Análisis del articulo

El presente articulo de la revista medica del hospital general de Mexico del año 2016, nos habla
principalmente de la anemia por deficiencia de hierro ya que es la mas común de las anemias, y la
mas crefuente en todos los grupos de edad, con una morbilidad del 50% en los casos de anemia a
nivel mundial. Es mas frecuente en los primero 2 años de vida, en la adolescencia y embarazo. De
forma general su tratamiento es a base de la dieta rica en hierro y como segunda opción hierro
intravenoso o intramuscular. El articulo resume las características del tema de anemia por
deficiencia de hierro y en particular habla de los medicamentos actualmente disponibles para
tratamiento y su dosificación, el hierro es vital de varias funciones corporales, principalmente la
síntesis de hemoglobina y el transporte de oxígeno por todo el cuerpo.

En el cuerpo, el hierro se distribuye en 2 compartimentos. El primero es un compartimento

funcional formado por (hemoglobina, mioglobina, transferencia y enzimas), El segundo es un
compartimento para almacenamiento, formado por (ferritina y hemosiderina), que constituyen las
reservas minerales del cuerpo. La cantidad de hierro corporal de un individuo normal de 70 kg es
de aproximadamente de 50 mg / kg; 3.5 a 4 g en mujeres, y 4 a 5 g en hombres. La mayor parte del
hierro se distribuye de la siguiente manera: 65% en hemoglobina (2300 mg), 15% en mioglobina y
enzimas, 20% en depósitos de hierro, y solo 0.1 a 0.2% está unido a transferrina.

Una dieta normal ingiere diario de 15 a 20 mg de hierro absorbido en el duodeno y parte del
yeyuno (1 a 2 mg/día). El hierro se encuentra en 2 formas: hemo (10%) alimentos de origen animal
(carne roja, pollo, pescado) en forma de hemoglobina o mioglobina; entre el 15% y el 20% del
hierro hem se absorbe; y no hemo (90% iónico) o inorgánico, en vegetal, cereales y se absorbe
menos del 5% del no hem. La forma hem es la forma más fácilmente absorbida de hierro. La
absorción de hierro no hem está influenciada por factores dietéticos, como la carne o el ácido
ascórbico (vita-min C), por el contrario el calcio (productos lácteos), taninos (té) o (dietas ricas en
fibra), tetraciclina, omeprazol y antiácidos, puede disminuir la absorción.

El hierro se distribuye una vez absorbido ingresa al torrente sanguíneo y se une a tranferina (Tf)
para su transporte. La síntesis hepática de Tf está regulada por hierro intracelular, de modo que
cuando los niveles de hierro disminuyen, los niveles de transferrina en plasma aumentan. Tf puede
unir hasta 2 átomos de hierro y, por lo tanto, el índice de saturación de transferrina (TSI) suele ser
del 30 al 35%. El índice de saturación de transferina (TSI) está relacionada con la regulación de la
eritropoyesis, se reduce cuando el TSI cae por debajo del 16%. Por el contrario, cuando la TSI
aumenta a más del 90%, el hierro transportado por Tf se desvía al hígado y puede causar
hemosiderosis hepática.

Almacenamiento y reciclaje de hierro:

120 dias después de entrar en la circulación, los macrófagos fagocitan los eritrocitos en el bazo, el
hígado o la médula ósea. Una proporción importante de este hierro se almacenará en los
macrófagos en forma de hemosiderosis y ferritina, y el resto se transportará a través del
macrófago. Mientras que células parenquimatosas hepáticas y musculares, actúan como
receptores de hierro. Pero el exceso de hierro en esta causa daño peroxidativo y conduce a la
disfunción de los órganos.
Pérdida y excreción de hierro En condiciones fisiológicas, entre 1 y 2 mg de hierro se excretan
diariamente en el tracto gastrointestinal, en la menstruación y leche materna. La pérdida de
sangre normal durante la menstruación es de 30 ml, en algunas mujeres hasta 118 ml. Cada 100
ml de sangre contienen alrededor de 40 a 50 mg de hierro, y la pérdida excesiva de sangre
menstrual es una causa común de anemia por deficiencia de hierro en mujeres jóvenes con
ingesta insuficiente de hierro en la dieta.

