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NDICE

01. ESTRS, RENDIMIENTO Y SALUD .......................................................................................... 4


Introduccin............................................................................................................................ 4
Caractersticas bsicas del estrs ........................................................................................... 4
La relacin del estrs con la salud y el rendimiento............................................................... 8
Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento mediante el control del
estrs ....................................................................................................................................... 11
02. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL ESTRS ....................................................................... 14
Introduccin.......................................................................................................................... 14
Condiciones ambientales que generan estrs ...................................................................... 14
Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs.................................................. 15
Consecuencias de la respuesta de estrs ............................................................................. 18
El desarrollo de trastornos psicofisiolgicos: modelo explicativo ........................................ 19
Procedimientos de intervencin .......................................................................................... 19
Consideraciones finales ........................................................................................................ 21
03. ESTRS Y PREVENCIN CORONARIA ................................................................................... 22
Introduccin.......................................................................................................................... 22
Causas y consecuencias de la enfermedad coronaria .......................................................... 22
Factores de riesgo coronario ................................................................................................ 22
Evaluacin de factores de riesgo coronario ......................................................................... 29
Estrategias de intervencin preventiva ................................................................................ 31
Un caso de intervencin preventiva ..................................................................................... 32
04. HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRS: INTERVENCIN PARA HABLAR EN
PBLICO ...................................................................................................................................... 33
Evaluacin de las dificultades para hablar en pblico .......................................................... 33
Tratamiento de las dificultades para hablar en pblico ....................................................... 34
05. CONTROL DEL ESTRS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS ........................................................................... 39
INTRODUCCIN .................................................................................................................... 39
PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIN PSICOLGICA ... 39
El modelo de vulnerabilidad-estrs como marco terico de referencia. ............................. 39
Definicin de habilidades sociales ........................................................................................ 39
EVALUACIN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA ................................ 40
Dimensiones en la evaluacin de las habilidades sociales ................................................... 40
Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos ................ 41
Evaluacin de otros aspectos relevantes para el tratamiento en habilidades sociales ....... 45

Terapia Cognitivo-Conductual ( -Introduccin-)

Federico Corrales 2015/16

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES ESQUIZOFRNICOS DURANTE


LA INTERVENCIN ................................................................................................................... 45
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRNICOS ................................... 46
Consideraciones generales del programa ............................................................................ 46
Estructura general del programa .......................................................................................... 47
Tcnicas de entrenamiento utilizadas .................................................................................. 48
CONCLUSIONES..................................................................................................................... 50
06. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO: EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU
TRATAMIENTO............................................................................................................................. 51
EVALUACIN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL ............................................. 51
Evaluacin inicial................................................................................................................... 51
Evaluacin durante el tratamiento ....................................................................................... 52
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL .......................................... 53
La relacin teraputica ......................................................................................................... 53
Intervencin de la ansiedad: exposicin .............................................................................. 53
Intervencin sobre las emociones ........................................................................................ 54
Intervencin sobre los miedos relacionados con la situacin de irse a la cama. .............. 56
Intervencin en los problemas de sueo ............................................................................. 56
Intervencin sobre flashbacks y disociaciones ..................................................................... 56
Intervencin sobre creencias y reglas (atribuciones) ........................................................... 57
Intervencin para regular la conducta social y acadmica................................................... 57
Educacin sexual................................................................................................................... 58
Intervencin para la prevencin secundaria del abuso en la educacin sexual .................. 58
Intervencin con la familia ................................................................................................... 59
Otras formas de terapia........................................................................................................ 59
07. INTERVENCIN PSICOLGICA PARA EL EJERCICIO FSICO .................................................. 60
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA ................................................................................. 60
Parmetros que definen la actividad fsica saludable .......................................................... 60
Evaluacin de la conducta de ejercicio fsico ....................................................................... 60
Variables psicolgicas que influyen en la conducta de ejercicio fsico ................................ 61
INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LOGRAR HBITOS DE EJERCICIO FSICO SALUDABLES 62
Caractersticas generales ...................................................................................................... 62
Estrategias de intervencin .................................................................................................. 62
08. ESTRATEGIAS PSICOLGICAS PARA LA PROMOCIN DE HBITOS ALIMENTARIOS
SALUDABLES ................................................................................................................................ 67
EVALUACIN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ................................................................... 67
Delimitacin de las conductas alimentarias saludables ....................................................... 67
Determinantes de la conducta alimentaria .......................................................................... 69

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Introduccin-)

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ESTRATEGIAS PSICOLGICAS PARA LA MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO


ALIMENTARIO .......................................................................................................................... 72
Evaluacin conductual .......................................................................................................... 73
Estrategias psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta
alimentaria .............................................................................................................................. 74
Estrategias psicolgicas en la segunda fase de un programa de modificacin del
comportamiento alimentario .................................................................................................. 77
Ejemplos de aplicacin de estrategias psicolgicas para la modificacin de conductas
alimentarias ............................................................................................................................. 77
Prevencin de recadas ......................................................................................................... 80
Evaluacin de los objetivos alcanzados ................................................................................ 80
09. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS ......................................... 81
EVALUACIN DE LAS ADICCIONES ........................................................................................ 81
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES ..................................................................................... 81
Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva ..................................... 81
El progreso de tratamiento de las adicciones: modelo general ........................................... 81
TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECFICA: EL JUEGO
PATOLGICO ........................................................................................................................... 88
El tratamiento conductual y cognitivo-conductual .............................................................. 88
Otros abordajes teraputicos ............................................................................................... 89
10. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ............................................................ 91
EVALUACIN DEL HBITO DE FUMAR .................................................................................. 91
Determinantes del comportamiento de fumar .................................................................... 91
Procedimientos de evaluacin ............................................................................................. 92
Anlisis funcional de la conducta de fumar .......................................................................... 93
TRATAMIENTO DEL HBITO DE FUMAR ............................................................................... 94
Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de ayuda ................................... 95
Intervenciones en los marcos laboral y comunitario ........................................................... 95
Tratamiento segn el modelo mdico.................................................................................. 95
Estrategias psicolgicas ........................................................................................................ 96
Programa de intervencin psicolgica para la cesacin de la conducta de fumar .............. 99
Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar .................................................... 99

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Introduccin-)

Introduccin

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01. Estrs, rendimiento y salud

El estrs es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas que en
principio resultan amenazantes, consiste en la movilizacin de recursos fisiolgicos y
psicolgicos para poder afrontarlas.
Es una respuesta adaptativa beneficiosa para incrementar y mantener la salud y el
rendimiento. Estar preocupado por una reunin har que destinemos ms recursos para
prepararla o estar a disgusto o enfadado con la lnea promover un plan de ejercicio y dieta.
Las manifestaciones de preocupacin, enfado o temor movilizarn a las personas para ese
funcionamiento eficaz y saludable.
El exceso por la exposicin reiterada a situaciones estresantes o la falta de recursos de
afrontamiento aunque sea por agotamiento puede perjudicar seriamente el rendimiento y la
salud, siendo un factor de riesgo en enfermedades ms graves.
Caractersticas bsicas del estrs
El estrs est determinado por las situaciones
potencialmente estresantes y por caractersticas
personales relevantes. La interaccin entre ellas se
produce por la percepcin y valoracin que la
persona hace de las situaciones y en segundo lugar
de la percepcin y valoracin de los propios recursos
para afrontarlas. De esa interaccin depender la aparicin, duracin e
intensidad de la respuesta de estrs, as como sus manifestaciones
especficas de ansiedad u hostilidad.
A continuacin se sealan las caractersticas de los determinantes.
Variables situacionales potencialmente estresantes
En general lo son las que pueden tener trascendencia para la persona, que impliquen
cambios en su vida o que la obliguen a sobrefuncionar para manejarlas, sea por novedosas,
inciertas, ambiguas, conflictivas, difciles, dolorosas, desagradables o poco gratificantes. Sus
caractersticas son:
-

Amenazan la seguridad, la inversin que se ha realizado en una cuestin, el


cumplimiento del algn compromiso, su autoconfianza, autoestima o autorrealizacin, su
imagen, la posibilidad de conseguir algo muy deseado, relacin familiar, fuentes de
gratificacin, desarrollo personal o la dignidad.
Atentan contra principios, valores o creencias fundamentales o contra la intimidad.
Exigen un sobre esfuerzo fsico y mental o un rendimiento elevado con unos resultados
satisfactorios.
Implican la toma de decisiones difciles, asumir responsabilidades o riesgos y la necesidad
de hacerlo en poco tiempo.
Implican someterse a una evaluacin social, es decir, situaciones en las que el
comportamiento de una persona puede ser evaluado por otras que sta considera
relevantes.
Plantean problemas o conflictos difciles de solucionar.
Conllevan la exposicin a algo desagradable, doloroso, molesto o incmodo.
Suponen la restriccin de la actividad normal o la dependencia excesiva de los dems.
Conllevan la realizacin de tareas montonas o poco gratificantes.
Propician la aparicin de sentimientos de inutilidad o fracaso.

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Caractersticas bsicas del estrs-)
-

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Consisten en la agresin de otros, fsica o verbal, o a travs de acciones de distinto tipo.

Las mismas manifestaciones del estrs (ansiedad, menos energa) y sus efectos perjudiciales
(rendir peor, crisis asmticas) son a su vez estresantes, por la presencia real o por las
cogniciones que anticipan la posibilidad de que aparezcan, en la lnea del miedo al miedo o
miedo a los sntomas.
Las situaciones son de gran importancia y pueden haberse presentado una sola vez, pueden
ser duraderas y perjudiciales (abusos sexuales, accidentes, prdida de un ser querido). Otras
veces, siendo importantes, necesitan una exposicin ms prolongada o coincidir con otros
estresores (posibilidad de perder el empleo o enfermedad de un familiar). En otras son sucesos
menores que suman su impacto.
Algunas situaciones son positivas, pero conllevan elementos amenazantes, como un ascenso
que conlleva ms responsabilidad, situaciones de conflicto, obligacin de hablar en pblico.
Las situaciones no tienen porqu ser excesos, sino tambin dficits (monotona,
aburrimiento, falta de inters, sentirse infrautilizado).
Caractersticas personales relevantes
La presencia de situaciones estresantes, an poderosas, no es condicin suficiente para
manifestar estrs, ni tampoco para su duracin e intensidad o su manifestacin especfica en
el funcionamiento y salud. Depender tambin de la presencia o ausencia de variables
personales.
Segn el modelo de Lazarus y Folkman (1984) el impacto depende de la valoracin realizada
individualmente. sta depender de patrones de conducta y estilos de afrontamiento
relativamente estables, de valores, creencias y actitudes que afectan a la atencin selectiva, el
procesamiento de la informacin y el juicio de los propios recursos, adems del apoyo social
percibido.

Patrones de conducta

El llamado tipo A, caracterizado por competitividad, impaciencia y hostilidad,


especialmente ste ltimo y la ausencia del patrn dureza (con sus tres componentes de
control, compromiso y reto) aumentan el valor amenazante de las situaciones. Probablemente
bajo la influencia de la hostilidad, la competitividad y la ausencia de retos se perciben las
situaciones ms amenazantes, y sumado a falta de control y de compromiso no se perciben
recursos personales de afrontamiento.
El patrn tipo-A, o de alguno de sus componentes, favorece a veces un rendimiento ms alto
en determinados contextos, pero tambin puede deteriorar la salud.
El problema es que los beneficios de las conductas tipo-A son ms inmediatos que sus
perjuicios (cerrar una operacin ya vs infarto en unos aos) consolidando un patrn de
conducta que aumenta la vulnerabilidad.

Estilos de afrontamiento

Se define como una disposicin ms o menos estable para hacer frente a situaciones
estresantes. Se citan la tendencia a valorar situaciones ambiguas como amenazantes, o la
tendencia a negar, evitar o escapar de la situacin amenazante. Suelen tener muy deteriorada
la autoconfianza. Estos estilos (negacin, huida, evitacin, autoinculpacin o confrontacin
irracional) aumentan la vulnerabilidad al estrs

Valores, creencias y actitudes

Beck (1984) se ha referido a los que son rgidos, irracionales y disfuncionales, tanto sobre la
atencin selectiva y el procesamiento mental de las situaciones potencialmente estresantes,
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Caractersticas bsicas del estrs-)

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como sobre la apreciacin de los propios recursos para hacerles frente. Para l el estrs
perjudicial coincide con la activacin de cogniciones estables (valores, creencias y actitudes)
que propician una valoracin sesgada de las situaciones potencialmente estresantes y de los
propios recursos, con una clara tendencia a percibir ms, y ms graves, experiencias
estresantes y a infravalorar la eficacia de los recursos personales de afrontamiento.
El valor que la persona otorgue a las situaciones determinar que la situacin sea ms o
menos estresantes (p. ej. si se otorga mucha importancia a la opinin de los dems, ser
estresante someterse a evaluacin).
La rigidez de cogniciones muy ntimas puede influir en la valoracin que las personas hacen
de sus recursos (p. ej. personas muy autoexigentes y perfeccionistas infravalorarn sus
experiencias positivas y, como consecuencia, desarrollar menor autoconfianza). Por ello,
parece demostrado que una actitud flexible, objetiva y optimista protege del impacto
perjudicial del estrs. Esa actitud no garantiza la ausencia de estrs, porque pueden darse
autnticas situaciones amenazantes o verdadera escasez de recursos o habilidades, aunque
permitir despus de esa deteccin aumentarlos o trabajar sobre ellos o sencillamente aceptar
la situacin como irresoluble. Ese estilo de funcionamiento basado en la valoracin objetiva de
las situaciones y de los recursos, basndose en evidencias y en el cuestionamiento de valores o
creencias no corroboradas ayuda a reducir el valor amenazante.

Recursos y habilidades de afrontamiento

Puede que la valoracin desfavorable de los recursos propios sea correcta. Ha de


diferenciarse entre recursos y habilidades, todas las habilidades son recursos, pero algunos
recursos no son habilidades. Por ejemplo, el tiempo y el espacio para practicar ejercicios de
relajacin son recursos, pero no habilidades, la capacidad para relajarse (sea aprendida o no)
es una habilidad y un recurso. Los recursos que no son habilidades suelen ser inestables,
mientras que los que s lo son se utilizan asiduamente.
La ausencia de recursos o habilidades dificulta la posibilidad de a) solucionar tales situaciones
b) manejarlas adecuadamente an sin eliminarlas completamente y c) aliviar su impacto
perjudicial. La acumulacin de experiencias en las que no se hayan conseguido alguno de esos
objetivos o la expectativa de que no se cumplirn favorecern la aparicin del estrs, el hecho
real de no manejarlo aumentar la probabilidad de los efectos perjudiciales.

Apoyos sociales

Se considera fundamentalmente el apoyo percibido ms que el real, sin que se conozcan los
mecanismos que producen el efecto de la percepcin. Este recurso contribuye a reducir el
estrs tal vez porque:
-

Reduce la trascendencia global de las situaciones (al ver que su entorno no est
amenazado o que, pase lo que pase, seguir contando con su apoyo).
Aumenta la motivacin para superar la situacin.
Incrementa la autoconfianza en los recursos (los dems aportan datos objetivos sobre la
capacidad de la persona para superar la situacin).
Ayudando a controlar el estrs o aliviando sus efectos negativos.

Debe evitarse un exceso de dependencia, porque creara un estado de indefensin, porque


su efecto sera claramente negativo entonces.
Respuesta de estrs

Nivel del activacin general

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Es una respuesta en la que intervienen el SNC y el SNV 1. Bsicamente aumenta la activacin


general, el estado de alerta, la actividad somtica y la simptica. La atencin est ms centrada
en estmulos relacionados con el el objetivo aumentando la tensin muscular y la tasa
cardaca, los efectos beneficiosos se
relacionan con este aumento de la actividad,
los perjudiciales con una sobreactivacin.
Cuando predominan la depresin o el
agotamiento el estrs provoca disminucin
de la actividad, por lo que no debe
confundirse estrs con activacin, se podra
asumir que una persona que muestre
pasividad y desgana no sufre estrs, cuando
realmente la persona percibe que no es
capaz de hacer frente a sus situaciones, en
muchos casos por el proceso de
indefensin aprendida y no por un dficit
de motivacin bsica, que producira
efectos parecidos.
Estrategias inadecuadas para el primer caso seran proponerle retos ms atractivos que
deberan incrementar su motivacin, podran derivar en el aumento de preocupaciones por la
creencia de no poder hacer frente tampoco a stos con un aumento del estrs en sus formas
de desgana y pasividad.
La estrategia apropiada en ese caso sera organizar las situaciones estresantes de modo que
la persona perciba que las puede controlar, disminuyendo el estrs y aumentando la actividad
general.

Manifestaciones relacionadas con un aumento de la activacin

Se agrupan en tres epgrafes:


-

La motivacin: existe si la persona percibe que puede hacer frente a las situaciones.
Habr un sobreesfuerzo poniendo al abasto sus recursos, con inters por solucionar el
problema y buscando soluciones eficaces. El rendimiento es mayor y se acta
saludablemente. Si el sobreesfuerzo se mantiene aparecern efectos perjudiciales a largo
plazo.
La ansiedad: presenta miedo, preocupacin incontrolada e inseguridad, provocando
respuestas de evitacin o escape, dudar exageradamente sobre lo que hay que hacer,
se inhiba o acte impulsivamente.
Al principio la ansiedad propicia una activacin favorecedora del rendimiento, despus
debe darse el paso siguiente a la motivacin que se ha explicado arriba por el efecto
positivo de la preocupacin y el consiguiente inters por solucionar el problema y
evaluaciones correctas de la situacin.
La hostilidad: conlleva insatisfaccin, disgusto, irritabilidad, enfado, rabia, agresividad o
enemistad. Si est controlada puede ser positiva para el rendimiento. Si se mantiene
prolongadamente tambin es nociva, excepto que predomine la motivacin.

Por tanto, ansiedad y hostilidad son manifestaciones perjudiciales a largo plazo, no a corto.
Transformarlas en motivacin debe ser objetivo de la intervencin psicolgica.

Sistema neurovegetativo

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -La relacin del estrs con la salud y el rendimiento-)

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Manifestaciones relacionadas con una disminucin de la activacin

Pueden agruparse en dos categoras:


-

En la depresin: predomina la indefensin aprendida, la activacin slo aumentara a


nivel simptico. La persona se siente culpable con autoestima deteriorada. Aparecen la
frustracin, la percepcin de fracaso y culpabilidad, sentimientos de inutilidad y
desnimo con percepcin sesgada, rgida y negativa de la realidad, prdida de inters y
conductas de pasividad, lentitud, inhibicin o indiferencia.
El agotamiento psicolgico: aparece por el sobreesfuerzo y consecuente desgaste al
buscar en s mismo recursos adecuados con o sin xito. Puede que sus estrategias sean
adecuadas, pero sin tiempo a recuperarse del sobreesfuerzo. Es un caso tpico de
ejecutivos o deportistas de lite. Su conclusin acerca de la bajada de rendimiento es
que no dedican bastante esfuerzo con autoinculpacin y proponindose nuevos retos,
normalmente ms difciles.
La persona no lo entiende, incluso recibiendo ayuda profesional, su conducta siempre ha
estado relacionada con el xito, la misma conducta no puede perjudicarlo. La prevencin
de ese agotamiento psicolgico es objetivo prioritario de la terapia utilizando estrategias
adecuadas de prevencin o de recuperacin del sobreesfuerzo.

