Hernia inguinal

C Brooks, D. and Hawn, M. (2022) Classification, clinical features, and diagnosis of

inguinal and femoral hernias in adults, UpToDate. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-
inguinal-and-femoral-hernias-in-adults (Accessed: 17 June 2023).

Una hernia se define como una protuberancia o proyección de un órgano o una parte
de un órgano a través de un orificio anatómico o adquirido o un debilitamiento de la
pared musculo-aponeurótica, que normalmente lo contiene.

En conjunto, las hernias inguinales y femorales se conocen como hernias inguinales.

EPIDEMIOLOGIA

a 79 años para las mujeres en comparación con 50 a 69 años para los hombres.

PATOGENESIS

Las hernias inguinales se clasifican por etiología en:

Hernia congénita : la hernia inguinal congénita se debe a que el proceso vaginal no

se cierra. El proceso vaginal es una invaginación del peritoneo parietal que precede a
la migración y descenso de los testículos en los machos. La misma invaginación
ocurre en las mujeres, y la parte del proceso vaginal dentro del canal inguinal se
denomina "canal de Nuck", que generalmente se oblitera alrededor del octavo mes
de vida fetal.

En los hombres, el gubernaculum (ligamento genital caudal) normalmente migra a

través del anillo inguinal interno hacia el canal inguinal y a través del anillo externo
hacia el escroto para permitir el descenso del testículo. Más adelante en el desarrollo,
la porción superior del gubernaculum degenera y la porción inferior permanece
como el ligamento escrotal, asegurando el testículo a la parte inferior del escroto y
limitando su movilidad . Una vez que el testículo ha descendido, el anillo interno
normalmente se cierra. El fracaso del cierre del anillo interno combinado con el
fracaso de la obliteración del proceso vaginal proporciona el defecto necesario a
través del cual pueden pasar los tejidos abdominales (p. ej., intestino delgado, ciego),
lo que puede ocurrir durante la niñez o la edad adulta.

En las hembras, la migración del gubernaculum no tiene lugar. La porción superior

del gubernaculum en las mujeres forma el ligamento suspensorio del ovario; la parte
inferior del gubernaculum está doblada en forma angular. Cefálico al pliegue, se
convierte en el ligamento redondo del ovario (es decir, ligamentum ovarii proprium)
y, caudal a él, en el ligamento redondo del útero (es decir, ligamentum teres
uteri). Así, el componente inguinal del gubernaculum permanece en las mujeres
como el ligamento redondo, mientras que en los hombres degenera. El ligamento
redondo corre a través del anillo interno, a través del canal inguinal y termina en la
grasa del labio mayor o termina justo fuera del anillo externo sin unión o extensión al
labio. El anillo interno es más estrecho en las mujeres y puede explicar la menor
incidencia de hernia inguinal indirecta en las mujeres. La estructura ligamentosa que
se encuentra dentro del saco herniario inguinal en pacientes femeninas a menudo se
identifica erróneamente como el ligamento redondo. Sin embargo, un examen
anatómico detallado identifica esta estructura como el ligamento suspensorio del
ovario, lo que ayuda a explicar la presencia ocasional de la trompa de Falopio o el
ovario en el saco herniario en pacientes femeninas.

Hernia adquirida : las hernias adquiridas se deben a un debilitamiento o

interrupción de los tejidos fibromusculares de la pared del cuerpo que permiten que
el contenido intraabdominal sobresalga a través del defecto adquirido. Las hernias
inguinales adquiridas pueden desarrollarse como resultado de anomalías inherentes
del tejido conectivo, lesión crónica de la pared abdominal o posiblemente efectos de
fármacos.
Los tejidos de la ingle pueden alterarse como resultado de procesos bioquímicos o
metabólicos congénitos o adquiridos que debilitan el tejido conectivo debido a la
alteración del metabolismo del colágeno. Una tendencia a la formación de hernias
puede ser evidente en el paciente o en los antecedentes familiares. La enfermedad
aneurismática aórtica, que está relacionada con anomalías del tejido conectivo,
también se asocia con hernia inguinal. Aunque es raro, una serie de errores
congénitos del metabolismo, como anomalías en la síntesis de colágeno tipo I y III,
pueden ser la causa subyacente del desarrollo de hernias. El debilitamiento de los
tejidos también puede deberse a efectos farmacológicos. La administración crónica
de glucocorticoides se asocia con adelgazamiento de la piel y debilitamiento de los
tejidos blandos que pueden predisponer al desarrollo de hernias. Otros factores que
afectan la integridad del tejido conectivo incluyen la edad avanzada y el tabaquismo.

El estiramiento excesivo crónico de las estructuras musculoaponeuróticas

debido al aumento de la presión intraabdominal oa la lesión de la pared
abdominal es otro factor que contribuye a la hernia adquirida. Las elevaciones
en la presión intraabdominal también pueden ser el resultado de tos crónica,
estreñimiento, ejercicio/actividad extenuante y embarazo. Las hernias directas
ocurren con una frecuencia inusual en individuos atléticos. La relación entre
las hernias inguinales y el esfuerzo intermitente o el levantamiento de objetos
pesados no está clara; algunos estudios sugieren que la incidencia de hernia
no es mayor en las profesiones que realizan trabajo manual pesado que en las
profesiones sedentarias, mientras que otros han llegado a la conclusión
opuesta. La atrofia del músculo pectíneo con la edad puede contribuir a la
formación de una hernia femoral

Clasificación según ubicación anatómica

La clasificación quirúrgica equivalente con mayor valor científico fue propuesta por Gilbert 6 y ampliada
por Rutkow-Robbins para exponer todas las variantes de la región inguinocrural

Las hernias inguinales también se pueden clasificar según la ubicación

anatómica del defecto de la pared abdominal. Existen varios esquemas de
clasificación de este tipo para las hernias inguinales, pero el sistema más
simple y útil separa las hernias inguinales en hernias inguinales directas e
indirectas y hernias femorales.
Hernia inguinal indirecta : las hernias inguinales indirectas son el tipo más
común de hernia tanto en hombres como en mujeres.
Las hernias indirectas sobresalen en el anillo inguinal interno, que es el sitio
donde el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo en las
mujeres salen del abdomen. El origen del saco herniario se encuentra lateral a
la arteria epigástrica inferior. Las hernias indirectas se desarrollan con mayor
frecuencia en el lado derecho tanto en hombres como en mujeres, lo que se
cree que se debe, en los hombres, a un descenso posterior del testículo
derecho y, en las mujeres, a la asimetría de la pelvis femenina.
Hernia inguinal directa : la hernia inguinal directa representa del 30 al 40 %
de las hernias inguinales en los hombres, pero aproximadamente del 14 al 21
% de las hernias inguinales en las mujeres.

Las hernias inguinales directas sobresalen medialmente a los vasos

epigástricos inferiores dentro del triángulo de Hesselbach, que está formado
por el ligamento inguinal (ligamento de Poupart) inferiormente, los vasos
epigástricos inferiores lateralmente y el músculo recto abdominal
medialmente.

Las hernias inguinales directas ocurren como resultado de una debilidad en el

piso del canal inguinal. Esta debilidad parece deberse a anormalidades del
tejido conectivo en muchos casos, aunque algunos pueden ocurrir debido a
deficiencias en la musculatura abdominal como resultado de un estiramiento
excesivo crónico o una lesión.

