Expositor: Rodrigo Nez Mndez

Universidad Autnoma de Baja California Facultad de Medicina Campus Mexicali Mexicali, B.C. 29 de abril del 2013

La RSI consiste en la administracin simultaneo de un agente inductor (hipntico) y un bloqueador neuromuscular (paralitico) para inducir rpidamente un estado de inconsciencia y flacidez con la finalidad de: Facilitar la intubacin endotraqueal Minimizar el riego de aspiracin Se requiere de preoxigenacin para permitir un periodo de apnea prolongado sin desaturacin de oxigeno clnicamente apreciable.

Se evita el uso de ventilacin a travs de mascarareservorio dentro del intervalo entre la administracin de los agentes y la colocacin del tubo endotraqueal.

1.

Incapacidad de mantener tono de va area (anafilaxis o infecciones, trauma) Disminucin del estado de consciencia y disminucin del reflejo tusigeno (Incapacidad e protegerse de bronco aspiracin)

2.

3.

Incapacidad de oxigenar (Edema pulmonar, Sndrome de Distress respiratorio, Neumona, Embolismo pulmonar, Toxicidad por cianuro, monxido de carbono, methemoglobinemia)
Curso clnico en deterioro anticipado (hemorragia intracraneal, herida pulsocortante a cuello, fractura de cervicales, choque sptico)

4.

Absolutas 1. Va area totalmente obstruida

Relativas
1. Va area difcil anticipada

2. Perdida Total de referencias 2. Paciente inconsciente o apneico anatmicas facial y orofaringeas

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Preparation Preoxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Postintubation management
Walls, RM. Rapid Sequence Intubation. American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, San Francisco, CA 1987.

Tiempo: 0-10 min

Evaluar la presencia de va area difcil y planes alternativos si falla la intubacin. Valoracin de va area difcil: LEMON

Look Externally Evaluate the 3-3-2 rule Mallampati Obstrucion of the airway Neck mobility
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Valorar: 1. Incisivos superiores largos. 2. Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin. 3. Paciente no puede colocar incisivos inferiores por delante de los superiores en protrusin. 4. Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor a 3 cm 5. vula no visible al abrir la boca (lengua grande) 6. Paladar muy arqueado o estrecho 7. Espacio mandibular rgido indurado 8. Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9. Cuello corto 10. Cuello Ancho 11. El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello.

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Regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la va area que facilita la visualizacin directa de la laringe: 3 dedos en la boca = adecuada apertura bucal. 3 dedos de distancia hioidomental = mandbula suficiente grande para acomodar lengua de tamao normal. 2 dedos de distancia tirohioidea = adecuado tamao del cuello y posicin larngea. SI NO SE CUMLEN ESTOS CRITERIOS HABRA DIFICULTAD PARA VISUALIZAR LA GLOTIS DURANTE LA LARINGOSCOPIA
Murphy M, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. In: Manual of Emergency Airway Management, Walls RM, Murphy MF, Luten RC. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. p.70.

Grado 1: Visibilidad del paladar blando, vula, istmo de las fauces, pilares y pared posterior de la faringe. Grado 2: Visibilidad del paladar blando, uvula, y pared posterior de faringe. Grado 3: Visibilidad de paladar blando y base de vula.
Intubacin Fcil

Grado 4: solo es visible el paladar duro.

Intubacin moderada o severa

Presencia de infecciones de va area superior, epiglotitis, abscesos periamigdalinos y prevertebrales Masas o tumores Cuerpos extraos Trauma directo de la va area
1.

2. 3.

Dificultad deglutiendo secreciones Estridores Voz gangosa (patatacaliente)

Apropiada movilizacin y alineamiento de la cabeza facilita la laringoscopia.

Pueden dificultar RSI: Inmovilizacin de la columna cervical, artritis degenerativa, espondilitis anquilosante.

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Mnemonic for tracheal intubation preparation S: Suction T: Tools for intubation (laryngoscope blades, handle, other devices such as video laryngoscope) O: Oxygen source for preoxygenation and ongoing ventilation P: Positioning M: Monitors, including ECG, pulse oximetry, blood pressure, end-tidal CO2, and esophageal detectors A: Assistant; Ambu bag with face mask; Airway devices (endotracheal tubes, syringe, stylets, LMA); Airway assessment I: Intravenous access D: Drugs, including induction agent, neuromuscular blocking agent, and desired adjuncts

Rotular debidamente agente farmacolgico a utilizar.

1.

Sistema de aspiracin traqueobronquial Sistema de ventilacin artificial: bolsa autoinflable y respiradores Mascarillas faciales y cnulas orofaringeas Mascarillas larngeas Material intubacin de

2.

3.

4. 5.

Paciente Prematuro/recien nacido

Lactante Nio Adolescente Adulto

Mascarilla facial 0
1 2 3 4

NMERO 1
NMERO 2 NMERO 2 NMERO 3

Neonatos y bebs hasta 6,5 kg. De 6,5 kg hasta 20 kg. De 20 a 30 kg. De 30 a 60 Kg.

NMERO 4

Normal y adultos (> 60 kg.)