La relacin del estrs con la salud y el rendimiento


Estrs y salud
El estrs est relacionado con alteraciones en las tres principales causas de muerte en
occidente, el cncer, accidentes cerebrovasculares y del corazn. Favorece la presencia de
factores de riesgo como hipertensin, hbito de fumar u obesidad. Tambin se relaciona con
otros comportamientos no letales que deterioran el funcionamiento normal y la calidad de
vida con enfermedades como asma, dolor crnico, alteraciones gastrointestinales, insomnio o
alcoholismo.
Sin llegar al grado de enfermedad, propicia el deterioro del organismo con disminucin de
energa, falta de rendimiento, anhedonia, hipertensin muscular, etc. Claramente
correlacionado est tambin con los trastornos de ansiedad y la depresin.
En lneas generales se produce un sobrefuncionamiento de diversos sistemas como el
autnomo y el somtico y un debilitamiento del inmunitario.
Principales alteraciones de la salud relacionadas con el estrs (Labrador, 1992)
Trastornos cardiovasculares

Trastornos respiratorios
Trastornos inmunolgicos
Artritis reumatoide
Trastornos endocrinos
Trastornos gastrointestinales

Hipertensin
Enfermedad coronaria
Taquicardia
Arritmias cardacas episdicas
2
Enfermedad de Raynaud
Asma bronquial
Sndrome de hiperventilacin
Taquipnea, disnea, sensacin de opresin torcica
Gripe, herpes, tuberculosis
Cncer
Sida
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
3
Sndrome de Cushing
lcera pptica

Es un trastorno vasoespstico que causa la decoloracin de los dedos de las manos y pies, y ocasionalmente de otras
reas. Esta enfermedad puede tambin causar que las uas se pongan quebradizas longitudinalmente
3
Tambin conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -La relacin del estrs con la salud y el rendimiento-)

Trastornos dermatolgicos

Dolor crnico y cefaleas


Trastornos musculares
Trastornos bucodentales
Trastornos sexuales

Estrs y rendimiento

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Dispepsia funcional
Sndrome del intestino irritable
Colitis ulcerosa
Molestias, digestiones lentas, estreimiento, aerofagia, espasmos esofgicos
Prurito
Sudoracin excesiva
Dermatitis atpica
Alopecia, urticaria, hipersecrecin de grasa cutnea, rubor facial
Cefalea tensional, migraosa, mixta
Dolor crnico, lumbalgia, dismenorrea
Aumento del tono muscular
Tics, temblores y contracturas musculares
Alteracin de los reflejos musculares
Bruxismo
5
Liquen plano oral
Impotencia
Eyaculacin precoz
Coito doloroso
Vaginismo
Alteraciones de la libido

La influencia sobre el rendimiento parece producirse a travs del nivel de activacin general,
segn el caso favorecindola o disminuyndola.

Nivel de activacin y rendimiento

El nivel de activacin general (NAG) es un continuo que va desde la ms absoluta calma hasta
la mxima alerta y excitacin. Cada persona aprende a identificar los sntomas que le indican a
ella el grado (sudoracin, agobio, palpitaciones, respiracin agitada, etc), el terapeuta ensea
a cuantificar el nivel con escalas subjetivas 0-10, slo tienen validez intrasujeto. Su nico
propsito es que el cliente identifique y discrimine con precisin distintos niveles de activacin
y luego poder controlarlos.
El NAG influye en los funcionamientos fsico y psicolgico:
-

A nivel fsico, sobre la tensin muscular, la movilizacin de energa, coordinacin motriz,


conducta no verbal y verbal ajenos al contenido (volumen, ritmo)
A nivel psicolgico, en la conducta atencional y procesos cognitivos, operaciones
mentales y toma de decisiones.
Por ambas vas, funcionamiento general, afectando positiva o negativamente al
rendimiento.

El nivel ptimo es un NAG ni demasiado relajado ni demasiado activo.


Nivel de activacin ptimo (NAO)
Es el que, en cada caso, favorece el mejor funcionamiento fsico y psicolgico y, por tanto, el
mejor rendimiento para la persona. La cuestin es mantenerse entre los niveles de activacin
bajos y los altos, ste debe ser el objetivo de la intervencin teraputica.
El NAO se caracteriza por un estado de fluidez fsica y psicolgica que permite rendir sin
aparente esfuerzo, utilizando sin dificultad sus habilidades. El NAO depender de las
caractersticas de la persona. Por tanto algunas personas tienen un NAO ms alto, puede
utilizarse una escala Liker 0-10 para autoevaluarse y emplear tcnicas que lo bajen o lo suban
si no es el adecuado.

Trastorno de la digestin que aparece despus de las comidas y cuyos sntomas ms frecuentes son nuseas, pesadez y
dolor de estmago, ardor y flatulencia
5
Es una enfermedad en la cual se forma una erupcin pruriginosa en la piel o en la boca

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -La relacin del estrs con la salud y el rendimiento-)

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Identificacin del nivel de activacin ptimo

Se comienza con una autoobservacin para detectar sntomas predominantes de activacin


cuantificndola del 0-10. Se llevar un registro durante algn tiempo, especificando los
sntomas ms destacados y valorando numricamente la intensidad de la activacin,
comparando experiencias y buscando coincidencias y diferencias para mejorar la precisin.
Ejemplo de hoja de registro para aprender a identificar el
nivel de activacin ptimo
Situaciones
relacionadas
con el
rendimiento

Sntomas
de
activacin

Nivel de
activacin
(0-10)

Nivel de
rendimiento
(0-10)

El psiclogo lo ayudar a realizar esas


comparaciones, al hacerle ver valoraciones
parecidas es posible que se reafirme o rectifique,
reflejando diferencias o similitudes, ganando en
precisin discriminativa.
El siguiente paso consiste en asociar diferentes
niveles de activacin con diferentes niveles de
rendimiento en tareas concretas, stos tambin se
evalan 0-10.

.
.
.

Autorregulacin de la activacin

En este momento deben explorarse las habilidades del sujeto para autorregular su nivel de
activacin, si fueran insuficientes, el psiclogo debe enserselas partiendo de las que ya
posea, organizando su utilizacin con las siguientes estrategias:
-

Negociar cundo emplear las habilidades


Ayudarle a identificar las seales antecedentes que provocarn su utilizacin.
Usar el ensayo en imaginacin o en vivo.
Planificar las situaciones concretas en las que sern empleadas
Anticipar dificultades
Supervisar la aplicacin para reforzar las aplicaciones correctas y corregir el mtodo.

Hay un caso concreto con una enfermera, pgina 42.


En el caso de nuevo aprendizaje de tcnicas de autorregulacin de la activacin el psiclogo
propondr varias alternativas que se practicarn en un periodo de ensayo para que el cliente
vea cules se le adaptan mejor. Se usarn en ese periodo autorregistros de eficacia (0-10)

Estrategias de afrontamiento

Servirn para alcanzar el NAO y se adaptarn a las situaciones concretas de pasividad o


sobreactivacin para controlar el nivel de activacin. Suelen aplicarse en situaciones urgentes
muy especficas. Para elevar la activacin hay menos literatura, excepto en alto rendimiento
como deportes de competicin. Para casos normales se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
-

Si la falta de activacin procede de falta de inters puede intentar encontrar aspectos


atractivos en la tarea, sea de fondo o de forma, buscar un objetivo inmediato desafiante
o pensar en las consecuencias positivas por rendir mejor.
Si lo anterior no funciona, puede intentar autoprovocarse estrs, pensando en las
consecuencias negativas de no rendir en la tarea o en situaciones en las que fracas por
no estar suficientemente alerta o ejemplos de otras personas a las que les pas. Cuando
el nivel de activacin es adecuado, hay que sustituir esos pensamientos por otros que
mantengan la motivacin por el resto de la tarea, plantear un objetivo inmediato o un
plan de accin puede ser apropiado.
Si hay exceso de confianza respecto al rendimiento, tambin se puede provocar estrs
con el recuerdo de experiencias pasadas de fracaso.

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Terapia Cognitivo-Conductual

mediante el control del estrs-)

(01. Estrs, rendimiento y salud -Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento

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Si el dficit de activacin se vincula a la indefensin o la depresin no es conveniente


provocar ms estrs ni plantear objetivos ambiciosos. Deben buscarse detalles de la
tarea, aunque sean pequeos, en los que el cliente s pueda controlar.
Si el problema es un estado de agotamiento tampoco suelen funcionar las estrategias
generales de afrontamiento. la mejor opcin es que acepte sus limitaciones y establecer
objetivos menos ambiciosos pero interesantes y alcanzables. No es recomendable que se
autoprovoque estrs.

Hay otras estrategias menos inmediatas como establecimiento de objetivos a medio-largo


plazo, utilizacin de matrices de decisin, programacin del tiempo, discusin de creencias y
actitudes, etc. facilitarn la utilizacin de estrategias concretas. La cuestin no es aplicar una o
dos estrategias concretas, sino abrir varios frentes de posibilidades.
Estrs, salud y rendimiento
El rendimiento y la salud no son siempre objetivos opuestos. En algunos casos la
sobreactivacin puede ser beneficiosa para la salud. Una visin conjunta ayuda a las personas
a rendir mejor, si no se plantea esta cuestin pueden presentarse problemas como los que
siguen.
-

Si se persigue slo el rendimiento llegar un momento que no pueda conseguirse por


falta de salud.
Si se considera nicamente la salud, la persona no rendir como se espera de ella y, tarde
o temprano, las situaciones de estrs provocadas por una vuelta al trabajo podran
resultar en afecciones diversas. Es importante que comprendan que se puede alcanzar
un buen rendimiento sin que su salud se vea afectada negativamente.

El estrs debe ser controlado optimizando la relacin salud-rendimiento.


Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento mediante el control del
estrs
Los grandes objetivos generales son:
-

Eliminar o aliviar las situaciones potencialmente estresantes


Potenciar o modificar caractersticas personales relevantes (patrones de conducta, estilos
de afrontamiento, valores, creencias, apoyos sociales, habilidades)
Eliminar o controlar las situaciones de estrs (controlando la activacin, eliminando la
ansiedad y la hostilidad, superar los episodios depresivos, recuperarse del desgaste del
estrs)

Intervencin centrada en las situaciones potencialmente estresantes


Puede realizarse en el entorno natural del paciente, eliminando o aliviando las situaciones
estresantes. Deben manipularse los entornos (familiar, escolar, hospitalario, comunitario, etc.)
para que no se produzca el estrs o para reducirlo. Las estrategias propuestas son:
-

Solucionar problemas reales con acciones muy concretas (ej. cambiar a un nio de
pupitre, proporcionar transporte hasta la clnica, etc.)
Alterar normas institucionales a las que la persona deba adaptarse (ej. cambio de
horario)
Mejorar las condiciones del entorno para hacerlo ms agradable (ej. decoracin,
ampliacin del espacio personal en el trabajo, etc.)
Aportar ms informacin incluso tcnica sobre la situacin estresante (ej. en
intervenciones quirrgicas, lesiones en deportistas, etc.)
Programar el acercamiento progresivo a cambios estresantes
Programar exposiciones inevitables a situaciones estresantes cuando no hay otras que
coincidan (ej. cambiar a un nio de colegio en vacaciones y no antes de unos exmenes)

Grado en Psicologa UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual

mediante el control del estrs-)

(01. Estrs, rendimiento y salud -Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento

Federico Corrales 2015/16

Relativizar la importancia de las situaciones estresantes


Racionalizar y objetivar los procedimientos para evaluar el comportamiento de las
personas utilizando criterios conocidos previamente
Establecer medidas para motivarles en tareas montonas y aburridas (ej. incentivos
econmicos, planes de desarrollo personal)
Escucharles con empata y calor humano
Dirigirse a ellos con cordialidad y respeto. Explicarles qu se pretende de ellos para que
tengan expectativas realistas y evitar la ambigedad o el conflicto.
Optimizar los elementos estresantes del entorno, incluyendo el comportamiento de
personas cercanas influyentes.

Intervencin centrada en las caractersticas personales relevantes

Patrones de conducta y estilos de afrontamiento

Hay programas especficos de intervencin para modificar el patrn tipo-A 6 que se vern en
el cap. 3. De forma ms genrica se ha abordado la intervencin para potenciar el patrn
dureza o sustituir estilos de afrontamiento perjudiciales.
Es frecuente el desarrollo de los tres componentes de dureza: reto, compromiso y control.
Los propsitos del dilogo son:
-

Cambiar la percepcin de amenaza de las situaciones estresantes por la percepcin de


que constituyen un reto que puede afrontarse.
Fortalecer el compromiso para enfrentarse adecuadamente a las situaciones estresantes.
Potenciar la percepcin de control sobre las situaciones estresantes y sobre el conjunto
del proceso

La actuacin comportamental conlleva la modificacin de los estilos de negacin, evitacin o


escape, planificando actividades de exposicin, confrontacin y manejo.

Valores, creencias y actitudes

Son tiles las terapias propuestas por Beck (1984) y Elis (1973) al desarrollar la Terapia
Cognitiva y la Terapia Racional Emotiva. Los elementos que forman parte de ellas (discusin
racional, planteamiento de hiptesis, bsqueda de evidencias, etc.) pueden contribuir a aliviar
problemas de estrs que estn presentes y prevenir otros futuros, desarrollando un etilo
cognitivo ms eficaz y saludable, con valores y creencias ms flexibles y predominio de
valoraciones objetivas.

Recursos y habilidades

Esta intervencin comportamental es el ms atendido en la prevencin y tratamiento del


estrs. Se utilizan las tcnicas de Resolucin de Problemas (DZurilla, 1985), la Inoculacin de
Estrs (Meichenbaumm, 1977), el Entrenamiento en Habilidades Sociales y Entrenamiento
Asertivo (Lange y Jakubowski, 1976) o el entrenamiento para hablar en pblico y el
Entrenamiento en Relajacin de Bernstein y Borkovec (1973).

Segn Friedman y Rosenman los rasgos que caracterizan a la persona Tipo A son los siguientes:
a) un afn intenso y constante por conseguir metas establecidas por el propio individuo, pero
usualmente pobres;
b) una marcada tendencia a la competitividad;
c) una alta motivacin de logro;
d) implicacin en varias tareas y trabajos al mismo tiempo: tendencia a la realizacin
apresurada de todo tipo de funciones, tanto fsicas como mentales;
e) y un estado de alerta permanente.

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Terapia Cognitivo-Conductual

mediante el control del estrs-)

(01. Estrs, rendimiento y salud -Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento

Federico Corrales 2015/16

En menor medida se usan tcnicas como la planificacin del tiempo (Bueno y Buceta, 1997),
el establecimiento de objetivos, la elaboracin de planes de actuacin, la anticipacin de
posibles dificultades interferentes y la preparacin de planes alternativos (Buceta, 1998), el
uso de matrices de decisiones y tcnicas cognitivas como autopreguntas, autoafirmaciones y
autoinstrucciones dirigidas al aliviar el impacto estresante de situaciones que no se pueden
eliminar.
Una habilidad eficaz es la evaluacin objetiva y racional de
situaciones potencialmente estresantes, permitir una
consideracin menos amenazante. La valoracin objetiva de los
recursos permitir adoptar posibles soluciones.
El dominio de las habilidades de la derecha puede valer a
cualquier persona. En cuanto a los recursos que no son
habilidades (tiempo, acceso a actividades, etc.) los programas
de intervencin incluyen estrategas apropiadas para la solucin
de problemas reales o de planificacin de tiempo y actividades.
El establecimiento de contratos conductuales suele ser eficaz
para el afrontamiento.
El psiclogo debe explorar las posibilidades en el entorno del
paciente.

Apoyos sociales

La intervencin se ha ocupado de este tema de forma


indirecta:
-

Principales habilidades psicolgicas en el


deporte de competicin (Baceta, 1998)
- Establecimiento de objetivos
- Autoobservacin autorregistro
- Autoevaluacin subjetiva del nivel de
activacin y otras experiencias internas
- Evaluacin objetiva del propio rendimiento
- Autoaplicacin de tcnicas de relajacin y
respiracin
- Prctica en imaginacin
- Habilidades atencionales
- Aplicacin
de
auotafirmaciones,
autoinstrucciones y autorrefuerzos
- Habilidades para controlar cogniciones
disfuncionales
- Identificacin y consecucin del nivel de
activacin ptimo
- Preparacin personal para la actuacin en la
competicin y los entrenamientos
- Aplicacin
de
habilidades
para
la
autorregulacin y el autocontrol en la
competicin y el entrenamiento
- Tcnicas para la solucin de problemas y
toma de decisiones
- Habilidades interpersonales

Ayudando a mejorar habilidades sociales


Modificando cogniciones disfuncionales respecto a la
obtencin y mantenimiento de apoyos sociales,
potenciando las favorables.
Planificando actividades para la bsqueda de apoyos sociales
Incrementando la independencia de funcionamiento personal
Trabajando con las personas cercanas que pueden proporcionar esos apoyos.

Intervencin para controlar las manifestaciones de estrs


Se ponen como objetivos los ya tratados anteriormente, o sea, eliminar o aliviar situaciones
estresantes o modificar caractersticas personales relevantes. Tambin pueden dirigirse a
controlar las respuestas especficas de estrs (activacin fisiolgica, pensamientos negativos,
etc.) mediante las tcnicas adecuadas (relajacin, desensibilizacin sistemtica, biofeedback,
detencin del pensamiento, autoafirmaciones o autoinstrucciones).
Paralelamente se intervienen en varios frentes:
-

Controlando directamente manifestaciones concretas de estrs


Eliminando o aliviando situaciones estresantes
Sustituyendo variables personales que estn aumentando la probabilidad del estrs por
otras.

