ACTUALIZACIÓN

Anemias carenciales y anemia

de los trastornos crónicos
M. Callejas Charavía* y E. Magro Mazo
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia Las anemias carenciales, en especial la anemia por déficit de hierro, representan un problema global de
- Hierro salud y es una de las consultas más frecuentes en la práctica clínica diaria. El hierro, la vitamina B12 y el
ácido fólico intervienen en muchos procesos fisiológicos, por lo que su déficit conlleva otras complica-
- Vitamina B12 ciones además de la anemia. Es importante conocer las herramientas de las que disponemos para su
- Ácido fólico diagnóstico, así como su etiología para establecer un tratamiento óptimo. Sin embargo, la anemia de
- Trastorno crónico trastorno crónico es la más frecuente en pacientes hospitalizados o con patología crónica. Su etiología
es más compleja, ya que suelen ser pacientes ancianos en los que, además de posibles déficits nutricio-
nales, también hay que tener en cuenta la insuficiencia renal crónica, los procesos inflamatorios o infec-
ciosos y las neoplasias. Su manejo a veces es multidisciplinar y depende de su magnitud, de las posibles
causas y de las comorbilidades del paciente.

Keywords: Abstract
- Anemia Nutritional anemias and anemias of chronic disease
- Iron Nutritional anemias, especially iron deficiency anemias, are a global health problem and one of the most
- Vitamin B12 frequent causes for consultation in daily clinical practice. Iron, vitamin B12, and folic acid intervene in many
physiological processes and as such, a deficiency in them entails other complications in addition to anemia. It
- Folic acid is important to know the tools we have available for diagnosis as well as the etiology in order to establish
- Chronic disease optimal treatment. However, anemia of chronic disease is the most frequent anemia found in hospitalized
patients or those with chronic pathologies. Its etiology is more complex, as it tends to occur in elderly patients
in which, in addition to possible nutritional deficits, we also have to take into account chronic kidney disease,
inflammatory or infectious processes, and neoplasms. Its management is sometimes multidisciplinary and
depends on the magnitude and possible causes of the anemia and the patient’s comorbidities.

Anemia por déficit de hierro
Introducción
El hierro, no solo interviene no solo en el transporte de oxí-
geno (hemoglobina —Hb—) y electrones (citocromos), sino
también como catalizador de muchas reacciones necesarias
para el desarrollo, diferenciación y proliferación celulares. A
pesar de estas importantes funciones, el hierro es una sustancia
*Correspondencia
Correo electrónico: marta.callejascha@salud.madrid.org
potencialmente tóxica, cuya homeostasis depende del equili-
brio entre la absorción intestinal y el control de reservas.
Se establecen distintos estados de eritropoyesis ferropé-
nica1:
1. Deficiencia funcional de hierro. Movilización insufi-
ciente del hierro de los hematíes en presencia de aumento de
los requerimientos.
2. Deficiencia de hierro o estado ferrodeficitario, sin
anemia. Disminución del hierro total corporal, especialmen-
te de los depósitos, manteniendo el hierro eritrocitario.
3. Anemia ferropénica (AF). Disminución del hierro cor-
poral total, incluyendo el contenido en los eritrocitos. Es
importante distinguirla del estado ferrodeficitario para opti-
mizar el tratamiento (tabla 1).

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 1 la descomposición de la Hb de los eritrocitos senescentes, al-

