ENFOQUE DEL PACIENTE CON ANEMIA

KATERINE MENDOZA TURIZO

CC: 1032370442

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO

AREA DE COORDINACIN DE MEDICINA INTERNA
BOGOTA D . C
15 DE NOVIEMBRE DE 2012.
1. DEFINICIN

Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina

circulante. considerando que un paciente tiene anemia cuando su
masa eritrocitaria est tan disminuida que es insuficiente para aportar
el oxgeno necesario a las clulas. No obstante, en la prctica
utilizamos los valores de hemoglobina o de hematocrito para definirla.
Normalmente existe anemia cuando la cifra de hemoglobina es
inferior a 13 g/dl en el varn o a 12 g/dl en la mujer. Existen
situaciones fisiolgicas, como el embarazo, o patologas, como la
esplenomegalia y la insuficiencia cardaca entre otras que pueden
producir aumentos del volumen plasmtico y como consecuencia
anemia dilucional, de forma que en estas circunstancias los valores
normales se pueden modificar. Debemos tener siempre presente que
la anemia es un hecho clnico y no una entidad diagnstica, por lo
que siempre debemos buscar y tratar el hecho inicial que la causa.
NIVEL DE HEMOGLOBINA NORMAL
Hb (g/dl) Hto (%)
RN (trmino) 14

54

VCM
(fl)
107

Nios de 3m

95

38

92+6

30+4

Nios 1ao

11

40

78+8

26+4

Nios 1-12a

12

40

85+8

27+3

Mujeres
12-14.9
15-17.9
>18aos
Hombres
12-14.9
15-17.9
>18aos

HCM(pg
)
34+5

# Eritros
5.6x10*1
2
4x10*12
4.4x10*1
2
4.8x10*1
2

Hb (g/dl)
11.8
12
12

Hto (%)
35.5
36
36

12.3
12.6
13.6

37
38
41

2. FISIOPATOLOGIA Y CLNICA DE LA ANEMIA

Los signos y sntomas dependen del grado de anemia as como de la
velocidad con que se producen. Son ms evidentes cuando se
instalan mas. Rpido Y Ocurren por: disminucin de la liberacin de
O2 a los tejidos, hipovolemia en pacientes con prdida hemtica
aguda y marcada donde se ponen en marcha mecanismos
compensatorios como la extraccin de O2 por los tejidos pueden
aumentar en un 25% a 60% cuando existe anemia o hipo perfusin.

Por lo tanto la entrega normal de O2 puede mantenerse con Hb 8 a 9

g/dL. Cuando adems se agrega un aumento del gasto cardaco esta
entrega puede mantenerse en reposo hasta con 5 g/dL de Hb
asumiendo que el volumen intravascular est mantenido.
Ocurrirn sntomas cuando la concentracin de Hb cae por debajo de
estos niveles en reposo, con niveles mayores durante ejercicio
vigoroso o cuando est afectada la compensacin cardiaca.
3.CLASIFICACION DE ANEMIAS A PARTIR DE UN ENFOQUE FUNCIONAL
Y UN ENFOQUE MORFOLOGICO:
A. ENFOQUE FUNCIONAL: se basa en el mecanismo responsable de la
anemia:
1. PRODUCCIN
DE
GR
DISMINUIDA
O
ANEMIA
HIPOPROLIFERATIVA: que es cuando del total de GR destruidos
por da al menos el 1% no es repuesto por la mdula sea. Esta
reduccin de la eritropoyesis efectiva puede deberse a:
Falta de nutrientes como hierro (Fe), flico y vitamina B12.
Compromiso primario de la MO (anemia aplsica, aplasia pura de
GR, mielodisplasia o infiltracin tumoral).
Supresin de la funcin de la MO secundaria a drogas, cncer,
bajos niveles de las hormonas trficas que normalmente
estimulan la produccin de GR como TSH y andrgenos y
raramente: produccin reducida de eritropoyetina en pacientes
con disfuncin autonmica e hipotensin ortosttica.
DESTRUCCIN AUMENTADA DE GR O HEMLISIS: hay disminucin de
la vida media del eritrocito a < de 100 das. Cuanto ms GR se
destruyen ms debe proliferar la MO para compensar. Ocurre anemia
cuando la MO no puede reemplazar ms del 5% de la masa
eritrocitaria por da, lo que corresponde a una sobrevida del GR de
aproximadamente 20dias.
PRDIDA DE GR: es la causa ms comn de anemia. Ocurre por
sangrado evidente, oculto por plipo colnico o carcinoma,
iatrognico por repetidas extracciones de sangre, prdida asociada a
hemodilisis, excesiva, donacin de sangre o sangrado intra o
postoperatorio. Adems de la prdida de GR, que la MO puede
reemplazar, se suma la prdida del Fe que contienen estas clulas. La
anemia usualmente ocurre en hombres luego de perder 1200ml o
ms, y en mujeres luego de 600 o ms. Sin embargo como 25% de
mujeres que menstran tienen dficit de depsitos de Fe, hecho que
puede causarles anemia.
ENFOQUE MORFOLGICO: Se trata de una clasificacin muy prctica,
que divide a las anemias segn el valor corpuscular medio (VCM) de
los hemates. As se establecen tres grandes grupos: microcticas,