No debe limitarse a eliminar las manifestaciones, sino tambin a debilitar las variables
situacionales y ambientales que lo favorecen, desarrollando aquellas situacionales o
personales que son eficaces y coadyuvan a la intervencin.
Tambin importa prevenir el estrs en trastornos asociados como la hipertensin o cefaleas.
El anlisis conductual determinar si el estrs los mantiene y, si cabe, se actuar sobre los tres
puntos especificados.
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Introduccin-)

Federico Corrales 2015/16

02. Evaluacin y tratamiento del estrs

Introduccin

La popularizacin de la palabra ha hecho que pierda un sentido preciso, Selye lo us para


designar la respuesta a un estresor, ahora se usa tanto para la situacin que lo desencadena
como para los efectos. S hay unanimidad para atribuirle la responsabilidad de muchos
trastornos implicados en episodios depresivos, brotes esquizofrnicos, disfunciones sexuales,
problemas de sueo, hipertensin, alteracin del sistema inmunolgico, etc.
Se considera que una persona est en una situacin de estrs cuando le exige demandas
difciles de satisfacer, dependern de sus recursos y de las demandas del medio. Lazarus y
Folkman (1984) hablan de las discrepancias entre las demandas del medio (externo o interno)
y la manera en que el sujeto percibe que puede dar respuesta a ellas.
La activacin a nivel fisiolgico, cognitivo y conductual es positiva para la resolucin de
problemas, pero la sobreactivacin provocar un efecto desorganizador del comportamiento
con problemas como los de la tabla.
EFECTOS
SUBJETIVOS
Ansiedad
Agresin
Apata
Aburrimiento
Depresin
Fatiga
Frustracin
Sentimientos
de culpa
Vergenza
Irritabilidad
Mal genio
Tristeza
Baja
autoestima
Tensin
Nerviosismo
Soledad

EFECTOS
COGNITIVOS
Incapacidad para
tomar decisiones
Incapacidad para
concentrarse
Olvidos
frecuentes
Hipersensibilidad
a la crtica
Bloqueos
mentales

EFECTOS
SOBRE LA
SALUD
Asma
Amenorrea
Dolor de espalda o
de pecho
Trastornos
coronarios
Diarrea
Mareos
y
desvanecimientos
Trastornos
gstricos
Poliuria 7
Cefaleas
y
migraas
Trastornos
neurticos
Pesadillas
Insomnio
Psicosis
Trastornos
psicosomticos
Diabetes
Sarpullidos
y
picores en la piel
Prdida de inters
sexual
Debilidad

EFECTOS
CONDUCTUALES

EFECTOS
FISIOLGICOS

EFECTOS EN LAS
ORGANIZACIONES

Predisposicin
a
accidentes
Consumo de drogas
Explosiones
emocionales
Comer en exceso
Falta de apetito
Beber y fumar en
exceso
Excitabilidad
Conductas
impulsivas
Alteraciones en el
habla
Risas nerviosas
Incapacidad
para
descansar
Temblores

catecolaminas en
sangre y orina
Corticoesteroides
en sangre y orina
azcar en sangre
ritmo cardaco
Presin arterial
Sequedad en la
boca
Sudoracin intensa
Dilatacin
de
pupilas
Dificultad
para
respirar
Periodos de calor y
fro
Nudo
en
la
garganta
Adormecimiento y
hormigueo en los
miembros

Absentismo
Relacoines laborales
pobres
Mala productividad
accidentes
cambio de trabajo
Mal clima de trabajo
Antagonismo con el
trabajo
Falta de satisfaccin
con el desempeo del
empleo

Condiciones ambientales que generan estrs


Tipos y caractersticas de los estmulos o situaciones estresantes
Se pueden distinguir dos tipos de situaciones estresantes:

Excrecin muy abundante de orina

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs-)

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a) Psicosociales: no causan directamente la respuesta de estrs, lo hacen a travs de la


interpretacin cognitiva, son los ms frecuentes.
b) Biolgicos: estmulos que provocan cambios bioqumicos que disparan la respuesta de
estrs, independientemente de la cognicin.
Ambos tipos pueden provenir de estmulos externos o internos que podran ser positivos o
agradables y tambin aversivos o amenazantes, stos han sido los mejores predictores de
consecuencias negativas. Las caractersticas que parecen colaborar para que una situacin se
vuelva estresante son:
-

Falta de informacin
Cambio en la situacin o demanda estimular (falta de adaptacin a la nueva)
Incertidumbre (con percepcin de cierto peligro)
Ambigedad en algn parmetro del estmulo (intensidad, severidad, duracin,
inminencia)
Sobrecarga de los canales de procesamiento
Alteracin de la biologa del organismo

Fuentes de estrs en el mbito natural


a) Sucesos vitales intensos y extraordinarios: casarse o ser abandonados, comenzar a
trabajar o ser despedido, sufrir un accidente o una prdida, etc. La amenaza y ocurrencia
de peligro fsico para el sujeto o sus seres queridos puede dar lugar a un trastorno por
estrs agudo (durante el primer mes tras el suceso) o TEP, diagnosticado tras un mes
desde la experiencia traumtica.
b) Sucesos estresantes cotidianos: demandas irritantes, frustrantes y perturbadoras
(atascos, discusiones con la pareja, fumar, etc.)
c) Situaciones de tensin crnica mantenida: enfermedades prolongadas, mal ambiente
laboral, estar en paro varios meses, etc.
Las dos ltimas categoras son mejores predictores del funcionamiento psicolgico y
somtico de los individuos y de su bienestar.
Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrs
En las condiciones ambientales est el apoyo social (pareja, familiares, amigos) que reduce
considerablemente los efectos nocivos.
Otro factor modulador es la presencia de situaciones positivas (manifestaciones de amor, or
buenas noticias, descansar), sus efectos amortiguadores no estn contrastados
inequvocamente.
Folkman y otros sealan la importancia de los recursos utilitarios (dinero, instrumentacin,
acceso a servicios sociales, etc.) que facilitan la resolucin de la situacin.
Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs
Aspectos cognitivos
Son los que actan como filtros de percepcin del entorno, con la consiguiente evaluacin.
Hay cuatro momentos o actividades diferentes entre los aspectos cognitivos (Labrador, 1992).

Evaluacin automtica inicial

Es un patrn de respuesta automtica ante el estmulo, son inespecficas y las teoras de


procesamiento de la informacin las definen como una llamada de atencin para el ulterior
procesamiento del estmulo, desde las gnesis de las emociones se consideran reacciones
afectivas que activan los recursos centrales de procesamiento. Vienen a coincidir con el

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs-)

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concepto de patrn de respuesta de orientacin/defensa (RO/RD) propuesto por Sokolov


(1963).
La RO es una respuesta inespecfica que se presenta ante estmulos novedosos no nocivos.
Son reacciones fisiolgicas, cognitivas y motoras con las que el organismo incrementa el poder
discriminativo de los estmulos, facilitando su procesamiento central controlado que propicia
el acercamiento al estmulo.

Patrones de RO y RD
CARACTERSTICAS

Habituacin
Vasomotora perifrica
V. ceflica
Electrodrmica
Tasa cardaca
Respiracin (amplitud)
Respiracin (frecuencia)
Tono muscular
EEG (rapidez ondas)
EEG (voltaje)
Actividad motriz irrelevante
Movimiento hacia el estmulo

RO

Rpida
Constriccin
Dilatacin
Incremento
Disminucin
Aumento
Disminucin
Aumento
Aumento
Disminucin
Disminucin
Aproximacin

RD

No habituacin
Constriccin
Constriccin
Incremento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Disminucin
Alejamiento

La RD surge ante una estimulacin intensa,


su funcin es proteger al organismo de una
estimulacin excesiva y potencialmente nociva
y le prepara para huir o reducir la situacin.
La principal diferencia entre ambas es la
respuesta vasomotora central, que implica
vasodilatacin en la RO y vasoconstriccin en
la RD, y el ritmo cardaco, acelerado en la RD y
enlentecimiento en la RO.
Una alteracin del patrn, de forma que se
interprete como amenazante (RD) un estmulo
que no lo es, provoca estrs, hay correlaciones
con cefaleas e hipertensin en este caso.

Valoracin de las demandas de la situacin (evaluacin primaria)

El PI no es automtico, sino controlado, acta despus. El organismo valora las demandas de


la situacin y produce cambios, no en funcin de la situacin en s, sino de su propia
evaluacin de la misma. Afectarn la historia personal y el aprendizaje previo, en funcin de
todo ser la respuesta.
Lazarus y Folkman (1984) distinguen tres valoraciones del medio y sus demandas:
irrelevante, benigno-positiva, y estresante. Las situaciones pueden ser dao o prdida,
amenazante y desafo. En la primera ya ha recibido un perjuicio. En la de amenaza se prevn
esos daos y puede afrontar la situacin anticipadamente. El desafo implica previsin de dao
pero, a diferencia de la amenaza, se valora que se poseen recursos para afrontarlas con xito.
La mayora de los estudios de estrs consideran dimensiones ms que categoras, entre
aquellas est el grado de control sobre el suceso, la severidad, significacin, deseabilidad,
grado de predecibilidad o grado de amenaza para la autoestima.

Valoracin de las habilidades para hacer frente a la situacin (evaluacin


secundaria)

Es la siguiente, en ella el organismo decide qu hacer en funcin de sus habilidades con


estimacin de xito. Depender mucho de la evaluacin primaria, pero es difcil hacer una
distincin clara entre ambas, algunas dimensiones se entremezclan entre ambas.

Seleccin de la respuesta

Las respuestas pueden ser especficas para la situacin o generales. Es posible que no
encuentre ninguna y arriesgar una nueva, incluyendo la de permanecer pasivo y aguantar la
situacin. Para llevarla a cabo movilizar sus recursos.
Aspectos motores
Pueden ser de enfrentamiento (ataque), huida o evitacin o, menos frecuentemente,
pasividad o inhibicin (colapso). El tipo de respuesta implicar la activacin y las estructuras
fisiolgicas implicadas y los posibles trastornos derivados. La eficacia de las conductas
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs-)

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depender de los efectos sobre el medio o por las consecuencias segn las leyes del
condicionamiento operante. Enfrentamiento y huda producirn la liberacin mxima de
recurso para que el organismo pueda llevar a cabo intensas conductas motrices, lo cual es muy
poco til en el mundo civilizado.
Las estrategias de afrontamiento (aprendidas) pueden ser adaptativas o desadaptativas, las
primeras reducen el estrs y son saludables, al contrario que las otras. Ha de tenerse en cuenta
que esas estrategias son especficas para las situaciones y por tanto con un efecto perjudicial o
positivo segn el caso.
Caractersticas conductuales de las personas pertenecientes a los
Tipo-A y Tipo-B
TIPO-A
Expresin general de vigor, energa,
vigilancia y confianza.
Postura firme y caminar rpido
Voz fuerte y vigorosa
Habla tensa y respuestas concisas
Habla recortada (fallando en la
pronunciacin final de las palabras)
Habla rpida y aceleracin final de una
frase larga
Habla explosiva que puede contener
maldiciones, enfatiza ciertas palabras
Frecuentes interrupciones por
respuestas rpidas dadas antes de que
el interlocutor haya terminado la
pregunta
Habla apresurada en la forma s, s o
um, um o por movimientos de
cabeza en respuesta al interlocutor
Reacciones vehementes a cuestiones
relacionadas con la utilizacin del
tiempo
Uso de las manos para enfatizar su
conversacin
Frecuentes suspiros cuando habla del
trabajo
Hostilidad directa a la entrevista o a
sus tpicos
Frecuentes respuestas con exabruptos
y respuestas enfticas (s, no, nunca,
siempre)

TIPO-B
Expresin general de relajacin, calma
y atenta quietud.
Postura apacible y caminar
moderadamente lento
Voz suave, usualmente con poco
volumen
Respuestas extensas y divagantes
Sin evidencia de habla entrecortada
Respuestas verbales moderadamente
lentas. Sin aceleracin al final de las
frases
Inflexin mnima en el habla, algo
montona
Raramente interrumpe a su
interlocutor
Habla no apresurada
Reacciones no vehementes a esas
cuestiones
Nunca usa gestos de ese tipo
Slo suspira si se encuentra ansioso o
hiperventilado
Raramente hostil
Ausencia de respuestas enfticas de
una sola palabra

Las categorizaciones promovidas


de las estrategias de afrontamiento
no son tiles, carecen de
contrastacin inequvoca (ver tabla
2.3 pg. 67 la que expusieron
Lzarus y Folkman, 1984) Por ello se
las tiende a agrupar sobre la base de
dos polaridades, la que se refiere a
hacia dnde se dirigen los esfuerzos,
que diferencia entre si el
afrontamiento se centra en el
problema o en las emociones y la
que indica cmo se realiza el
esfuerzo, hacia el acercamiento o
hacia la evitacin. Una posible
tercera opcin es calificarlas como
respuestas conductuales o ms
claramente cognitivas.
Hay estudios que demuestran que
un patrn de conducta predice un
trastorno determinado (el Tipo-A
trastornos cardiovasculares). Se
consideran conductas motrices
mitigantes de los efectos nocivos del
estrs no beber alcohol, no fumar,
hacer
ejercicio,
alimentacin
equilibrada, etc.
Aspectos fisiolgicos
La
respuesta
fisiolgica
es
especfica de la situacin, hay tres
ejes:

a) Eje neural (Eje I): hay activacin simptica en todos los casos, excepcionalmente en el
parasimptico y en el Sistema Nervioso Somtico. El SN Simptico puede estar enviando
seales de forma continua y causar trastornos psicofisiolgicos. El somtico causar
tensin muscular, en ocasiones excepcionales, por activacin inicial intensa o disfuncin
de los rganos, un accidente cardiovascular.
b) Eje neuroendocrino (Eje II): es ms lento al activarse y necesita condiciones estresantes
ms sostenidas. Se activan las glndulas suprarrenales con secrecin de catecolaminas

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Consecuencias de la respuesta de estrs-)

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(adrenalina y noradrenalina 8), sus efectos son parecidos a la activacin simptica pero
ms prolongados. El organismo quedar preparado para una intensa actividad, sea para
luchar o escapar. La activacin continua provoca problemas cardiovasculares, por ello se
le relaciona con el patrn Tipo-A.
c) Eje endocrino (Eje III): puede subdividirse en cuatro subejes: el ms importante es el
adrenal-hipofisiario, que libera glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y
mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosterona), que facilitan la retencin de sal
por los riones e incremento de glucgeno en el hgado. Los mineralocorticoides estn
relacionados con la hipertensin, sndrome de Cushing o necrosis de miocardio. Tambin
hay liberacin de testosterona. La hipfisis anterior libera en sangre endorfinas que
incrementan la tolerancia al dolor.
Los otros tres subejes implican la secrecin de la hormona del crecimiento (no se sabe
para qu), hormonas tiroideas (tiroxina) que aumentan el metabolismo y vasopresina.
El disparo de este eje es ms lento y con efectos ms duraderos an, a diferencia del II
slo se activa cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento. sus efectos
se relaciona con depresin, indefensin, pasividad, falta de control, inmunosupresin y
sintomatologa gastrointestinal. Uno de los rganos ms activados es el cerebro con los
consiguientes trastornos psicolgicos.
En la tabla 2.5 estn los efectos completos de la activacin de los tres ejes.
Relacin entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de estrs
Los aspectos implicados en el estrs deben integrarse en su funcionamiento para poder
explicar los trastornos psicolgicos.
en el eje neural el incremento de actividad muscular estriada, vasodilatacin en los msculos
esqueletales, gasto cardaco y presin arterial se producirn si se intentan respuestas de
confrontacin; si no se dispone de ellas habr aumento de la vigilancia, de la resistencia
perifrica total y de la presin arterial con disminucin del movimiento esqueletal y de la tasa
cardaca.
El disparo del eje II depende de cmo se perciba la situacin estresante (evaluacin primaria)
y de su capacidad para hacerle frente (evaluacin secundaria). Si cree que puede hacer frente
o escapar activar este eje. Si cree que no puede se activar el eje III. Se ha comprobado un
incremento de catecolaminas y cortisol (ejes II y III) en casos de alto malestar. Cuando hay
esfuerzo sin distress hay secrecin de catecolaminas pero disminucin de cortisol (eje II s, eje
III no). Si no hay ni distress ni esfuerzo hay cortisol y puede haber catecolaminas.
La adrenalina se asocia a situaciones de atencin y vigilancia, la noradrenalina al estrs fsico
y actividad. El eje III se dispara selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de
afrontamiento (coping), la mayor secrecin de cortisol se produce la primera vez que se
expone al estmulo.
La hormona del crecimiento (GH) puede estar en relacin con la intensidad del estmulo (ms
que para la secrecin de cortisol) o bien como estilo de afrontamiento (la GH es caracterstica
del estilo independiente), pero hay secrecin episdica independiente del estrs.
Consecuencias de la respuesta de estrs
La adecuacin del organismo a las conductas, especficas o generales, en respuesta al estrs
dependern de las consecuencias, en concordancia con las leyes del condicionamiento

En denominacin comn internacional se llama norepirefrina

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -El desarrollo de trastornos psicofisiolgicos: modelo explicativo-)

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instrumental. Por los riesgos que conlleva el patrn de conducta Tipo-A, sera ms adaptativo
acercarse a las del Tipo-B.
El desarrollo de trastornos psicofisiolgicos: modelo explicativo
Depender de las respuestas fisiolgicas activadas y de los rganos implicados. Si la
activacin es excesiva provocar el desgaste de los rganos implicados y de sus recursos. El
trastorno resultante puede ser nico o afectar a varios rganos diana. Pero el uso de
estrategias de afrontamiento eficaces reduce la actividad y la probabilidad de desarrollo de
trastornos.
Otros factores parecen importantes en el desarrollo de trastornos: a) el patrn de
estereotipia de la respuesta de estrs (cuanto ms parecida es la respuesta ante diferentes
situaciones de estrs ms probable es el deterioro) y b) la predisposicin gentica o aprendida
para desarrollar trastornos.
Procedimientos de intervencin
Los problemas origen de los trastornos pueden ser:
-

Demandas del medio


Percepcin y procesamiento de la informacin (nivel cognitivo)
Emisin de respuestas motrices y el consiguiente feedback sobre el sistema de
percepcin y procesamiento.
Emisin de respuestas fisiolgicas y el consiguiente feedback sobre el sistema de
percepcin y procesamiento.
Consecuencias del medio sobre la emisin de respuestas motrices y fisiolgicas.

El anlisis conductual determinar qu sistemas producen el trastorno y las tcnicas


adecuadas para solucionarlo. La deteccin de los puntos dbiles del sujeto permitir un
tratamiento preventivo, que es preferible a uno paliativo.
Lo ms probable es que haya que utilizar una terapia multicomponente por la estrecha
relacin entre los sistemas implicados (cognitivo, motor y fisiolgico). El declogo de actuacin
es el siguiente:
-

Reducir en lo posible las demandas excepcionales del medio.


Modificar la forma de percibirlas
Aprender a controlar la activacin fisiolgica (relajacin, respiracin)
Reducir el consumo de sustancias que provocan automticamente la respuesta
(dieta, drogas, ritmo de ingesta)
Hacer ejercicio fsico de forma regular
Descanso adecuado
Aprender a organizar y controlar los pensamientos (tcnicas de solucin de
problemas, detencin de pensamientos intrusivos)
Aprender habilidades sociales y de relacin.
Integrarse en grupos sociales.