Hernia femoral : las hernias femorales representan menos del 10 % de

todas las hernias inguinales y solo del 2 al 4 % de todas las reparaciones de
hernias inguinales. Las hernias femorales representan del 20 al 31 por ciento
de las reparaciones en mujeres en comparación con solo el 1 por ciento en
hombres. Las hernias femorales ocurren más tarde en la vida que las hernias
inguinales. A partir de los 70 años, las hernias femorales representan el 52 %
de las reparaciones en mujeres y el 7 % de las reparaciones en hombres.
Las hernias femorales se localizan por debajo del ligamento inguinal y
sobresalen a través del anillo femoral, que es medial a la vena femoral y
lateral al ligamento lacunar. El anillo femoral puede ensancharse y volverse
patuloso con el envejecimiento y después de una lesión.
Aunque las hernias femorales son el tipo de hernia menos común, el 40 por
ciento se presentan como emergencias con encarcelamiento o
estrangulación

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las hernias inguinales tienen una

variedad de presentaciones clínicas que van desde un bulto en la región de la

ingle en el examen físico de rutina (con o sin dolor) hasta complicaciones
potencialmente mortales.
Síntomas : el síntoma más común asociado con la hernia es una pesadez o
molestia sorda en la ingle, que puede o no estar asociada con un bulto
visible. Las hernias inguinales en las mujeres también pueden provocar
molestias pélvicas vagas.
La incomodidad en la ingle es más pronunciada cuando aumenta la presión
intraabdominal, como al levantar objetos pesados, esforzarse o estar de pie
durante mucho tiempo. Se necesita muy poca presión para crear la
incomodidad, que se resuelve cuando el paciente deja de esforzarse o se
acuesta. Este dolor se debe a la constricción del contenido de la hernia (p. ej.,
intestino, grasa) en el cuello del saco herniario. Por lo general, la incomodidad
es más pronunciada al final del día o después de estar de pie durante mucho
tiempo.
El dolor al estar de pie o al esforzarse también puede surgir del estiramiento
del nervio ilioinguinal, que generalmente se describe como una "punzada"
irradiada cuando el nervio se estira con una rápida disipación del dolor
cuando se libera el estiramiento.
El dolor de moderado a intenso con hernias es inusual y, cuando está
presente, debe plantear la posibilidad de encarcelamiento o
estrangulación. Las hernias estranguladas pueden manifestarse con síntomas
de obstrucción intestinal, que incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y
distensión abdominal, y posiblemente síntomas sistémicos si se ha producido
estrangulación y necrosis intestinal
Hallazgos físicos : el hallazgo físico más común en adultos es un bulto en la
ingle. Los pacientes con frecuencia se darán cuenta del bulto y lo llamarán la
atención del examinador. En muchos casos, es más fácil y confiable demostrar
un abultamiento de la hernia con el paciente de pie, aunque algunas hernias,
en particular las hernias estranguladas, pueden apreciarse mientras el
paciente está en decúbito supino. Dos tercios de las hernias inguinales se
localizan en el lado derecho.
El examen de hernia se realiza mejor con el paciente de pie y el médico
sentado frente al paciente. La observación de la ingle ocasionalmente revelará
un bulto evidente. Esto se puede confirmar como una hernia colocando la
mano sobre el bulto y pidiéndole al paciente que tosa o realice una maniobra
de Valsalva. Al toser, las hernias producen un impulso distinto y suave que
aumenta la protrusión. La sensación es distinta del impulso más firme que se
siente cuando la pared abdominal intacta se tensa al toser.

COMPLICACIONES

El encarcelamiento se refiere al atrapamiento del contenido de la hernia

dentro del saco herniario de tal manera que no es posible reducirlo
nuevamente al abdomen o la pelvis. La reducción del flujo venoso y linfático
conduce a la inflamación del tejido incarcerado, que puede ser intestino
(pequeño, grueso, apéndice), epiplón, vejiga u ovario u otras estructuras. A
medida que se acumula el edema, el flujo venoso y, en última instancia, el
arterial al contenido del saco herniario pueden verse comprometidos, lo que
da como resultado isquemia y necrosis del contenido de la hernia, lo que se
conoce como estrangulación.

El riesgo de encarcelamiento y estrangulamiento es bajo en general, estimado

entre 0,3 y 3 por ciento por año.
Los factores de riesgo asociados con el encarcelamiento y la necesidad de
cirugía de hernia de emergencia incluyen el sexo femenino, la hernia femoral
y la hospitalización relacionada con la hernia en el año anterior.
Otras complicaciones de una hernia inguinal ocurren de manera más
gradual. Estos incluyen agrandamiento de la hernia o aumento del dolor de
una hernia que no se trata.

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones en el postoperatorio inmediato son: retención urinaria que
puede ocurrir entre 1-20 % de los casos, formación de seroma con una incidencia que va del
0,5-12,2 %, complicaciones infrecuentes como lesión vascular, vesical e intestinal que ocurren
en 0,4 % de los casos y formación de hematoma, sin embargo, no existe una definición de
este por lo que su incidencia no es reportada[5].

DIAGNÓSTICO

En la mayoría de los casos, se puede hacer un diagnóstico de hernia inguinal

o femoral en base a la historia clínica y el examen físico, sin necesidad de
realizar más estudios. Aunque los datos son limitados, un estudio informó una
sensibilidad del 75 % y una especificidad del 96 % para un diagnóstico de
hernia inguinal en el examen físico realizado por cirujanos. El diagnóstico
puede ser más difícil en mujeres y personas con obesidad, para quienes
puede ser necesaria una evaluación diagnóstica adicional.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Cuando el diagnóstico no es evidente, las imágenes pueden ayudar a

identificar una hernia oculta, diferenciar la hernia inguinal de la femoral y
distinguir la hernia de otras entidades clínicas. Las imágenes también son
importantes para evaluar a los pacientes en busca de complicaciones
relacionadas con la hernia.

En ausencia de sospechas de complicaciones intraabdominales, sugerimos la

ecografía de la ingle (US) como la modalidad de diagnóstico inicial. La
ecografía pélvica no es invasiva y es económica y, en general, tiene una alta
sensibilidad y especificidad para la hernia (confirmada por cirugía),
particularmente en presencia de una masa palpable.

Identificación de hernia oculta : la ecografía es la mejor modalidad de

imagen inicial para identificar una hernia inguinal oculta en pacientes con
síntomas sugestivos pero sin hernia detectable en el examen físico. La
ecografía aumenta la sensibilidad para detectar una hernia oculta del 80 %
solo con el examen físico al 96 %.

Diferenciar la hernia inguinal de la femoral : distinguir la hernia inguinal

de la femoral puede ser difícil, particularmente en pacientes con obesidad,
pero tiene implicaciones clínicas. La conducta expectante puede ser una
opción para la hernia inguinal asintomática o mínimamente sintomática, pero
no se recomienda para la hernia femoral debido al alto riesgo de
complicaciones.

Para la mayoría de las hernias inguinales, la ubicación será obvia en el

examen físico: las hernias femorales se presentan con mayor frecuencia por
debajo del ligamento inguinal y medial a la arteria femoral, mientras que las
hernias inguinales se presentan por encima del ligamento inguinal. Sin
embargo, cuando el examen clínico es incierto, realizamos una ecografía de la
ingle para diferenciar la hernia inguinal de la femoral.
La resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC)
con Valsalva pueden realizarse con una ecografía negativa o no diagnóstica.

La resonancia magnética parece diferenciar la hernia inguinal de la femoral

con una sensibilidad y especificidad de más del 95 por ciento, que es superior
a la TC [ 76 ]. Sin embargo, el costo y la falta de disponibilidad uniforme
limitan la practicidad de la resonancia magnética.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la hernia inguinal incluye cualquier patología que

pueda producir dolor o una masa dentro de la región de la ingle, incluidos los
tejidos blandos, el tejido linfoide, las estructuras óseas, los vasos asociados o
las estructuras asociadas con la reproducción masculina o femenina
C Brooks, D. (2023) Overview of treatment for inguinal and femoral hernia in adults,
UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-
for-inguinal-and-femoral-hernia-in-adults?
search=Overview+of+treatment+for+inguinal+and+femoral+hernia+in+adults&sourc
e=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
(Accessed: 18 June 2023).