Características diferenciales del estado ferrodeficitario y la anemia
ferropénica rededor de 20-25 mg/día, se reutiliza, y solo se pierden 1-2 mg
de hierro al día que deben reponerse en la alimentación.
Estado ferrodeficitario Anemia ferropénica Aportamos dos tipos de hierro por la dieta: el hemo (fe-
Hb N ↓ rroso Fe2+) más presente en la carne y el pescado, y el no
VCM N/↓ ↓ hemo (férrico Fe3+) en legumbres y vegetales; pero solo se
CHCM N ↓ absorbe un 5-10%. Esta absorción se ve aumentada por el
HCM N ↓ ácido ascórbico y disminuida por los antiácidos, calcio, fita-
ADE N ↑ (anisocitosis > 15%) tos, proteína de soja y polifenoles (té, cereales).
Morfología eritrocitaria Normocitosis Microcitosis, hipocromía La absorción del hierro se produce fundamentalmente
Ferritina N/↓ (< 30 ng/ml) ↓ (< 10 ng/ml) en el duodeno y en la parte superior del yeyuno. El hierro
Sideremia N/↓ ↓↓
ferroso entra directamente en el enterocito a través de una
Capacidad total de fijación N/↑ ↑
del hierro proteína transportadora de metales divalentes 1 (DMT1); sin
IST N/↓ ↓↓ (< 10%) embargo, el férrico tiene que pasar a ferroso a partir del ci-
RST N ↑ tocromo B duodenal (DCytb) y este proceso tarda mucho
CHr, %Hypo ↓ ↓ más, por eso el hierro férrico se absorbe peor que el ferroso.
Marcadores de inflamación N N Dentro del enterocito se une a la ferritina que también
(VSG, PCR) está en el hígado y en el torrente sanguíneo y sirve como
Nº de hematíes N N
reservorio, y lo transporta a la zona basolateral de la célula
ADE: amplitud de distribución eritrocitaria; CHCM: concentración de Hb corpuscular media;
Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; IST: índice de saturación de para unirse a la ferroportina que facilita su paso a la circula-
transferrina; N: normal; PCR: proteína C reactiva; RST: receptor soluble de la transferrina;
VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentación globular.
ción sanguínea. Allí el hierro ferroso es transformado de
nuevo a hierro férrico por la hefastina (su equivalente a la
ceruloplamina en el hígado) y se une a la transferrina (Tf)
4. Anemia por déficit de hierro resistente al tratamiento. que lo distribuirá por el organismo para su uso en los tejidos.
Trastorno del metabolismo del hierro autosómico recesivo Dado que todo el hierro circulante (sideremia) se halla fi-
poco frecuente que se caracteriza por una anemia por defi- jado a la Tf y en un individuo sano la sideremia oscila entre
ciencia de hierro, que a menudo no responde a la toma oral 50-140 μg/dl (9-27 μmol/l), solo un 30-35% de la Tf circulan-
de hierro y con respuesta parcial al tratamiento parenteral de te se encuentra saturada por el hierro. El grado de saturación
hierro. La mayoría de los casos debido a una mutación en de la Tf por el hierro o índice de saturación de Tf (IST) cons-
TMPRSS6. tituye un factor que regula la intensidad de la eritropoyesis.
Alternativamente, si no hay una necesidad inminente, el
La prevalencia estimada de deficiencia de hierro es dos hierro se incorpora temporalmente a la ferritina, la forma fácil-
veces más alta que la anemia por déficit de hierro. Aproxima- mente disponible del hierro almacenado y a la hemosiderina,
damente el 30% de la población mundial padece anemia, más difícil de movilizar. Ambas están localizadas en el sistema
entre un 2-28% en los países industrializados y un 25-50% reticuloendotelial de todos los tejidos, pero principalmente en
en los países en vía de desarrollo. De todos ellos, la mitad es la médula ósea, hígado, bazo y músculos (fig. 1)3.
por falta de aporte de hierro en la dieta o baja disponibilidad,
mayores demandas o mayores pérdidas.
Según la base de datos mundial sobre anemia de la Orga- Regulación de la homeostasis del hierro
nización Mundial de la Salud (OMS) del año 2008, la máxi-
ma prevalencia de AF se da en los niños en edad preescolar La hepcidina es un reactante de fase aguda con actividad in-
(47,4%), seguido de las mujeres en edad fértil y de las ges- trínseca antimicrobiana, de síntesis hepática y eliminación
tantes, siendo mínima en los varones (12,7%)2. renal, que está directamente correlacionada con los niveles
Aunque existen diversas causas de AF, la medida de in- séricos de ferritina, siendo más alta en la inflamación y más
crementar los aportes de hierro en la dieta ha demostrado ser baja en el déficit de hierro4. Tiene un papel importante en la
efectiva, sobre todo en países poco desarrollados. regulación del hierro, controlando su absorción en el intesti-
no y su liberación de los macrófagos. La hepcidina se une a
la ferroportina degradándola, no pudiendo ser liberado el
Metabolismo del hierro hierro del enterocito, hepatocito o macrófago hacia el plas-
ma y fomentando su acumulación a nivel tisular5. También
El hierro corporal total es de alrededor de 3,5 g en hombres inhibe su absorción a nivel intestinal, ya que disminuye la
sanos y de 2,5 g en mujeres; la diferencia se relaciona con el expresión de DMT1 en el enterocito.
menor tamaño corporal de ellas y la escasez de hierro de La hipoxia tisular, el déficit de hierro y el aumento de la
reserva por las pérdidas menstruales. La mayoría está for- eritropoyetina inhiben la síntesis de hepcidina; lo que conlle-
mando parte de la Hb o almacenado en el hígado o en el va un aumento de la movilización de los depósitos de hierro
bazo y, en menor proporción, en la mioglobina, en enzimas y de su absorción intestinal, incrementando el hierro plasmá-
tisulares (hemo y no hemo) y como hierro libre. tico disponible.
Se mantiene un equilibrio dinámico en la circulación entre Las condiciones que pueden influir en los niveles de hep-
los distintos compartimentos: casi todo el hierro liberado por cidina se resumen en la figura 2.

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 ANEMIAS CARENCIALES Y ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS

Enterocito MO: eritropoyesis

Ferritina

DCYTB Hefaestina

DMT1

Ferr
itina

Hepcidina

Hígado Vena Macrófago

DCYTB: ferrirreductasa; DMT1: Divalent Metal Iron Transporter 1; ferrioxidasa: hefaestina
Transferrina libre y unida al hierro ; ferritina ; hepcidina ; ferroportina

Fig. 1. Metabolismo del hierro. La hepcidina tiene un papel muy importante en su regulación. Tomada de Conde Díez, et al.3.

↓FG Transfusiones Administración de ↓ Depósitos Factores genéticos Enfermedades

diálisis hierro VO/IV de hierro (variantes TMPRSS6) infecciosas/inflamatorias

Estrógenos

Testosterona
Eritropoyesis Agentes Factores genéticos
Anemia/hipoxia Infección
estimuladores Enfermedad Abuso de (variantes en
ineficaz crónica
de la hepática alcohol los genes HH)
VHC
eritropoyesis

Fig. 2. Condiciones clínicas conocidas que influyen en los niveles de hepcidina. Adaptada de Girelli D, et al.6.