Efectos de la inflamación en el metabolismo del hierro, Ciertas citosinas pro inflamatorias (TNF, IL-
1, IL-6 e interferón gamma), proteínas de fase aguda (hepcidina y a1-antitripsina) están
involucradas en la patogenia de la anemia de la inflamación. Esto da como resultado: (1) una
producción deteriorada de eritropoyetina (EPO), (2) Inhibición de la acción de EPO sobre
progenitores eritroides, la anemia por enfermedad crónica (ACD) conduce a un estado pro
apoptótico. (3) Mala absorción intestinal, (4) aumento de la captación de macrófagos y
almacenamiento de hierro libre, e inhibición de liberación de hierro por macrófagos.

Anemia por deficiencia de hierro

La anemia es un problema de salud pública que afecta tanto a los países desarrollados como a los
países en desarrollo. Puede ocurrir en todas las etapas de la vida y es más frecuente en personas
de alto riesgo, como mujeres embarazadas y niños entre las edades de 2 y 12 años. Se cree que
alrededor del 50% de todos los casos de anemia en todo el mundo son causados por deficiencia de
hierro. Los factores de riesgo para la anemia por deficiencia de hierro son: baja ingesta de hierro,
diferentes niveles de pérdida crónica de sangre y mala absorción. Estos, a su vez, dependerán de la
edad del individuo, su sexo, tasa de crecimiento y equilibrio de absorción / pérdida de hierro. La
baja ingesta de hierro puede retrasar significativamente el desarrollo del sistema nervioso central.
La deficiencia de hierro parece afectar la síntesis de dopamina y norepinefrina y el catabolismo, lo
que causa trastornos del sueño, el aprendizaje y la memoria.

Epidemiología

Los resultados de la encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT 2012), la prevalencia de

anemia en bebés preescolares (1 a 4 años) en México es del 23.3%. La mayor prevalencia se
observó en lactantes de entre 12 y 23 meses (38%).

Etiologia

La causa principal de la anemia por deficiencia de hierro es un desequilibrio entre los

requerimientos de hierro en los tejidos y las reservas de hierro en el cuerpo debido a
enfermedades que implican la pérdida de sangre. Las causas son, en orden de prevalencia: (1)
ingesta insuficiente de hierro (niños durante los períodos de crecimiento acelerado, bebés
prematuros o de bajo peso, preescolar, bebés que se destetan temprano y los alimentan con leche
de vaca o cereales infantiles con bajo contenido de hierro y adolescencia), (2) pérdida anormal de
hierro (hemorragia crónica). En mujeres con hemorragia vaginal, como sangrado uterino
disfuncional o secundaria a miomatosis uterina. En adultos de ambos sexos, hemorragia
gastrointestinal, como gastritis erosiva, pólipos intestinales, diverticulosis intestinal o cáncer de
colon. En México por anquilostoma (Necator americanus ) parásitos intestinales que se alimentan
de sangre humana, lo que resulta en una pérdida de sangre de alrededor de 0,5 ml. (3) Mayor
requerimiento de hierro (embarazo y la lactancia). (4) Deterioro de la absorción de ironación o
acidificación. La malabsorción puede ser causada por trastornos digestivos, generalmente
enfermedad celíaca, secreción inhibida de ácido clorhídrico (uso de inhibidores de la bomba de
protones); la colonización por Helicobacter pylori también se asocia con una mala absorción de
hierro y una mayor pérdida de hierro. Otra causa es la deficiencia familiar de hierro, una mutación
recesiva de la línea germinal.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de deficiencia de hierro son secundarios a la anemia e incluyen debilidad, dolores de
cabeza, irritabilidad, tinnitus, fosfenos y diversos grados de fatiga y intolerancia al ejercicio,
queilitis comisural (fisuras en la esquina de la boca) y coiloniquia (uñas de cuchara). Sin embargo,
muchos pacientes son asintomáticos, mientras que otros presentan pica (arcilla o tierra (geofagia)
o papel) .22 La pagofagia, o pica de hielo, se considera muy específica para los estados de
deficiencia de hierro.22,23 La deficiencia de hierro es una de las causas más comunes de Síndrome
de piernas inquietas (RLS), descrito como una molestia intensa en las piernas en reposo, que solo
se alivia al caminar.

