MANEJO DE VÍA AÉREA
Indicación más común de intubación endotraqueal y UTI es la insuficiencia respiratoria
aguda asociada a sx de dificultad respiratoria: riesgo de hipoxemia e inestabilidad
hemodinámica es de 15 a 50%
Definiciones:
1. Inducción de anestesia general: pérdida del estado de alerta (no despierta ni
con estímulos dolorosos) inducida por fármacos. Reflejos de protección de vía
aérea y ventilación espontánea suprimidos
2. Intubación difícil: que requiere varios intentos
3. laringoscopía difícil: incapacidad para visualizar cualquier porción de las
cuerdas vocales después de varios intentos por laringoscopía convencional
4. secuencia rápida de intubación: administración secuencial de un sedante
inductor de anestesia seguido de un bloqueador neuromuscular
5. Ventilación difícil: incapacidad para proveer ventilación con bolsa mascarilla o
dispositivo supraglótico ya sea por sellado inadecuado, fuga o excesiva
resistencia para ingresar aire. Signos de ventilación difícil: ausencia o
inadecuada expansión torácica, aumento de ruidos respiratorios, cianosis,
dilatación gástrica, incapacidad para mantener SpO2 >90% con FIO2 al 100%.
Considerar que en patologías graves pulmonares puede que SpO2 no >90%
con adecuada ventilación
6. Vía aérea difícil: situación clínica en la que el médico tiene dificultad para la
ventilación con bolsa mascarilla o intubación orotraqueal
VALORACIÓN DE VÍA AÉREA
Observación de rasgos anatómicos
Predictores de ventilación dificil: >55 años, IMC >26, presencia de barba, ausencia de
dientes
Predictores de intubación difícil: distancia entre incisivos <3 cm, distancia tiromentoniana
<6 cm, mallampati III/IV, limitada extensión de cuello, cuello corto y grueso, fractura de
cara mandibulares, quemaduras de vía aérea, traumatismo o tumores en cara boca
laringe
MACOCHA predice intubación difícil en pacientes críticos: mallampati III/IV, sx de apnea
obstructiva del sueño, disminución de movilidad de columna cervical, apertura bucal
limitada, patología de base (coma, hipoxemia grave) y operador no anestesiologo
ALGORITMO DE MANEJO DE VÍA AÉREA
Valorar la vía aérea (si es dificil o no), ante sospecha o presencia de vía aérea difícil
considerar como primera opción intubación mediante fibroscopia del paciente despierto
(o en sedación leve), si no está disponible, intubar mediante secuencia rápida de
intubación ya que es mayor el éxito
El objetivo es garantizar/mantener una ventilación efectiva (con bolsa-mascarilla o
dispositivo supraglótico)
Si no es posible ventilar de manera eficaz, realizar secuencialmente: aspiración de
secreciones orofaríngeas, recolocar mascarilla facial y mejorar sello, si continúa sin
poder ventilar, colocar cánula orofaríngea o nasofaríngea, si persiste el problema,
colocar dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea clásica o para intubación), si
continua, laringoscopia, y si no es posible la intubación hacer cricotiroidotomía de
urgencia
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
Intubación orotraqueal
1. Preparación del equipo necesario (previo a la administración de fármacos):
oxígeno suplementario al 100% y bolsa autoinflable para administrar O2 con
válvula de PEEP, equipo de succión, cánulas de succión tipo Yanhuer, cánulas
orofaríngeas y nasofaríngeas de varios tamaños, tubos endotraqueales de
varios números (6 a 8), estiletes (bougie), laringoscopio con hojas curvas y
rectas número 3 y 4, mascarilla laríngea para intubación (ILMA), mascarillas
laríngeas (LMA) 3, 4 y 5, jeringas de 10, 20 y 60 ml, capnógrafo, suplementos
de anestésicos locales para vasoconstricción, fármacos para procedimiento,
cinta de fijación de tubo endotraqueal, fibroscopio, equipo para cricotiroidotomía
de urgencia