Los mecanismos de adaptación al déficit de hierro se
centran en la supresión de la hepcidina hepática y en la hi-
poxia tisular que se desarrolla a consecuencia de la anemia.
La producción de eritropoyetina en el riñón aumenta, esti-
mulando una eritropoyesis que está constituida por células
hipocromas y microcíticas debido a la baja disponibilidad del
hierro. Los hematíes senescentes destruidos por los macró-
fagos y su hierro son reciclados. El factor inductor de hipoxia
2α (HIF-2α) aumenta la expresión de DMT1 en la membra-
na apical del enterocito, aumentando su absorción y la ferro-
portina exporta el hierro útil a través de la membrana baso-
lateral del enterocito y de los depósitos de los macrófagos a
la circulación.
Una vez que los depósitos de hierro están bajo mínimos,
los niveles de hierro en la circulación disminuyen, lo que
desencadena un aumento de la síntesis de Tf. Como conse-
cuencia el consumo de hierro por las células y órganos está
disminuido.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 2 Durante el período de ferrope-

Causas de deficiencia de hierro
nia latente que precede al desarrollo
Aumento de Flebotomías Hemodonación de la anemia, algunos autores han
las pérdidas Diálisis descrito síntomas diversos como
Analíticas sanguíneas repetidas cansancio, fatiga muscular, irritabili-
Hemorragia Sangrado uterino: hipermenorrea, menorragia, miomas, etc. dad, pérdida de memoria, palpitacio-
(los anticogulantes
o antiagregantes Sangrado gastrointestinal (úlcera péptica, divertículo de Meckel, nes, disnea y cefalea.
pueden favorecerla diverticulosis colónica, colitis ulcerosa, angiodisplasia de colón, enfermedad
si existe una causa) inflamatoria intestinal, carcinoma de estómago, colon o recto; infestación por La sintomatología específica apa-
parásitos nematodos
rece en aquellos pacientes con evo-
Hemosiderosis pulmonar o urinaria
lución prolongada y consiste en pica
Cirugía, traumatismos, hematuria, hematemesis
(pagofagia: necesidad compulsiva de
Disminución de Factores de la dieta: baja en hierro (vegetarianos), alimentos y fármacos inhibidores de la absorción
la absorción (té, antiácidos, lácteos, etc.) ingerir hielo), trastornos epiteliales
Síndromes de mala absorción: enf. de Crohn, enf. celíaca, cirugía bariátrica, aclorhidria, gastritis (caída de cabello, coiloniquia, glosi-
atrófica, resección de intestino delgado, gastrectomía parcial, enf. inflamatoria intestinal
tis atrófica, disfagia ferropénica o
Gastritis, infección por H. pylori
síndrome de Plummer-Vinson o de
IRIDA (iron-refractory iron deficiency anemia)
Paterson-Kelly) y escleróticas azu-
Aumento de Fisiológico Crecimiento
la demanda les. Estos síntomas prácticamente
Lactancia
han desaparecido en nuestros días,
Embarazo
debido a un diagnóstico precoz.
No fisiológico Tratamiento con AEE
Síndromes mieloproliferativos
La AF severa en la gestación se
ha asociado a prematuridad, bajo
AEE: agentes estimulantes de eritropoyetina; IRIDA: enfermedad hereditaria rara debida a mutaciones en el gen de la matriptasa.
peso neonatal y aumento de mortali-
dad maternofetal. Asimismo, la AF
favorece las infecciones y puede causar fallo cardíaco en pa-
Etiología cientes con patología cardiovascular.

Las causas de AF son diversas (tabla 2). En el grupo de AF

relacionadas con un aumento de las pérdidas destaca la pér-
dida de sangre en pequeñas cantidades, pero continua. En los
varones adultos se debe realizar un estudio digestivo para
descartar lesiones benignas como la úlcera péptica gástrica o
duodenal (a veces, asociada a la toma de antiinflamatorios no
esteroideos), varices esofágicas, hernia de hiato con esofagitis
por reflujo, diverticulitis, hemorroides o parasitosis. Entre
las lesiones malignas, las más frecuentes son las neoplasias
gastrointestinales.
Otro grupo importante lo constituye la AF por disminu-
ción de la absorción del hierro debido a diversas patologías
como la gastritis crónica relacionada o no con Helicobacter
pylori, la gastritis atrófica o la celiaquía. También puede ob-
servarse en pacientes con gastrectomía total o parcial, pa-
cientes sometidos a cirugía bariátrica o en la enfermedad
inflamatoria intestinal.
Las necesidades fisiológicas de hierro son especialmente
intensas en el último trimestre de gestación y a lo largo de
toda la infancia y adolescencia; si se añade además una dieta
deficiente, se puede desarrollar AF. En el recién nacido, las
reservas de hierro recibidas de la madre se agotan alrededor
del sexto mes; por lo que una lactancia inadecuada también
podría desencadenarla. En las mujeres jóvenes el motivo más
frecuente es la menstruación.
Manifestaciones clínicas
La AF tiene una instauración en general lenta y progresiva;
es frecuentemente asintomática y a menudo está infradiag-
nosticada. A veces constituye un hallazgo casual con motivo
de una analítica de rutina.
Diagnóstico
El diagnóstico de la AF requiere la confirmación de un défi-
cit de hierro y posteriormente investigar la causa para esta-
blecer un tratamiento óptimo. Esto se basa en una buena
historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio7,8.
Hemograma
El volumen corpuscular medio (VCM), así como la Hb cor-
puscular media están discretamente alterados en estadios
iniciales, observándose una disminución mucho más marcada
en la ferropenia intensa. La amplitud de distribución eritro-
citaria está aumentada, lo que indica el distinto tamaño de los
hematíes (anisocitosis). Los reticulocitos están disminuidos o
en rango de normalidad, ya que el déficit de hierro inhibe la
eritropoyesis, salvo en una hemorragia aguda que estarán au-
mentados. Con los nuevos autoanalizadores, podemos deter-
minar el porcentaje de hematíes hipocromos (%hypo) y el
contenido de Hb reticulocitaria, que nos puede diferenciar
entre AF y de trastorno crónico. La AF suele acompañarse de
trombocitosis moderada reactiva.
Frotis de sangre periférica
Se observa anisopoiquilocitosis con microcitosis e hipocromía.
Sideremia
Como prueba diagnóstica es subóptima, debido a interferen-
cias y variabilidad en el tiempo. Se tiene que valorar conjun-
tamente con el resto de pruebas.
Ferritina
Es la prueba más sensible y específica y refleja los depósitos
de hierro, que están bajos en la AF. Como limitación señalar