El tratamiento definitivo para todas las hernias, independientemente de su

origen o tipo, es la reparación quirúrgica. La reparación de la hernia inguinal
es una de las operaciones más comúnmente realizadas. Cada año se reparan
más de 20 millones de hernias inguinales o femorales en todo el mundo
Hombres con hernia inguinal asintomática : los pacientes masculinos con
hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas pueden
tratarse con espera vigilante. Las hernias pueden ser reducibles o
crónicamente encarceladas. Dichos pacientes deben recibir asesoramiento
sobre los factores de riesgo modificables, incluido el abandono del hábito de
fumar, la optimización médica (p. ej., diabetes) y la pérdida de peso. Se les
debe decir que no hay evidencia de que la actividad física resulte en el
encarcelamiento de una hernia o el empeoramiento clínico de una hernia
existente. Por lo tanto, no existe una razón convincente para que estos
pacientes reduzcan las actividades físicas beneficiosas (p. ej., ejercicios
cardiovasculares o aeróbicos) por temor a exacerbar la hernia. Los pacientes
que optan por la conducta expectante deben buscar una evaluación
quirúrgica inmediata si experimentan un nuevo dolor o malestar con ciertas
actividades físicas o si su hernia se incarcera de forma aguda (para aquellos
cuyas hernias eran reducibles).

Reparación quirúrgica : si se requiere reparación quirúrgica de una hernia

inguinal, se puede realizar mediante técnicas abiertas o mínimamente
invasivas

Reparaciones abiertas con malla sin tensión: la reparación exitosa de la

hernia depende de un cierre sin tensión, que generalmente se logra con la
colocación de una malla.
Múltiples estudios han demostrado que la reparación con malla sin tensión de
las hernias inguinales reduce el dolor postoperatorio en la ingle, acelera la
recuperación y reduce la tasa de recurrencia.
Por lo tanto, las técnicas de malla sin tensión son las más utilizadas y
respaldadas por varias sociedades de hernia. Las reparaciones sin tensión que
usan malla incluyen Lichtenstein, parche y parche, y reparación preperitoneal.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA REPARACIÓN DE HERNIA La

reparación abierta de la hernia inguinal o femoral se realiza de forma

escalonada que incluye realizar una incisión apropiada para la reparación
específica planeada, exponer la anatomía relevante para identificar y movilizar
el saco herniario, proteger las estructuras nerviosas asociadas para prevenir
la neuralgia posterior a la herniorrafia, colocación y fijación de mallas, y cierre
de heridas.

Incisión y exposición : la incisión en la ingle debe tener la longitud

adecuada para brindar exposición para el tipo específico de reparación.

na vez realizada la incisión, se explora la ingle para identificar la hernia. Si la

exploración quirúrgica del anillo inguinal interno y el triángulo de Hesselbach
no logra identificar una hernia inguinal, se debe explorar el espacio
preperitoneal para permitir la inspección del canal femoral. Esto se puede
lograr incidiendo la fascia transversalis sobre el triángulo de Hesselbach.
Movilización del saco herniario : el saco herniario se moviliza desde las
estructuras circundantes.
●Hernia inguinal indirecta : el saco herniario indirecto normalmente se
moviliza desde las estructuras del cordón adyacentes. Los sacos
herniarios inguinales indirectos suelen estar mucho más unidos al
ligamento redondo en las mujeres que los sacos indirectos a las
estructuras del cordón en los hombres. En el caso de sacos herniarios
indirectos grandes, los elementos distales del saco pueden dejarse en su
lugar para prevenir la orquitis isquémica asociada con el daño a las
estructuras espermáticas que puede ocurrir con una disección excesiva,
aunque esto a veces conduce a la formación de hidrocele.
●Hernia inguinal directa : los sacos herniarios directos ( figura 2 )
generalmente tienen una base más ancha en comparación con los sacos
herniarios indirectos. La fascia transversalis atenuada asociada con estas
hernias puede confundirse con el saco peritoneal.
Reparación de hernia : una vez que se ha movilizado la hernia y se ha
separado y reducido el saco de las estructuras circundantes, se logra la
reparación del tejido mediante una de las técnicas específicas de reparación
de hernia. Los principios fundamentales de la reparación de la hernia inguinal
son reforzar el suelo del canal inguinal y, en el caso de los hombres, apretar el
anillo inguinal interno sin crear una tensión indebida en la reparación
[6,45 ] . La reparación sin tensión generalmente involucra la colocación de un
material de malla apropiado.

Malla para reparación abierta de hernia : la malla es un componente

estándar de la mayoría de las técnicas modernas para la reparación abierta de
hernias inguinales y femorales primarias y recurrentes [ 46 ].
Para la reparación con malla abierta de hernias inguinales no complicadas,
sugerimos usar una malla de polipropileno macroporoso y liviano en lugar de
otros materiales protésicos. Estos productos tienen poros grandes (>75
micrómetros) que permiten la penetración del material con fibroblastos,
fibras de colágeno, nuevos vasos sanguíneos y macrófagos, todos los cuales
son esenciales para crear una reparación fuerte [14 ] . Los materiales
microporosos, que tienen poros <10 micrómetros, no promueven una
respuesta inflamatoria suficiente y tampoco proporcionan una incorporación
tisular suficiente. Los materiales de monofilamento livianos son generalmente
preferibles ya que son flexibles y se esterilizan más fácilmente en casos que
involucran infecciones posoperatorias. Las mallas ligeras también pueden
tener algunas ventajas con respecto a la incomodidad a largo plazo y la
sensación de cuerpo extraño.

Fijación de malla : es común la fijación de malla con suturas o dispositivos

de tachuelas. Sin embargo, la creciente prevalencia de la neuralgia
posherniorrafia ha estimulado el interés por encontrar métodos menos
traumáticos de fijación de la malla, con la intención de reducir el potencial de
dolor posoperatorio persistente. Estos incluyen la sutura absorbible y varias
técnicas sin sutura, como la malla de autofijación y el pegamento tisular

Cierre : una vez que se repara el defecto de la hernia, la capa subcutánea se

puede aproximar con una sutura continua de sutura absorbible 3-0. Aunque
esto no es parte de la reparación de la hernia, para la técnica de Lichtenstein
tiene el valor teórico de proteger la malla de problemas superficiales de la
herida, incluida la infección.
La piel generalmente se aproxima utilizando suturas subcuticulares
continuas. La infiltración de la herida con un anestésico local produce menos
dolor posoperatorio [ 90 ]. Además, se puede reducir el uso, el abuso y la
adicción a los opioides.

TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE HERNIA

Reparaciones con malla : las dos reparaciones con malla abiertas sin
tensión más comunes son la reparación de Lichtenstein [ 91 ] y la reparación
de "tapón y parche", cada una de las cuales coloca la malla en la parte
anterior en forma de superposición [ 92,93 ]. Por el contrario, las reparaciones
preperitoneales colocan la malla en la parte posterior a modo de capa
subyacente [ 94 ]. (Consulte "Reparación de Lichtenstein" a
continuación, "Conectar y parchear" a continuación y "Reparación
preperitoneal" a continuación).
Reparación de Lichtenstein : la reparación de Lichtenstein se puede utilizar
para reparar la mayoría de las hernias inguinales [ 91,95 ]. Sin embargo, la
reparación de Lichtenstein no es aplicable a las hernias femorales, ya que no
cubre el anillo femoral.
Para obtener la exposición para la reparación de la hernia inguinal de
Lichtenstein:
●Haga una incisión en la piel sobre el canal inguinal y coloque un ángulo
ligeramente cefálico a medida que la incisión avanza lateralmente
( figura 5 ).
●Dividir la capa subcutánea y ligar la vena epigástrica
superficial. Diseccionar con precisión el tejido subcutáneo de la
aponeurosis del oblicuo externo para exponer el anillo inguinal
externo. Haga una incisión en la aponeurosis del músculo oblicuo
externo en la dirección de sus fibras que se extienden lateralmente
desde el anillo inguinal externo. Tenga cuidado de proteger el nervio
ilioinguinal, que con frecuencia se encuentra cerca de la superficie
inferior del músculo oblicuo externo en esta área. La incisión debe
exponer el músculo oblicuo interno a medida que se acopla con el
ligamento inguinal lateralmente, lo que permite una identificación clara
del nervio ilioinguinal entre los músculos oblicuos interno y externo
antes de que se una a las otras estructuras del cordón más
medialmente. Esto facilita la protección del nervio durante la disección y
la posterior fijación lateral de la malla.
●En los hombres, diseccione el cordón espermático de la fascia
transversalis subyacente en la región del triángulo de Hesselbach y
retírelo con un drenaje de Penrose. Al crear una ventana profunda al
cordón espermático, proteja la fascia transversalis subyacente primero
diseccionando medialmente en el área del tubérculo púbico. Así se
evitará la pérdida de contención de la molesta grasa preperitoneal y
además se facilitará la reparación en caso de que la hernia sea de tipo
directo. En las mujeres, el procedimiento puede modificarse ligeramente
extrayendo el segmento del ligamento redondo que se encuentra dentro
del canal inguinal junto con el saco herniario indirecto. Esto elimina la
necesidad de perforar la malla. Si hay una hernia directa y de tamaño
suficiente para ocultar el campo operatorio, coloque una puntada en
bolsa de tabaco en la base de la hernia directa en la fascia
transversalis,figura 6 ). Reforzar el cordón del bolso con una puntada en
forma de ocho. Esta maniobra invierte el saco directo y facilita la
exposición durante la disección adicional y la colocación de la malla.
●Explore el cordón espermático en busca de un saco herniario indirecto
o un lipoma del cordón. El cordón no debe "esqueletizarse" de manera
rutinaria porque puede resultar en isquemia testicular. Aun así, es
posible que se requiera la eliminación del cremaster y la grasa
 redundantes para facilitar la reparación. Retire el saco indirecto y cierre
el peritoneo al nivel del anillo interno. Alternativamente, es aceptable
liberar el saco en el anillo interno y colocarlo dentro del espacio
preperitoneal adyacente. Si el cuello del saco herniario es grande, es
posible que se necesite un cierre continuo o una sutura en bolsa de
tabaco. Los cuellos más pequeños se pueden traspasar. Retire cualquier
lipoma del cordón o apéndices de grasa preperitoneal que pasen a
través del anillo interno que se extiende a lo largo de las estructuras del
cordón.
Para realizar una reparación de hernia de Lichtenstein ( figura 6 ):
●Forme un parche de malla de polipropileno para cubrir la región
inguinal a partir de una lámina del producto de malla elegido. Las
medidas específicas dependen de la anatomía de la hernia. Adapte su
forma y tamaño a la anatomía del paciente, dejando al menos 2 cm de
superposición en el tubérculo púbico y la vaina del recto anterior
medialmente.
●Suture el margen inferior de la malla con una sutura continua no
reabsorbible (p. ej., 2-0) al borde del ligamento inguinal. Comience en el
tubérculo púbico medialmente y distribúyalo lateralmente hasta un
punto que esté al menos 1 cm lateral a la inserción del músculo oblicuo
interno en el ligamento inguinal.
●De manera similar, suture el margen superior de la malla a la vaina del
recto medialmente y al músculo oblicuo interno lateralmente hasta el
punto en el que el oblicuo interno se encuentra con el ligamento
inguinal. Muchos cirujanos realizan la parte medial de la reparación
usando suturas discontinuas para evitar lesionar el nervio
iliohipogástrico.
●Corte la cara lateral de la malla para rodear el cordón espermático y
reconstruya el anillo interno suturando la cola medial a la cola lateral y el
ligamento inguinal en un punto lateral al anillo interno. Esta sutura se
coloca de tal manera que el "neo-anillo interno" apenas admita la punta
del portaagujas a lo largo del cordón espermático.
●Este anillo "neo-inguinal interno" está ligeramente medial al anillo
interno verdadero, lo que crea una oblicuidad en el cordón en el canal
inguinal, lo que puede ayudar a prevenir la recurrencia de las hernias
indirectas. En las mujeres, si se ha eliminado el ligamento redondo con
un saco indirecto, se elimina la necesidad de cortar la malla.
Los puntos técnicos clave en la colocación de mallas son [ 14 ]:
●Medialmente, el tubérculo púbico debe cubrirse con una malla.
 ●La extensión lateral de la malla debe cubrir el arco del oblicuo interno a
medida que se extiende lateralmente más allá del tendón conjunto (las
aponeurosis fusionadas del oblicuo interno y el transverso del abdomen)
para insertarse en el ligamento inguinal.
●Las suturas no deben atrapar la rama ilioinguinal, iliohipogástrica o
genital de los nervios genitofemorales.
●Los extremos de la malla deben suturarse juntos lateralmente al cordón
espermático para evitar la recurrencia lateral al anillo interno.
●Puede preferirse la sutura interrumpida cuando las suturas continuas a
través del músculo oblicuo interno ponen los nervios en riesgo de
atrapamiento.
●El borde inferior de la malla debe estar en aposición al ligamento
inguinal desde el tubérculo púbico medialmente hasta al menos 1 cm
más allá del borde del músculo oblicuo interno lateralmente.
●El borde superior de la malla debe cubrir medialmente una porción
generosa de la vaina del recto anterior y el músculo oblicuo interno
sobre el borde superior del triángulo de Hesselbach.
●No debe haber tensión en la malla.
●Los márgenes anatómicos para la unión de la malla deben identificarse
claramente eliminando toda la grasa, lo que a veces requiere cauterizar
los vasos que se encuentran dentro del tejido conjuntivo laxo en el área
del tubérculo púbico.

Plastia Lichtenstein Actualizaciones y recomendaciones. ¿Cómo lo hacemos nosotros?

(2023) ASAC. Available at: https://www.asacirujanos.com/revista/2023/34/1/07
(Accessed: 18 June 2023).

La técnica de Lichtenstein fue introducida por primera vez en 1984. Actualmente es la técnica
abierta sin tensión más popular y que ha demostrado ser el estándar de oro. Esta técnica tiene
múltiples ventajas como son: reproducibilidad, mínima morbilidad perioperatoria, accesible a
pacientes que no toleran anestesia general, menos costosa que las técnicas laparoscópicas y
con una curva de aprendizaje menor[2].
En cirugía, una malla es un dispositivo artificial empleado para reemplazar un defecto
corporal. El Dr. Amid las clasificó por el tamaño de sus poros en: macroporosa o tipo I
microporosa o tipo II, mixta o tipo 3 y orgánicas o tipo IV[3].

Cuando el ultrasonido es negativo, y la sospecha diagnóstica es alta se debe considerar la

tomografía axial computarizada dinámica (maniobra de Valsalva) o resonancia magnética para
establecer el diagnóstico
Tapón y parche : la reparación con tapón y parche se concibió originalmente
para la reparación de la hernia femoral y se amplió para incluir la reparación
directa de la hernia. Después de liberar e invertir el saco herniario, se coloca
una malla enrollada o prefabricada en el defecto de la hernia, seguida de la
colocación de una malla plana sobre el piso inguinal. Cabe señalar que el
tapón puede migrar y causar dolor crónico.