El Entrenamiento en Inoculacin de Estrs (Meichenbaum, 1985) est refutado


empricamente y se centra en la prevencin y control a travs de un entrenamiento en
habilidades. Ana procedimientos conductuales y cognitivos en tres fases: la de
conceptualizacin, la de adquisicin de habilidades y la de aplicacin.
Demandas ambientales
Desde los modelos interaccionistas se considera que las demandas son excesivas o
estresantes si el individuo las percibe as, por lo que el tratamiento estar orientado a la
valoracin cognitiva de las situaciones.
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Procedimientos de intervencin-)

Federico Corrales 2015/16

Algunas situaciones s son estresantes, por lo que la intervencin puede dirigirse a que el
individuo produzca cambios importantes en su entorno, con demandas ms ajustadas a lo que
puede manejar. Se pueden usar tcnicas operantes como el Control de Estmulos y Tcnicas de
Autocontrol.
Un factor comn de estrs es la falta de tiempo que suele estar relacionado con una
organizacin inadecuada del tiempo. Hay estrategias para ensear al sujeto a organizarlo
tomando decisiones previas sobre cules son las tareas que realizar antes en funcin del valor
que tenga para l o para la consecucin de sus objetivos, dejando espacio para el ocio y el
descanso.
Problemas de percepcin y procesamiento de la informacin (nivel cognitivo)
Deben distinguirse los asociados a cada fase: evaluacin inicial, primaria, secundaria y
seleccin y organizacin de respuestas.

Problemas relacionados con la evaluacin automtica inicial

Se producen cuando la persona realiza de forma automtica y afectiva como amenazante


una situacin (no sindolo) y emita una respuesta incondicionada. La Inoculacin de Estrs
modifica el valor de los estmulos o la atencin diferencial prestada. Se enfrenta
progresivamente a la persona a situaciones cada vez ms prximas al problema y que disponga
de respuestas especficas cuando se presente.

Problemas relacionados con la evaluacin de las demandas de la situacin

Dentro del procesamiento controlado puede haber respuestas de estrs cuando hay hipo o
hipervaloracin de las situaciones. En los casos en que se otorga un valor desproporcionado al
estmulo se pueden aplicar tcnicas (DS o exposicin) para disminuir el valor afectivo de los
estmulos, como aquellos neutros que generan situaciones de estrs. Tambin se utiliza el
Entrenamiento en Solucin de Problemas para que el sujeto realice una valoracin ms precisa
ajustada a las demandas ambientales con criterios objetivos no afectivos.
Si el problema es que la persona se somete a importantes riesgos por no considerar la
situacin amenazante (sindolo), el Entrenamiento en Solucin de Problemas es una tcnica
til que recabar informacin y tcnicas de anlisis ms adecuadas.

Problemas relacionados con la evaluacin de los propios recursos

Se trata de la evaluacin secundaria y tambin pueden producirse por hiper o por


hipovaloracin de los recursos. En caso de que la persona se vea capaz de todo o que se vea
incapaz de resolver nada son tiles las tcnicas de afrontamiento como la Reestructuracin
Cognitiva o el Entrenamiento en Solucin de Problemas o que eliminen la valoracin subjetiva
de los mismos como la Inoculacin de Estrs.

Problemas relacionados con la seleccin y organizacin de la respuesta

A nivel plenamente cognitivo puede haber fallos en la seleccin y organizacin de la


respuesta, cuando hay desajuste entre la valoracin de los recursos y las demandas
situacionales. Pueden manifestarse en la
respuesta efectos colaterales o parciales de
la situacin o por la incapacidad para decidir
qu respuesta es la ms adecuada
(problemas en la toma de decisiones).
Las tcnicas que se pueden aplicar son las
del cuadro de la derecha.

Conductas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor)

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Consideraciones finales-)

Federico Corrales 2015/16

El mantenimiento de la activacin puede producirse porque el sujeto no aplica conductas


que permiten superar la situacin, lo que provoca malestar por aprendizaje de indefensin y
de asociacin de respuestas emocionales negativas.
Si no emite respuesta por no encontrarla en su repertorio se aplican Tcnicas de Modelado
(real o encubierto) o Moldeado (aprendizaje por aproximaciones sucesivas). Suele suceder que
el problema se sita en la superacin de conductas sociales, por lo que se usarn programas
de Entrenamiento en Habilidades Sociales.
Puede que el sujeto haya aprendido respuestas, pero de forma inadecuada, sea porque no
identifica los estmulos discriminativos o porque, de haber aplicado respuestas adecuadas en
el pasado, no fueron reforzadas convenientemente. En el primer caso se usan Tcnicas de
Autocontrol y Control de Estmulos, para el segundo Contratos Conductuales o Control de
Contingencias por parte de una tercera persona.
Puede que las respuestas estn inhibidas o bloqueadas por respuestas emocionales
negativas, en ese caso se aplicarn Tcnicas de Exposicin como la DS.

Activacin fisiolgica inadecuada

Su presencia suele depender de aspectos cognitivos o motores. Deben modificarse las


propias respuestas fisiolgicas y las cognitivas o motrices responsables. Para las primeras estn
las tcnicas de relajacin como el Entrenamiento en Respiracin o el Biofeedback.
Consideraciones finales
El cambio en los ltimos tiempos sobre el abordaje del estrs supone el paso de la
consideracin de problema perifrico (vg. tensin en un grupo muscular concreto) a la
conceptualizacin como problema central referido al modo en que una persona hace frente a
las demandas del entorno. Por lo que es el modo de vida de la persona (aspectos emocionales
incluidos) lo que determina su estado de salud.
El proceso global que incluye la situacin, las necesidades requeridas y las capacidades es la
nueva concepcin del estrs. El tema es complejo, por todas las interacciones que se han
descrito en el tema.

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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Introduccin-)

Introduccin

Federico Corrales 2015/16

03. Estrs y prevencin coronaria

Las enfermedades coronarias son la principal causa de mortalidad en los pases


industrializados (50% vs 15% en no industrializados), est disminuyendo por las acciones
preventivas. El infarto de miocardio es el 43% del total de ellas en hombres, 39% angina de
pecho, muerte sbita 10% e insuficiencia coronaria 8%. En mujeres 60% angina de pecho,
infarto 30%, muerte sbita e insuficiencia el 10%. Espaa tiene un incremento de estas
enfermedades, al contrario que el resto de los pases occidentales, en los que se estn
reduciendo.
Causas y consecuencias de la enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria bsica se produce por la formacin de placas de
ateroma (aterosclerosis) que dificultan el flujo sanguneo
en las arterias. La OMS la define como una
combinacin variable de cambios en la pared de las
arterias (distinguindolas de las arteriolas)
consistentes en una acumulacin de lpidos,
carbohidratos y complejos de calcio asociado a
cambios en la capa media arterial (placa de ateroma).
La placa de ateroma est formada por cristales de
colesterol, trombos superficiales, fibrina, colgeno,
tejido fibroso y a veces hemorragias y depsitos de calcio. Lo principal son
los cristales de colesterol que proceden de las lipoprotenas.
El resto es una descripcin de cmo y por qu se producen esas placas, no
creo que tenga que meterlas aqu, se refieren a los factores mecnicos de la hemodinmica
como curvaturas o bifurcaciones en los vasos que provocan turbulencias con las que es ms
fcil que se produzcan esos depsitos. Los factores qumicos se derivan en parte de las
catecolaminas que imprimen ms fuerza al flujo con mayor cantidad
de lpidos. El resto es para hematlogos o cardilogos.
Los accidentes cardiovasculares (ACV) se producen por
deprivacin de oxgeno y eliminacin inadecuada de los
metabolitos, al reducirse el calibre vascular en las arterias
coronarias, es lo que se llama cardiopatas isqumicas 9.
stas se clasifican (OMS, 1971) en: angina estable o
crnica, arritmias y bloqueos, insuficiencia cardaca crnica
y muerte sbita.
Los
episodios de isquemia pueden ser muy largos y supondrn
una necrosis del tejido afecto o de intensidad variable pero breve. Se llama infarto de
miocardio cuando la necrosis afecta al msculo cardaco. La angina de pecho es el dolor,
opresin o malestar torcico atribuida a una isquemia miocrdica transitoria. La necrosis
isqumica est presente en el infarto, pero ausente en la angina de pecho por la transitoriedad
de la oclusin. La angina se clasifica en: de esfuerzo, espontnea o de reposo y mixta.
Factores de riesgo coronario

isquemia (del griego , sjein, detener y , ama, sangre) al estrs celular causado por la disminucin
transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno (hipoxia), de nutrientes
y la eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico

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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Factores de riesgo coronario-)

Federico Corrales 2015/16

Son elementos multifactoriales que interactan de forma compleja y para que se considere
factor de riesgo, segn la OMS (grupo de expertos, 1991) debe existir antes de la enfermedad,
guardar una relacin estrecha con ella, tener valor predictivo en poblaciones diferentes, ser
plausible patognicamente 10 y reducir o eliminar la enfermedad si el factor ha sido reducido o
eliminado.
Factores de riesgo inherente
Son aquellos genticos o fsicos que no pueden ser cambiados aunque se modifiquen las
condiciones de vida y sin posibilidad de prevencin. Los principales son la edad y el sexo. Es
ms probable en hombres que en mujeres y hay ms incidencia a mayor edad, se dice que hay
la misma incidencia en mujeres que en hombres quince aos ms jvenes, excepto en el tramo
de 75-84 aos que es igual.
Antes de los cincuenta aos el riesgo en mujeres es diez veces menor, siendo la menopausia
un punto de inflexin en la incidencia de cardiopata isqumica en mujeres. En cambio la
angina de pecho es ms comn entre las mujeres (o eso parece segn algn estudio).
La diabetes, tanto en jvenes como en adultos, correlaciona con la aterosclerosis
cardiovascular. El riesgo en estos pacientes es similar por sexos y es el doble que en la
poblacin normal.
Las enfermedades renales, manifestadas por elevacin de los niveles de creatinina srica y
proteinuria es un factor predictor con un valor mximo para la nefropata diabtica.
Como factor antirriesgo en hombres est un mayor nivel de la hormona esteroidea llamada
(agrrate) deshidroepiandrosterona, sin que se sepa muy bien por qu.
La historia familiar es otro factor de riesgo inherente e independiente de otros factores. Hay
diferencias entre familias a la hora de heredar ese riesgo, depende de la causa subyacente,
algunas estn mediadas por la reactividad o responsividad a otros elementos.
Factores de riesgo tradicionales

Colesterol

El colesterol y los triglicridos circulan en la sangre unidos a otras protenas formando


complejos lipoproteicos, que hay de dos tipos: los de baja densidad (LDL) son el aporte
principal de colesterol a las clulas del organismo, las de alta densidad (HDL) lo trasportan
desde los tejidos perifricos al hgado, que lo metaboliza. Niveles altos de LDL correlacionan
positivamente con cardiopata isqumica, niveles
altos de HDL lo hacen negativamente.
En concentraciones de colesterol en sangre entre
260-300 mg/dl la variabilidad de presencia de
aterosclerosis coronaria entre personas es muy
grande, as que, si tienes esos niveles y no te ha dado
el jamacuco es que otra cosa te protege o que en tu
caso el colesterol no importa, y es que parece que es
slo un factor adicional, est ms jodida la cosa con
altos niveles de LDL y bajos de HDL.
Aunque la hiperlipidemia primaria est predispuesta
genticamente, hay factores ambientales, como dieta

10

Patogenia: Parte de la patologa que estudia las causas y el desarrollo de las enfermedades.

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alta en colesterol y grasas saturadas que influyen poderosamente, y lo que s est demostrado
es la relacin entre dieta y colesterol, especialmente el consumo de cidos grasos saturados y
grasa animal, los cidos grasos poliinsaturados 11 de fuentes vegetales lo reducen.

Hipertensin arterial

Definiciones y clasificacin de los valores de


presin arterial en mm de Hg
Categora
Sistlica
Diastlica
ptima
Normal
Normal-alta
HT grado 1. Leve
Subgrupo limtrofe
HT grado 2. Moderada
HT grado 3. Grave
HT sistlica aislada
Subgrupo limtrofe

<120
<130
130-139
140-159
140-149
160-179
180
140
140-149

<80
<85
85-89
90-99
90-94
100-109
110
<90
<90

Es el factor ms frecuentemente asociado a la


ateriosclerosis y sus complicaciones, que son la
insuficiencia cardaca y la cardiopata isqumica.
Constituye una relacin lineal que comienza en
niveles ms bajos de los considerados hipertensos.
Aumenta con la edad y constituye un factor de
riesgo mortal en mayores de 65 aos.

La presin arterial sube cuando la actividad del


organismo es mayor. Los niveles normales se
establecen por convenio y la OMS ha decidido que
es presin sistlica alta a partir de 140 mmHg o
diastlica de 90 mmHg en personas que no toman frmacos antihipertensivos.

Obesidad

Se asocia a hipertensin, diabetes de adulto, hiperlipidemia e hiperuricemia 12. Se produce


cuando la ingesta de caloras excede de los requisitos energticos del cuerpo. El mecanismo
causal entre obesidad y trastornos coronarios no est claro. El estudio de Framingham revela
alta asociacin, especialmente entre las mujeres, estima que si toda la poblacin estuviera en
un peso ideal se reducira un 25% la cardiopata isqumica y un 35% la insuficiencia cardaca
congestiva y el infarto cerebral (sigue sin aportar mucho, no?).
Parece que, ms que el peso, el problema es la distribucin del tejido adiposo. Si se sita en
el rea abdominal el riesgo es ms alto y que si siempre has sido gordo no tienes tanto peligro
como si has engordado de adulto.
La relacin entre peso y estrs es inversa, as que los riesgos de trastornos coronarios entre
gordos y flacos deben ser diferentes (Rikknen et al. 1994).

Consumo de tabaco

No hay datos experimentales que relacionen tabaco y mortalidad, pero nos quedamos con
que es verdad por cuestiones estadsticas que dicen que el riesgo de cardiopatas es el doble
en fumadores que no fumadores. En Finlandia los estudios dijeron (Levy y Kannel, 2000) 1.63
veces para los fumadores actuales y 1.39 para antiguos fumadores en enfermedades
coronarias.
En la revisin de Matthews (1988) los datos cambiaban, era menor la mortalidad en
fumadores, as que segn la National Coronary Artery Surgery Study, la correlacin es dbil y el
impacto es muy variable entre personas, as que se han de examinar las variables que
interactan.
Segn Doll y Peto (1976) el riesgo coronario se reduce a la mitad a los 2-3 aos de haberlo
dejado y a los 10 aos es el mismo que los nunca fumadores.

11

Los cidos grasos son molculas orgnicas con un grupo COOH al final, son saturados si los enlaces
son simples, insaturados si hay algn enlace doble.
12
Niveles altos de lpidos y de cido rico en sangre

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Para demostrar que el tabaco es la mayor fuente de estadsticas, se aporta otro dato (Van
Berkel y otros, 1999), si padeces enfermedad coronaria y dejas de fumar la mortalidad se
reduce en un 35%, los accidentes no fatales en un 36%.
En cuanto a los fumadores pasivos (He et al. 1999), incrementan el riesgo de enfermedad
coronaria en un 25%, el incremento era lineal en funcin de cunto fumaban pasivamente.
Dicen que el problema es la inhalacin, as, los fumadores de pipa y puros, que no suelen
inhalar el humo (dnde han ledo eso?) estn menos expuestos que los fumadores de
cigarrillos.
Los mecanismos explicatorios, sin que haya nada claro, parecen rondar en que el tabaco
aumenta la tasa cardaca y la presin sangunea, con mayor demanda de oxgeno miocardial (el
msculo corazn), pero que el monxido de carbono resultante de una mala combustin se
junta con la hemoglobina formando la carboxihemoglobina, reduciendo el aporte de oxgeno
que la hemoglobina debera llevar en vez de CO (no se dice que los fumadores tienen mayor
cantidad de glbulos rojos para compensar).
Luego estn los triglicridos, que parecen ms abundantes en los fumadores, si ya los tienes
altos y eres fumador el riesgo de enfermedad coronaria es 14.6% mayor, si no fumas slo el
3.9% mayor (o sea, que tampoco est claro lo del colesterol).
Para rematar, la ansiedad de fumar produce estrs, al que no estn sometidos los no
fumadores (esto me parece un poco cogido con pinzas), pero claro, dice el libro que si ests
estresado y fumas te desestresas, ventaja que no tienen los no fumadores (vaya lo).

Cafena

La cafena es un estimulante, as que aumenta la actividad, reduce la fatiga, intensifica la


alerta e interfiere con el sueo. Los datos no confirman que haya una asociacin
independiente entre consumo de caf (ms de seis tazas al da) y los accidentes
cardiovasculares.
Los estudios en humanos se reducen a la respuesta fisiolgica, si se est sometido a tareas
estresantes, produciendo un efecto sumativo en aqullas, slo en la presin sangunea, no en
la frecuencia cardaca.
Luego un par de estudios de que dicen y otro par que contradicen.

Actividad fsica

Estudios epidemiolgicos parecen demostrar que las personas que realizan unos 20 (ni ms
ni menos) de actividad fsica leve o moderada tienen un riesgo 30% menor que los sedentarios.
Adems reduce la obesidad, la presin arterial, los niveles del colesterol LDL y los triglicridos
mientras que aumenta los de HDL.
Va bien tambin porque, si ya tienes una enfermedad coronaria, la actividad fsica aumenta
la funcin ventricular (el que recibe la sangre), parece reducir tambin la depresin y la
ansiedad, mejorando el funcionamiento mental y la calidad de vida (aqu no hay datos).
Factores de riesgo emocional
Estudiaremos el patrn de conducta Tipo-A, el constructo de ira y hostilidad, la depresin, la
ansiedad, la reactividad cardiovascular y el apoyo social. No se presentan aisladamente, se
influyen mutuamente sin lmites claros e interactan con los factores de riesgo tradicionales.

