PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias

hemolticas
B. Gonzlez Mesones, A. Gonzlez de Villambrosia, A. Batlle y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa. Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. Santander. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Test de Coombs El diagnstico de las anemias hemolticas constituye un reto. Una vez que disponemos de un diag-
- Reticulocitos nstico de presuncin por la presencia de datos clnicos y de laboratorio compatibles, lo primero
- Esquistocitos que debemos hacer es un test de Coombs directo. Si ste resulta positivo, dirigiremos nuestro
diagnstico hacia las anemias hemolticas inmunes, entre las cuales destacamos las producidas
- Lactatodeshidrogenasa (LDH)
por aloanticuerpos, autoanticuerpos o las mediadas por frmacos. Si el resultado del test de
- Anemia hemoltica Coombs es negativo, pensaremos en las anemias hemolticas no inmunes. En este momento la revi-
sin del frotis de sangre perifrica, junto con la existencia o no de antecedentes familiares es fun-
damental para orientar el diagnstico diferencial, en el que destacan las hemolisis mecnicas y las
anemias hemolticas congnitas (membranopatas, enzimopatas, hemoglobinopatas, talasemias,
etc.).

Keywords: Abstract
- Coombs test
Diagnostic protocol of hemolytic anemias
- Reticulocytes
- Schistocytes The hemolytic anemias diagnosis remains a clinical challenge. Once a presumptive diagnosis is
- Lactate dehydrogenase made based on clinical and laboratory data, the first step is to perform a direct Coombs test. If it is
positive, the evaluation should de pointed towards immune haemolytic anemias, among which
- Hemolytic anemia
those mediated by aloantibodies, autoantibodies or drug-related are the most prominent. If the
direct Coombs test is negative, we should consider the non-immune haemolytic anemias. The
peripheral blood smear review and the familiy history are highly valuable in the diferential
diagnosis. Mechanical hemolysis and congenital haemolytic anemias (membrane defects,
enzimopathies, hemoglobinopathies, thalassemias) are the main possibilities.

de hemates hasta entre 6 y 8 veces. En ocasiones este meca-

Introduccin
En este protocolo vamos a desarrollar una estrategia diag-
nstica de las anemias hemolticas. Como se comenta en la
actualizacin sobre el tema, la anemia hemoltica se caracte-
riza por una destruccin precoz de los hemates y, por tanto,
un acortamiento de su vida media a menos de los 120 das
habituales1.
El organismo, en un intento de compensar la anemia, va
a poner en marcha un aumento de la actividad eritroblstica
de la medula sea, que es capaz de incrementar la produccin
nismo puede conseguir evitar la anemia, lo que se conoce
como hemolisis compensada2.
Cuando el organismo no es capaz de compensar la hemo-
lisis aparece el sndrome anmico.
Diagnstico de anemia hemoltica
Se basa en la clnica y en pruebas bsicas de laboratorio. Des-
de el punto de vista clnico, existen distintas formas de pre-
sentacin que, de forma esquemtica, se puede clasificar en2-4:

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

Pacientes con anemia Test de Coombs

y datos de hemolisis

Negativo Positivo

Anemias Anemias
hemolticas no hemolticas
inmunes inmunes

Aloanticuerpos Autoanticuerpos Inmunomedicamentosas

Incompatibilidad Enfermedad Anticuerpos Anticuerpos Hemolisina Por Inmunocomplejos Autoinmune

transfusional hemoltica del calientes fros bifsica haptenos
recin nacido a frigore
-Antilgicos --metildopa
-Sndromes -Infecciones -Penicilinas -Antipaldicos -L-DOPA
linfoproliferativos (M. pneumoniae, -Sfilis terciaria -Ampicilinas -Diurticos -Procainamida
-Enfermedad mononucleosis, -Postinfecciosa -Cefalosporinas -Neurolpticos -Cimetidina
de Hodgkin sfilis) (virus) -Eritromicinas -Antihistamnicos -Diclofenaco
-Mieloma mltiple -Sndromes -Tetraciclinas -Antibiticos -Ibuprofeno
-Colagenopatas linfoproliferatvos -Tioridacina
-Frmacos
-Adenocarcinoma
-Colitis ulcerosa

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Fig. 1. Algoritmo diagnstico de las anemias hemolticas inmunes.

Hb: hemoglobina.

Anemia hemoltica aguda ras maleolares, y al exceso de actividad eritropoytica, como

Es de aparicin brusca y cursa con manifestaciones clnicas
llamativas. Se caracteriza por fiebre, malestar general, dolor
abdominal o lumbar, palidez general, ictericia, astenia, taqui-
cardia y, en ocasiones, orinas oscuras por hemoglobinuria
cuando la hemolisis es intravascular. En este ltimo caso
puede haber insuficiencia renal.
Si la anemia es muy intensa puede llegar a producirse
incluso un cuadro de shock con fallo multiorgnico.
deformaciones craneofaciales, compresin medular, hiper-
consumo de cido flico (crisis megaloblstica) o hemocro-
matosis.
En los casos de hemolisis moderada, las principales com-
plicaciones son debidas al hipercatabolismo hemoglobnico,
con litiasis biliar, y al hiperesplenismo, con leucopenia, trom-
bocitopenia o crisis hemolticas. Tambin puede haber crisis
de aplasia o de eritroblastopenia por parvovirus B19.