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 ANEMIAS CARENCIALES Y ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS
que puede estar aumentada en procesos infecciosos/inflama-
torios, ya que es una proteína de fase aguda.
Transferrina
Está aumentada en el déficit de hierro con el fin de captar el
hierro circulante para ser usado en la eritropoyesis, aunque
la saturación esté disminuida. Existe una buena relación con la
capacidad total de fijación del hierro (CTFH).
Índice de saturación de transferrina
Es el cociente entre el hierro sérico y la CTFH x 100, dismi-
nuyendo por tanto en la AF.
Receptor soluble de la transferrina
El receptor soluble de la Tf (RST) no está disponible en
todos los laboratorios. Se encuentra elevado en la AF y no se
altera en situaciones de inflamación como la ferritina y Tf.
Índice del receptor soluble de la transferrina/logaritmo
ferritina
Útil para diferenciar entre AF y anemia de trastorno crónico
(ATC). Un resultado mayor a 2 sugiere ferropenia.
Hepcidina
Se encuentra disminuida en la AF. En los pacientes con exce-
so de síntesis de hepcidina congénito, se observa AF refrac-
taria al tratamiento con hierro oral y parcial al intravenoso.
No está disponible en la mayoría de los laboratorios.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la AF no suele plantear problemas, pero, de
ser así, se ha de establecer con otras causas de anemia micro-
cítica e hipocroma (consultar el «Protocolo diagnóstico y
terapéutico de las anemias macrocíticas, normocíticas y mi-
crocíticas» en esta misma unidad temática). A continuación,
se describen brevemente los cuadros que pueden cursar con
anemia microcítica9.
Rasgo talasémico
En España, una causa frecuente de microcitosis no ferropé-
nica es la talasemia heterocigota. Suele existir un número
elevado de hematíes, a pesar de tener una concentración de
Hb baja. En el frotis sanguíneo se observa punteado basófilo,
dianocitos y policromasia. El hierro sérico y la ferritina sue-
len ser normales o elevados. Una HbA2 elevada confirma el
diagnóstico.
Anemia de trastorno crónico
Se desarrolla en los procesos inflamatorios o infecciosos.
Cursa con sideremia baja, ferritina normal o aumentada, IST
normal o ligeramente disminuido y otros reactantes de fase
aguda como la proteína C reactiva o la velocidad de sedimen-
tación elevados.
Anemia sideroblástica
Es poco frecuente. Es necesario realizar un aspirado medular
con tinción de Perls que muestra, junto con un aumento
de la serie roja (con diseritropoyesis) y del hierro macrofági-
co, la presencia de un elevado porcentaje de sideroblastos
(más de 70%).
Tratamiento
Tanto el déficit de hierro sin anemia como la AF deben ser
tratadas con preparados de hierro por vía oral o intraveno-
sa (tabla 3). Es importante identificar la causa para estable-
cer un tratamiento dirigido. En pacientes con anemia severa
que les esté causando síntomas cardiovasculares o inestabi-
lidad hemodinámica, se debería valorar la transfusión de
hemoderivados (un concentrado de hematíes aporta 200 mg
de hierro).
Para evaluar la respuesta se debe suspender el tratamien-
to con hierro oral unos 10 días antes del estudio completo de
hierro y 1 mes antes en el caso de formulaciones intrave-
nosas.
Hierro por vía oral
Es una opción barata y efectiva. Disponemos de un gran nú-
mero de fármacos, siendo de elección las sales ferrosas, ya
que tienen mayor biodisponibilidad. La dosis recomendada
es 100-200 mg hierro/día dividida en varias tomas. Aumenta
su absorción en ayunas (1 hora antes o 2 horas después de las
comidas) o con vitamina C, y disminuye con antiácidos o con
productos alimentarios que contengan taninos, fitatos, fosfa-
tos y oxalatos. La duración no debe ser inferior a 3 meses
antes de reevaluar la respuesta.
Su uso prolongado se suele ver interrumpido por efectos
secundarios digestivos como dolor abdominal, distensión,
estreñimiento, diarrea o dispepsia. Se puede intentar solu-
cionar tomándolo con las comidas, reduciendo dosis, espa-
ciando tomas, realizando modificaciones dietéticas o cam-
biando de fármaco. El hierro liposomal se absorbe en el
intestino, por lo que tiene mejor tolerancia digestiva, pero es
más caro.
Hierro intravenoso
Debido a que su uso sortea el problema de la absorción, es
más efectivo y aumenta los niveles de Hb más rápidamen-
te que las formulaciones orales, con muy buen perfil de
seguridad10. Sus indicaciones son malabsorción (celiaquía,
cirugía bariátrica, gastritis crónica), no tolerancia a terapia
oral, procesos inflamatorios que alteren la homeostasis del
hierro (insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria in-
testinal, neoplasias, enfermedad renal crónica), cuando las
pérdidas de hierro exceden a los aportes y en sustitución
de la transfusión cuando no es aceptada (testigos de Jeho-
vá). Está contraindicado en procesos infecciosos, primer
trimestre de gestación y en pacientes con hipersensibili-
dad previa11.
La dosis necesaria se calcula con la siguiente fórmula:
Peso paciente (kg) × 2,4 × (Hb deseada-Hb paciente) + 500
o 1000 mg (para restaurar los depósitos)
Se recomienda no superar los 20 mg/kg al día.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 3 Metabolismo de la vitamina