Diagnóstico La OMS define un diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro considerado en

pacientes con niveles bajos de Hb (hombres <13 g / dL, mujeres <12 g / dL, mujeres embarazadas y
niños <11 g / dL), saturación de transferrina (<20%) y concentración de ferritina (<15 ng / ml),
determinar los índices de Wintrobe que es el volumen corpuscular medio (MCV), la hemoglobina
corpuscular media (MCH), la concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC). La
morfología son eritrocitos hipocrómicos microlíticos, con anisocitosis. Sin embargo, estos signos
no son patognomónicos, ya que también se encuentran en la talasemia, las enfermedades crónicas
y la anemia sideroblástica. El índice principal de Wintrobe es MCH, que ahora es el marcador de
glóbulos rojos más importante para detectar la anemia por deficiencia de hierro. El ancho de
distribución de glóbulos rojos (RCDW) es una medida del rango de variación del volumen de
glóbulos rojos. Un RCDW superior a 15 sugiere anemia por deficiencia de hierro, aunque este
marcador también se eleva en la anemia megaloblástica y la hemólisis. Otro parámetro importante
es el recuento de reticulocitos, donde los niveles inferiores al 1% se denominan anemia aplásica.
Otros hallazgos en la anemia por deficiencia de hierro son cambios en los niveles de plaquetas con
trombocitosis reactiva, probablemente debido al aumento de los niveles de EPO, aunque la
trombocitopenia también puede encontrarse. que muestran la cantidad de hierro circulante que
se une a la transferrina, debe determinarse en pacientes con anemia ferropénica. El rango normal
para el hierro sérico es 50 a 150 g / dL; El rango normal para la capacidad de unión total (TIBC) es
300 a 360 g / dL. La saturación de transferencia, que normalmente es del 15 al 50%, se calcula
usando la fórmula hierro sérico × 100 ÷ TIBC. La deficiencia de hierro se asocia con niveles de
saturación por debajo del 18%. Los niveles normales de concentración de ferritina varían de 40 a
200 ng / ml; un nivel de ferritina de menos de 15 ng / ml es diagnóstico de deficiencia de hierro,
con una sensibilidad del 59% y una especificidad del 99%. Niveles de entre

15 y 30 ng / ml son altamente sugestivos. enfermedad y cáncer. En pacientes de edad avanzada o