Reparación preperitoneal : el procedimiento preperitoneal abierto se

puede utilizar para reparar hernias inguinales directas e indirectas primarias
o recurrentes y hernias femorales [ 16,17,38 ].
El abordaje preperitoneal para la reparación abierta de la hernia es
esencialmente una versión abierta de la reparación laparoscópica totalmente
extraperitoneal (TEP) [ 96,97 ]. Los puntos principales de la técnica
preperitoneal incluyen:
●La incisión se orienta transversalmente y por lo general se coloca un
poco más alta que para otras técnicas de reparación de hernia inguinal
abierta y cefálica al canal inguinal, no directamente sobre el canal
( figura 7 ).
●Se identifica el anillo inguinal externo y se hace una incisión en la vaina
del recto anterior desde el borde lateral al medial de aproximadamente
4 a 5 cm.
●Se retrae medialmente el músculo recto del abdomen y se abre la fascia
transversalis con cuidado de no entrar en el peritoneo ( figura 8 ).
●Se diseca el peritoneo de la pared abdominal, exponiendo el ligamento
de Cooper y el tubérculo púbico.
●La vena epigástrica inferior debe ligarse antes de la disección para
evitar la avulsión.
●Para una reparación de hernia femoral o directa, la reducción de la
hernia se facilita colocando al paciente en la posición de Trendelenburg y
aplicando presión directa sobre la hernia.
●Para la reparación indirecta de la hernia, las estructuras del cordón
deben aislarse sin rodeos y retirarse del saco herniario.
●Los pequeños sacos herniarios se reducen al espacio preperitoneal.
●Los sacos más grandes se seccionan en el cuello de la hernia y se ligan
en el extremo proximal del saco para evitar una disección excesiva por
debajo del nivel del anillo inguinal externo.
●La hernia se repara suturando una lámina de malla de polipropileno de
8 x 15 cm al tubérculo púbico en sentido medial y al ligamento de
Cooper en sentido inferior.
 ●Se crea un ojo de cerradura para el cordón espermático y se sutura
lateral cerrado al cordón.
Reparación con malla bicapa : la reparación con malla bicapa combina
componentes de la reparación de Lichtenstein y la reparación preperitoneal
con una capa de malla colocada en una posición preperitoneal y una segunda
capa sobre la fascia transversalis ( figura 4 ) [ 98 ].

Puede usarse para cualquier hernia inguinal y es nuestra técnica preferida

para la hernia femoral no complicada. La malla prefabricada está disponible
para este tipo de reparación. (Consulte 'Malla para reparación de hernia
abierta' más arriba).
Para realizar una reparación con malla bicapa, siga los mismos pasos
descritos anteriormente para la reparación de Lichtenstein, hasta liberar las
estructuras del cordón del piso inguinal y retraerlas con un drenaje Penrose.
●El acceso al espacio preperitoneal se puede lograr a través de un anillo
interno dilatado o una incisión en la fascia transversalis sobre el
triángulo de Hesselbach.
●Diseccionar el espacio preperitoneal usando el dedo índice para separar
el peritoneo y la grasa preperitoneal del aspecto interno de los
componentes musculares de la pared abdominal anteriormente,
extendiéndose hasta la línea alba medialmente y la espina ilíaca
anterosuperior lateralmente. Continúe la disección posteriormente,
exponiendo la sínfisis del pubis, el ligamento de Cooper, el anillo
femoral, las estructuras de la médula, el músculo psoas y los vasos
ilíacos internos. Tenga cuidado de dejar los vasos epigástricos profundos
anteriormente con la pared abdominal anterior.
●Si hay una hernia femoral, reduzca los tejidos herniados en el anillo
femoral bajo visión directa a través de la fascia transversalis incisa. No
quite el saco. Si hay un saco herniario indirecto, puede ligarse y
extirparse o simplemente dejarse en el espacio preperitoneal.
●Inserte el componente preperitoneal de la malla en el espacio
preperitoneal, utilizando el dedo índice para asegurarse de que esté
completamente desplegado sin arrugas.
●Suture el componente anterior de la malla bicapa en su lugar tal como
se describe para la técnica de Lichtenstein.
Reparaciones sin malla
Reparación de Shouldice : la técnica de Shouldice es un abordaje anterior
para la reparación abierta de hernias inguinales [ 99 ]. Entre las reparaciones
sin malla, la técnica de Shouldice es la técnica asociada con la menor
recurrencia de la hernia, aunque la selección de casos puede empañar estos
datos [ 100 ]. Las tasas de recurrencia son muy bajas (<2 por ciento) en
informes de Shouldice y clínicas especializadas [ 101 ]. Sus resultados no han
sido igualados por ninguna otra reparación sin malla. Sin embargo, en la
práctica general, otros cirujanos no han logrado estas bajas tasas de
recurrencia.
Esta técnica implica la división de todas las capas del piso del canal inguinal y
la reducción de la hernia, seguida de la reconstrucción del canal inguinal con
una técnica de superposición de cuatro capas utilizando suturas continuas de
alambre fino para obliterar el defecto de la hernia [ 102 ] . Debido a que el
defecto se cierra con múltiples capas, ninguna de ellas se somete a una
tensión indebida, según los informes.
Reparación de Desarda : la reparación de Desarda es una reparación tisular
primaria que no usa malla. Se utiliza un colgajo de la aponeurosis del músculo
oblicuo externo para "parchar" el defecto de manera similar a la reparación
de Lichtenstein, pero sin material protésico. (Consulte 'Reparación de
Lichtenstein' más arriba).
Reparación de Bassini : la reparación de Bassini es un enfoque de
aproximación de tejido primario para la reparación de la hernia inguinal en el
que el piso inguinal debilitado se fortalece suturando el tendón conjunto al
ligamento inguinal desde el tubérculo púbico medialmente hasta el área del
anillo interno lateralmente.
La operación original se introdujo en 1887 y se modificó muchas veces [ 45 ]. A
mediados del siglo XX , Shouldice describió un procedimiento basado en el
procedimiento original de Bassini. (Consulte 'Reparación de hombros' más
arriba).
La reparación de Bassini solo es aplicable a las hernias inguinales
[ 103 ]. Puede aplicarse con mayor frecuencia a aquellas mujeres que tienen
un estilo de vida menos extenuante. Con la extirpación del ligamento
redondo, el anillo interno queda totalmente obliterado. Sin embargo, las tasas
de recurrencia a largo plazo asociadas con la reparación de Bassini han sido
altas.
Reparación de McVay : la reparación de McVay es la única reparación
abierta sin malla que se puede usar para reparar hernias inguinales o
femorales [ 103 ].
La reparación de McVay es un poco más desafiante desde el punto de vista
técnico que la reparación de Bassini e implica incidir la fascia transversalis en
la región del triángulo de Hesselbach para ingresar al espacio preperitoneal y
exponer el ligamento pectíneo (ligamento de Cooper). A continuación, el
tendón conjunto se sutura al ligamento de Cooper desde el tubérculo púbico
lateralmente hasta la vecindad de la vaina femoral cuando cruza el ligamento
de Cooper. En ese punto, se coloca un punto de transición que incorpora el
tendón conjunto, el ligamento de Cooper, la vaina femoral en la cara medial
de la vena femoral y el ligamento inguinal (en ocasiones, la vaina femoral no
se puede identificar y se puede excluir).
El resto del suelo inguinal se repara aproximando el tendón conjunto al
ligamento inguinal extendiéndose lateralmente a la zona del anillo
interno. Esta reparación genera una tensión considerable y requiere una
incisión relajante. Para hacer esto, la vaina del recto anterior detrás de la
aponeurosis del oblicuo externo debe exponerse cefálicamente desde el
tubérculo púbico por varios centímetros, y luego se incide desde el tubérculo
púbico extendiéndose cefálicamente por aproximadamente 6 centímetros a lo
largo de la fusión de la aponeurosis del oblicuo externo con la otros
componentes de la vaina. Este tipo de incisión relajante también se puede
usar con otras reparaciones sin malla.