Preparados comerciales de hierro oral e intravenoso y su contenido en hierro elemento
B12 y ácido fólico
Hierro elemento
Nombre comercial Presentación por unidad (mg)
El aporte diario en la dieta de ácido
Compuestos ferrosos
Ferroglicina, sulfato Ferbisol Cápsulas gastrorresistentes 567,7 mg 100 mg
fólico es de 2000-6000 μg/día y los
Ferro Sanol Cápsulas gastrorresistentes 567,7 mg 100 mg
requerimientos diarios en un adulto
Glutaferro Gotas Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
son de 100 μg, aumentando durante
Fumarato Foliferron Grageas 33 mg el embarazo y la lactancia a 400 y
Glucoheptato Normovite Antianémico Cápsulas 33 mg 280 μg. Se almacena en el hígado,
Grageas 33 mg pero las reservas son escasas (10-15
sol 16,5 g/5 ml mg), de tal modo que, en condicio-
Gluconato Losferron Comprimidos efervescentes 695 mg 80 mg nes de balance negativo, se produce
Lactato Cromatonbic Ferro Vial bebible 300 mg 37,5 mg un déficit en 3-4 meses. Sin embar-
Sulfato Bialfer Comprimidos recubiertos 90 mg go, los requerimientos diarios de Cb
Fer in Sol Gotas 125,1 mg/ml 25 mg/ml son de 2,5 μg, aportando mediante
Fero Gradumet Comprimidos de liberación controlada 525 mg 105 mg una dieta equilibrada de 7 a 30 μg/
Tardyferon Comprimidos recubiertos 256,3 mg 80 mg día; por tanto, teniendo en cuenta
Compuestos férricos los depósitos (2-5 mg) y los requeri-
Ferrimanitol ovoalbúmina Ferroprotina Compuesto soluble 300 mg 40 mg mientos mínimos, se necesitan de 3 a
Sobres 600 mg 80 mg 6 años para que se produzca la defi-
Sobres 600 mg 300 mg ciencia (tabla 4).
Ampollas bebibles 100 mg 20 mg La absorción de la vitamina B12
Kilor Comprimidos solubles 300 mg 40 mg depende de un mecanismo cuya re-
Sobres 300 mg 40 mg gulación es el resultado de la acción
Sobres 600 mg 80 mg de diferentes proteínas denominadas:
Profer Comprimidos solubles 300 mg 40 mg 1. Proteínas R o rápidas, secreta-
Sobres 300 mg 40 mg das por la mucosa gástrica.
Sobres 600 mg 80 mg 2. Factor intrínseco (FI) de Cast-
Syron Comprimidos solubles 300 mg 40 mg le, secretado en fundus gástrico.
Sobres 600 mg 80 mg 3. Receptores para el complejo
Ferrocolinato Podertonic Adultos Sobres bebibles 1 g 112 mg Cb-FI ubicados en el íleon.
Podertonic Niños Sobres bebibles 500 mg 56 mg
Succinilcasein Ferplex Vial bebible 800 mg 40 mg
Ferrocur Vial bebible 800 mg 40 mg
Una vez liberada la vitamina B12
Lactoferrina Vial bebible 800 mg 40 mg
de los alimentos gracias a la acción de
las enzimas y acidez gástricas, es
Hierro parenteral
transportada por las proteínas R o
Hierro (III), carboximaltosa Ferinject Vial 50 mg/1 ml 500 mg
rápidas, secretadas por la mucosa
Hierro (III), dextrano Cosmofer Ampollas 50 mg/2 ml 100 mg
gástrica hacia el duodeno, donde la
Hierro (III), gluconato Ferrlecit Ampollas 62,5 mg/5 ml 62,5 mg
vitamina se separa de ellas por la ac-
Hierro (III), polimaltosa Intrafer Ampollas IM 100 mg/2 ml 100 mg
ción de las enzimas pancreáticas para
Hierro (III), Sacarosa Feriv amp 100 mg/5 ml 100 mg
Venofer amp 100 mg/5 ml 100 mg
poder unirse a nivel yeyunal con el
FI, formando el complejo Cb-FI.
Este complejo en el íleon terminal se
une a su receptor, internalizándolo y
Anemia megaloblástica liberando la Cb en el interior del enterocito, donde se une a
la transcobalamina tipo II que la transporta a los tejidos.
Introducción A nivel intracelular, la vitamina B12 cumple con sus fun-
ciones metabólicas principales:
Después del déficit de hierro, la deficiencia de B12 y especial- 1. La síntesis de ADN en conjunto con el ácido fólico,
mente de folatos son las causas más importantes de anemia pero actuando a diferentes niveles.
nutricional. Se denominan anemias megaloblásticas y se ca- 2. La síntesis de los ácidos grasos que forman los lípidos
racterizan por macrocitosis en la serie roja, inmadurez nu- de la membrana de las células neuronales, la cual se altera
clear y eritropoyesis ineficaz, a consecuencia de un trastorno cuando hay un déficit de dicha vitamina ocasionando la des-
madurativo de los precursores hematopoyéticos, principal- mielinización de las fibras nerviosas.
mente, por una alteración en el metabolismo de la vitamina
B12 (cobalamina —Cb—) y el ácido fólico, ambos metaboli- El ácido fólico es absorbido por la mucosa del intestino
tos esenciales en la síntesis del ADN. Aunque es más común delgado proximal, previa transformación a metiltetrahidro-
en los ancianos, puede ocurrir a cualquier edad. folato (THF) por la enzima tetrahidrofolato reductasa. Pe-