pacientes con inflamación, la deficiencia de hierro puede estar presente incluso cuando los niveles
de ferritina están entre 60 y 100 ng / dl. La progresión a la deficiencia de hierro tiene lugar en 3
etapas. La primera etapa es el equilibrio negativo de hierro, en el que la demanda (o pérdida de )
el hierro excede la capacidad del cuerpo para absorber el hierro dietético. Esta etapa es el
resultado de una serie de mecanismos fisiológicos que pueden incluir pérdida de sangre,
embarazo, crecimiento acelerado en la adolescencia o una dieta pobre en hierro. Durante este
período, los depósitos de hierro en el cuerpo se muestran por los niveles de ferritina sérica o el
contenido de hierro en la médula ósea. Si bien el cuerpo almacena hierro y estos depósitos
pueden circular, los niveles séricos de hierro, TIBC y los niveles de protoporfirina de glóbulos rojos
permanecerán dentro de los rangos normales. En esta etapa, la morfología de los glóbulos rojos y
los índices son normales. Cuando se agotan las reservas de hierro en el cuerpo, los niveles séricos
de hierro comienzan a caer. Los niveles de TIBC y protoporfirina de glóbulos rojos aumentan
gradualmente. Por definición, los depósitos de hierro de la médula ósea están ausentes cuando los
niveles de ferritina sérica caen por debajo de <15 g / l. La síntesis de hemoglobina no se ve
afectada, y el suero se mantiene dentro de los rangos normales a pesar del agotamiento de las
reservas corporales de hierro. Cuando la saturación de transferrina cae por debajo del 15 --- 20%,
la síntesis de hemoglobina se deteriora. Esta es su etapa de eritropoyesis no deficiente. Un
examen cuidadoso de las pruebas de frotis de sangre mostrará los primeros signos de células
microlíticas circulantes y reticulocitos hipocrómicos. Los niveles de hemoglobina y hematocrito
comienzan a disminuir, y esto es indicativo de anemia por deficiencia de hierro. La saturación de
transferrina en este punto es de 10 a 15% 30 (Fig. 6). Una vez que se ha establecido un diagnóstico
de anemia por deficiencia de hierro, se debe hacer todo lo posible para determinar la patogénesis
de la enfermedad. La enfermedad celíaca debe considerarse en todos los pacientes, especialmente
en aquellos con antecedentes de anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro oral.

De los diagnósticos diferenciales hay 3 posibles de la anemia hipocromicmicrolítica: 1) síntesis de

cadena globina defectuosa familiar: talasemia, para diferenciar esta es estudiar los niveles de
suero: en la talasemia son normales. 2) Anemia por inflamación crónica en esta hay transporte
insuficiente de hierro a la médula ósea roja, los niveles de ferritina son normales o elevados,
mientras que TSI y ITBC bajos. 3) Anemias sideroblasticas se caracterizan por eritrocitos
hipocrómicos y microcitosis.

El objetivo de la terapia es normalizar los niveles de hemoglobina e índices de Wintrobe, y reponer

las reservas de hierro, corregir las vías que causan la pérdida o la mala absorción del hierro,
cambio dietético; cereales y pan fortificado, carne roja, frijoles y vegetales verdes. Pero cuando
todo esto no puede restaurar las reservas de hierro y los niveles normales hay que comenzar la
terapia con suplementos de hierro.

sulfato ferroso tableta 325 mg de sales de hierro, de las cuales 65 mg es hierro elemental, causa a
nivel digestivo molestias abdominales, náuseas / vómitos, diarrea y / o estreñimiento. La dosis vía
oral en adultos es de 100 a 200 mg de hierro elemental al día; en niños de 3 a 6 mg / kg / día de
hierro elemental. Las principales preparaciones orales que se venden en México: 1) Ferranina Fol
combina hierro polimaltosa y ácido fólico. El ingrediente activo de Ferranina Fol es un análogo de
ferritina cuya molécula de carbohidrato reemplaza a la apoferritina en el sistema de transporte
intestinal de hierro, dejándola libre para su uso en la síntesis de hemoglobina. Ferranina Fol tabs
100 mg de hierro elemental. La dosis 1 tableta cada 24 h como profilaxis de anemia y 2 o 3
tabletas cada 24 h para anemia por deficiencia de hierro. Autrin 600 contiene fumarato ferroso,
ácido fólico, vitamina B12, vit E. El hierro ferroso se absorbe más fácilmente. 2) Autrin contiene
115 mg de hierro elemental y se toma una vez al día.