Reparación mínimamente invasiva : las reparaciones laparoscópicas o

robóticas abordan el defecto de la hernia en la parte posterior. Las dos
técnicas principales son la reparación totalmente extraperitoneal (TEP) y la
reparación con parche preperitoneal transabdominal (TAPP), las cuales
requieren el uso de una malla y se consideran reparaciones sin tensión
[ 32 ] . La malla empleada para estas reparaciones debe tener un tamaño
suficiente para cubrir todo el espacio inguinal preperitoneal para evitar
recurrencias.

CUIDADO POSTOPERATORIO Y SEGUIMIENTO Después de la

reparación abierta de una hernia inguinal o femoral, se individualiza el

cuidado posoperatorio.
En general, la duración de la internación depende de las comorbilidades, las
complicaciones y la naturaleza electiva o urgente de la hernia. Los casos
electivos generalmente se dan de alta el mismo día. Las náuseas y la
retención urinaria son los problemas más comunes que requieren pasar la
noche. (Consulte "Complicaciones de la reparación de hernias inguinales y
femorales" .)
Aunque no existen estándares uniformemente aceptados, la práctica del
autor permite que los pacientes que se someten a reparaciones con malla
vuelvan a la actividad plena a medida que disminuyen las molestias
posoperatorias [ 107 ]. Se recomienda a los pacientes que se someten a
reparaciones sin malla que limiten la actividad durante cuatro a seis semanas
para permitir que la reparación se fortalezca.
El período de tiempo antes de que el paciente pueda volver al trabajo después
de la reparación de una hernia abierta suele ser breve, pero depende de
muchos factores, incluido el tipo de procedimiento, la motivación y la
situación laboral [ 108,109 ] .
Los pacientes con empleo sedentario generalmente pueden regresar al
trabajo dentro de los 10 días posteriores a la cirugía; las personas
involucradas en trabajos manuales deben abstenerse de levantar objetos
pesados (>25 libras) durante aproximadamente cuatro a seis semanas
[ 109 ]. Un pequeño estudio que examinó los tiempos de reacción en una
simulación de parada de emergencia sugirió que se puede reanudar la
conducción 10 días después de la cirugía

HERNIA FEMORAL Para todos los pacientes con hernia femoral,

sugerimos la reparación quirúrgica, en lugar de la conducta expectante,

independientemente del sexo o los síntomas del paciente.
Las hernias femorales se asocian con un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones que las hernias inguinales [ 12,81-83 ]. En un estudio, las tasas
de estrangulación fueron del 22 y el 45 % a los 3 y 21 meses, respectivamente,
para las hernias femorales, en comparación con el 2,8 y el 4,5 % para las
hernias inguinales [ 84 ] .
Por lo tanto, se recomienda la reparación electiva temprana para pacientes
con una hernia femoral recién diagnosticada para evitar complicaciones que
puedan requerir una cirugía urgente. Es más probable que la cirugía urgente
para las hernias complicadas implique una resección intestinal, que se asocia
con una tasa de mortalidad más alta. En un estudio, por ejemplo, se requirió
resección intestinal en el 23 % de las reparaciones urgentes de hernia femoral
en comparación con el 0,6 % de las electivas, y las reparaciones urgentes de
hernia femoral se asociaron con un aumento de 10 veces en la mortalidad
[ 59 ] .
Una hernia femoral debe repararse en la parte posterior en lugar de en la
anterior, si es posible, tanto por razones técnicas como de resultados para el
paciente. Las reparaciones posteriores se realizan principalmente por vía
laparoscópica (TEP o TAPP), ya que rara vez se realiza la única reparación
posterior abierta (Kugel). Por lo tanto, sugerimos una reparación anterior
laparoscópica en lugar de abierta de la hernia femoral. En estudios de bases
de datos, las tasas de recurrencia y reoperación (0,62 frente a 3,4 por ciento
[ 63 ]) fueron más bajas después de la reparación de hernias femorales con
malla que con sutura [ 2,63 ]. En un estudio, la reparación preperitoneal
abierta con malla se asoció con mejores resultados que la reparación anterior
con tapón de malla [ 85 ]. Varios estudios de cohortes han informado tasas de
recurrencia más bajas con la reparación laparoscópica de hernias femorales
que con la reparación anterior abierta.2, 59, 63, 69 ]. Por ejemplo, en un
estudio de la Danish Hernia Database de 5893 mujeres, todas las recurrencias
femorales ocurrieron después de una operación anterior abierta anterior
[ 69 ].
Además, el abordaje laparoscópico también es mejor para identificar hernias
ocultas [ 86 ]. En un estudio de 250 hombres sometidos a reparación
laparoscópica de supuestas hernias inguinales, se detectaron hernias
femorales además de (29) o en lugar de (4) hernias inguinales en 33 pacientes
(13,2 por ciento) [ 87 ] . De los 33 pacientes con una hernia femoral, el 61 por
ciento se había sometido a una reparación de hernia inguinal abierta previa,
lo que refleja la falta de reconocimiento de una hernia femoral concomitante
durante su cirugía abierta inicial o el desarrollo de una hernia femoral a
intervalos.
También se favorece una reparación posterior debido a la facilidad de
acceso. Las reparaciones de la hernia femoral anterior requieren una ruptura
del canal inguinal para acceder a la hernia femoral en la parte posterior; las
reparaciones posteriores tienen acceso directo a la hernia femoral sin pasar
por el canal inguinal.