Patrn de conducta Tipo-A

Proviene de las observaciones de Friedman y Rosenman en los cincuenta y establecieron la


siguiente definicin:
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es un complejo particular de accin-emocin, que puede observarse en algunas personas


comprometidas en una lucha relativamente crnica para lograr un nmero de cosas,
usualmente ilimitadas, de su medio ambiente, en el menor tiempo posible y, si es
necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras personas o cosas de su mismo ambiente.
En 1981 se acept ese patrn como factor de riesgo en trastornos coronarios, con el mismo
valor que los tradicionales, como presin sistlica, tabaco o nivel de colesterol. Incluye
componentes normales como voz alta, habla rpida, excesiva actividad psicomotriz,
gesticulacin y otros manierismos tpicos, otras conductas manifiestas como urgencia de
tiempo, velocidad, hiperactividad e implicacin en el trabajo, aspectos motivacionales como
motivacin de logro, competitividad, orientacin al xito y ambicin, algunas actitudes y
emociones como hostilidad, impaciencia, ira y agresividad y aspectos cognitivos como
necesidad de control ambiental y estilo atribucional caracterstico.
En algunos estudios retrospectivos se arroja el dato de que tienen el doble de probabilidad
de sufrir ACV que los Patrn Tipo-B. La incidencia de la angina de pecho era el triple.
En ms estudios que se citan las prevalencias son similares, alguno cita que la recurrencia era
menor en los Tipo-B o que estaba mediado por la raza, siendo mayor el ataque cardaco en
negros y ms alta la angina de pecho en blancos.
Luego hay otros estudios que dicen que no hay tanta correlacin, como el de Jenkins (1979).
As que sigue siendo fuente de controversia. La peleta se deriva hacia qu cuestionario para
definir el tipo de conducta es el mejor predictor unos dicen (Booth-Kewley y Friedman, 1987)
que la Entrevista Estructurada de Rosenman, otros (Matthews, 1988) que el Inventario de
Actividad de Jenkins,
La cuestin, como con el tabaco y el colesterol, est bastante aceptada, el problema son los
mecanismos de accin, tal vez es la reactividad psicofisiolgica, expresada en el habla rpida.
Un metaanlisis de Krantz y Manuck (1984) concluy que no haba ms reactividad en
descanso, slo en situaciones estresantes, con un incremento de la presin sistlica. La
diferencia entre los patrones A y B se manifiestan en circunstancias desafiantes.
No s qu pondrn de esto en el examen, porque Delistray y otros (1992) dicen que no hay
tanta diferencia de respuesta metablica, que quiz la unin Tipo-A y reactividad
cardiovascular se debe a que las muestras son muy diversas, a las respuestas que se han
medido, a los estresores utilizados o a que la muestra es demasiado diversa, tal vez esos dos
patrones debieran clasificarse mejor con mayor diferenciacin.
Analizadas las caractersticas de ese patrn Tipo-A, Matthews y otros (1977) encontraron que
la hostilidad y ciertos estilos de voz eran los mejores predictores. Algunos afinan ms diciendo
que es la latencia de respuesta y el nfasis de voz.
Houston et al. (1992) con anlisis factorial encontraron que la hostilidad encubierta era muy
buen predictor, se manifestaba en competitividad y prisa o urgencia.

Ira y hostilidad

La ira o clera es una emocin primaria que se presenta cando el organismo es bloqueado en
la consecucin de una meta. Buss (1961) incluye los componentes facial-esqueletal y
autonmico. Feshbach (1964) dice que es un estado indiferenciado de la activacin emocional.
Otros hablan de estados fantaseados o intencionados para hacer dao a todas personas.
Es un estado de irritacin, furia o clera displacentero que genera un impulso apremiante
por hacer algo que elimine o dae el agente que lo caus. Posee un alto componente
motivacional, es, junto al miedo, la emocin ms intensa o pasional y potencialmente la ms
peligrosa.
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Federico Corrales 2015/16

La experiencia de ira se refiere a los procesos subjetivos y cognitivos y a las emociones


desencadenadas por la hostilidad. La expresin de ira se refiere a las conductas agresivas
consiguientes.
Para la hostilidad tambin hay varias definiciones: Buss dice que es una actitud que implica
una respuesta verbal implcita. Plutchik (1980) cree que es una mezcla de ira y disgusto,
asociada con indignacin, desprecio y resentimiento. Para Saul (1976) es una fuerza motivante,
consciente o inconsciente, que fa dirigida a injuriar o destrozar algn objeto, suele ir asociada
a la ira.
Spielberg y otros (1983) consideran una continuidad entre ira, hostilidad y agresin, desde el
concepto ms simple de ira hasta la agresin manifiesta. Ellos amplan el concepto de ira
distinguiendo entre ira-rasgo e ira-estado.
La hostilidad implica una actitud social de resentimiento que conlleva respuestas verbales o
motrices implcitas. Tiene lugar cuando se dan resentimiento, indignacin, acritud y
animosidad. Es una actitud cnica acerca de la naturaleza humana en general, en situaciones
puntuales puede llegar al rencor y la violencia, aunque lo normal es que no viole las normas
sociales.
Varios metaanlisis distinguen entre ira manifiesta e ira hacia adentro, sta ltima
presenta una relacin predictiva con los ACV.
En el estudio a diez y veinte aos del Western Electric Study se encontr que las
puntuaciones altas en hostilidad eran predictivas de enfermedades coronarias. En otros
estudios mdicos se estableci que el promedio de mortalidad para los que puntuaban por
encima de la media en la Escala de Hostilidad de Cook-Medley era 6.4 veces ms alto.
En cuanto a la recurrencia, hay una relacin positiva en mujeres y hombres de mediana edad,
menor en hombres mayores.
Las causas parecen estar en mayor reactividad fisiolgica cardiovascular. Pero hay otros que
dicen que faltan datos para afirmar esa relacin mediada entre hostilidad y enfermedad
coronaria. Lo cierto es que las personas hostiles responden con incrementos ms
pronunciados en la presin sangunea y niveles neuroendocrinos frente a determinados
sucesos. Parece ser que los sujetos normales por debajo de los cuarenta tienen menos
variabilidad del periodo cardaco en las primeras horas del da.
La relacin entre hostilidad y salud es compleja, en varios estudios se ha comprobado que los
niveles ms altos de hostilidad no corresponden a los ms altos de presin sistlica, stos
correspondan a los valores medios de aqulla, por tanto se echa mano del medio ambiente
para comprender la relacin; parece ser que las personas con un estilo defensivo de ira se
exponen a ms situaciones estresantes, por lo que elicitan ms respuestas del SNS.
Se ha comprobado una relacin entre nivel de hostilidad y de colesterol, no as entre aqulla
y cido rico. Otras relaciones curiosas son la que hay entre alta autoestima inestable con la
probabilidad de experimentar ira en contraposicin a cuando se posee alta autoestima estable.
Las bajas autoestimas inestable y estable estn entre esos dos extremos. Se cita la que hay
entre hostilidad alta y falta de ejercicio fsico, menos cuidado personal y episodios ms
frecuentes de bebida y juego. La hostilidad est relacionada con la mortalidad coronaria, pero
no con el hbito de fumar ni con la edad.
En cuanto a la expresin de ira e hipertensin, hay estudios para todos los gustos, unos dicen
que reprimirla produce ms, otros que no. Lo mismo pasa con el estado general de salud.
Parece ser que puede haber un sesgo en cuanto a considerar la expresin de ira como un rasgo
o como una caracterstica que se muestra en funcin de factores situacionales.

Depresin

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Federico Corrales 2015/16

La diferencia entre las adaptativas sensaciones de abatimiento y la depresin es que en sta


el periodo de tristeza o la falta de inters son anormalmente largos y interfieren con las
actividades cotidianas.
Varios estudios han probado la relacin entre depresin y ACV en individuos inicialmente
sanos, aunque otros han fracasado en su intento de encontrar esa asociacin. Parece ser que
los pacientes que sufren depresin despus de un infarto tienen una mortalidad
significativamente ms alta, en estudios post hoc se evalu en cuatro veces mayor, con lo que
esa depresin posterior es un predictor vlido de mortalidad cardaca al ao.
El apoyo social no est relacionado directamente con la supervivencia al ao del ACV, pero s
a travs de su relacin con la depresin, porque, a mayor apoyo percibido, menos depresin.
Una explicacin de la relacin depresin-infarto es que los pacientes deprimidos tienen
reducida la variabilidad de la frecuencia cardaca, el control barorreflejo 13, incrementada la
reactividad de las plaquetas e hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Pero que conste que
no se ha hallado esa relacin directa.
Otras investigaciones lo intentan clarificar por la falta de adherencia al cuidado mdico de los
pacientes deprimidos, incremento en uso de sustancias, disminucin de la calidad de vida y
trastornos en los neurotransmisores.

Ansiedad

Se puede definir por (Miguel-Tobal, 1995): una respuesta o patrn de respuestas


emocionales que engloba aspectos cognitivos displacenteros, de tensin y aprensin; aspectos
fisiolgicos, caracterizados por un alto grado de activacin del sistema nervioso autnomo y
aspectos motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente
adaptativos.
Es parecida a la sensacin de miedo, pero sin estmulo desencadenante. Hay importante
evidencia de la relacin entre ansiedad y ACV, incluyendo la muerte sbita. Sumada a la ira
est asociada a un incremento del riesgo de infarto. Se ha constatado riesgo de sufrir un ACV
entre 0-2 horas despus de un periodo de ansiedad. tambin un incremento de sucesos
isqumicos y arritmias si la ansiedad es posterior a un infarto de miocardio.
La relacin entre depresin, ansiedad y mortalidad es extraa, si el paciente est deprimido,
pero no ansioso, aumenta la mortalidad, la ansiedad y la depresin parecen tener efectos
opuestos, la ansiedad no fbica podra tener efectos positivos en la conducta, porque suelen
buscar ms ayuda mdica en estados menos severos de cardiopatas y, en contraste con los
deprimidos, estn ms motivados para controlar otros factores de riesgo.
Lo anterior vale para la ansiedad generalizada, pero no para la fbica, que s est asociada a
un aumento de riesgo de ACV, el riesgo en stos pacientes es 3.7 veces superior. La ansiedad
fbica est asociada con una reduccin de la variabilidad del periodo cardaco. No se han
identificado los factores causales de esa relacin.

Reactividad cardiovascular

13

Los barorreceptores son terminaciones nerviosas sensibles a la distensin que detectan los cambios bruscos de
la presin arterial, es decir, son receptores de presin. Se encuentran localizados en gran abundancia en las paredes de
la arteria cartida interna (seno carotdeo) y de la aorta (cayado artico). El reflejo barorreceptor es un reflejo integrado que
permite corregir cambios en la presin arterial variando principalmente el gasto cardaco y la resistencia perifrica al paso de la
sangre.

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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Evaluacin de factores de riesgo coronario-)

Federico Corrales 2015/16

Se refiere a los cambios en presin sistlica, diastlica, frecuencia cardaca, etc, en respuesta
a los estmulos medioambientales. Si es exagerada est implicada en la expresin clnica de la
enfermedad coronaria.
La relacin con el estrs en algunos individuos es que responden de forma similar a
estresores parecidos a lo largo del tiempo, es individual y hay un patrn particular de
respuesta que implica a la rama beta-adrenrgica 14 del SNS. Se ha observado una alta
reactividad en pacientes que han sufrido un ACV.

Apoyo social

A raz de un trabajo de Niaura y Goldstein (1992) en que el bajo apoyo social en el trabajo y el
aislamiento social, entre otros factores, aparecan asociados al desarrollo de trastornos CV, el
apoyo social acapar la atencin de los investigadores como variable mitigadora en los ACV.
Los conceptos de contacto social, red social y apoyo social coexisten con el de aislamiento
social. Los dos primeros hacen referencia a un cmputo numrico de las personas con las que
uno se relaciona. House (1981) considera que el contenido del apoyo se expresa en cuatro
dimensiones: apoyo emocional, de valoracin, informacional e instrumental.
El riesgo de muerte es menor en personas con mayor implicacin social y va de 1.5 a 3.4,
incluso ajustando otras variables como sexo, clase social, estatus y otras bioqumicas. En un
estudio con 113 pacientes se constat que los Tipo-A con ms apoyo social tenan niveles ms
bajos de enfermedad coronaria, esa relacin no se daba para el Tipo-B. Orth-Gomer y Unden
(1990) encontraron que la tasa de mortalidad en Tipo-A con aislamiento social era del 69%, del
17% en los socialmente integrados, sin mediacin de otros factores cardiovasculares o
bioqumicos examinados.
No est claro cmo opera ese factor, pero se ha sugerido que puede operar a nivel
psicofisiolgico como moderador de estrs y de la reactividad CV, se ha comprobado que la
presencia de un amigo reduce la presin sangunea y la frecuencia cardaca. Cuando se dispone
de apoyo la reactividad sistlica y diastlica era menor ante un estresor agudo.
Las escalas de interrelacin evalan la aceptacin del individuo, o sea, si es amado o est
implicado en relaciones en las que la comunicacin es abierta.
Evaluacin de factores de riesgo coronario
Deben evaluarse los aspectos que constituyen la suma de factores de riesgo o vulnerabilidad.
Los habitualmente reconocidos en los ndices no importan mucho al psiclogo, porque
difuminan los que es objeto de la evaluacin, nos interesan las reas sobre las que es necesaria
la intervencin preventiva.
Evaluacin de aspectos inherentes
Recurdese que no son modificables (edad, sexo, Distribucin de riesgo coronario por edad
historia clnica), as que definirn cunto ms se
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
debe incidir en otros factores. Los hombres >45 aos Edad
12%
17%
24%
40%
tienen ms riesgo, la edad correlaciona tambin, es Incidencia 6%
crtico a partir de los 40, tambin la existencia de
antecedentes familiares, especialmente si fue antes de los 60 aos.

14

Los receptores adrenrgicos o adrenoreceptores son una clase de receptores asociados a la protena G, los cuales son
activados por las catecolaminas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina). Existen muchas clulas que poseen
estos receptores y, la unin de un agonista adrenrgico causar, por lo general, una respuesta simpaticomimtica, como la
reaccin de pelea o huida. Por ejemplo, la frecuencia cardaca aumentar y las pupilas se dilatarn, se movilizar la energa
corporal y la sangre fluir a rganos esenciales.

Grado en Psicologa UNED

Pgina 29

Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Evaluacin de factores de riesgo coronario-)

Federico Corrales 2015/16

Evaluacin de factores de riesgo tradicionales


Son
el
colesterol,
presin arterial, peso y
tabaquismo. El colesterol
es crtico a partir de
220mg/dl en Espaa, en
Europa >215mg/dl.
La tensin es crtica
>150 mmHg, es factor de
riesgo ya >135.6 mmHg.

Distribucin de riesgo coronario por nivel de colesterol


Col. Mg/dl

<194

194-218

219-240

241-268

>269

Incidencia

14.9%

11.9%

15.8%

25.7%

31.7%

Distribucin de riesgo coronario por presin sistlica


PS mmHg

<119

120-129

130-139

140-149

>150

Incidencia

14.1%

17.2%

17.2%

21.2%

30.3%

Distribucin de riesgo coronario por tabaquismo


Fumador cigarrillos

En cuanto al peso es
No fumador Ex fumador Pipa/puro <10
10
20
>20
preocupante a partir de
30kg/m2 o grasa corporal Incidencia 8.4%
10%
10.8%
8.5%
16.1% 18.5% 27.7%
>25%, para las mujeres
30% o 20% por encima del lmite superior de la altura (debe ser otra tabla que anda por ah). El
contorno de la cintura es til tambin para ver la eficacia de programas de reduccin de peso;
riesgo >94cm en hombres y >80 cm en mujeres, para valores respectivos >102cm o >88 cm
har falta la ayuda de otros expertos para reducir el peso.
En cuanto al tabaco, la cosa se complica >20 cigarros/da, el criterio de intervencin estn en
>10 cigarros/da.
Otros factores evaluables son la cafena, sedentarismo, no prctica de ejercicio, etc.
Evaluacin de factores de riesgo emocionales
La reactividad cardiovascular es Instrumentos de medida del patrn Tipo-A
complicada
de
determinar, Instrumento
Referencia
Fernndez-Abascal y Martn Entrevista estructurada
Rosenman et al. (1964)
(1995b) lo han estudiado, por si Inventario de actividad de Jenkins Jenkins et al. (1965, 1979)
Haynes et al. (1980)
te interesa. Para evaluar la Escala de Tipo-A de Framinghan
Escala valorativa de Bortner
Bortner y Rosenman (1967) Borner (1969)
ansiedad est el State-Trait
Anxiety Inventory (Spieldberg et al., 1970) y el inventario de situaciones y respuestas de
ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1980). Para la depresin el Beck Depression Inventory
(Beck et al., 1961), para la ansiedad tambin Miguel-Tobal (1995b), depresin en Vzquez
(1995) y Bas y Andrs (1994).
Distribucin riesgo coronario y Tipo-A

Para evaluar el patrn de conducta Tipo-A (puntuacin JAS) <15 16-31 32-50 51-69 70-84 >85
Incidencia
12% 14.3% 14%
18.4% 21%
19.9%
Tipo-A se proponen los de la tabla,
especialmente el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS). Para la ira y la hostilidad hay muchos
tests (pag. 142), pero hay problemas de validez en la mayora porque no han podido realizarse
estudios longitudinales (son muy nuevos). Se recomienda la entrevista estructurada
(Rosenman et al. 1964) que, adems de la valoracin del Tipo-A, evala las dimensiones de
Potencial de Hostilidad, Ira dirigida hacia fuera e Ira hacia adentro.
Hay autoinformes que permiten aplicacin colectiva, como el Inventario de Hostilidad de
Buss-Durkee (1957) con siete subescalas (asalto, hostilidad indirecta, irritabilidad, negativismo,
resentimiento, sospecha y hostilidad verbal). Para la ira con autoinformes est el inventario de
ira de Novaco (1975) y el de expresin de la ira estado- Distribucin de riesgo coronario y supresin de ira
IRA
rasgo (STAXI) (Spieldberg et al, 1983), se diferencia en
Baja Media Alta
que el primero tiene mucha historia de uso, pero slo da
8.4%
una puntuacin global de la ira, el STAXI da informacin Incidencia Normotenso 8.4% 6.3%
Hipertenso
13% 23.9% 40%
para ocho escalas de ira (estado, rasgo, temperamento
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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Estrategias de intervencin preventiva-)


airado, reaccin airada, control de ira,
hacia afuera, hacia adentro o supresin
de ira y expresin de ira)

Federico Corrales 2015/16

Instrumentos de medida de apoyo social


Instrumento
Referencia
Inventario Comportamental de Soporte Barrera et al. (1981)
Social
Lista de Evaluacin del Soporte Cohen et al. (1985)
Interpersonal
Escala de Soporte Social Percibido
Blumenthal et al. (1987)

En cuanto al apoyo social, el


Inventario Comportamental de Soporte
Social (Barrera y otros, 1981) parece ser
el que ms informacin til aporta para la clnica.
Estrategias de intervencin preventiva

Distribucin de riesgo coronario y apoyo social


Apoyo social
Alto
Medio
Bajo
Incidencia
13.7%
30.1%
56.2%

Debe realizarse tanto en los factores tradicionales como en los emocionales. Los enfoques
puramente educacionales no han sido efectivos, como alternativa estn los de modificacin
del comportamiento y de los estilos de vida. En stos, que incluyen los dos grupos de factores
se aplican los mdulos necesarios segn la evaluacin individualizada que se haya realizado
para su caso. Los beneficios obtenidos con un paciente/factor no son generalizables a otros.
Todos los sujetos sern sometidos a un seguimiento de la efectividad del tratamiento. Se
detallan a continuacin cada mdulo que compone el programa, con especial hincapi en los
factores emocionales.
Intervencin en factores de riesgo tradicionales
En caso de enfermedad coronaria ms hipertensin, se deriva al tratamiento de sta, aunque
no hay problema en que siga para las dos enfermedades. En el tabaquismo se usan programas
especficos (Linchtenstein, 1982 o Echebura, 1994), pero ha de tenerse en cuenta que puede
haber mucha reactividad cardiovascular en el periodo de abstinencia, por lo que tendr que
suavizarse para no provocar cambios bruscos en el SCV.
En las intervenciones sobre la dieta no hay mucha diferencia con respecto a los programas de
prdida de peso, slo que haciendo hincapi en el control de los cidos grasos saturados
(carne, huevos, etc.). Hay una tabla en la pg. 147 con la cantidad de colesterol de algunos
alimentos, los que ms, huevos la mantequilla.
Sobre el fomento del ejercicio fsico, reiterar que los beneficios potenciales se extienden a
otros factores fsicos y psicolgicos, incluyendo el mantenimiento a largo plazo de los logros,
aumento del colesterol de alta densidad, reduccin del patrn de conducta tipo-A, etc.
Intervencin en factores de riesgo emocionales
El primer programa de intervencin publicado para la enfermedad coronaria basado en los
factores de riesgo patrn Tipo-A (Suinn, 1974, 1975) se sigue usando en la intervencin
preventiva. Se basa en una reduccin de la ansiedad basado en el hecho de que los Tipo-A se
exponen continuamente a situaciones lmite porque las montonas las encuentran
estresantes. Parece que funciona, porque los autoinformes subjetivos de efectos son positivos,
tambin una reduccin del 10% en colesterol y del 27% en triglicridos. En los Tipo-A hubo
reduccin significativa de la hostilidad y en el apresuramiento temporal.
Un programa muy distinto es el Proyecto de Intervencin Coronaria Peridica de Friedman et
al. (1982, 1986, 1987), dura ms de cien horas repartidas en tres aos y va dirigido a los
componentes fisiolgicos, comportamentales y cognitivos del Tipo-A. Parece que da buenos
resultados a partir del primer ao.
Pero la media de los programas usados es de treinta horas. Casi todos constan de los
componentes que se enumeran abajo citados en un meta-anlisis de Nunes y otros (1987).
-

Educacin del riesgo Tipo-A: se informa sobre la asociacin de los factores de este
tipo y la enfermedad coronaria, parece responsable de un 39% de los efectos
positivos de la intervencin preventiva.