2. Pre Oxigenación: disminuye probabilidad de hipoxemia durante el
procedimiento (respiración a volumen corriente normal durante 3 minutos con la
mascarilla firme en rostro y FiO2 100%, u ocho respiraciones a capacidad vital
forzada con FiO2 al 100%). En obesos o con hipoxemia grave: ventilación
mecánica no invasiva CPAP entre 6 y 10 cm H2O o BIPAP con EPAP de 6 cm
H2O y presión soporte de 8 cm H2O y buscar mantener volumen corriente 6 a
10 ml/kg 5 minutos previos a inducción de anestesia
3. Posición
No lesión medular cervical o sospecha: posición de olfateo (decúbito supino con
flexión de cuello en relación a tórax y extensión de la cabeza con relación a
cuello: soporte debajo de la cabeza del paciente). Obeso: Posición de
trendelemburg invertido con soportes en la espalda y la cabeza y buscar que
conducto auditivo externo quede a nivel de la escotadura esternal
4. Pre Inducción: intubación genera reflejos autonómicos en hipofaringe y laringe
así como estímulos nocivos, manifestado por taquicardia, bradicardia,
hipertensión arterial, laringoespasmo, broncoespasmo y aumento de la presión
intracraneana. Fármacos que inhiben estimulación nociva: opioides (fentanil 2 a
3 mcg/kg-inicio 2-3 min, duración 30 a 60 min. Administrar 3 min antes que
inductor de anestesia. En caso de tener aumento de presión intracraneana
deletérea administrar lidocaína 1 a 1.5 mg/kg 3 min antes de inducción)
5. Inducción de anestesia: general, adecuados:
a. Midazolam: benzodiacepina acción rápida (1 a 2.5 min) y corta
duración (10 a 40 min). 0.1 a 0.2 mg/kg. Disminuir dosis en IR
1
 avanzada, IH, IC grave. Hipnótico, anestésico y anticonvulsivante (sirve
para inducción y sedación posterior), útil en enfermedad coronaria
(ansiolítica). Adversos: hipo, tos en no relajados, depresión respiratoria
e hipotensión (hipovolémicos)
b. Propofol: 1 a 2 mg/kg, inicio de acción rápido (10 a 30 segundos),
duración 6 a 9 min. Indicado en casos de riesgo de aumento de presión
intracraneal TCE, estado epiléptico, broncoespasmo (broncodilatador).
Adverso: hipotensión arterial (hipovolémicos: NO estado de choque)
c. Etomidato: 0.15 a 0.3 mg/kg, inicio 30 a 60 segundos, duración de 5 a
15 minutos,. No genera hipotensión arterial (recomendado en
inestabilidad hemodinámica o estado de choque), precaución en
choque séptico por efecto supresor en glándulas suprarrenales
d. Ketamina: 1 a 2 mg/kg, inicio 30 seg a 2 min, duración de 5 a 10 min,
estimulación de sistema cardiovascular (aumenta FC, presión arterial)
útil en inestabilidad hemodinámica. Adecuado en broncoespasmo
grave (broncodilatador). Evitar en aumento de presión intracraneana
6. Parálisis neuromuscular: inmediatamente después de inductor de anestesia
a. Succinilcolina: 1 mg/kg inicio en 30 seg. Elección, contraindicaciones
estómago lleno. Puede provocar: hipertermia maligna, aumento de
concentración de potasio extracelular en quemaduras agudas, lesiones
de neurona motora superior o inferior, inmovilidad prolongada, lesiones
por aplastamiento y diversas miopatías
b. Rocuronio: 1 mg/kg, inicio 30 a 60 seg
7. Laringoscopia: visión directa de laringe, requiere alinear la vía aérea superior
(posición de olfateo: recta y curva)
a. Operador en cabecera, sujetar el mango con la mano izquierda e
introduzca el laringoscopio en la boca por el lado derecho con
precaución de no lesionar tejidos blandos
b. Desplazar la lengua a la izquierda y se avanza la hoja hasta la
vallécula (hoja curva)
c. Levantar laringoscopio hacia arriba y adelante para elevar epiglotis y la
exposición de las cuerdas vocales (y la glotis). Si el epiglotis no se ve
tal vez se introdujo mucho la hoja y debe retirarse con lentitud hasta
observar como se cae sobre la línea media. No realizar movimiento de