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 ANEMIAS CARENCIALES Y ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS

TABLA 4 asocia a otras enfermedades de origen autoinmune como la

Características del metabolismo de la vitamina B12 y ácido fólico
tiroiditis autoinmune, vitíligo, diabetes tipo 1 y enfermedad
Vitamina B12 Ácido fólico de Addison, constituyendo el síndrome poliglandular autoin-
Alimentos Carnes, hígado, pescado, Vegetales frescos de hojas mune tipo 2. Se recomienda realizar gastroscopias de forma
huevo y productos verdes, legumbres, eventual por el riesgo aumentado de neoplasias.
lácteos cereales, cítricos
Aporte diario en dieta 7-30 mcg 2000-6000 mcg
Requerimientos diarios 2 mcg 100 mcg
Reservas 2-5 mg 10-15 mg Manifestaciones clínicas
Absorción Íleon Duodeno-yeyuno
Mecanismo de absorción Unión a FI Transformación a metil-THF En la actualidad, el diagnóstico suele realizarse precozmente,
Transporte Proteínas R y Débilmente unido a no llegando a dar clínica.
transcobalamina tipo II proteínas séricas o libre Los síntomas generalmente aparecen cuando la anemia
es severa (meses en el déficit de ácido fólico y años en el de
Cb), siendo inespecíficos: astenia, palpitaciones, sudoración,
netra en las células por la unión del THF a un receptor es-
mareo e insuficiencia cardíaca. La leucopenia y trombopenia
pecífico de membrana. La función fundamental del folato es
suelen estar presentes.
la síntesis de ADN, acción que realiza en conjunto con la
En el déficit de Cb además puede aparecer ictericia por
vitamina B1212.
la eritropoyesis ineficaz y hemolisis extravascular, lengua lisa
Su absorción podrá estar alterada por diferentes alimen- depapilada y roja intensa (glositis de Hunter) y alteraciones
tos o fármacos que puede estar consumiendo el paciente, neurológicas que, aunque raras, pueden aparecer sin apenas
como la leche y la vitamina C que la facilitan o el etanol, la alteraciones hematológicas:
difenilhidantoina y los anticonceptivos orales que la inhiben. 1. Degeneración combinada subaguda medular como mie-
losis funicular: alteración de los cordones posteriores que pro-
duce parestesias, ataxia y tendencia a caídas en la oscuridad.
Etiología 2. Alteración de la vía piramidal que consiste en paresia,
espasticidad, hiperreflexia, alteración de los esfínteres, signos
Hay varias causas y varios grados de severidad que producen de Romberg y Babinski positivos y alteraciones mentales
estas deficiencias13 (tabla 5). En el caso del ácido fólico, las más (irritabilidad, demencia, depresión).
frecuentes son la ingesta insuficiente con la alimentación y el
alcoholismo, y en de la vitamina B12 son por malabsorción,
donde destacan la anemia perniciosa y la gastrectomía. En la Diagnóstico
cirugía bariátrica se producen varias deficiencias nutricionales,
siendo el déficit de hierro el más frecuente y apareciendo el En la práctica clínica, identificar una anemia macrocítica con
déficit de vitamina B12 a los 5-6 años poscirugía. neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periféri-
La anemia perniciosa es una gastritis autoinmune que ca sugiere el diagnóstico, pero es necesario apoyarse en los
conlleva una destrucción de las células parietales gástricas y, hallazgos de laboratorio y en una buena historia clínica, in-
por tanto, una disminución de la producción del FI, produ- sistiendo en la alimentación y los fármacos.
ciendo aclorhidria. Tiene cierta predisposición genética. En
un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos Hemograma
anticélula parietal (productoras del FI) con baja especifici- Se observará Hb descendida con VCM mayor de 100 fl (signo
dad, y en el 50% de los casos se determinan anticuerpos más precoz), reticulocitos normales o disminuidos, así como
anti-FI, con una especificidad muy alta. Con frecuencia se leucopenia y trombopenia variables en los casos más graves. Es-
tos datos pueden alterarse si se asocia
TABLA 5 a otro tipo de anemia.
Causas de déficit de vitamina B12 y ácido fólico
Frotis de sangre periférica
Déficit de vitamina B12 Déficit de folatos
Se detectará macroovalocitos, neu-
Bajo consumo Incremento requerimientos Bajo consumo (ancianos, Incremento de pérdidas
alcohólicos) trófilos hipersegmentados o pleiro-
Veganismo Neoplasias Diarrea crónica
Malabsorción cariocitos, cuerpos de inclusión como
Lact-ovo vegetarianismo Hipertiroidismo Episodios repetidos de diarrea
Defectos congénitos los anillos de Cabot y, a veces, aniso-
Bajo consumo de alimentos Infecciones Diálisis crónica
de origen animal Enfermedad celíaca trombia.
Parasitosis Fármacos
Malabsorción Esprúe tropical
Cirugía bariátrica Metotrexate
Atrofia gástrica
Fármacos
Resecciones intestinales
Trimetoprim
Bioquímica
Anemia perniciosa
Inhibidores de la bomba
Enfermedad inflamatoria
Pentamidina En la bioquímica se apreciará:
intestinal
Enfermedad ileal de protones
Polimorfismos Enzima lactodeshidrogenasa
Pancreatitis crónica Antagonistas R H2 (LDH), bilirrubina y ferritina sérica
Enfermedad celíaca Metformina aumentadas y haptoglobina dismi-
Esprúe tropical Colchicina nuida por eritropoyesis ineficaz y
Diarrea crónica Polimorfismos hemolisis.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)
En los últimos años se ha investigado la posibilidad de un