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Pgina 31

Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Un caso de intervencin preventiva-)
-

Federico Corrales 2015/16

Reestructuracin cognitiva: cogniciones tpicas del Tipo-A y sndrome emocional de


ira y hostilidad. Parece aportar el 37% de los beneficios.
Entrenamiento en imaginacin: sobre situaciones de alta activacin/confrontacin
para practicar tcnicas de afrontamiento. aporta un 21% de los efectos positivos.
Relajacin: los ms usados son Relajacin Progresiva y Yoga. Aporta el 18% de los
beneficios.
Educacin en Riesgo Coronario: educacin en factores de riesgo tradicionales,
excluyendo los emocionales. Aporta un 18% de los beneficios.
Afrontamiento Tipo-B: con tcnicas de role-play con estrategias de comportamiento
alternativas al A. aporta el 15% de los beneficios.

Est claro que nos hemos pasado del 100%, se deduce que hay beneficios compartidos por
dos o ms componentes.
Un caso de intervencin preventiva
Sujetos participantes
Enmarcado en un programa de promocin de la salud escolar. 51 alumnos de 8 EGB de varios
colegios. Edad media 14.2 aos. Se escoge esa edad porque es cuando comienzan los comportamientos
de riesgo.
Evaluacin de los factores de riesgo
Factores de riesgo inherentes
Bajo porcentaje de antecedentes familiares, slo 29.4% en hipertensin. 24 varones, 27 hembras.
Factores de riesgo tradicionales
24% presin sistlica > 120 mmHg, que es la normotensin segn la OMS para este grupo de edad.
Consumo diario de huevos 57.2%, embutidos 43.2%, cerdo y derivados 35.4%, cordero 17.5%. Consumo
espordico de alcohol, el 55.8% haba consumido alguna vez cerveza, 41.2% vino y 11.7% algn
combinado. Adecuacin correcta del IMC. Un 4% fumaba habitualmente, un 9.9% lo haba hecho alguna
vez.
Factores de riesgo emocionales
Aplicado el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) y el Inventario de Expresin de la Ira Rasgo-Estado
(STAXI) se revel un 68.6% de individuos con patrn Tipo-A, todos con altas puntuaciones en sobrecarga
laboral y hostilidad segn el JAS. El STAXI revel valores medios moderados en temperamento airado (TAnger/T) e Ira hacia dentro o supresin de ira (AX/In) en un 52.9%, superior a la media para ese grupo
de edad.
Programa de intervencin
Se organiz en tres mdulos a los que se asignaron grupos diferentes en funcin de los valores de
riesgo de la evaluacin. El primero se enfoc a la reduccin de la tensin arterial mediante tcnica de
relajacin muscular. El segundo era instruccional centrado en los factores tradicionales, especialmente
la alimentacin, pero tambin alcohol y tabaco. El tercero incida en factores emocionales y recoga a
todos los sujetos con puntuacin elevada en Tipo-A, hostilidad o ira.
Resultados
En una evaluacin a los seis meses hubo reduccin significativa en todos los factores objeto del
tratamiento, con la excepcin de la alimentacin. Por ello se envi un folleto a las familias y se inst a
los responsables de los Centros educativos a variar la dieta. No se hicieron evaluaciones longitudinales
posteriores.

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Terapia Cognitivo-Conductual

dificultades para hablar en pblico-)

(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Evaluacin de las

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04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar


en pblico

Evaluacin de las dificultades para hablar en pblico


Entrevista

Es el procedimiento habitual, puede no ser necesario en programas estndar. Debe


obtenerse informacin sobre conductas problemticas a nivel cognitivo (expectativas de
ridculo), motor (bloqueos) y autonmico (palpitaciones), incluyendo intensidad, frecuencia o
duracin, condiciones que agravan o reducen las DHP (nmero y estatus del auditorio),
antecedentes y consecuentes (externos o internos), variables organsmicas o caractersticas
personales que influyen (ansiedad social), interferencia de las DHP en la vida social e intentos
anteriores para superar las DHP, motivacin, expectativas y objetivos, con los recursos y
limitaciones del cliente.
Cuestionarios
Hay dos tipos, se presentan los que proporcionan informacin retrospectiva sobre las DHP.
-

Informe personal de confianza como orador (Paul, 1966): es el ms empleado. 30


tems verdadero/falso referidos a la charla ms reciente, pero parece redactado ms
para medida rasgo que estado.
Inventario de rasgo de miedo a HP (Lamb, 1972): 28 tems sobre la frecuencia (1-4).
Informe personal de aprensin a la comunicacin (McCroskey, 1982): 24 tems (1-5)
menos de acuerdo a ms de acuerdo. Se obtienen cuatro subpuntuaciones
(discusiones en grupo, reuniones o clases, interacciones didicas y hablar en pblico).

El segundo tipo evala aspectos del miedo que experimenta justo antes, durante y despus
de hablar en pblico.
-

Inventario estado de miedo a hablar en pblico (Lamb, 1972): 23 tems de intensidad


(1-4) para el miedo a dar una charla en particular.
Termmetro de miedo: escala 1-10 desde ausencia a miedo extremo, sirve para antes
o durante la exposicin.
Calificacin por parte del cliente: escala 1-10 sobre la autovaloracin de una
intervencin en pblico.
Cuestionario de autoverbalizaciones en las interacciones sociales (Glass et al., 1982):
evala la frecuencia de pensamientos positivos y negativos en situaciones sociales
heterosexuales, pero los pronombres (el, ella) han sido adaptados para hacer
referencia a una charla concreta, algunos tems se han eliminado por no adaptarse a
las situaciones de hablar en pblico. 30 tems de frecuencia (1-5) de cada
pensamiento mencionado antes y durante la intervencin en pblico. De las dos
subescalas, la de pensamientos negativos es predictor de ansiedad y conducta social.

Es conveniente complementar ambos tipos con otro que evale el miedo a la evaluacin
negativa y a la ansiedad social en general. Para lo primero puede usarse la Escala de Miedo a la
Evaluacin Negativa (Watson y Friend, 1969) con 30 tems verdadero/falso que mide el
componente cognitivo de la ansiedad social. Puede emplearse una adaptada de Leary (1983)
ms corta y con otro formato de respuesta (0-5, nada caracterstico en m/muy caracterstico
de m).
Para la ansiedad social estn la Escala de Fobia Social (Mattick y Clarke, 1998) que evala el
miedo a ser observado en muchas situaciones y la Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social
(Mattick y Clarke, 1998) para evaluar la ansiedad experimentada en las interacciones, un
anlisis factorial ha descubierto tres subescalas: ansiedad a la interaccin, ser observado por
otros y miedo a que otros noten los sntomas de ansiedad.
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dificultades para hablar en pblico-)

(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las

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Autorregistros
Son especialmente tiles para orientar la marcha del tratamiento. En las intervenciones en
pblico que haga el cliente se le pide que anote la fecha, la descripcin de la intervencin,
duracin, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos, reacciones somticas, calificacin
de la actuacin, reacciones de los dems, puntos de mejora, etc.
En pre, post y seguimiento pueden seleccionarse tres situaciones graduadas en dificultad,
sera til que en ellas hubiera algn conocido dispuesto a registrar los puntos de la observacin
externa, incluso aspectos detallados de actuacin verbal, vocal y no verbal. Otra opcin es la
grabacin de la intervencin por el propio cliente.
Observacin
Es conveniente que el cliente haga una intervencin sin notas de unos 5-10 min sobre un
tema preparado delante de dos o tres personas que le harn un par de preguntas. Puede ser
en la consulta y grabada para su posterior anlisis.
La calificacin objetiva se hace con escalas Likert, las ms empleadas son:
-

Lista de verificacin conductual para la ansiedad de ejecucin (Paul, 1966) con 20


supuestos de sntomas ansiedad registrada cada 30. Los 20 sntomas van desde
caminar de un lado a otro, temblor de rodillas, movimientos extraos con las manos,
msculos faciales tensos, ausencia de contacto visual, sudoracin, tartamudeos, etc.
Duracin de la charla
Porcentaje de la charla que el cliente permanece callado.

Los jueces han de estar entrenados, si se los elige no entrenados ser para recoger
calificaciones con mayor validez social. Se pueden calificar aspectos verbales (claridad de ideas,
organizacin), vocales (volumen, entonacin) y no verbales (mirada, gestos). Hay una
escala de evaluacin de charlas en la pg. 209, pero no entra para examen.
Tambin pueden calificarse en escala gradual las manifestaciones de ansiedad segn la Lista
de Verificacin Conductual para la Ansiedad de Ejecucin (Paul, 1966).
Las medidas observacionales obtenidas en esas charlas no permiten saber si las deficiencias
lo fueron por la ansiedad o por falta de habilidades. Para discernirlo se puede hacer que el
cliente haga una exposicin de poca duracin, de un tema y con un pblico elegidos por l.
Sera instruido anteriormente para adoptar una actitud calmada y ejecucin ptima.
Tratamiento de las dificultades para hablar en pblico
Revisin de los tratamientos aplicados
La mayora de la treintena de intervenciones para la DHP se dirigen a aspectos cognitivos,
motores o autonmicos del MHP, el resto hacia los dficits de habilidades o bien en ambos.
Pero todos parten de la base de que hay que adaptar el tratamiento al cliente. Hay resultados
contradictorios sobre la idoneidad de algunos tratamientos sobre la ansiedad social, la
percepcin de ella o el locus de control.
En personas cuyo MHP se manifiesta a nivel somtico, la respiracin controlada, la relajacin
o la DS sern ms adecuadas que el entrenamiento autoinstruccional o la reestructuracin
cognitiva, lo contrario sucede con personas con MHP cognitivo. En todo caso parece que la
prctica es un componente fundamental.
Dwyer (2000) cree que debe comenzarse con la tcnica en la que primero se presenta el
problema (ej. DS en el caso de la modalidad afectiva) y se sigue con la segunda y tercera
modalidad implicada. Parece ser que aumentar la activacin fisiolgica (intencin paradjica)

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(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las

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en personas que las teman ms por sus consecuencias (vmito, desmayo, tartamudeo,
quedarse en blanco).
Hay extensa bibliografa, pero carece de la suficiente uniformidad y rigor, por lo que las
conclusiones deben tomarse con cautela. La desensibilizacin de autocontrol, la relajacin
progresiva, la relajacin suscitada por seal (verbal o aromtica), el entrenamiento en manejo
de la ansiedad, la meditacin y la desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos
oculares (DRMO) ha sido superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme. El DRMO
tuvo iguales efectos si se movan los ojos que si se mantenan fijos en las manos quietas, como
si se cerraban y abran y se atenda a un ruido que alternaba de izquierda a derecha. Se supone
que el DRMO tiene efecto por la exposicin imaginal que implica.
La visualizacin en imaginacin dando charlas competentemente ha sido mejor que el no
tratamiento y el placebo en autoinforme. Los mismos resultados para la terapia racionalemotiva y entrenamiento autoinstruccional.
El entrenamiento autoinstruccional en situaciones reales e inoculacin del estrs ha sido
mejor que el no tratamiento con autoinformes, no consistente si la observacin era externa. La
posible deficiencia en esta tcnica podra deberse a la brevedad del tratamiento (3-4.5h) y a
que los pacientes no tratados estaban haciendo un curso sobre el habla, lo que pudo haber
producido mejoras en ellos.
La DS individual es superior al no tratamiento en autoinformes y medidas observacionales,
sin consistencia en medidas fisiolgicas y de generalizacin. No han sido muy satisfactorios los
resultados en comparacin con el placebo. S parece superior la DS en grupo, tanto en
autoinforme como en observacionales.
La exposicin imaginal ha sido superior al no tratamiento en ambas medidas con datos
inconsistentes. Ha sido inferior a la versin en vivo. No hay suficientes datos para la exposicin
en realidad virtual. Los tratamientos de autoayuda son ms eficaces que el no tratamiento,
aunque necesitan de contactos ocasionales con el terapeuta para controlar los progresos,
evitar abandonos y resolver dudas.
La relajacin aplicada a situaciones reales y el entrenamiento en HP (graduada o no) son
superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y en observacionales.
En general, las intervenciones ms eficaces son las que combinan varias tcnicas y abordan
dos o ms de las tres modalidades (cognitiva, motriz y autonmica) para mejorar el miedo y las
habilidades de HP. En un estudio (Schoenberger y otros, 1997) se demostr que el TCC
mejoraba con elementos hipnticos (se llam as a la relajacin y autosugestiones a los
pensamientos desadaptativos).
Los tratamientos ms complejos no siempre son ms eficaces, tal vez por un tiempo
insuficiente de intervencin. La prctica en exposicin de HP ha sido mejor en autoinformes en
casos de fobia social, ansiedad observada y medidas de cogniciones negativas y de miedo a
evaluaciones negativas (sin intervenciones cognitivas) tanto en personalidades evitativas como
en las que no.
El entrenamiento en HP aumenta la efectividad en comparacin con la mera exposicin
combinada o no. La relajacin aplicada o la respiracin controlada slo parece tener efecto en
sujetos con componentes autonmicos perturbadores. Se duda si los mtodos cognitivos son
eficaces tanto en el MHP como en las HP. A pesar de ello, la combinacin de exposicin y
tcnicas cognitivas es mejor aceptada por los clientes.
En el seguimiento los resultados son contradictorios, incluso hay dos estudios con
universitarios espaoles en los que los resultados fueron malos en el seguimiento, tal vez

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(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las

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porque aqu no se potencia tanto la intervencin en pblico como en el mbito anglosajn.


Tampoco hubo buenos resultados si las variables consideradas eran muchas.
En cuanto a la significacin clnica, se considera que un cliente ha salido del grupo
disfuncional si lo est en la mitad de dos variables de calificacin y en tres de seis medidas de
autoinforme, parte en un medio artificial, parte en un medio natural. El porcentaje de clientes
muy o globalmente mejorados no vari desde el postratamiento al seguimiento (46.8% vs
44.7%).
En un estudio de Baos y Saldaa (1990) el 14% de los clientes dese recibir ms ayuda, ms
en los que no haban recibido relajacin (21% vs 4%). En el postest un 14.6% mejoraron
adicionalmente, un 34% empeor significativamente, mayor si haba recibido reestructuracin
ms exposicin que si adems haba recibido entrenamiento en HP. Un 13.6% globalmente
mejorados recay en el seguimiento. Podran contribuir a estos malos resultados la aplicacin
de tratamientos no individualizados y falta de un programa de mantenimiento.
En otros estudios las mejoras casi se duplican, pero podra ser por haber utilizado distintas
medias de evaluacin y criterio de significacin clnica.
Propuesta y descripcin de una intervencin
En la propuesta se combna acuerdo sobre conceptualizacin del problema e intervencin,
entrenamiento en respiracin controlada, reestructuracin cognitiva, prctica de HP
(exposicin), entrenamiento en HP y un programa de mantenimiento. Se hace en grupos de 56 personas con un coterapeuta, con adaptaciones puede hacerse individualmente. Son 11
sesiones semanales de dos horas, pero lo importante es alcanzar las metas. Cada componente
tendr ms o menos nfasis en funcin de las caractersticas del cliente.
Sesin

Resumen de un tratamiento de las DHP


Trabajo en las sesiones teraputicas
Trabajo entre sesiones teraputicas
(AES)
Presentaciones y acuerdo sobre normas de
funcionamiento
Acuerdo sobre el orden del da y conceptualizacin
compartida de DHP
Acuerdo sobre los objetivos a lograr
Justificacin y breve descripcin de los componentes
de la intervencin
Entrenamiento en respiracin controlada (RC) si se
juzga necesaria
Acuerdo sobre el orden del da y revisin de AES
(comn a todas las sesiones)
Entrenamiento en RC y R profunda (RP) con retencin
de aire
Reestructuracin cognitiva de pensamiento (RCP)
negativos identificados

Entrenamiento en RC de pie
Se prosigue la RCP

Revisar dominio RC y RP
Elaboracin de pensamientos alternativos y puesta en
comn de los mismos
Comenzar a elaborar una jerarqua individualizada de
exposicin para las sesiones

Aplicar RC y RCP en situaciones de HP en la sesin


Comenzar a construir una jerarqua de exposicin en
medio natural

Entrenamiento en organizacin y contenido de una


charla

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Practicar RC y sin ayuda de grabacin


Rememorar o imaginar situaciones de
hablar en pblico e identificar los
pensamientos asociados

Practicar RC y RP
Leer preguntas gua para cuestionar
pensamientos y un ejemplo de un
pensamiento reestructurado.
RCP por escrito de dos pensamientos
identificados.
Prctica en RC y RP
RCP, por escrito, del resto de
pensamientos negativos significativos
Practicar RC y RP
Completar lista de pensamientos
alternativos y preparar tarjetas con ellos
Preparar la intervencin en pblico
para la siguiente sesin
Aplicar RC y RCP en situaciones de HP
en el medio natural.
Leer pautas sobre organizacin y
aspectos de contenido en una charla
Hablar en pblico en el medio natural
y aprovechar para realizar experimentos

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dificultades para hablar en pblico-)