normocticas y macrocticas, segn tengan el VCM bajo, normal o alto,

respectivamente. Aunque el VCM est sujeto a diferencias mnimas
dependientes del laboratorio en el que se mide, suele considerarse
bajo si es inferior a 80 fl y alto si es superior a 98 fl.

LAS ANEMIAS MICROCTICAS: estas suelen reflejar una sntesis

anmala de la hemoglobina y normalmente suelen estar producidas
por defectos en la sntesis de globina (talasemias), defectos en la
sntesis del heme (anemias sideroblsticas) o defectos de la
incorporacin del hierro a la molcula del heme, como ocurre en las
deficiencias de hierro (anemias ferropnicas) o en la dificultad de
movilizacin del hierro (anemia de los procesos inflamatorios
crnicos).

LAS ANEMIAS MAROCITICAS: con VCM elevado, se dividen en

megaloblsticas, normalmente producidas por deficiencias de cido
flico o vitamina B12 (en las que se afectan las 3 lneas
hemopoyticas) y no megaloblsticas, en las que el VCM est elevado
pero normalmente por causas exclusivamente dependientes de la
formacin de los hemates, de sus membranas, como ocurre en
procesos generales caso de cirrosis heptica, o hipotiroidismo o, en
otros casos, por el aumento de los reticulocitos circulantes tras
episodios de hemlisis o hemorragias agudas.

LAS ANEMIAS NORMOCTICAS: vcm normal (80 a 100 fl). Esta es una
categora larga y amorfa. La anemia puede ser la primera
manifestacin de un desorden sistmico. Algunas causas son: los
primeros estadios de la prdida de sangre, IRC, hepatopatas,
alteraciones endocrinas como hipotiroidismo e hipopituitarismo,
anemia de las enfermedades crnicas, anemias nutricionales como
deficiencia de hierro, cido flico o cobalamina.