Anemia hemoltica crnica
Es de aparicin lenta, por lo que el organismo se adapta a la
situacin. Clnicamente se caracteriza por palidez crea e ic-
tericia intensa, junto con esplenomegalia palpable.
En los casos de hemolisis crnica intensa de inicio pre-
coz, las principales complicaciones son debidas a la hipoxia,
como retraso del desarrollo pondoestatural y gonadal o lce-
Datos de laboratorio
Los principales datos de laboratorio que nos hacen sospechar
una anemia hemoltica son el aumento de bilirrubina indirecta
y de lactatodeshidrogenasa (LDH), el consumo de haptoglobinas y
la anemia con aumento de reticulocitos.
Si la hemolisis es intravascular aparecer de forma aguda
hemoglobinuria (eliminacin de hemoglobina libre por ori-
na) y, a ms largo plazo, hemosideruria (descamacin de c-

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Pacientes con anemia Test de Coombs

y datos de hemolisis

Negativo Positivo

Anemias hemolticas Revisin de frotis de Anemias hemolticas

no inmunes sangre perifrica inmunes

Alterado Normal

Historia familiar Hepatopata

Hiperesplenismo
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Enzimopatas

No S

Esferocitos
Esferocitosis hereditaria
Esquistocitos Fragilidad osmtica
Queratocitos
Esferocitos
Cuerpos de Heinz
Hemoglobinopatas
Prueba de termoestabilidad
inestables
de hemoglobina

Prtesis valvulares Infecciones Microangiopata Drepanocitos Enfermedad de clulas

cardiacas trombtica Electroforesis de hemoglobina falciformes o drepanocitosis
Valvulopatas (PTT,SHU, HELLP, CID,
Fstula arteriovenosa CSA, infecciones,
Ciruga cardiaca carcinomas, Anisopoiquilocitosis
enfermedades Hipocroma
inmunes) Punteado basfilo Talasemia
Dacriocitos
Electroforesis de hemoglobina

Excentrocitos Dficit de glucosa 6

Cuantificacin fosfato deshidrogenasa
enzimtica

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Fig. 2. Algoritmo diagnstico de las anemias hemolticas no inmunes.

lulas tubulares con hemosiderina). La hemoglobinuria no
debe confundirse con hematuria y puede llegar a tener un
color negruzco. Si dejramos sedimentar o centrifugramos
un tubo de sangre perifrica, el plasma o suero seran tam-
bin rojizos, o hasta negruzcos, por la hemoglobinemia. Si la
hemolisis es extravascular slo aumentar el urobilingeno
en orina y el plasma ser ictrico. El reconocimiento de una
hemolisis intravascular es importante porque es necesario
tomar medidas para evitar el fracaso renal.
Si realizsemos un medulograma observaramos una hi-
perplasia eritroide.
Diagnstico etiolgico
Una vez que tenemos el diagnstico de presuncin de ane-
mia hemoltica, las pruebas iniciales ms tiles para orientar
el diagnstico etiolgico de la hemolisis que se pueden hacer

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de forma urgente en las crisis agudas son la prueba de antiglo-
bulina directa (PAD) o test de Coombs directo, y la revisin del
frotis de sangre perifrica.
Segn el resultado de la PAD dividiremos las anemias
hemolticas en dos grandes grupos1-3: inmunes y no inmunes.
Anemias hemolticas inmunes
Con PAD positiva (fig. 1). Pueden producirse fundamental-
mente por tres mecanismos que enumeramos a continua-
cin.
Por aloanticuerpos
En reacciones hemolticas por incompatibilidad transfusio-
nal o enfermedad hemoltica del recin nacido.
Por autoanticuerpos
Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes,
crioaglutininas o hemolisinas bifsicas.
Mediadas por frmacos
Se producen por diferentes mecanismos (hapteno, inmuno-
complejos y autoinmune).
El estudio inmunohematolgico realizado por el banco
de sangre es fundamental para aclarar el subtipo.
Anemias hemolticas no inmunes
Con PAD negativa (fig. 2). En esta situacin es fundamental
la revisin del frotis de sangre perifrica.
La presencia de esquistocitos en porcentaje aumentado
(significativo slo si es ms del 1%) tiene mucho valor diag-
nstico, ya que orienta a hemolisis mecnicas. Entre ellas se
encuentran las microangiopatas, que incluyen cuadros que
requieren un tratamiento muy urgente, como la prpura
trombtica trombocitopnica (PTT).
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS
La presencia de esferocitos, adems de en la anemia hemo-
ltica autoinmune y en la esferocitosis hereditaria, puede ver-
se en hemolisis asociada a infecciones como gangrena o sep-
sis, que tambin requieren tratamiento urgente.
Asimismo, las parasitosis, membranopatas y hemoglobi-
nopatas suelen cursar con alteraciones morfolgicas de los
hemates ms o menos caractersticas, que pueden orientar el
diagnstico.
Si el frotis es normal, las principales posibilidades son el
hiperesplenismo, la hemoglobinuria paroxstica nocturna
(HPN) y las enzimopatas.
Adems de la revisin del frotis, la edad de comienzo, la
evolucin temporal del cuadro y los antecedentes familiares
pueden ser importantes. Si estos ltimos son positivos, habr
que pensar en anemias hemolticas congnitas3, para cuyo
diagnstico se aplicarn las correspondientes pruebas espec-
ficas (fig. 2) y, en ltima instancia, estudios moleculares.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematolo-
ga clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006.
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ditricas. 2 ed. Madrid: Ergn; 2005.
3. Sanz MA, Carreras E. Manual prctico de hematologa clnica. 3
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