palanca hacia atrás (dificulta ver glotis). Si no se ve glotis, realizar la
primera maniobra BURP que se realiza presionando el cartílago
tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha. Ya visualizando la glotis, se
solicita a un ayudante que mantenga esta posición para que se
introduzca el tubo endotraqueal con la mano derecha, esto sin perder
de vista la glotis
8. Confirmación de colocación del tubo orotraqueal: forma clínica con auscultación
de 5 puntos (estómago, basal derecho e izquierdo y apical derecho e izquierdo),
e idealmente cuando se dispone de capnografía cuantitativa. Complicación
grave de intubación: intubación inadvertida de esófago→muerte por hipoxemia
en segundos o minutos
MANIOBRA DE SELLICK
Comprimir el cartílago cricoides hacia columna vertebral, evita el paso de aire hacia el
estómago durante la ventilación con presión positiva y disminuye la probabilidad de
regurgitación del contenido gástrico. Se debe considerar realizar la maniobra mientras
se ventile con bolsa mascarilla y durante laringoscopia, en la cual se deja de realizar la
técnica y debe realizar la maniobra de BURP
RCP BÁSICO
Paro cardiorrespiratorio súbito. Pronóstico malo, las principales medidas que modifica la
supervivencia son la prevención, la reanimación cardiopulmonar y sobre todo la
desfibrilación
El ritmo de la fibrilación ventricular es que mejor pronóstico tiene en contexto
extrahospitalario
Sin RCP por cada minuto entre el colapso y la desfibrilación la probabilidad de
supervivencia disminuye entre 7 y 10%. La RCP básica triplica la probabilidad de
sobrevida.
PCR intrahospitalario: la mayoría presentó un ritmo inicial de asistolia o actividad
eléctrica con pulso (ritmos no desfibrilables) y el resto tuvo una fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso
PCR: cese abrupto de la actividad mecánica contráctil del corazón (con o sin actividad
eléctrica cardíaca), lo que condiciona la ausencia de la presión arterial y flujo sanguíneo
a todos los órganos, incluido el cerebro; se manifiesta como pérdida total del estado de
alerta y ausencia de respiración o ventilación espontánea efectiva
Paro respiratorio o ventilatorio: ausencia de la respiración o ventilación espontánea
efectiva con presencia de la actividad cardíaca contráctil, manifestada por la presencia
del pulso palpable y presión arterial en un paciente inconsciente. Deteriora en segundos
o pocos minutos a PCR si no se implementa un tx inmediato
Etiología: las más comunes de paro cardíaco no traumático son cardíacas (coronarias:
IAM, angina inestable por aterotrombosis, espasmo, embolismo, anormalidades
congénitas) y no cardíacas (miocardiopatías, valvulares, tamponale y enfermedades
congénitas incluidas las arritmias, tromboembolismo pulmonar, acidemia,
hiperkalemia/hipokalemia, neumotórax a presión, disección/ ruptura aórtica y accidentes
vasculares cerebrales)
RCP básico
RCP básica o soporte cardiovascular básico: acciones que tienen como objetivo salvar
la vida del paciente, mejoran la probabilidad de supervivencia posterior al PCR
2
Principal objetivo: evitar muerte cardiovascular prematura mediante identificación
temprana y tratamiento oportuno
Cadena de supervivencia, preceptos fundamentales:
1. Reconocimiento del PCR y activación del sistema de respuesta de urgencias
2. Inicio de RCP inmediata
3. Desfibrilación temprana
4. cuidados cardiovasculares avanzados efectivos
5. cuidados posparo integrales: tiempo dependientes que garanticen la mejor
calidad posible
PASOS DE RCP BÁSICA DEL ADULTO
Secuencia actual recomendada: CAB (compresiones torácicas-vía aérea-ventilación)
El abordaje se aplica sólo en pacientes inconscientes (sin respuesta a estimulación
verbal/táctil)