Hierro intravenoso o intramuscular este se indica cuando la terapia oral no es la esperada o

intolerancia a la via oral, síndrome de mal absorción, sangrado moderado, cáncer o quimioterapia,
los compuestos disponibles en México son: de hierro: hierro dextrano contiene 50 mg de hierro
elemental administrar IM o IV. La velocidad de infusión no debe exceder los 50 mg / min. En 2009,
la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia de
alerta de reacciones anafilácticas graves después de la administración de hierro dextrano. Se debe
administrar una dosis de prueba de 0.5 ml durante al menos 5 minutos, ya que la anafilaxia
generalmente es evidente durante este período de tiempo (hipotensión, dolor en las
articulaciones, mialgia, malestar general, dolor abdominal, náuseas, vómitos y reacciones
alérgicas). Si no se producen reacciones, la dosis restante puede administrarse.

Ferrlecit el gluconato férrico solo está aprobado para uso IV. Informes de Europa y EE. UU. Indican
que en combinación con hierro dextrano puede reducir la incidencia de reacciones alérgicas, es
efectivo y seguro cuando se administra a una dosis de 125 mg a una velocidad de 12.5 min, o se
diluye en 100 ml de solución salina isotónica y se inyecta durante 30 a 60 min. No se requiere una
dosis de prueba.

Venoferrum la sacarosa de hierro fue aprobada por la FDA en noviembre de 2000. La sacarosa de
hierro se administra por vía IV. Se ha demostrado que es seguro y efectivo en la enfermedad renal
crónica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la anemia inducida por quimioterapia, el bypass
gástrico, el sangrado uterino y durante el período puerperio. No puede administrarse como una
infusión de dosis total, y no se recomiendan dosis superiores a 300 mg / día. La dosis
recomendada para pacientes con cáncer y anemia que reciben agentes estimulantes de la
eritropoyesis es 200 mg inyectados durante 60 minutos y repetidos cada 2 o 3 semanas. La dosis
máxima es de 600 mg por semana. La velocidad de administración no debe exceder los 300 mg /
min, y la administración rápida puede causar hipertensión transitoria, taquicardia y disnea. No se
recomienda una dosis de prueba.

Renegy la carboximaltosa férrica Puede administrarse a una dosis IV de hasta 1000 mg / semana.
Se elimina rápidamente de la circulación y se distribuye a la médula ósea, el hígado y el bazo. La
deficiencia total de hierro (TID) se puede calcular utilizando la fórmula de Ganzoni: TID (mg) = kg
(Hb ideal - Hb real) (g / dl) × 0.24 + reservas de hierro (500 mg). Esto proporciona la dosis
requerida y puede usarse para una única administración o un curso de tratamiento excesivo,
dependiendo de la formulación parenteral elegida.

Para valorar la respuesta al tratamiento hay unos criterios: Los reticulocitos debe observarse
dentro de las 72 h a 7 días posteriores al inicio del tratamiento con suplementos de hierro. Los
niveles de hemoglobina aumentan en 1 a 2 g / dl cada 2 semanas, o 2 g / dl cada 3 semanas. Para
reponer las reservas de hierro después de la normalización de los niveles de hemoglobina, el
tratamiento puede continuarse en adultos durante 3 a 6 meses, y en niños durante 2 a 3 meses.

En conclusión, podemos mencionar después de revisar el artículo que la anemia por deficiencia de
hierro es una enfermedad muy común y todos los médicos, tanto médicos generales como
especialistas médicos o quirúrgicos, deben conocer con la fisiopatología subyacente para
diagnosticar y tratar correctamente esta condición. Y la forma correcta de tratar con cambios
dietéticos y los suplementos de hierro deben elegirse teniendo en cuenta las recomendaciones
generales para comenzar con la terapia oral, excepto en ciertas circunstancias (intolerancia a la vía
oral, fracaso del tratamiento, comorbilidad) donde está indicada la administración IV. Con todo el
tratamiento se busca la mejoría clínica y normalización de valores sanguíneos y continuar
tratamiento para tener depósitos de hierro que es por lo menos 3 meses de tratamiento.