HERNIAS

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Hernia umbilical

Es un trastorno común en los niños y es frecuentemente evaluada y tratada por cirujanos pediátricos y
generales. A diferencia de otras hernias de la infancia, un defecto fascial está presente al nacer pero
puede resolverse sin necesidad de una operación. La comprensión de la embriología, la anatomía, la
incidencia, la historia natural y las complicaciones es importante para cualquier cirujano que maneje
hernias umbilicales en niños.

ANATOMIA
Después del nacimiento, el cierre del anillo umbilical es el resultado de interacciones complejas con el
plegamiento de la pared lateral del cuerpo en una dirección medial, la fusión de los músculos rectos
abdominales en la línea alba y la contracción del orificio umbilical que es asistida por fibras elásticas del
ombligo obliterado. arterias La proliferación fibrosa de las placas de tejido conectivo laterales
circundantes y el estrés mecánico de la tensión del músculo recto también pueden ayudar con el cierre
natural. La falla de estos procesos de cierre da como resultado una hernia umbilical. El saco herniario es
peritoneal y suele estar muy adherido a la dermis de la piel umbilical. El diámetro del defecto fascial real
puede variar desde varios milímetros hasta 5 cm o más. La extensión de la protrusión de la piel no
siempre es indicativa del tamaño del defecto de la fascia. Frecuentemente, Figura 49.1). Por lo tanto, es
importante palpar el defecto fascial real al reducir la hernia para evaluar si el tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico es apropiado.

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TRATAMIENTO
La técnica para la reparación quirúrgica de una hernia umbilical. (A)Se hace una incisión en el pliegue
cutáneo infraumbilical.(B)Se abre el saco herniario, dejando una porción del saco adherida a la piel
umbilical para facilitar la ombligoplastía subsiguiente.(C)El saco umbilical ha sido completamente
dividido y extirpado a una fascia fuerte.(D)El defecto fascial se cierra de forma transversal con suturas no
absorbibles simples interrumpidas.(MI)El saco umbilical restante, que está adherido a la piel umbilical, se
asegura a la fascia con suturas absorbibles separadas.(F)La incisión en la piel se cierra con una sutura
subcuticular.

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Hernia inguinal

Se produce por la persistencia de una comunicación entre la cavidad abdominal y el escroto, que
permite la salida del contenido abdominal por un saco herniario (conducto peritoneovaginal) a través
del anillo inguinal, hacia la ingle y el escroto (en los varones) o los labios mayores (en las mujeres).

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Embriología
La cavidad abdominal esta revestida por el peritoneo parietal, y en el 2do y 3er mes de gestación se
empieza a ver una evaginación frente a los testículos y el gubernaculum que se llama proceso vaginal.
Entonces a la 7ma semana comienza la diferenciación y descenso de los testículos, y se da en 2 etapas:
La primera es una fase abdominal (8 a 15 SG) en la que el gubernaculo se incha y se fortalece, eso
hace que ese gubernaculo se mantenga fijo y por medio de la testosterona fetal se regrese ese
ligamento y deja el testículo anclado al anillo inguinal interno hasta que el abdomen aumente de
tamaño.
Luego a las 25-35 SG, se da la fase inguinoescrotal, en la cual el gubernaculum pasa a través del canal
inguinal y llega hasta la base del escroto.
En las mujeres, el anclaje del proceso vaginal se llama canal de Nuck, que esa estructura conduce a los
labios mayores y que se cierra alrededor de los 7 meses de vida fetal y se detiene el descenso ovarico
en la pelvis.

Entonces apenas se da el descenso testicular se debe cerrar el proceso vaginal permeable (ppv),
primero se cierra el anillo inguinal interno; y cuando fracasa ese cierre es que se produce la hernia
inguinal indirecta o también el hidrocele.

Hay factores que inciden en la aparición de esas hernias, como lo es trastornos con aumento de
la presión/líquido abdominal (p. ej., ascitis, tos crónica), La prematuridad da como resultado el
parto antes de completar el descenso normal y la obliteración.

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Factores de riesgo

La asociación más frecuente es la prematuridad por interrupción del proceso normal de descenso
testicular así como comorbilidades (p. ej., enfermedad pulmonar crónica) en esta población.
La fibrosis quística (FQ) conlleva una mayor incidencia (15%) de hernia inguinal.18Un mayor riesgo de
hernia inguinal en los padres y hermanos no afectados de estos niños sugiere que pueden estar
involucrados factores genéticos además de los efectos mecánicos de la enfermedad pulmonar crónica y
el aumento de la presión intraabdominal.
Las derivaciones ventriculoperitoneales (VPS) por hidrocefalia se asocian con una mayor incidencia de
hernia inguinal (15-25 %)25,26y tasas más altas de bilateralidad, encarcelamiento y recurrencia.
Otras condiciones en las que está presente un exceso de líquido intraabdominal (diálisis peritoneal,
ascitis, hidropesía) tienen asociaciones similares.
Ocasionalmente, se encuentra un conducto deferente pequeño o ausente durante la reparación de una
hernia inguinal en los hombres.
La ecografía (US) renal debe obtenerse de manera electiva para evaluar la agenesia renal ipsilateral
asociada.

