicas , e incluso los trastornos neurolgicos ms graves
se suelen ver en enfermos con anemias poco importantes .
TRATAMIENTO.
Administracin de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemia perniciosa
donde debe ser de por vida . Se produce una respuesta reticulocitaria rpida al
cuarto o quinto da. Es aconsejable la administracin de cido flico, ya que la
deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un dficit intracelular de folato.
Imprescindible seguir la eventual transformacin de la gastritis crnica de la
anemia perniciosa en carcinoma gstrico.

Anemia por deficiencia de folato.

Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.

METABOLISMO DEL FOLATO.

El cido flico, tambin denominado pteroil monoglutmico, es una forma

inactiva que precisa activarse por la accin de las folato reductasas del
organismo, para transformarse en la forma activa, tambin denominada cido
tetrahidroflico o cido folnico.
El cido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tambin en
verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hgado (las
reservas de folato hepticas son tiles solamente para tres o cuatro meses, a
diferencia de las de vitamina B12 que pueden tardar hasta tres a seis aos en
agotarse).
ETIOLOGA DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO.

1) Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo

2) Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos (anticonvulsivantes y
anticonceptivos).
3) Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva,
hipertiroidismo.
4) Activacin bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato
reductasa: metotrexate, trimetoprim, hidantonas, barbitricos, triamterene.
5) Incremento de prdidas: la enteropata pierde protenas, hemodilisis,
hepatopata crnica.

CLNICA DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO.

Oscar Arturo Caravantes Chvez

La misma que la deficiencia de cobalamina, sin trastornos neurolgicos, ya que
el cido flico no es necesario para la sntesis de mielina.
DIAGNSTICO.

Determinacin de folato srico, o mejor, intraeritrocitario.

TRATAMIENTO.

Administracin de cido flico. En el caso de producirse la anemia por

alteracin en las folato reductasas, debe administrarse cido folnico.
Se aconseja administrar cido flico a los enfermos con procesos hemolticos
crnicos, ya que el incremento de la hemopoyesis ocasiona hiperconsumo de
cido flico y puede ocasionarse una deficiencia de dicho cido (crisis
megaloblstica).