4. DIAGNOSTICO
Historia Clnica

EF

Laboratorio

Fatiga

Esplenomegalia

Recuento de GR

Debilidad muscular

Hepatomegalia

Hb/ Hematocrito

Cefalea

Palidez

ndices
eritrocitarios

Vrtigo

Hipotensin

Reticulocitos

Sncope

Ictericia

Frotis de SP***

Palpitaciones

Coiloniquia

Disnea

Disfuncin
neurolgica

Pruebas
p/medir
destruccin
eritrocitaria
Examen de MO

EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE

Debido a que la anemia es un signo mayor de enfermedad, siempre
debera investigarse su causa y podramos plantearnos cuatro
preguntas:
1.est el paciente sangrando actualmente o lo hizo en el pasado?
2.existe una causa evidente de destruccin aumentada de Gr.?
3.est suprimida la mdula sea?
4.Tiene el paciente deficiencia de Fe? Si es as, por qu?
5.tiene el paciente deficiencia de folato o vitamina b12? Si es as,
por qu?
HISTORIA CLNICA
Con la historia clnica debemos verificar que:
1.Hay historia de, o sntomas relacionados con algn trastorno que
pueda causar anemia?
2La anemia es reciente, subaguda o de toda la vida? Ya que una
anemia reciente es casi siempre adquirida, mientras que una anemia
de toda la vida, si est acompaada de historia familiar, es probable
que sea hereditaria (Ej., las 3. La etnia y el pas de origen de la
familia, por que existen talasemias y otras hemoglobinopatas que
son particularmente comunes en pacientes del litoral Mediterrneo,
Oriente Medio y Sudeste de Asia.
4.Uso de medicaciones, prescriptas o de venta libre (interrogar sobre
el uso de alcohol y aspirina y otros AINE).
5.Historia de transfusiones de sangre, hepatopata, preparaciones con
hierbas y exposicin a qumicos txicos en el ambiente o lugar de
trabajo.
6.Evaluacin del estado nutricional en ancianos y alcohlicos.
EXAMEN FSICO
Se debe verificar la existencia de:
1.Signos de severidad como: taquicardia, disnea, fiebre o hipotensin
postural. La palidez en las palmas, lecho ungueal, cara o conjuntivas.
2. Linfadenopata, hepatoesplenomegalia e hipersensibilidad sea,
especialmente sobre el esternn. El dolor seo puede significar
expansin del espacio medular debido a proceso infiltrativo, como en

la leucemia mieloide crnica, o lesiones lticas en mieloma mltiple o

cncer metasttico.
3. Signos de otras anormalidades hematolgicas (signos de sangrado
debido a alteraciones de la coagulacin; signos y sntomas de
infecciones recurrentes secundarias a neutropenia o estados de
inmunodeficiencia, etc.).
Signos neurolgicos en la deficiencia de vitamina B12.
5. EXMENES DE LABORATORIO
INDICE DE GLOBULOS ROJOS
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: con valores mayores de 110 fL se
ven en trastornos medulares y >115 fL en deficiencia de vitamina
B12 o cido flico. Cuando existen crioaglutininas pueden causar
elevaciones del doble o triple del valor normal. Se verifica calentando
la muestra a temperatura corporal y repitiendo la medicin.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: se ven valores bajos en
deficiencia de Fe y talasemia, valores altos en macrocitosis de
cualquier causa.
CONCENTRACIN HEMOGLOBNICA CORPUSCULAR MEDIA: Los valores
bajos ocurren en las mismas condiciones que afectan a VCM y HCM,
mientras que los valores altos ocurren casi exclusivamente en la
presencia de esferocitos o GR desecados o deshidratados.
RECUENTO DE RETICULOCITOS:
ANEMIA CON RETICULOCITOSIS: hay aumento normal de la respuesta
eritropoyetica generalmente a hemlisis o prdida hemtica continua.
ANEMIA ESTABLE CON RETICULOCITOS BAJOS: produccin deficiente
de GR por repuesta medular reducida La hemlisis o prdida de
sangre pueden asociarse con reticulocitos bajos si existe
simultneamente un trastorno que impide la produccin de GR (Ej.
infeccin, quimioterapia previa).
RETICULOCITOS DISMINUIDOS MS PANCITOPENIA: es sugestivo de
anemia aplsica, y 0% de reticulocitos con plaquetas y GB normales
sugiere aplasia pura de clulas rojas.
RECUENTO DE BLANCOS:
leucopenia en un paciente con anemia: buscar supresin o reemplazo
de la mdula sea, hiperesplenismo o deficiencias de cobalamina o
folato. Mientras que la leucocitosis puede reflejar infeccin,
inflamacin o cncer hematolgico.
FRMULA DIFERENCIAL DE GB: existen ejemplos en los cuales
neutrfilos inmaduros y formas en cayado sugieren infecciones,
linfopenia que puede deberse a infeccin por HIV, neutrfilos