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Diagnostico

El diagnóstico de una hernia inguinal es clínico y se basa en la historia clínica y el examen físico. La
presentación habitual de una hernia en un niño es un bulto inguinal asintomático, intermitente y
unilateral (Figura 50.6). En ocasiones, un bebé o un niño pequeño puede presentarse con hernias
inguinales bilaterales (Figura 50.7). Las actividades que aumentan la presión intraabdominal (llanto, tos,
esfuerzo, etc.) pueden provocar la hernia. La mayoría son encontrados por los padres o el pediatra en el
examen físico de rutina.
Debido a que el abultamiento inguinal es intermitente, es común tener un examen normal y una historia
sugestiva.

Los elementos pertinentes de la historia incluyen prematuridad previa, antecedentes familiares,

anomalías genitourinarias previas (testículo no descendido, hipospadias, hidrocele), y la presencia o
ausencia de los factores asociados.

El diagnóstico diferencial incluye testículo retráctil, linfadenopatía, hidrocele, varicocele y grasa

prepuberal.
Una referencia frecuente es un niño con dolor inguinal, sin antecedentes de abultamiento o hinchazón y
un examen físico normal. Antes de la intervención quirúrgica, deben excluirse otras fuentes, como
tensión musculoesquelética, causas gastrointestinales o genitourinarias.

El hallazgo de examen más común es una protuberancia inguinal o escrotal reducible, más prominente
durante las maniobras de Valsalva. Hacer que el niño levante la cabeza en decúbito supino o “inflar un
globo” con el pulgar en la boca puede ser una buena opción útil en niños pequeños. Poner de pie al niño
también puede ayudar a demostrar la hernia.

33En las niñas, a veces se puede sentir una masa dura si el ovario sobresale en el saco.

La ecografía se puede usar para identificar un VPP indirectamente a través del ensanchamiento del anillo
inguinal interno (más de 4 a 5 mm es positivo), pero la técnica depende en gran medida del operador y
no se usa mucho en niños. En algunos informes, se ha utilizado la ecografía para identificar un VPP
contralateral.

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Hidrocele

La presencia de líquido en el escroto o el canal inguinal en niños o en el área inguinal/labial en niñas.

Estos se ven comúnmente en la infancia, con un pico secundario en los adolescentes varones. Los
hidroceles pueden ser comunicantes o no comunicantes. En bebés generalmente se manejan de manera
expectante en ausencia de evidencia de comunicación que indique un VPP (proceso vaginal permeable).

Epidemiologia
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Clasificación

Hidrocele comunicante

Consiste en una persistencia del proceso peritoneo vaginal que permite únicamente el paso de liquido
peritoneal. La tumefacción escrotal varía a lo largo del día y con la posición, suele ser mas prominente
conforme el día va progresando, cuando se adopta la posición ortostática o cuando se realizan
maniobras que aumentan la presión intraabdominal, en ocasiones la fiebre también aumenta el
hidrocele. Generalmente son indoloros con la excepción de los hidroceles a tensión que pueden producir
un clínica de escroto agudo por compresión isquémica del cordón espermático.

Hidrocele no comunicante

Esto sucede cuando el espacio se cierra y atrapa el fluido en el interior. Normalmente el cuerpo lo
absorbe con el paso del tiempo.

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Factores de riesgo (leer)

Diagnostico

Una historia clínica y un examen físico pueden excluir de manera razonable y confiable la
comunicación.49Si no se identifica una causa
clara, se puede realizar una ecografía.

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Manifestaciones clínicas y tratamiento (leer diapo)

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Tratamiento de las hernias inguinales

Reparación abierta

50.13Estas fotografías operatorias muestran las características sobresalientes de una reparación inguinal
abierta. El saco herniario se ha separado del cordón espermático adyacente. (A). Los vasos testiculares
están marcados con la flecha continua y el conducto deferente está marcado con la flecha punteada.
En(B), ligadura alta del saco herniario se ha realizado utilizando una sutura de Vicryl 2-0 seguida de una
ligadura con sutura de Vicryl 2-0 colocada distalmente al lazo. Luego se amputó el exceso de saco. A la
derecha(C) se ha cerrado la incisión inguinal izquierda de 2 cm.

Reparación laparoscópica

50.19Estas fotografías quirúrgicas muestran la técnica intracorpórea para la reparación laparoscópica de

la hernia inguinal tal como la describió inicialmente Montupet. La aguja se ha introducido a través de la
pared abdominal.(A). Luego se coloca una sutura en bolsa de tabaco alrededor del orificio del anillo
inguinal interno.(B). La sutura en bolsa de tabaco se ha anudado intracorpóreamente y la hernia está
cerrada.(C).