1. Valorar la seguridad del sitio de reanimación: para paciente y reanimador.
Paciente en decúbito supino en superficie firme
2. Valorar la respuesta del paciente: estimular con movimiento de los hombros de
manera firme y preguntar en voz fuerte si se encuentra bien y observar si hay
respuesta
3. solicitar ayuda:
a. Inconsciente y no responde: llamar servicio y solicitar DEA. Solo:
buscar ayuda antes de iniciar. Dos: uno busca ayuda y otro reanima.
4. Valorar la presencia de respiración o ventilación espontánea efectiva
a. sin respuesta: en menos de 10 segundos valorar cualitativamente la
presencia de respiración o ventilación espontánea eficaz o su
ausencia. La ventilación inefectiva (jadeo o bloqueo) se consideran
como ausencia, también cuando no es simétrica y regular
5. Checar pulso: pulso carotídeo durante >5s y <10s: no perceptible→ iniciar
compresiones torácicas. Hacerlo simultáneo con el paso anterior
6. Compresiones torácicas: descubrir tórax, colocar la mitad proximal de la mano
no dominante en la mitad inferior del esternón, la otra mano se coloca encima
de la primera y con los brazos rectos iniciar compresiones en frecuencia de 100
y 120 pm con profundidad de 5 a 6 cm y permitir reexpansión completa del
tórax. Cambiar de reanimador por cada ciclo o cada 2 min para no hacer
compresiones inefectivas (COMPRIMIR RÁPIDO Y FUERTE). Minimizar la
interrupción de compresiones: determinar la fracción de compresiones
torácicas: >60%. Solo deben interrumpirse para las ventilaciones asistidas,
analizar el ritmo y administrar carga eléctrica.
7. Abrir la vía aérea y dar ventilaciones asistidas: posterior a 30 compresiones,
abrir la vía con la maniobra de inclinación de cabeza-elevación del mentón
(cuando no hay lesión cervical) o de tracción de mandíbula (cuando hay lesión
cervical) y en caso de no funcionar esta realizar inclinación de la
cabeza-elevación del mentón. Administrar 2 ventilaciones o respiraciones
asistidas boca-dispositivo de barrera o boca boca, con duración de cada una de
1 seg y debe ser con suficiente volumen para producir elevación visible del
tórax. O utilizar la mascarilla con bolsa autoinflable
8. DEA, secuencia universal
a. encenderlo, colocar parches paraesternal derecho y costal izquierdo
(anterolateral), conectarlos con el monitor, separarse del paciente y
esperar que el desfibrilador analice el ritmo, oprimir el botón y
desfibrilar (cuando lo indique) y reiniciar compresiones torácicas
9. Realizar ciclos de compresiones y ventilaciones: 30:2 por 5 ciclos consecutivos
(en 2 minutos), después revisar pulso y el ritmo con el DEA
RCP de alta calidad: minimizar interrupciones de compresiones con adecuada velocidad
y profundidad, así como evitar retraso en las mismas y evitar la ventilación excesiva
RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA
La determina la presencia del pulso palpable, posteriormente se debe valorar la
presencia de ventilación espontánea efectiva, en caso de estar ausente, continuar con
respiraciones o ventilaciones asistidas cada 5 a 6 segundos (10/12 rpm). En caso de
tener ventilación espontánea efectiva→ posición de recuperación
ASOCIADO A CASI AHOGAMIENTO
El tiempo de hipoxia-hipoxemia sostenida es el factor pronóstico más importante. Se
inicia con ABC, aplicar maniobra de inclinar cabeza con elevación del mentón y