diagnóstico no invasivo de la gastritis atrófica mediante las
determinaciones de pepsinógeno I y gastrina en suero. Nive-
les bajos de ambos podrían apoyar su diagnóstico; aunque no
servirían como cribado del cáncer gástrico.
Niveles plasmáticos de vitamina B12
Resultados inferiores a 180-200 pg/ml son diagnósticos,
siendo incuestionable si los niveles son inferiores a 100 pg/ml,
con una sensibilidad casi del 95%. La holotranscobalamina
en suero tiene potencial como prueba de primera línea14, pero
aún no está establecido en los laboratorios.
Niveles de folato sérico
Niveles menores de 2 ng/ml establecen el diagnóstico. Cuan-
do hay dudas, se puede determinar el folato intraeritrocitario
(niveles normales 150-700 ng/ml).
Ácido metilmalónico y homocisteína
Se reservan para los casos con resultados en el límite o in-
congruentes. Están elevados en casi todos los pacientes con
clínica y disminuyen cuando se inicia tratamiento. Cuando
los dos están elevados, es un déficit de Cb; pero cuando el
ácido metilmalónico es normal y la homocisteína elevada,
el resultado es compatible con déficit de folato.
Estudio de autoinmunidad
Determinación de anticuerpos anti-FI frente a la sospecha
de anemia perniciosa. Los anticuerpos anticélula parietal
gástrica para el diagnóstico de anemia perniciosa no se reco-
miendan (grado IA)15 por su baja especificidad. Tendría que
ir complementada con una gastroscopia para confirmar la
gastritis atrófica y descartar una neoplasia.
Prueba de Schilling
Se trata de una prueba de medicina nuclear en desuso. Tra-
taba de averiguar si el déficit de vitamina B12 era por malab-
sorción intestinal ileal.
Biopsia de médula ósea
Aumento de eritropoyesis con megaloblastosis en diferentes
estadios de maduración. Generalmente no indicada.
Tratamiento
Son ricos en folatos los vegetales frescos de hojas verdes, le-
gumbres, cereales, cítricos y vísceras y en Cb el hígado, la
carne, el pescado, el huevo y los productos lácteos. La coc-
ción de los alimentos destruye hasta el 95% de los folatos,
debido a que son altamente sensibles al calor. Los suplemen-
tos de ácido fólico se administran por vía oral en dosis de 1 a
5 mg/día. Se debe realizar profilaxis en gestantes, ancianos y
pacientes alcohólicos. La formulación intravenosa se debería
reservar para pacientes con malabsorción.
En el caso de inicio de tratamiento con vitamina B12 vía
oral, solamente dosis muy elevadas pueden corregir el déficit
en pacientes con anemia perniciosa. Si la causa es carencial, es
necesario asociar una dieta con 50-150 mg/día. El tratamiento
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por vía intramuscular es de primera elección una vez confir-
mada la existencia de malabsorción. Existen varias pautas, la
más adecuada consiste en administrar 1 mg de Cb intramus-
cular varias veces por semana durante 1 semana, posterior-
mente semanal durante un mes o hasta que se observe mejoría
y después mensualmente durante toda la vida16. La eficacia del
tratamiento se controla con la cifra de reticulocitos, que alcan-
zan su valor máximo hacia el séptimo día tras la primera dosis.
A los 10 días aumenta la Hb, normalizándose a las 4-6 sema-
nas y, a los 3 meses, se observa una mejoría neurológica, con
un pico máximo a los 6-12 meses, aunque puede persistir la
clínica. Debe administrarse de forma profiláctica en pacientes
gastrectomizados o sometidos a resección ileal.
Anemia de trastorno crónico
Introducción
La ATC es una anemia multifactorial. Se considera la segun-
da causa más común de anemia tras la AF y la primera causa
en hospitalizados. El diagnóstico generalmente requiere la
presencia de un proceso inflamatorio crónico, infección, en-
fermedad autoinmune, enfermedad renal o cáncer y, a veces,
coinciden varios procesos en el tiempo. Su prevalencia ha
aumentado por la mejora en su diagnóstico y los cambios
demográficos de nuestra sociedad, llegando a alcanzar el
44% en pacientes mayores de 85 años17.
Patogénesis
La fisiopatología de la ATC implica una interacción intensa
entre el proceso crónico y el sistema inmune que conduce a
la activación del macrófago y al incremento en la expresión
de hepcidina y varias citoquinas.
La hepcidina se une a la ferroportina en la membrana
plasmática, internalizándola y degradándola, no pudiendo
ser liberado el hierro del enterocito, hepatocito o macrófago
hacia el plasma, fomentando su acumulación a nivel tisular5
e impidiendo su utilización por los precursores eritropoyéti-
cos de la médula ósea. También inhibe su absorción a nivel
intestinal, ya que disminuye la expresión de DMT1 en el
enterocito. Múltiples citoquinas también promueven la des-
trucción eritrocitaria y su ingestión por los macrófagos,
acortando la vida de los hematíes18. Además, la interleucina
1b y el factor de necrosis tumoral inhiben la formación de
eritropoyetina por las células renales, evitando la prolifera-
ción de precursores eritroides y su diferenciación (fig. 3).
Etiología
La ATC se asocia a gran variedad de patologías, muchas ve-
ces agrupadas entre sí (tabla 6). Por ello, el primer paso en
la evaluación de la anemia es correlacionar el hallazgo de la
anemia con síntomas y signos sugestivos de una patología
subyacente.
 ANEMIAS CARENCIALES Y ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS

por anemia microcítica o normocítica y normocroma, reticu-

Infección locitos normales o disminuidos, hierro sérico bajo, Tf nor-
inflamación IL-1b
neoplasia TNF-a mal o baja, saturación de Tf normal o discretamente baja,
ferritina elevada, como otros reactantes de fase aguda (fibri-
Aumenta el nógeno, velocidad de sedimentación globular, proteína C
hierro en los reactiva, etc.) y el RST es normal. El frotis de sangre perifé-
macrófagos
rica es anodino, salvo en la insuficiencia renal crónica, donde
pueden observarse equinocitos y, en hipotiroidismo o hepa-
IL-6
IL-1b Disminuye la topatía, acantocitos.
liberación de
hierro en los La coexistencia de déficit de hierro en pacientes con
macrófagos ATC puede presentarse hasta en un 20% de los casos y re-
conocerla es difícil. Debemos tener en cuenta que en casos
Hepcidin dudosos es aceptable realizar una prueba terapéutica con hie-
rro y ver la respuesta.

Tratamiento
El tratamiento está dirigido a detectar y tratar la causa sub-
Disminuye la Inapropiada secreción Disminuye la yacente en el caso de infecciones, enfermedades autoinmu-
absorción del hierro de eritropoyetina eritropoyesis
nes y neoplasias. Sin embargo, varias de estas entidades son
crónicas y la erradicación de la causa que la origina es muy
Fig. 3. Fisiopatología de la anemia de trastorno crónico. IL: interleucina; TNF:
factor de necrosis tumoral.
difícil de alcanzar. En estos casos, el objetivo será mejorar el
grado de anemia con el fin de mejorar la calidad de vida.
La transfusión de concentrados de hematíes es una op-
ción, especialmente en pacientes con anemia grave sintomá-
TABLA 6
Causas más frecuentes de anemia de trastorno crónico tica (Hb inferior a 6-7 g/dl) o pacientes con enfermedad
coronaria y Hb menor de 8 g/dl19.
Insuficiencia renal crónica Se sugiere el uso de agentes estimulantes de la eritropo-
Hepatopatía yetina, en pacientes con anemia sintomática, a pesar del tra-
Endocrinopatías Hipotiroidismo (más frecuente), hipertiroidismo, hipopituitarismo, tamiento de la causa subyacente. Puede estar indicado en:
diabetes mellitus, etc.
Infecciones Víricas, fúngicas, parasitarias o bacterianas. Más frecuente en insuficiencia renal crónica, neoplasias (en tratamiento con
procesos subagudos o crónicos: endocarditis, VIH, tuberculosis, quimioterapia), infección por el virus de la inmunodeficien-
osteomielitis, etc.
cia humana o enfermedades autoinmunes con niveles de eri-
Enfermedades Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, lupus
autoinmunes eritematoso sistémico, vasculitis, sarcoidosis, etc. tropoyetina inferiores a 500 mU/ml. La respuesta se puede
Neoplasias Tumores sólidos, hematopatías primarias observar en 2-4 semanas (aumento de 0,5 g/dl de Hb). Si no
Otras Insuficiencia cardíaca, EPOC, en pacientes críticos: sepsis, se observa respuesta alguna en 6-8 semanas, se puede inten-
quemaduras extensas, politraumatizados, etc.
sificar la dosis, y si tras esto no hay respuesta suspender. Te-
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana. niendo en cuenta que la disponibilidad de hierro es uno de
los mayores determinantes de la respuesta a AEE, la combi-
nación de AEE más hierro tiene una mejor respuesta en cier-
Manifestaciones clínicas tas circunstancias, como en pacientes en diálisis; posible-
mente por la disminución de absorción intestinal de hierro y
Generalmente, la anemia es progresiva durante los 2 prime- por la deficiencia funcional de hierro producida por el efecto
ros meses de enfermedad y predominan los síntomas del pro- de la hepcidina sobre los macrófagos20.
ceso crónico subyacente sobre los del síndrome anémico. Se están desarrollando nuevos agentes que tienen como
En el caso del paciente anciano o con patología crónica, objetivo actuar a nivel del eje hepcidina-ferroportina y en las
la anemia se ha asociado con un deterioro de su actividad vías de señalización de la hepcidina como son los antagonis-
física, conllevando debilidad muscular y un aumento de las tas directos de la hepcidina, los agonistas de la ferroportina
caídas, así como una disminución del rendimiento cognitivo, o los inhibidores de las principales vías de señalización
con un aumento de síntomas depresivos y decremento en su (BMP-SMAD, IL-6-JAK-STAT) implicadas en la produc-
calidad de vida. ción de hepcidina20.

Diagnóstico Responsabilidades éticas

Se sospecha en un paciente con una infección aguda o cróni- Protección de personas y animales. Los autores declaran
ca, proceso inflamatorio o neoplasia. Es necesaria una ex- que para esta investigación no se han realizado experimentos
haustiva historia clínica y exploración física. Se caracteriza en seres humanos ni en animales.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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