displsicos y monocitos aumentados aparecen en las mielodisplasias,

y granulocitos inmaduros circulantes en las leucemias agudas y
crnicas.
NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS: se define como la presencia de
>5 % de neutrfilos con 5 o ms lbulos y/o la presencia de uno o
ms neutrfilos con 6 o ms lbulos. Este hallazgo del frotis junto con
GR tipo macroovalocitos est asociado clsicamente con sntesis
alterada de ADN, ejemplo por deficiencia de vitamina B12 y cido
flico, que puede verse en otras situaciones.
RECUENTO DE PLAQUETAS:
TROMBOCITOPENIA:
hiperesplenismo,
compromiso
medular
neoplsico, destruccin plaquetaria auto-inmune (idioptica o por
drogas), sepsis, o deficiencia de folato o cobalamina.
TROMBOCITOSIS: puede reflejar enfermedad mieloproliferativa,
deficiencia crnica de Fe o procesos inflamatorios, infecciosos o
neoplsicos.
En
las
enfermedades
mieloproliferativas
o
mielodisplsicas donde pueden verse cambios en la morfologa
plaquetaria por ejemplo plaquetas gigantes, desgranuladas.
PANCITOPENIA: la pancitopenia severa sugiere anemia aplsica,
deficiencia de folato o cobalamina, o neoplasia hematolgica,
Pancitopenia ms leve que
puede verse en pacientes con
hiperesplenismo.

FROTIS:
Permite confirmar la presencia de cambios especficos de GR, como
hipocroma, fragmentacin de GR en la hemlisis microangioptica,
microesferocitos en anemia hemoltica auto inmune, GR en lgrima en
la metaplasia mieloide, el patrn leucoeritroblstico en el reemplazo
de la MO, o parsitos tales como malaria o babesiosis.
GR CIRCULANTES NUCLEADOS: normalmente no se encuentran en la
circulacin. Pueden estar presentes en pacientes con enfermedad
hematolgica conocida como en enfermedad de clulas falciformes,
talasemia mayor, varias anemias hemolticas pos-esplenectoma, o
como parte del patrn leucoeritroblstico visto en pacientes con
reemplazo de la mdula sea.
EVALUACIN SERIADA DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO:
medir la velocidad de la cada de Hb o Hto. Puede brindar informacin
adicional.
EVALUACIN DE DEFICIENCIA DE FE:
Est indicada cuando la historia y datos preliminares de laboratorio

(VCM y HCM bajos, alto RDW, trombocitosis) sugiere este diagnstico;

se realizan mediciones de niveles plasmticos de Fe, TIBC y
saturacin de transferrina y ferritina.
EVALUACIN DE HEMLISIS:
si existe cada rpida de Hb, reticulocitosis, y/o GR de forma anormal
en el frotis perifrico. Usualmente hay aumento de lcticodeshidrogenasa (LDH) y de bilirrubina indirecta y reduccin en la
haptoglobina srica. hay que medir hemoglobina en sangre y
hemosiderina urinaria.
EXAMEN DE MDULA SEA:
generalmente ofrece poca informacin adicional en el diagnstico de
las formas ms comunes de anemia.
6. ENFOQUE.
El enfoque ms simple para el diagnstico de anemia es a travs de
la determinacin del VCM y la respuesta reticulocitaria.
Testeo inicial: hemograma (incluye recuento de GB y GR, Hto., Hb,
VCM, HCM, CHCM, frmula diferencial de GB, frotis).
Hay anemia si: Hb < 13,5 g / dl o Hto. < 41% en hombres; y < 12,0
g / dl o < 36,0 %, en mujeres.

ALGORITMO QUE COMBINA ENFOQUE MORFOLGICO Y FUNCIONAL:

EN CASO DE ANEMIAS NORMOCITICAS: donde el VCM < 80 fL.