administrar 2 a 5 respiraciones o ventilaciones asistidas, revisar pulso e iniciar
compresiones torácicas cuando sea ausente
OBSTRUCCIÓN DE VÍA RESPIRATORIA POR CUERPO EXTRAÑO
Puede ser:
- Parcial: caracterizada por tos, incentivar a que lo continúe haciendo
- Completa: signo universal de obstrucción de vía aérea (ambas manos rodeando
el cuello), dificultad progresiva para respirar, estridor, tos silente, cianosis,
incapacidad para hablar y pérdida del estado de alerta. Realizar:
- Maniobra de Heimlich o compresiones abdominales: paciente de pie
ligeramente inclinado hacia delante. Reanimador debe colocar la mano
dominante empuñada justo por debajo de la apéndice xifoides, cubre el
puño con la otra mano y aplica compresiones rítmicas hacia adentro y
arriba hasta lograr expulsión o hasta que el paciente pierda el estado
de alerta
- Compresiones torácicas: embarazadas u obesos
- Retirar con los dedos cuando el cuerpo extraño es visible pero nunca
con el barrido a ciegas ya que puede empujarse y obstruir nuevamente
RCP AVANZADO
El soporte vital cardiovascular avanzado: reconocimiento inmediato y activación del
sistema de urgencia, RCP temprana y de calidad, desfibrilación rápida, terapia
3
farmacológica, manejo avanzado de la vía aérea y ventilación, monitoreo de las
variables fisiológicas
Medidas terapéuticas van encaminadas al tratamiento de los 4 ritmos de paro
reconocidos:
1. fibrilación ventricular
2. taquicardia ventricular sin pulso
3. actividad eléctrica sin pulso
4. asistolia
Hay algoritmos que dependen del tipo de ritmo inicial reconocido desencadenante del
PCR
En fibrilación y taquicardia ventricular: RCP de alta calidad con desfibrilación cuando
esté disponible
Se considera el uso de dispositivo avanzado de la vía respiratoria, vía intravenosa o
intraósea con administración de vasopresores, e identificar desencadenante del PCR
TRATAMIENTO DE ACUERDO AL RITMO INICIAL
- Fibrilación/taquicardia ventricular sin pulso (ritmos desfibrilables)
Fibrilación ventricular: presencia de actividad eléctrica irregular y caótica sin complejos
QRS identificables
Taquicardia ventricular: taquiarritmia con frecuencia > 100 lpm con complejos QRS >120
ms, regular o irregular.
Realizar una sola descarga con DEA posterior a lo que se reinicia RCP (5 ciclos 30:2 por
2 minutos). En caso de solo haber un reanimador: desfibrilar es prioridad, conectar y
analizar ritmo cuando esté disponible
Dosis de energía recomendada (DEA es la única terapia efectiva y específica)
● DEA bifásico: 120 a 200 J que varía de acuerdo a la onda generada (rectilínea
o exponencial truncada), o checar dosis recomendada por el aparato (cuando
se desconoce 200 J)
● DEA monofásico: 360 J
Si el ritmo persiste después de descarga: vasopresor para incrementar flujo miocárdico
de sangre. Si no funciona administrar antiarrítmicos (amiodarona 300 mg en bolo.
ELECCIÓN)
- Actividad eléctrica sin pulso/asistolia (ritmos no desfibrilables)
Actividad eléctrica sin pulso: presencia de cualquier ritmo organizado (bradiarritmia,
taquiarritmia o ritmo sinusal) que no sea taquicardia ventricular, en ausencia de pulso
carotídeo palpable. Es un ritmo en el cual la actividad mecánica del corazón está
gravemente afectada y es incapaz de generar gasto cardiaco y presión arterial
Asistolia: ausencia de ritmo cardíaco (línea isoeléctrica) y de pulso carotídeo palpable.