(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las

Aplicacin de RC y RCP al HP en situaciones ms


difciles y eliminando conductas defensivas. Grabar en vdeo

7-10
11

Siguen la misma pauta que la sesin 6. Se practican


situaciones ms difciles y se entrenan aspectos
conductuales necesarios (no verbales, vocales)
Justificacin y descripcin del programa de
mantenimiento

Federico Corrales 2015/16

conductuales
Leer pautas sobre componentes que
vayan a ser entrenados y deban
individualizarse
-

Siguen la misma pauta que la sesin 6

Puesta en marcha del programa de


mantenimiento

Apndice 3
Organizacin y aspectos de la charla
Un orden aconsejable para una conferencia podra ser:
1. Acrquese al lugar desde donde va a hablar con andares naturales y desenvueltos
2. Si es presentado, mire al pblico y al presentador. No mire al suelo fingiendo
modestia. Si no es presentado, hgalo tras el paso 4, puede decir quin es, dnde
trabaja, a qu se dedica y cules son sus cualificaciones y experiencia en relacin al
tema de la charla.
3. Mire a los miembros del auditorio antes de comenzar la charla.
4. Salude al pblico
5. Comience la exposicin, es conveniente organizarla en tres partes:
a. Introduccin: persiguie dos fines: a) ganarse la atencin y motivarlo para
escuchar (e.g. con algn tema para que vean cmo les afecta) b) informar del
tema y de los puntos principales (si es necesario, las razones por las que se
abordarn esos puntos) o anticipar la idea central. Para captar la atencin a)
hacer una o ms preguntas directas o retricas b) hacer una declaracin
sorprendente c) contar una historia divertida d) emplear una cita oportuna e)
utilizar noticias televisivas o titulares periodsticas recientes f) contar una
ancdota o experiencia personal g) mencionar un ejemplo real o hipottico
h) emplear ayuda audiovisual i) utilizar una analoga. Se trata de crear
curiosidad o extraeza, contradecir sus expectativas, producir controversia o
entretener. La introduccin no debe extenderse ms del 5-10% del tiempo
total disponible.
b. Cuerpo: son varios puntos principales (de 2-5) que sostienen el tema central.
Para hacerlos interesantes utilice ejemplos, testimonios, analogas, citas,
estadsticas, casos, explicaciones, argumentos y/o medios audiovisuales. No
d toda la informacin de golpe, explote las ideas en funcin del tiempo.
Guarde un orden y coordine las ideas. Procure expresar las ideas claramente,
emplee frases que conecten las diferentes ideas y partes y haga resmenes
al final de cada una. Enfatice las ideas principales (repitindolas con otras
palabras o contrastndolas con las opuestas) con el tiempo que les dedica,
las ayudas visuales y los cambios de tono, velocidad y volumen.
c. Conclusin: es un resumen final de lo que se ha pretendido conseguir
(informar, persuadir, que duden de algo, llamar a la accin o que hagan
preguntas). Hay tres modos de finalizar: a) expresar o reafirmar la idea
central b) sintetizar los puntos expuestos c) indicar una accin deseada,
exhortando al pblico para que hagan algo especfico. La conclusin no debe
ocupar ms del 10% del tiempo disponible. Algunos de los modos de la
introduccin puede emplearse tambin en la conclusin (preguntas para
reflexionar, declaracin dramtica, citas)
6. Mire brevemente al auditorio mientras permanece en silencio.
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Terapia Cognitivo-Conductual
dificultades para hablar en pblico-)

(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las

Federico Corrales 2015/16

7. Si no hay moderador, d la oportunidad para que hagan preguntas. Haga al final una
referencia expresa al pblico con comentarios de despedida, agradecimiento o
cumplido.
8. Si cede el sitio a otro orador, abandone el lugar con andar natural y desenvuelto.
Los pasos 3 y 6 pueden preceder a los 4 y 7 respectivamente.

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -INTRODUCCIN-)

Federico Corrales 2015/16

05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en


habilidades sociales con pacientes esquizofrnicos

INTRODUCCIN

Hasta hace poco, la reclusin de las personas con esquizofrenia, el nico tratamiento
farmacolgico y las condiciones de vida deficitarias llevaban a la cronificacin y el deterioro. A
partir de los sesenta, por el avance en los psicofrmacos, una poltica de reinsercin y la
reduccin de gasto pblico, esto cambi.
La reinsercin no fue tan fcil como pareci, estos pacientes presentan deterioros en sus
procesos cognitivos, capacidades laborales o hbitos de autocuidado. Por ello se ponen en
marcha Unidades de Rehabilitacin con el objetivo de fomentar y ensear a estos pacientes las
habilidades adecuadas.
En los 70 se procuraba eliminar los comportamientos bizarros y la constriccin social con
programas de contingencia, esto se ha afianzado en los 80-90.
PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIN PSICOLGICA
El sntoma caracterstico de la esquizofrenia es el mal funcionamiento interpersonal. Los
dficits suelen ser anteriores a la aparicin de la enfermedad y persistentes, existe incluso
cuando los dems sntomas estn en remisin. Se describen como: escaso contacto ocular,
expresin facial inadecuada, gestos inapropiados, tiempo de respuestas o sincrona deficiente,
falta de coordinacin entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir
adecuadamente las situaciones sociales, dificultad para expresar emociones u opiniones, para
mantener conversaciones, reconocer las emociones de los dems, para resolver problemas
interpersonales, etc.
Para paliar estos problemas se utilizan tcnicas de entrenamiento en habilidades sociales y
resolver conflictos familiares, lo que actuar como protector en otras situaciones sociales
estresantes y mejorar la aparicin de recadas.
El modelo de vulnerabilidad-estrs como marco terico de referencia.
Formulacin inicial de Zubin y Spring (1977) y reformulada ltimamente por Nechterlein et al
(1994). Su modelo intenta explicar el porqu del comienzo, curso y pronstico de la
esquizofrenia, presupone que para que se d el trastorno es necesaria una predisposicin
(vulnerabilidad) y eventos que alteran el funcionamiento (estrs).
El comienzo, curso y pronstico depende de la interaccin de la vulnerabilidad
psicobiolgica, los estresores ambientales y los factores protectores.
La vulnerabilidad alude a la predisposicin para padecer el trastorno y depende de la
gentica, la biologa (funciones dopaminrgicas), hiperreactividad del SNA, factores evolutivos,
cognitivos y de personalidad (timidez o tendencia al aislamiento).
Los estresores ambientales son los acontecimientos que exijan una adaptacin por parte del
sujeto y suponen un desafo para sus habilidades de afrontamiento. Incluyen acontecimientos
cotidianos o vitales estresantes (e.g. muerte de un familiar). Suelen actuar como
desencadenantes.
Los factores protectores modulan el impacto de los eventos estresantes. Son de tipo
ambiental y personal. Cabe destacar las estrategias de afrontamiento y las habilidades sociales
con capacidad para resolver problemas. Se suelen adquirir en la infancia a travs del
aprendizaje social, pero pueden perderse. Entre ellos est la medicacin antipsictica.
Definicin de habilidades sociales

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -EVALUACIN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA-)

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Son las conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades y
conseguir objetivos interpersonales. Segn los modelos interactivos consideran que la
respuesta socialmente habilidosa es el resultado de una cadena conductual que puede
dividirse en tres estadios habitualmente alterados en la esquizofrenia.
El primer estadio incluye las habilidades perspectivas o de recepcin necesarias para atender
y percibir de forma adecuada la informacin social relevante. Se refieren a saber escuchar al
otro, observar su comportamiento, identificar emociones y sentimientos y los objetivos del
otro en la situacin social que ese trate. Se consideran fundamentales.
El segundo es poner en prctica las habilidades cognitivas o de procesamiento para
seleccionar la accin pertinente. Es necesario preguntarse cul es el objetivo propio y cmo
conseguirlo. Las habilidades de procesamiento permiten decidir el contenido de lo que se va a
decir, el cundo y el cmo hacerlo.
El ltimo contiene las habilidades conductuales o de emisin, es decir, la puesta en marcha
de las conductas implicadas. Elegir las palabras adecuadas y el cmo es muy importante. Las
conductas no verbales estn implicadas de forma directa, as como los aspectos
paralingsticos, como el volumen de la voz, la fluidez, etc.
Las habilidades contenidas en los estadios uno y dos no son observables directamente. Los
dficits pueden residir en uno o varios estadios.
EVALUACIN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA
La evaluacin es un proceso continuo en la terapia, se trata de constatar el progreso,
planificar la intervencin e introducir los cambios necesarios. La evaluacin de los
esquizofrnicos (Mueser y Sayers, 1992) cumple tres objetivos: 1) identificacin de dficits y
excesos conductuales que sern objeto de modificacin 2) evaluacin del entrenamiento en
habilidades sociales antes y durante l 3) evaluacin postratamiento para conocer la posible
relacin entre habilidades sociales y enfermedad incluyendo ajuste social, sntomas negativos
y riesgo de recada.
Se tratarn las principales reas de evaluacin, sin mencionar otros aspectos colaterales. No
hay instrumentos precisos para analizar las habilidades sociales en pacientes esquizofrnicos,
la evaluacin se centra an slo en los aspectos conductuales de esas habilidades (contacto
ocular, tono de voz, expresin, utilizacin de las manos, balance de las interacciones, etc.), no
hay instrumentos adecuados para evaluar los aspectos cognitivos.
Dimensiones en la evaluacin de las habilidades sociales
Las conductas situacionales y su pertinencia dependen del contexto especfico, esos
componentes han de ser tenidos en cuenta a la hora de disear instrumentos de evaluacin
a) Conductas especficas incluidas en el concepto de habilidad social (el qu). La discusin
est en el grado de especificidad de las dimensiones evaluadas (enfoques moleculares o
enfoques molares).
Las moleculares se centran en caractersticas especficas (e.g. duracin de la intervencin
o del contacto ocular) que se suponen elementos bsicos. Desde este punto de vista las
habilidades sociales son la suma de etiquetas-resumen de conductas especficas en los
encuentros interpersonales.
El enfoque molar supone un juicio cualitativo global del comportamiento.
Los registros moleculares parecen imprescindibles para el diseo del programa de
intervencin, pero ha sido criticado por la falta de explicacin de la complejidad de las
relaciones sin tener en cuenta el contexto. No obstante, las investigaciones indican que
las variaciones en los factores moleculares modifica todo el impacto social.

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)

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Los registros molares no permiten obtener informacin especfica sobre los dficits y
excesos de cara a la adecuacin del tratamiento. Se defiende su uso porque se parecen
ms a los juicios reales en el medio natural.
Se han propuesto acercamientos intermedios con la propuesta de habilidades de nivel
intermedio, especificadas en varias dimensiones o tems.
b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (el cmo y el cundo). La habilidad es
ms o menos adecuada segn el contexto, por ello es bsico incluirlo.
c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quin). Hay muchas diferencias en el
comportamiento segn con quin se relacione el paciente (e.g. hay casos en los que se
relaciona bien con personas del propio sexo pero no con las del contrario). Galassi y
Galassi (1977) proponen ocho categoras: amigos del mismo sexo, amigos del sexo
opuesto, relaciones ntimas, familiares, nios, figuras de autoridad, contactos de
negocios y compaeros de trabajo y subordinados.
Deben incluirse las caractersticas sociodemogrficas del paciente (edad, sexo, raza,
estatus, nivel cultural, etc.)
d) La finalidad perseguida en la interaccin (para qu). Se diferencias habilidades sociales
instrumentales y afiliativas. Las primeras afectan a la independencia y beneficios
materiales. Se aplican en situaciones laborales o en peticin de servicios. Las afilitativas
hacen posible que el sujeto tenga amigos y apoyo emocional.
Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos
Lo ms frecuente es la observacin mediante un role-playing o tests situacionales.
Entrevista
A veces se ve muy limitada por la negativa del paciente a responder, si son estructuradas o
semiestructuradas pueden aportar informacin muy valiosa sobre el funcionamiento general.
Son ms frecuentes las entrevistas con el personal que los atienden en las instituciones
(mdicos, enfermeras).
Preguntas para la evaluacin de HS de cara a
la planificacin del tratamiento
Qu dificultades tiene con los dems en su
vida cotidiana?
En qu situaciones aparecen esas
dificultades?
Qu pasa realmente? Comience por el
principio
Cmo se comport usted en esa situacin?
Cmo respondieron los dems?
Alcanz sus fines en el encuentro?
Con quin tuvo lugar el problema?
Con qu frecuencia ocurre esto?

Liberman (1989) seala que debe establecerse un buen


rapport y orientarlo respecto al propsito y funcin de las
preguntas que se le van a realizar. Las preguntas deben ser
muy especficas, el paciente describir las situaciones y las
personas en donde se manifiesta el problema. Puede ser til
indagar sobre antecedentes y consecuencias de la
interaccin problemtica para saber las relaciones
funcionales de la conducta. Las preguntas (tabla de la
izquierda) se repetirn para cada una de las reas en las que
el paciente tiene problemas (e.g. familiares, encuentros
comerciales, expresar emociones o desacuerdo, etc.). la
entrevista proporciona informacin de las habilidades de
interaccin en una situacin real (esa).
Autoinformes

Su aplicabilidad est muy limitada en este tipo de pacientes, suelen encontrarlos aburridos o
confusos y no responden de manera adecuada o los rechazan. Adems, suelen omitir detalles
muy relevantes para esta poblacin y so poco sensibles a los cambios producidos por la
intervencin. En todo caso, dependen mucho de las caractersticas especficas del paciente.
Se pueden utilizar los ya desarrollados para el funcionamiento social de la poblacin general,
como la Escala de Asertividad de Rathus (1973), el Inventario de Asercin de Gambrill y Ruchey
(1975), la Escala de Ansiedad y Evitacin social (SAD) y la Escala de Temor a la Evaluacin
Negativa (FNE) ambas de Watson y Friend (1969). Para uso con pacientes psiquitricos est el
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)

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Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI) (Goldsmith y McFall, 1975) y el Means-Ends


Problem Solving de Platt y Spivack (MEPS) (1975).
El ISI se compone de 55 tems con situaciones empricamente seleccionadas ante las que el
sujeto ha de indicar su grado de bienestar o manejo de la situacin.
El MEPS evala la habilidad para generar alternativas de solucin en situaciones sociales
problemticas, partiendo del supuesto de que la habilidad en la solucin de problemas se basa
en el anlisis medios-fin. Se les plantea 10 situaciones con el principio y el fin de una historia,
el sujeto ha de inventar el resto de la historia. Se evalan varias dimensiones como el nmero
de medios relevantes e irrelevantes, ausencia de medios. Los autores han encontrado
diferencias en las puntuaciones del MEPS entre pacientes psiquitricos crnicos y controles no
pacientes con soluciones cualitativamente diferentes, en el primer caso eran respuestas
menos relevantes y poco reflexivas. Las puntuaciones ms bajas corresponden a menor
competencia social premrbida y perfiles ms patolgicos en el MMPI. La asignacin
diagnstica no suelen indicar los criterios ni la fiabilidad de los mismos. El problema ms serio
es que la nica medida dependiente de la habilidad de solucin de problemas es el propio
MEPS.
Este instrumento no fue desarrollado empricamente, por lo que no es representativo de la
situaciones y condiciones sociales a los que se enfrentan los pacientes crnicos. Tiene baja
fiabilidad test-retest y no se ha establecido una validez de criterio. Las puntuaciones slo se
centran en el nmero de soluciones y no en la calidad de stas. De hecho se demostr que los
pacientes que aportaron menos soluciones no tenan problemas en el reconocimiento de
soluciones efectivas. Pueden representar sus datos ms una falta de esfuerzo de los pacientes
que en una real incapacidad para resolver problemas.
Productos permanentes
Liberman et al. (1989) proponen un mtodo sencillo de evaluacin, se trata de examinar el
bolso del paciente, lo que proporciona bastante informacin sobre su competencia social. Por
ejemplo, la existencia de carnets de biblioteca o de conducir delata que utiliza los libros y
posee capacidad para asistir a las clases de conduccin. La presencia de tarjetas de
presentacin implica que interacta en relaciones comerciales. Las conclusiones se extienden a
la presencia de tickets de restaurantes o compras, fotos y contenido de la agenda, etc.
La informacin aportada ha de ser tomada solamente como orientativa y debe contrastarse
con otros procedimientos de evaluacin.
Observacin directa
Tiene gran inters, pero presenta dificultades prcticas con estos pacientes porque impiden
la observacin en muchas situaciones de interaccin real, sea por el coste o por la falta de
entrenamiento de los observadores. Tampoco se pueden seleccionar situaciones
representativas y en las actuaciones real hay muchos imponderables que dificultan las
comparaciones (ej. pre y postratamiento).
Se ha llevado a cabo con pacientes institucionalizados o en ambientes residenciales
utilizando como observadores al personal del centro. En la mayora de los casos ser el
terapeuta quien deba desarrollar las medidas de evaluacin y las habilidades objeto de
modificacin en consonancia con las circunstancias y problemas especficos.
Role-playing
Se utilizan mucho, comenzando porque son una tcnica de afianzamiento de las habilidades
sociales, pero pueden usarse con objetivos teraputicos o evaluativos. Conviene observar
despus las grabaciones en vdeo de las actuaciones, ello permite, adems, ofrecer feedback al
sujeto.
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Sobre la observacin directa, poseen la ventaja de de controlar factores extraos, se puede


grabar la intervencin del sujeto para puntuarla despus y pueden estandarizarse las medidas
para evaluar el impacto del tratamiento.
El problema ms controvertido es la correspondencia entre la actuacin en el role-playing y
situaciones reales. Liberman et al (1989) cree que hay pacientes que son ms hbiles en las
representaciones porque no generan estados afectivos negativos ni tienen consecuencias
reales. Hay quien cree lo contrario. Los anlisis de la consistencia indican que s proporcionan
una medida vlida, pero sta refleja ms lo que el paciente puede hacer que lo que
realmente hace. La validez de la tcnica depende del procedimiento utilizado (e.g.
instrucciones, comportamiento, formato de evaluacin, etc.).
Hay elementos comunes en la tcnica:
-

Identificacin de una situacin relevante


Informacin que se proporciona al sujeto
Descripcin de la situacin y constatacin de la comprensin
Representacin de papeles (el paciente con un confederado)
Evaluacin de la actuacin
a) Eleccin de la situacin