Descartar primero la causa ms comn que es la deficiencia de Fe. Si
la ferritina es normal y sobre todo si se sabe que la microcitosis es de
larga data, buscar talasemia, con electroforesis de Hb para el rasgo Btalasmico, y sospecha clnica para el -talasmico. Si no se trata de

talasemia o la microcitosis es nueva, pesquisar anemia de las

enfermedades crnicas, donde la ferritina est normal o elevada. Esta
es usualmente normoctica, pero algunas enfermedades sistmicas
como
AR,
polimialgia
reumtica, diabetes
mellitus,
otras
enfermedades del tejido conectivo, infeccin crnica enfermedad de
Hodgkin, enfermedad de Castleman, carcinoma de clulas renales y
mielofibrosis con metaplasia mieloide pueden tener anemia
microctica
ANEMIA NORMOCTICA: el VCM 80 y 100 fL. Examinar el frotis
perifrico para determinar si existe una pequea poblacin de GR con
tamao distintivo o anormalidades morfolgicas que podran
reubicarlo en las otras categoras (anemia microctica o macroctica
tempranas, o buscar signos de hemlisis). Descartar primero las
causas tratables como las anemias nutricionales, la de insuficiencia
renal o las anemias hemolticas (buscar deficiencia de Fe, cido flico
y B12 o medir creatinina para buscar IRC si existen causas
sugestivas). Descartadas estas causas buscar anemia de
enfermedades crnicas (pueden orientar anormalidades en el anlisis
de orina, eritrosedimentacin acelerada, Rx de trax, alteraciones en
GB y frmula diferencial, hepatograma anormal y trombocitosis o
trombocitopenia). El frotis o la afectacin de ms de una serie puede
inducir a buscar compromiso de mdula sea. La medicin de
reticulocitos nos ayuda a definir otras estrategias.
ANEMIAS MACROCTICAS: VCM > 100 fL. Las causas ms comunes
incluyen alcoholismo, deficiencia de cido flico
y
vitaminaB12
,hipotiroidismo y enfermedad heptica.
EL PRIMER PASO podra ser excluir alcohol o drogas que puedan
causar macrocitosis.
EL SEGUNDO PASO
EXCLUIR DEFICIENCIA DE FOLATO O B12: Se considera normal el
rango de 283 a 340 nmoles / L. La deficiencia de B12 usualmente se
refleja en bajos valores sricos, pero en casos de cifras dudosas o en
ancianos, en embarazo y pacientes con leucopenia marcada (causas
de disminucin de B12) es mejor medir cido metilmalnico u
homocistena, que parecen ser ms sensibles que la medicin de Cbl.
Estn aumentados en la deficiencia, aunque no son especficos. La
concentracin de folato intraeritrocitario es tericamente un indicador
ms confiable de los niveles de folato en tejidos, ya que refleja un
valor promedio de disponibilidad de cido flico en el tiempo, y por lo
tanto no est sujeta a las fluctuaciones a corto plazo.
Luego
corresponde
descartar
anemia
perniciosa
buscando
anticuerpos anti factor intrnseco que es el mtodo ms confiable y
sensible, siendo casi innecesario realizar test de Schilling, o buscar
malabsorcin segn la historia.
EN TERCER PASO: cuando no existe causa nutricional ni drogas
(incluido alcohol) y si la macrocitosis es muy marcada (>110fl) en

general se debe a enfermedad primaria de mdula sea como las

mielodisplasias. Si la macrocitosis es leve (entre 100 y 110) se debe
mirar el frotis, para ver signos de hemlisis o macrocitos redondos en
el hipotiroidismo o hepatopata, a diferencia de los macroovalocitos
de la anemia megaloblstica.
Debemos tener claro que una anemia en muchas ocasiones es un
reflejo patolgico de otras alteraciones ms graves, por lo que no
debemos despreciar cualquier dato que pueda ser til para su
diagnstico, ya que desde una simple anemia normoctica podemos
llegar hasta un hipotiroidismo o desde una ferropenia hasta un cncer
de colon.

BIBLIOGRAFIA:

Medicina Interna en Urgencias: una gua practica. Segunda edicin.

Hoffman R, et al (2000): Hematology basic principles and practice. 3a Ed.
Ewald GA, McKenzie CR (1996): Manual de terapetica mdica. 9a Ed.
Vives J.L (2001): Anemia ferropenica y otros trastornos hematolgicos del metabolismo
del hierro.
Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4aEd. Pag 105-130.