Verificar la conexión de los electrodos y cambiar la derivación del monitor
Son las causas más comunes
Iniciar RCP de inmediato con 5 ciclos (30:2), analizar el ritmo, si es organizado, verificar
el pulso en caso de no palparse reiniciar compresiones. En asistolia, después de
corroborar el ritmo no verificar pulso y continuar compresiones
Se recomienda el uso temprano de adrenalina para mejorar el flujo coronario y cerebral.
Se recomienda el manejo avanzado de la vía aérea
la asistolia se considera un ritmo de evolución final de los otros ritmos de PCR pero
también puede ser inicial
Se puede administrar también vasopresina 20 UI, adrenalina 1 mg y metilprednisona 40
mg
CAUSAS COMUNES DE PCR
5 H: hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones (acidosis), hipo/hiperkalemia, hipotermia
5 T: neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, toxinas o fármacos, tromboembolia
pulmonar, trombosis coronaria
MONITORIZACIÓN DE LA CALIDAD DEL RCP
Por parámetros fisiológico, PaCO2 al final de la espiración (PETCO2), presión arterial
diastólica (invasiva)
Mejorar la calidad si PETCO2 <10 mmHg (si continúa por 20 min: la recuperación de
circulación espontánea es nula) y PA diastólica <20 mmHg
MANEJO DE VÍA AÉREA RCP
En PCR súbito, el aporte de oxígeno en los primeros minutos depende del flujo
sanguíneo y no del contenido en sangre. Se debe iniciar RCP y desfibrilación
En PCR asociado a hipoxemia: más relevancia la asistencia de ventilaciones adecuadas
y de oxígeno suplementario
Norma: FIO2 al 100% porque optimiza el contenido arterial de O2
Ventilación por dispositivo bolsa mascarilla es recomendado en minutos iniciales del
RCP, si no es adecuada la ventilación, aspirar las secreciones orofaríngeas (con cánula
suave o rígida) e insertar dispositivos para permear como cánula orofaríngea (de
Guedel) o nasofaríngea. no se recomienda rutinario la presión cricoidea (maniobra de
Sellick)
Se cuenta con tubo orotraqueal y dispositivos supraglóticos (mascarilla laríngea, tubo
laríngeo o tubo esófago traqueal) y deben usarse en cualquier momento de la
reanimación cuando ventilación es inadecuada. Si es adecuada puede considerarse
después de 5 minutos de RCP o cuando se haya desfibrilado o recuperado la circulación
espontánea pero no se deben interrumpir las compresiones torácicas. una vez colocado:
ventilaciones asistidas cada 6 seg (10 rpm)
Intubación orotraqueal: óptima durante RCP, protege vía aérea de secreciones, única
que provee vía aérea definitiva, es una ruta alterna de aplicación de fármacos. Su
aplicación no debe durar más de 10 seg y las compresiones torácicas no deben
interrumpirse al menos que no se vean cuerdas vocales y durante el paso de la cánula a
través de ellas. Se puede hacer un segundo intento y debe tenerse en cuenta los
dispositivos supraglóticos
4
Una vez colocada evaluar: expansión simétrica de tórax, ausencia de ruidos
respiratorios en epigastrio, presencia de murmullo vesicular en ápices y ambas bases
pulmonares y con la onda de capnografía continua (en caso de tenerlo a mano)
CUIDADOS POSPARO CARDIORRESPIRATORIO
Circulación espontánea más de 20 min, es la meta intermedia
Meta final: supervivencia con recuperación neurológica completa
Programa de cuidado posparo multidisciplinario: hipotermia terapéutica , optimización
hemodinámica y del intercambio gaseoso, control glucémico, diagnóstico neurológico y
pronóstico
SISTEMA RESPIRATORIO
Después de circulación espontánea, valorar respiración o ventilación espontánea
efectiva: ventilaciones cada 5 a 6 segundos con dispositivo de vía aérea avanzada.