Elegir Cnula de Guedel

Laringoscopio Palas rectas (Miller) y curvas (Macintosh) de varios tamaos

Palas de Macintosh Palas de Miller

Paciente

Dimetro Interno
2.5

Prematuro

Recin nacido
4-5 aos 8-10 aos 14-16 aos Mujer adulta Varn adulto
Tubos endotraqueales

3-4
5-5.5 6-6.5 7-7.5 7-8 8-10

Fiadores

Pinza de Magill Jeringa de 10 ml

Esparadrapo

Lubricante

Detector de CO2

Mascara con reservorio

Tiempo: 0-5 min

Ventilar al paciente con oxigeno al 100% (sin utilizar presin positiva) a travs de una mascara con reservorio durante 5 min. Esto nos permite permanecer varios minutos con el paciente en apnea.

Debe de saturar por arriba del >90%.

Desaturacin varia: Paciente sano de 70 kg mantiene por 8 min. Paciente obeso de 127 kg por 3 min. Nio sano de 10 kg por 4 min.

Nitrogen Washout

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1.

Flujo elevado de oxigeno a travs de Mascara y reservorio al 100%. Flujo elevado de oxigeno a travs de BVM (Bolsa Vlvula Mascarilla) Flujo elevado de oxigeno a travs de BVM (Bolsa Vlvula Mascarilla) + Presin positiva
Aplicando Maniobra de Sellick

2.

3.

Maniobra de Sellick

Tiempo: 0-3 min

Efectos Fisiolgicos causados laringoscopio y la Intubacin:

Activacin del reflejo nauseoso Bradicardia en infantes principalmente Taquicardia en adultos Aumento de la presin Intracraneal Broncoespasm o severo Aumento de la presin arterial

por

el

Activacin del reflejo tusigeno

Nemotecnia: LOAD

Dosis IV: 1.5 mg/kg

Activacin del reflejo nauseoso Bradicardia en infantes principalmente Taquicardia en adultos Aumento de la presin Intracraneal Broncoespasm o severo Aumento de la presin arterial Activacin del reflejo tusigeno
Indicado en: Hemorragia Intracraneal
Tumores intracraneales Aneurismas Articos

Dosis IV: Fentanilo 3 mcg/kg

Activacin del reflejo nauseoso Bradicardia en infantes principalmente Taquicardia en adultos Aumento de la presin Intracraneal Broncoespasm o severo Aumento de la presin arterial Activacin del reflejo tusigeno
Indicado en: Aneurismas articos Disecciones aorticas

Dosis IV: 0.02 mg/kg

Activacin del reflejo nauseoso Bradicardia en infantes principalmente Taquicardia en adultos Aumento de la presin Intracraneal Broncoespasm o severo Aumento de la presin arterial Activacin del reflejo tusigeno
Indicado en: Nios menores de 10 aos
Nios menores de 1 ao (mantenerse a un lado de los pacientes)

Relajantes no despolarizantes: Dosis IV: Vecuronio 0.1 mg/kg

Activacin del reflejo nauseoso Bradicardia en infantes principalmente Taquicardia en adultos Aumento de la presin Intracraneal Broncoespasm o severo Aumento de la presin arterial Activacin del reflejo tusigeno
Indicado en:
Faciculaciones secundarias a la administracin de succinilcolina

Tiempo: 0

Efectos en
Sedantes Dosis EV 0.3 mg/kg IV Inicio PA Mnimo Mnimo o PIC Mnimo

Midazolam Etomidato Tiopental

1-2 min <1 min <1 min

0.3 mg/kg IV
2-k mg/kg IV 1-2 mg/kg IV 2 mg/kg IV

Ketamina
Propofol

1 min
<1 min

Mnimo o

Relajantes Musculares

Dosis IV

Inicio de Efecto

Recuperacin

Vecuronio Rocuronio Rapacuronio Succinilcolina

0.1 mg/kg 1-1.2 mg/kg 1.5-2 mg/kg 1-2

1-2 min <1 min <1 min <1 min

>20 >20 5-7 3-10 Cuidado en HIPERKALEMIA

Tiempo: 0+20-30 sec

Utilizar maniobra de Sellick

Evitar BVM Si existe dao a nivel cervical Evitar mover cuello y pedir asistencia

Tiempo: 0+45 sec

Colocar tubo endotraqueal una vez valorada induccin y parlisis

Revisar que este colocado a travs del mtodo de los 5 puntos. Inflar globo con 10 ml
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Utilizar maniobra BURP para elevar un grado completo de Cormack y Lehane

Tiempo: 0 + 60 sec

1. 2. 3.

Asegurar tubo ET

Iniciar ventilacin mecnica

Obtener Telerradiografa de Trax

Valorar: -Bradicardia (considerar intubacin esofgica) -Hipertensin (inadecuada sedacin) -Hipotensin (neumotrax a tensin o disminucin del retorno venoso)
4.

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.
10.

Intubacin esofgica Induccin iatrognica de una va area obstruida Intubacin de bronquio principal derecho Neumotrax a tensin Trauma dental Neumona Postintubacion Avulsin de cuerdas vocales Incapacidad de intubar Hipotensin Bronco aspiracin

Manuel S. moya, Pascual Piera, Miguen Marine. Intubacin, Tratado de Medicina de Urgencias Editorial Ocano Ergon, Seccin 4 (2): 177-82 Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397412 Referencias:

http://emedicine.medscape.com/article/80222overview