HERNIA COMPLICADA A los pacientes con una hernia inguinal

incarcerada de forma aguda pero sin signos de estrangulación (p. ej., cambios
en la piel, peritonitis) se les debe ofrecer una reparación quirúrgica
urgente. Sin embargo, se puede intentar la reducción de la hernia en
pacientes que deseen retrasar la cirugía [ 88 ]. Si la reducción de la hernia
tiene éxito, el paciente debe realizar un seguimiento con su cirujano dentro
de uno o dos días para descartar encarcelamiento recurrente y programar
una reparación electiva. Aquellos que fallan en la reducción de la hernia
deben proceder urgentemente a la cirugía ( algoritmo 2 ).
Los pacientes que desarrollan estrangulación u obstrucción intestinal debido
a una hernia inguinal deben someterse a una reparación quirúrgica urgente
después de la reanimación con líquidos, descompresión nasogástrica y
cobertura antimicrobiana. La cirugía realizada dentro de las cuatro a seis
horas desde el inicio de los síntomas puede prevenir la pérdida intestinal
debido a una de estas complicaciones. (Consulte "Manejo de la obstrucción
del intestino delgado en adultos", sección "Causas quirúrgicas de la
obstrucción del intestino delgado" .)
El enfoque para reparar hernias inguinales encarceladas o estranguladas
depende del escenario clínico. Ningún estudio aleatorizado, revisiones
sistemáticas o estudios de cohortes comparativos abordan la cuestión.
●Un abordaje abierto es probablemente el más seguro y el más
conveniente, especialmente cuando puede ser necesaria la resección
intestinal. En una herida sucia, también existe la opción de realizar una
reparación sin malla con los abordajes abiertos, pero no con cualquiera
de los abordajes laparoscópicos. En caso de que la hernia incarcerada se
reduzca espontáneamente tras la inducción de la anestesia, algunos
cirujanos realizan una "hernioscopia" a través del defecto de la hernia
para garantizar la viabilidad del intestino antes de la reparación de la
hernia. Un estudio aleatorizado encontró que ese enfoque era preciso y
que reducía las complicaciones y las laparotomías innecesarias en
comparación con ninguna hernioscopia, aunque solo se informaron
resultados preliminares [ 89 ].
●Es posible un abordaje laparoscópico primario, pero puede ser difícil de
realizar, nuevamente dependiendo de la hernia y del paciente
[ 90,91 ]. Por ejemplo, una opción es comenzar con una exploración
laparoscópica e intentar reducir el intestino incarcerado. Si tiene éxito, la
hernia se puede reparar con la técnica TAPP o TEP. Si no es posible la
reducción del intestino, o si se requiere una resección del intestino, el
procedimiento puede convertirse en abierto.
Es controvertido si se debe usar una malla y qué tipo de malla se debe usar al
reparar una hernia inguinal agudamente incarcerada o estrangulada. El
consenso general es que depende de la clasificación de la herida según los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ( tabla 1 )
[ 38 ].
●Clase 1 (limpia): para pacientes con incarceración intestinal pero sin
estrangulación y sin necesidad de resección intestinal, la herida debe
clasificarse como limpia y se debe usar una malla sintética para reparar
la hernia. Los estudios de cohortes de baja calidad y un pequeño ensayo
aleatorizado no encontraron peores resultados con la reparación
anterior con malla de tales hernias en comparación con la reparación
anterior sin malla [ 92-94 ].
●Clase 2 (limpia-contaminada): para pacientes con estrangulación
intestinal y/o una resección intestinal concomitante, la herida debe
clasificarse como limpia-contaminada y se debe usar una malla sintética
de monofilamento de poro grande para reparar la hernia. Una revisión
sistemática y un metanálisis de 2014 de dos ensayos aleatorios
 pequeños y siete estudios de cohortes concluyeron que, en comparación
con la reparación sin malla, la reparación con malla de las hernias
estranguladas se asoció con menos complicaciones de la herida (odds
ratio [OR] 0,46, IC del 95 %: 0,20-1,07). ) y menos recurrencias (OR 0,2, IC
del 95 %: 0,05-0,78) [ 95 ].
●Clase 3 (contaminada) o clase 4 (sucia-infectada): para pacientes con
perforación intestinal y/o formación de abscesos, la herida debe
clasificarse como contaminada o sucia-infectada, en cuyo caso no se
debe usar malla para reparar la hernia. Una vez que se ha logrado el
control de la fuente, la hernia puede repararse sin malla o dejarse sin
reparar, dependiendo de la condición clínica del paciente. Esto no se
basa en datos, sino en la opinión de expertos y el sentido común.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Las hernias inguinales y

femorales por lo general pueden repararse con una morbilidad y mortalidad

mínimas. Usamos la siguiente rutina preoperatoria para optimizar los
resultados y la experiencia del paciente.
Profilaxis preoperatoria : la mayoría de las reparaciones de hernias
inguinales y femorales son procedimientos electivos que se realizan en forma
ambulatoria. Es posible que se requiera tromboprofilaxis y/o antibióticos
profilácticos en pacientes seleccionados para prevenir complicaciones tales
como tromboembolismo venoso (TEV), infección del sitio quirúrgico (ISQ) o
retención urinaria.
Tromboprofilaxis : la tromboprofilaxis se administra de acuerdo con el
riesgo del paciente de desarrollar TEV perioperatoriamente ( tabla 2 ). Los
pacientes jóvenes (<40 años de edad), por lo demás sanos y sin otros factores
de riesgo de TEV no requieren tromboprofilaxis farmacológica. La
tromboprofilaxis mecánica debe aplicarse a los pacientes sometidos a
anestesia general. (Consulte "Prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa en pacientes quirúrgicos no ortopédicos adultos" .)
Profilaxis con antibióticos : para los pacientes que se someten a una
reparación de hernia inguinal o femoral sin complicaciones con colocación
planificada de malla, sugerimos administrar antibióticos profilácticos en lugar
de no administrar antibióticos. Los pacientes con hernias complicadas
requieren una cobertura antimicrobiana más amplia que los antibióticos
profilácticos. Para los pacientes que se someten a una reparación de hernia
inguinal o femoral sin complicaciones sin la colocación planificada de una
malla, se pueden omitir los antibióticos profilácticos según la preferencia del
cirujano.
El papel de los antibióticos profilácticos administrados antes de la reparación
de una hernia inguinal o femoral sigue siendo controvertido [ 96-101 ]. La
cirugía de hernia no complicada se considera cirugía limpia, para la cual no
están indicados los antibióticos profilácticos. Una revisión Cochrane de 2020
encontró que los antibióticos profilácticos tenían poco o ningún efecto sobre
la reparación electiva de hernia inguinal abierta para prevenir infecciones de
heridas en entornos de bajo riesgo de infección, pero pueden ser beneficiosos
para prevenir infecciones superficiales de heridas en entornos de alto riesgo
de infección [ 102 ] . Estos datos son consistentes con la recomendación del
grupo HerniaSurge de 2018 para antibióticos profilácticos solo para la
reparación abierta de hernias inguinales en entornos de alto riesgo, pero no
para la reparación abierta de hernias inguinales en entornos de bajo riesgo o
para la reparación laparoscópica de hernias inguinales [ 38].
Sin embargo, algunos cirujanos, incluidos nosotros, prefieren administrar
antibióticos a todos los pacientes que se someten a una hernioplastia (es
decir, reparación de hernia con malla) para prevenir una posible infección de
la malla [ 101,102 ]. Los antibióticos profilácticos deben cubrir la flora cutánea
habitual, incluidos los organismos aerobios grampositivos, los estreptococos
aerobios, los estafilococos y los enterococos ( tabla 3 ) [ 103 ]. Para que sean
efectivos, los antibióticos profilácticos deben administrarse dentro de la hora
anterior al momento de la incisión [ 104,105 ]. (Consulte "Profilaxis
antimicrobiana para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico en
adultos" y "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de infecciones en el
sitio quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos" .)
Los pacientes que se someten a reparaciones urgentes de hernia inguinal o
femoral deben recibir antibióticos según la complicación (p. ej., perforación
intestinal, isquemia intestinal u obstrucción). Para esos pacientes, los
antibióticos se consideran terapéuticos más que profilácticos, y la cobertura
inicial debe ser amplia ( tabla 3 ). Una vez que se ha obtenido un cultivo
intraoperatorio, la terapia antibiótica adicional debe guiarse por los datos
microbiológicos y continuar durante unos cinco días después del control de la
fuente. (Consulte "Enfoque antimicrobiano para las infecciones
intraabdominales en adultos" .)
Profilaxis de retención urinaria : para pacientes sin antecedentes de
cirugía de próstata o problemas de evacuación, sugerimos pedirle al paciente
que vacíe la vejiga justo antes de la reparación de la hernia inguinal en lugar
de un cateterismo urinario profiláctico. El cateterismo urinario de rutina no es
necesario antes de la reparación de una hernia inguinal abierta o
laparoscópica [ 106 ]. La reparación laparoscópica de TAPP se puede realizar
de forma segura sin catéteres urinarios [ 107 ]. Un ensayo aleatorizado de 491
pacientes (95 por ciento hombres) sometidos a reparación laparoscópica de
hernia inguinal encontró que el cateterismo vesical de rutina no redujo la
incidencia de retención urinaria posoperatoria (9,6 por ciento con catéter
versus 8,5 por ciento sin catéter). No hubo lesión de la vejiga en ninguno de
los grupos [108 ].
Algunos cirujanos administran un antagonista del receptor alfa-1 antes de la
operación (p. ej., prazosina , clorhidrato de fenoxibenzamina o tamsulosina )
para prevenir la retención urinaria posoperatoria. No hacemos esto
habitualmente. En un metanálisis de cinco ensayos, el bloqueo alfa
preoperatorio redujo la incidencia de retención urinaria que requería
cateterismo en un 20 % [ 109 ].
Elección de la anestesia : la reparación de la hernia inguinal o femoral se
puede realizar con anestesia general, neuroaxial (espinal o epidural) o
regional (bloqueo de nervio periférico, local) [ 110,111 ]. La elección de la
anestesia depende del tipo y tamaño de la hernia, el abordaje quirúrgico y las
preferencias del paciente/cirujano.
Anestesia para reparación abierta : para los pacientes que se someten a
una reparación abierta de hernia inguinal, sugerimos anestesia local, en lugar
de anestesia neuroaxial o general. Se prefiere la anestesia local,
especialmente en pacientes con comorbilidades (p. ej., enfermedad hepática
avanzada). El uso de anestesia local reduce las complicaciones y el costo tanto
en pacientes mayores como jóvenes [ 112 ].
En un ensayo aleatorizado de 616 pacientes que se sometieron a reparaciones
abiertas de hernia inguinal, el uso de anestesia local resultó en menos dolor
posoperatorio y náuseas, una estancia más corta en la sala de recuperación
(3,1 frente a 6,2 y 6,2 horas) y menos admisiones nocturnas no planificadas (3
frente a 14 y 22 por ciento) en comparación con el uso de anestesia regional y
general, respectivamente [ 110 ]. Otro ensayo aleatorizado de reparaciones
abiertas de hernias inguinales también encontró que la anestesia local
produjo menos dolor posoperatorio, un tiempo de operación más corto y
menos pernoctaciones que la anestesia espinal [ 113 ].
Un estudio retrospectivo de más de 97 000 veteranos que se sometieron a
reparaciones abiertas de hernia inguinal asoció la anestesia local con una
disminución del 37 % en las probabilidades de complicaciones posoperatorias,
una disminución del 13 % en el tiempo operatorio y una estadía en la sala de
recuperación un 27 % más corta en comparación con la anestesia general
[ 114 ] . Otro estudio del mismo grupo de más de 100 000 pacientes asoció la
reparación abierta de la hernia inguinal con anestesia local con un riesgo
similar de complicaciones posoperatorias a corto plazo (diferencia, -0,05 por
ciento), pero redujo el tiempo operatorio en comparación con la reparación
laparoscópica (diferencia, 10,42 minutos), especialmente para hernias
complejas (diferencia, 31,4 minutos) [ 115 ].
La anestesia local se puede administrar como un bloqueo nervioso de los
nervios ilioinguinal e iliohipogástrico o como infiltración directa en el sitio de
la incisión. El bloqueo nervioso puede ser más difícil de administrar pero
causa menos edema de tejidos blandos que la infiltración directa. Algunos
cirujanos usan una combinación de bloqueos nerviosos e infiltración local. La
anestesia local para la reparación de una hernia inguinal abierta
generalmente se administra en el contexto de una "atención anestésica
supervisada", que también proporciona sedantes intravenosos para la
relajación del paciente y analgésicos intravenosos
adicionales. (Consulte "Técnicas de bloqueo del nervio abdominal", sección
"Bloqueo del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico" .)
La principal desventaja de la anestesia local es que es posible que no brinde la
anestesia adecuada durante la reparación de hernias grandes,
particularmente en pacientes que tienen pérdida del dominio abdominal. En
tales pacientes, se prefiere la anestesia general. La anestesia general también
se puede usar en la reparación abierta de hernia según la preferencia del
paciente o del cirujano.
Anestesia para reparación laparoscópica : los requisitos de anestesia para
reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal o femoral varían según la
técnica utilizada:
●La reparación con parche preperitoneal transabdominal (TAPP) requiere
anestesia general.
●La reparación con malla intraperitoneal onlay (IPOM) requiere anestesia
general.
●Las reparaciones totalmente extraperitoneales (TEP) se realizan con
mayor frecuencia bajo anestesia general, pero también se pueden
realizar bajo anestesia espinal o epidural.
Dado que la reparación laparoscópica de la hernia inguinal generalmente se
realiza bajo anestesia general, los pacientes que no pueden tolerar la
anestesia general por razones médicas deben someterse a una reparación
abierta bajo anestesia local o regional.
 RESULTADOS DE LOS PACIENTES