Intubación oro traqueal o inicio de ventilación mecánica invasiva. FIO2 titulada para
SPO2 mayor de 94% y evitar hiperoxemia. Evitar hiperventilación. El descenso de 1
mmHg de PaCO2 (mta de 40 a 45 mmHg, nunca menos de 26 mmHg) condiciona
disminución del flujo sanguíneo cerebral de 2.5 a 4% además de incremento de la
presión intracraneana
Mantener volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso
Cardiovascular
Medir presión arterial sistémica, mantener presión arterial media mayor o igual a 65
Uso de soluciones intravenosas, vasopresores y inotrópicos
SiCA es causa común: ECG de 12 derivaciones y en caso de alta sospecha de IAM o
elevación del segmento ST: coronariografía para revascularización
NERVIOSO
Valorar respuesta neurológica con estímulos verbales y táctiles, si no responde: indicada
la inducción de hipotermia terapéutica (meta de 32 a 36° mantenida por primeras 24
horas posterior a restauración de circulación efectiva, evitar elevaciones térmicas y tratar
estas agresivamente)
5 a 20%: crisis convulsivas secundarias a hipo is isquemia: electroencefalograma. Ante
actividad epiléptica: recomendaciones de estado epiléptico
PRONÓSTICO
Categorías 3 y 4 de la escala CPC indican año neurológico grave y dependencia e otras
personas para actividades de la vida diaria
AESP/asistolia: pronóstico desalentador
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Importante la valoración posparo ya que da un pronóstico temprano. Sin embargo no
tiene la capacidad de predecir un desenlace neurológico en los que tienen circulación
espontánea, en las primeras 72 horas ningún hallazgo es predictivo pero si después de
ese tiempo hay ausencia de reflejo corneal y pupilar en quienes no han sido tratados
con hipotermia predice poca recuperación neurológica
POTENCIALES EVOCADOS
Ausencia de N20 cortical de manera bilateral la estimulación del medio mediano
después de 4 a 72 hora el paro en coma: predictores pobres de desenlace neurológico
MANEJO DE ARRITMIAS
Cualquier disfunción en el sistema de conducción puede dar irregularidades en el latido
cardíaco o arritmias
Se clasifican en taquiarritmias (ritmo rápido adelantado) o bradiarritmias (ritmo lento y
retrasado)
3 reglas básicas para diagnóstico y tratamiento
1. Arritmia rápida + hemodinámica inestable→cardioversión de emergencia para
restablecer ritmo sinusal
2. Arritmia lenta + hemodinámica inestable →marcapasos transtorácico o
transvenoso
3. Cualquier arritmia (lenta o rápida) + hemodinámica estable→ EKG de 12
derivaciones pars decidir conducta terapéutica
BRADIARRITMIA
Recomendaciones en pacientes concientes con frecuencia cardiaca baja de menos de
50 lol: bradicardia o bradiarritmia
Inicial: monitorización de ritmo, oximetría, colocación de línea intravenosa
Valorar signos o síntomas de inestabilidad con 5 parámetros:
1. Alteración el estado de alerta
2. Angina
3. Hipotensión arterial
4. Estado de choque; piel marmórea, llenado capilar retardado
5. Insuficiencia cardíaca aguda: congestión pulmonar, ortopnea/disnea significativa
Si los presenta: bradiarritmia inestable o sintomática, inicio de tratamiento inmediato de
lo contrario evoluciona a ritmo de RCP
Inicial: atropina IV 0.5 mg cada 3 a 5 min dosis máxima de 3 mg, si no mejora agregar
cronotrópicos (adrenalina, dopamina) en infusión continua o considerar colocar
marcapasos transcutáneo
TAQUIARRITMIAS
FC más de 150 lpm que tiene potencial de producir sintomatología o inestabilidad
hemodinámica
Misma evaluación pero con diferente tratamiento: cardioversión eléctrica (descarga
sincronizada con el complejo QRS), dosis dependiendo de duración del complejo QRS y
el ritmo (regular o no)
Taquicardia ventricular polimorfa (QRS ancho e irregular): desfibrilación eléctrica con
descarga no sincronizada
Para el diagnóstico de taquiarritmia se necesita identificar la duración del QRS y la
regularidad del ritmo cardiaco
Variables para determinar tratamiento: duración del complejo QRS y presencia o no de
ritmo regular
5
 - QRS estrecho y regular: maniobras hágales o masaje carotídeo, o uso de a. Postpotenciales precoces: en fase 2 o 3 del potencial de acción
adenosina 6 mg aumentando a 12 mg en caso de no responder (contraindicada transmembrana (antes de completar el anterior). Causas: bradicardia,
en asma, QRS ancho e irregular), bloqueador del canal de calcio no hipokalemia, acidosis, condiciones que prolonguen el QT (hipoxia,
dihidropiridínicos y B bloqueadores (en ritmo irregular) isquemia, fármacos). responsables de taquicardia ventricular (torsades
- QRS ancho regular: adenosine o amoldaron a. Irregular: consultar a experto de pointes)
porque implica trastornos de preexcitación (SWPW) que requiere manejo con b. Postpotenciales tardíos: en fase 4, una vez que se completo el
antiarrítmicos en infusión potencial previo. Causas que aumenten Ca intracelular: aumento de
catecolaminas circulantes, hipercalcemia, hiperkalemia, hipoxia,
FC >100 lpm, se divide en 2 categorías según ancho de QRS: isquemia, intoxicación digitálica (más frecuente). Taquiarritmia
1. QRS estrecho (<0.12s): taquicardia supraventricular (originada por encima del ventricular polimórfica catecolaminérgica (inducida por ejercicio), ritmo
haz de his), por lo regular benignas idioventricular acelerado y otras por reperfusión en contexto de IAM y
2. QRS ancho (>0.12s): taquicardias ventriculares (raro la supraventricular + taquicardia inducida por toxicidad digitálica
conducciones aberrantes o preexcitación). Malignas, requieren hospitalización Diagnóstico y valoración
Fisiopatología
3 mecanismos
1. Reentrada: más frecuente. Las ondas de conducción cardíaca están
bloqueadas por obstáculos funcionales o anatómicos en áreas circunscritas,
bloqueando o retrasando el impulso eléctrico en algún segmento del sistema de
conducción, mientras sigue transmitiendo de forma normal en el resto del
sistema. El impulso eléctrico tiene que rodear estas zonas y hacer una
reentrada al sitio de excitación original de forma repetida, volviendo a excitar a
fibras previamente despolarizadas. 3 condiciones
a. 2 o más vías anatómicas o funcionales para la transmisión de un
impulso eléctrico
b. Bloqueo unidireccional de una de estas vías
c. Conducción lenta o retrasada en la segunda vía
Ejemplos: taquicardia por reentrada nodal, de vías accesorias: sx de WPW
2. Automatismo anormal: el nodo SA tiene un ritmo normal de descarga rápida que
suprime la actividad eléctrica del resto del sistema. Patológico: cualquier fibra
genera una actividad espontánea con aumento del automatismo normal de
otras estructuras por despolarizaciones parciales, estas pueden superar la
velocidad del nodo SA. Es frecuente en: aumento de simpático (hipokalemia,
hipercalcemia), hipoxia, isquemia, fármacos (atropina, digoxina,
simpaticomiméticos, cocaína), tóxicos, en alteraciones mecánicas que producen
estiramiento de cavidades (exacerbaciones agudas de IC o dilatación
ventricular postinfarto)
3. Actividad disparada: es el inicio de un impulso desencadenado por
postpotenciales (oscilación de voltaje que se produce después de un potencial
de acción, por disfunción de los canales iónicos de la membrana celular). Si
alcanza el umbral de despolarización se genera un nuevo potencial que causa
la taquiarritmia por despolarización repetitiva. En función de temporalidad:
6