Calidad de vida : existe heterogeneidad en el uso de las medidas de

resultado informadas por los pacientes en el campo de la investigación de las
hernias inguinales. En una revisión sistemática, 929 estudios cubrieron 81
medidas de resultado diferentes informadas por los pacientes [ 116 ]. De
estos, el Short-Form 36 fue el instrumento genérico más utilizado (14 por
ciento), la Carolinas Comfort Scale [ 117] fue el instrumento específico para
hernias más utilizado (5 por ciento), y la escala analógica visual fue el
instrumento específico de dominio más utilizado (70 por ciento). Hubo una
disminución proporcional en el uso de instrumentos genéricos, del 24 % de
los estudios entre 2000 y 2004 a solo el 14 % de los estudios entre 2015 y
2019. Por el contrario, hubo un aumento en el uso de instrumentos
específicos para hernias, del 0 % en 2000 a 2004 al 18 por ciento en 2015 a
2019, y el uso de instrumentos específicos de dominio sigue siendo
constantemente alto.
Mortalidad : la tasa de mortalidad a los 30 días para la reparación de una
hernia inguinal o femoral es del 0,1 % después de la cirugía electiva y del 2,8
al 3,1 % después de la cirugía urgente [ 60,118,119 ]. La tasa de mortalidad es
mayor cuando la resección intestinal se realiza con reparación de hernia
[ 120 ]. Otros factores de riesgo asociados con una mayor tasa de mortalidad
incluyen la edad avanzada [ 119 ], la hernia femoral [ 59,120 ], el sexo
femenino [ 59 ] y la reparación urgente. (Consulte "Complicaciones de la
reparación de hernias inguinales y femorales", sección "Mortalidad" .)
Morbilidad : las complicaciones menores de la reparación de la hernia
inguinal o femoral, incluida la infección superficial de la herida, la formación
de seroma/hematoma y la retención urinaria, son comunes y fáciles de
manejar. Las complicaciones graves son raras e incluyen la recurrencia de la
hernia (<4 por ciento) y la neuralgia posterior a la herniorrafia (del 5 al 10 por
ciento). (Consulte "Dolor en la ingle posterior a una
herniorrafia" y "Complicaciones de la reparación de una hernia inguinal y
femoral" .)
 ELECCIÓN DE LA REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA El abordaje

anatómico del espacio preperitoneal depende de la preferencia de la técnica

laparoscópica para la reparación de la hernia. Los dos enfoques comúnmente
utilizados para la reparación laparoscópica de hernias inguinales y femorales
son la reparación de hernia preperitoneal transabdominal (TAPP) y los
enfoques de reparación de hernia totalmente extraperitoneal (TEP).
●Reparación TEP : la reparación TEP se realiza en el espacio
preperitoneal y se desarrolló para evitar los riesgos asociados con la
entrada en la cavidad peritoneal [ 9,10 ]. El cirujano desarrolla un espacio
de trabajo entre el peritoneo y la pared abdominal anterior para que
nunca se viole el peritoneo. En manos experimentadas, este enfoque
tiene la ventaja de eliminar el riesgo de formación de adherencias
intraabdominales [ 10,11 ].
●Reparación TAPP : la reparación TAPP implica la colocación de una
malla en una posición preperitoneal, que está cubierta por peritoneo
para mantener la malla alejada del intestino. Debido a que la reparación
TAPP se realiza por vía transabdominal, tiene un espacio de trabajo más
grande que la reparación TEP, con fácil acceso a ambas ingles, y puede
intentarse en pacientes con cirugía abdominal inferior previa. Sin
embargo, la reparación TAPP puede provocar lesiones en los órganos
intraabdominales adyacentes, adherencias que provocan obstrucción
intestinal o hernia intestinal