Han de ser tan parecidas a las reales como sea posible y relevantes para su vida y sus
problemas cotidianos. Para que la evaluacin sea ms fiable deben elegirse varias para cada
rea problemtica. Han de definirse las caractersticas del confederado (edad, sexo, raza, nivel
sociocultural, etc.). Bellack (1983) indica que el nivel de dificultad ha de ser intermedio y que
las medidas han de elaborarse ad hoc para cada estudio, aunque esta recomendacin
depender de la correspondencia entre el grupo de estudio y el grupo de referencia para el
que fueron creadas las situaciones estandarizadas.
b) Instrucciones dadas al sujeto
Deben incluir una descripcin detallada del proceso dndole la opcin de hacer las preguntas
que estime convenientes. (En la tabla 5.2 pg. 230 hay un ejemplo de instrucciones).
Dependern del fin de la evaluacin, pequeos cambios en las instrucciones pueden producir
grandes variaciones en las respuestas de los sujetos. Se ha constatado que las instrucciones
que demandan o refuerzan las respuestas afectivas dan lugar a actuaciones ms habilidosas
con mayor efecto sobre las respuestas verbales que sobre las no verbales.
Para que el sujeto se meta dentro del papel hay que elaborarlas para conseguir esa
implicacin, es el como si. Debe constatarse con preguntas de que el sujeto realmente se
imagina la situacin.
c) Descripcin de la situacin
Deben incluir: a) el lugar (sala de espera, oficina) b) la supuesta relacin entre el paciente y
el confederado c) el objetivo del paciente en esa interaccin (quejarse, conversar) d) quin
inicia la interaccin. Peridicamente se constatar que el paciente comprende lo que se le
explica (con ello se fomenta adems su participacin). Conviene hacer un par de ensayos de
prueba. (ver tabla 5.3, pg. 231). La adaptacin de las situaciones estandarizadas y datos de los
estudios est muy limitada para su aplicacin en un caso concreto porque no se proporciona
informacin sobre el fondo y el contexto de la situacin y las posibles consecuencias de las
alternativas de respuesta.
d) Representacin de papeles
En las pruebas estructuradas de interaccin breve el narrador describe la situacin, el
confederado hace un comentario ante el que el sujeto responde. No tiene nada que ver con las
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esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)

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situaciones naturales y es peor si se graban las respuestas del paciente, por lo que muchos
autores las desaconsejan.
En las situaciones extensas se plantea la alternativa de si el confederado debe ajustarse o no
a unas pautas prefijadas, en el primer caso se asegura la consistencia, pero puede suceder que
la respuesta que reciba el paciente no tenga nada que ver con lo que l dijo, por ello se
recomienda el entrenamiento del confederado que tendr cierta iniciativa en un estrecho
margen.
Sobre el tono afectivo que emplear el confederado (entusiasta, neutral, etc.), su eleccin
depender de los objetivos especficos de la evaluacin, evitando variaciones entre las
distintas evaluaciones.
Es aconsejable grabar las sesiones para evaluar los distintos componentes de respuesta y
permite dar retroalimentacin al sujeto, sobre todo cuando el propsito es teraputico. Debe
ajustarse una calidad adecuada y si se tratar de planos generales o primeros planos.
e) Evaluacin y puntuacin de la actuacin
Deben determinarse las habilidades concretas con atencin a si sern molares o moleculares.
La puntuacin vara de conteos de frecuencia, medidas de duracin o determinaciones de la
aparicin/no aparicin de la conducta. La mayora de las habilidades son una cuestin de
grado (asertividad, tono de voz) y no discretas (s o no) y suelen evaluarse con escalas Lickert,
teniendo en cuenta que la actuacin ptima suele estar en un nivel medio. Esa
bidireccionalidad de las respuestas hace que deban utilizarse mtodos como el de Trower et al.
(1978) que permiten la obtencin de medidas cuantitativas como juicios cualitativos sobre la
actuacin. (ver tabla 5.5 pg. 234).
Entre los procedimientos de role-playing ms utilizados estn: el Interpersonal Behavior
Role-Playing Test de Goldsmith y McFall (1975) con 25 situaciones interpersonales, el
Behavioral Assertiveness Test-Revised, BAT-R con 32 situaciones, la mitad con expresiones
positiva y la mitad negativas, con variaciones del sexo y familiaridad del confederado, la
rspuesta se evala en 12 componentes verbales y no verbales. El Simulated Social Interaction
Test, SSIT de Curran (1982), con ocho situaciones en diferentes reas (crticas del jefe,
contacto heterosexual, conflicto con un familiar prximo, etc.). La Social Problem Solving
Assessment Battery de Sayers y otros (1993), para pacientes esquizofrnicos para resolver
problemas interpersonales a travs de la conversacin, son seis representaciones de tres
minutos con asercin, compromiso y negociacin e inicio de una conversacin. Liberman
desarroll otro con 22 escenas seleccionadas para asegurar su relevancia en esquizofrnicos.
Tests situacionales
Son una alternativa a medio camino entre la observacin directa y el role-playing. Se observa
la interaccin entre un confederado y el paciente, que no sabe que est siendo evaluado, por
tanto son datos del comportamiento real en una situacin controlada. Tener que confesar el
engao al paciente puede quebrar el deterioro de la relacin con el terapeuta y puede tener
implicaciones ticas.
Mueser y Sayers (1992) sugieren que la evaluacin de los pacientes esquizofrnicos ha de ir
desde lo general, con la identificacin de las reas de funcionamiento social alterado, a lo
especfico con la identificacin de los dficits concretos. Proponen este orden: lectura de los
informes mdicos, entrevistas al l y a su entorno, autoinformes y observacin en medio
natural o role-playing.
Los momentos de evaluacin son cuatro, antes de tratamiento, durante (con varias), despus
y en el periodo de seguimiento.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Evaluacin de otros aspectos relevantes para el tratamiento en habilidades sociales-)

Evaluacin de otros aspectos relevantes para el tratamiento


en habilidades sociales
En los pacientes esquizofrnicos conviene evaluar una serie de
aspectos que determinarn el curso y efectividad del
tratamiento:
-

Evaluacin de las capacidades cognitivas y de atencin.


Evaluacin de posibles dficits atencionales causados
por frmacos.
Determinacin de los reforzadores.
Se establecer un sistema de evaluacin para la
realizacin de las tareas para casa. Unas tarjetas que el
paciente llevar servirn como recordatorio y como
instrumento de evaluacin.
Es importante tomar nota de los logros en habilidades
sociales

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES


ESQUIZOFRNICOS DURANTE LA INTERVENCIN
Se sigue la misma estructura que para cualquier
entrenamiento en HS: instrucciones, modelado, ensayo
conductual, feedback y tareas para casa, ajustando los
procedimientos a los dficits especficos del paciente.

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Criterios para determinar la capacidad


del sujeto para atender y comprender los
distintos elementos del entrenamiento en
habilidades sociales (Liberman, 1989)
-

Puede responder adecuadamente


cuando se le pregunta su nombre,
fecha de nacimiento y fecha actual?
Puede usar y comprender frases
simples?
Puede escuchar a otra persona al
menos de tres a cinco minutos sin
interrupcin?
Puede seguir instrucciones simples
de tres pasos tales como
levntate, camina hacia la persona
sentada a la mesa y di hola?
Puede interactuar en un grupo
pequeo sin realizar conductas
disruptivas?
Puede expresar el dese de mejorar
la expresin de sentimientos
personales como enfado, miedo,
felicidad y frustracin y de describir
sus sentimientos en una situacin
dada; por ejemplo me sent mal
cuando perd la cartera?

Casi todos los autores incluyen habilidades conductuales


bsicas (contacto ocular, postura, tono de voz) habilidades
conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas) y habilidades en
solucin de problemas (percepcin correcta de la situacin y seleccin de la respuesta
adecuada).
Los trabajos de los 70 carecan de rigor metodolgico (falta de grupo de control, efecto de los
psicofrmacos, criterios de evaluacin, etc.).
Se detallan en la pg. 238 y ss. cuatro trabajos interesantes:
El de Brown y Munford (1983) con mejora significativa en 6 de las 25 medidas evaluadas
sobre el control, especialmente en las de habilidades sociales, no hay datos de seguimiento.
El de Bellack et al. (1984) con dos grupos de esquizofrnicos al azar, a uno se le entrenaba en
HS y al otro slo se le aplicaba el programa el estndar de rehabilitacin, a los tres meses
ambos mostraban mejora en las medidas psicopatolgicas y grado de ajuste social, pero slo
el grupo experimental con entrenamiento en HS mantena esas mejoras a los 6 meses, no hubo
diferencias en las recadas al ao.
El de Liberman et al. (1986) compar un grupo con entrenamiento intensivo en HS (recibir,
procesar y enviar seales) con otro que inclua yoga, meditacin y control del estrs, los
primeros mostraron una mejora significativa en ajuste social y sntomas psicopatolgicos. Los
resultados se mantenan a los dos aos con tasas de recada del 50% contra el 78% del
segundo, pero la diferencia no fue estadsticamente significativa.
Los de Hogarty et al. (1986,1991) compararon cuatro tratamientos: 1) farmacolgico y
terapia de apoyo grupal 2) farmacolgico y entrenamiento en HS 3) farmacolgico y
psicoeducacin para la familia 4) farmacolgico con psicoeducacin para la familia y
entrenamiento en HS. Al ao el 4 tuvo 0% de recadas, seguido del 2 (19%), del 3 (20%) y 41%
el 1. A los dos aos las recadas fueron 4 (25%), 3 (32%), 2 (42%) y 1 (66%).
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRNICOS-)

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Los metaanlisis indican que hay mejoras en el funcionamiento, pero no est claro cules y
hay cierta confusin en cules son las medidas para apreciar esas mejoras. Otros metaanlisis
de los 90 consideran que el tratamiento es ms eficaz si es intensivo (ms de dos veces por
semana) y de larga duracin (ms de seis meses), aunque queda claro que los tratamientos
mejoran el funcionamiento social pero no la tasa de recadas.
Sobre si es mejor ensear habilidades generales (asertividad, solucin de problemas, etc.) o
especficas para sobrellevar los sntomas (hacer frente a las crticas de la familia, manejar los
propios sntomas, consumo de sustancias, cmo hacer frente al no de un compaero, etc.)
parece que stas ltimas son ms eficaces, producindose adems una generalizacin a la vida
cotidiana, saber qu habilidades especficas se han de entrenar debe ser fruto de una
evaluacin previa.
Tambin se ha estudiado la relacin entre sntomas y dficits cognitivos y la eficacia del
entrenamiento en HS. Cuando ha dficits cognitivos (atencin, memoria y funcin ejecutiva)
con presencia de sntomas negativos el pronstico del tratamiento es peor. Los sntomas
positivos no parecen tener relacin con la habilidad para adquirir HS.
En otro estudio con 80 pacientes sometidos a tratamiento con dosis baja de flufenacina 15, la
mitad reciba adems una dosis suplementaria ante la aparicin de sntomas prodrmicos, la
otra mitad un placebo. Fueron asignados aleatoriamente a un grupo de entrenamiento en HS o
a un grupo de terapia de apoyo. Al primer grupo se le insista en el manejo de los sntomas
problema yen la administracin de la medicacin. Al cabo de los seis meses de tratamiento
ambos grupos no se diferenciaron en los sntomas prodrmicos, lo que indica que el
entrenamiento en HS no protege de las recadas. Aunque ese grupo mostr ms ajuste social y
mayores HS incluso despus de un ao. La mayor mejora se produjo cuando adems se le
haban suministrado dosis extra de flufenacina ante sntomas prodrmicos.
Liberman et al. (1998) compararon la eficacia de un tratamiento de terapia ocupacional
psicosocial con el entrenamiento en HS en 80 pacientes esquizofrnicos. A los dos aos de
seguimiento este grupo mantena habilidades para vivir de forma independiente.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRNICOS
El programa que se presenta fue especialmente diseado para aplicarlo en grupos de
pacientes esquizofrnicos crnicos.
Consideraciones generales del programa
Deben tenerse en cuenta los siguientes principios:
-

Se aconsejan 2-3 sesiones semanales para evitar el olvido de los contenidos anteriores
Sesiones de mximo una hora para evitar el cansancio y que permanezcan atentos.
Entrenamiento en grupos no muy numerosos (5-8 personas).
El paciente debe tener unos repertorios atencionales bsicos sin conductas disruptivas.
Metodologa variada (vdeo, juegos, diapositivas, dinmicas de grupo..) para potenciar
la atencin.

15

La flufenazina es un derivado fenotiaznico trifluorometilado que se utiliza en el tratamiento de la


esquizofrenia. el mecanismo de accin no se conoce por completo, pero parece estar relacionado con su
capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina del sistema lmbico y los ganglios de la base.
Hay una relacin directa entre la potencia antipsictica y la frecuencia de efectos extrapiramidales con
la ocupacin de los receptores D2 de la dopamina. La flufenazina es un antipsictico muy potente con
pocos efectos anticolinrgicos, sedantes e hipotensores, aunque los efectos extrapiramidales son ms
pronunciadas que con otras fenotiazinas

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Estructura general del programa-)

Federico Corrales 2015/16

Introducir sesiones cua para el repaso de habilidades.


Facilitar la adherencia por la motivacin a travs del refuerzo de conductas,
retroalimentacin, atencin individualizada si procede, etc.
Implicar al personal del centro y a los familiares.
Prestar atencin a los problemas individuales que puedan surgir.
Conectar cada sesin con la anterior con un repaso somero y preguntas.
Presentar la informacin de forma jerarquizada, repetida y remarcando los aspectos
fundamentales.
Organizar el ambiente para evitar distracciones.
Planificar sesiones de generalizacin y aplicacin de las habilidades en contextos
naturales.

Estructura general del programa


Son 41 sesiones diseadas cada una para cubrir un aspecto de las HS, centrndose en
componentes no verbales. Se comienza con una discusin de las tareas para casa realizadas
para enlazar con la sesin anterior. A continuacin el terapeuta hace una corta y didctica
presentacin de contenidos y discusin del tema con intervencin activa de los pacientes, sta
debe remitirse a las actividades cotidianas y su vida.
La tercera parte de la sesin es la demostracin modelada de la habilidad, con un modelo
que lo hace correctamente y otro que no, el terapeuta resume los aspectos relevantes y los
anota en una pizarra.
Despus se practica la habilidad, todos participan aportando feedback sobre la ejecucin de
otros, el terapeuta da informacin resaltando primero los aspectos positivos y despus los
mejorables.
Finalmente se asignan tareas para casa, discutiendo cualquier problema que pudieran llegar
a encontrarse que entorpezcan la aplicacin del entrenamiento.
La estructura especfica de las sesiones est en la pg. 246
Propuesta de un programa de entrenamiento en habilidades sociales
Sesin

Contenidos

Informacin sobre el entrenamiento en HS

Entrenamiento en H no verbales I: contacto ocular, expresin facial y sonrisa. Postura corporal

Entrenamiento en H no verbales II: gestos: movimientos de cabeza, manos, brazos


Distancia/proximidad. Contacto fsico. Automanipulaciones

Entrenamiento en H paralingsticas: volumen y tono de voz, fluidez al hablar, vacilaciones

Repaso de las H anteriores

H de emisin I: iniciar conversaciones

H de emisin II: mantener conversaciones y hacer preguntas

H de emisin III: mantener conversaciones y dar informacin

Generalizacin: prctica de las H en contextos naturales

10

H de emisin IV: hacer cumplidos

11

H de emisin V: aceptar cumplidos

12

Repaso de las H anteriores

13

H de emisin VI: expresar afectos positivos

14

H de emisin VII: expresar tristeza y malestar

15

Generalizacin: prctica de H en contextos naturales

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piernas.

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Tcnicas de entrenamiento utilizadas-)

16

H de emisin VIII: pedir ayuda y favores

17

H de emisin IX: pedir disculpas

18

H de emisin X: pedir permisos, solicitar cambios

19

Repaso de las H anteriores

20

H de emisin XI: dar una negativa

21

H de emisin XII: defender los propios derechos

22

Generalizacin: prctica de H en contextos naturales

23

H de emisin XIII: expresar opiniones contrarias

24

H de emisin XIV: expresar quejas y enfado

25

H de emisin XV: recibir quejas y responder

26

Repaso de las H anteriores

27

H de emisin XVI: disculparse

28

H de emisin XVII: compromiso y negociacin

29

Generalizacin: prctica de H en contextos naturales

30

H de recepcin I: H de escucha

31

H de recepcin II: claves para evaluar las situaciones sociales

32

H de recepcin III: la empata

33

Repaso de las H anteriores

34

Generalizacin: prctica de H en contextos naturales

35

H de procesamiento I: solucin de problemas

36

H de procesamiento II: solucin de problemas sociales

37

H de procesamiento III: solucin de problemas sociales concretos

38

Repaso de las H anteriores: percibir la situacin social, decidir qu hacer y actuar

39

Repaso de las H anteriores: planteamiento de nuevas situaciones

40

Generalizacin: prctica de las H en contextos naturales

41

Generalizacin: prctica de las H en contextos naturales

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Tcnicas de entrenamiento utilizadas


-

Instrucciones y definicin de la habilidad a entrenar

Son explicaciones claras y concisas de los objetivos, deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Dar informacin especfica sobre la conducta adecuada con ejemplos que la


identifiquen
2. Explicar y justificar la importancia de dicha conducta, el sujeto debe aportar
ejemplos o razones del valor.
3. Ha de ser breve evitando tecnicismos innecesarios.
4. Los conceptos principales se repetirn para ayudar a comprenderlos.
El modelado

El sujeto tendr la oportunidad de observar las conductas. Hay una serie de requisitos
1. Cierta similitud entre el modelo y el sujeto en cuanto a sexo, edad, clase social,
etnia, etc. El terapeuta puede comentar los aspectos especficos de esas
similitudes.
2. El comportamiento del modelo ha de ser afable y agradable, no slo ha de ser
presentado de una forma tcnica.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Tcnicas de entrenamiento utilizadas-)

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3. La conducta del modelo ir seguida de contingencias positivas con


reforzamiento material o social.
4. Es conveniente la presentacin por varios modelos con distintos estilos de
actuacin.
5. El sujeto observar y despus describir la actuacin.
6. La presentacin ser clara y concisa, sin detalles superfluos.
7. La exhibicin de conductas ir de menor a mayor dificultad.
8. El modelo repetir las conductas para facilitar el sobreaprendizaje.
9. Las condiciones ambientales deben ser muy poco distractoras.
El ensayo conductual

Se trata de que el sujeto practique las conductas adecuadas, se recomienda:

1. Animarlo a que exprese sus puntos de vista hace que el paciente se implique
ms, debe repetir con sus palabras los aspectos fundamentales resaltados por
el terapeuta.
2. Las actuaciones tambin sern ordenadas de menor a mayor dificultad.
3. Una vez dominadas se permitir que el sujeto improvise, desprendindose de
los guiones dados al principio.
4. Deben realizarse ante el grupo, a los que se pedir opinin, siempre que el
paciente no muestra demasiada ansiedad social, si es as hay que eliminarla
antes del ensayo en pblico.
5. Repetir los ensayos.
6. Los contextos e interlocutores deben ser variados para favorecer la
generalizacin.
7. En las sesiones de generalizacin las habilidades deben ser aplicadas en
contextos reales.
El reforzamiento
1. Debe ser inmediato y contingente a la conducta
2. Debe tener un valor reforzante suficiente como para que el sujeto quiera
mantener la conducta
3. Deben planificarse programas de reforzamiento en el ambiente clnico y en el
natural que se vayan acercando al autorrefuerzo, entrenndolo con
verbalizaciones.
El feedback

Es la devolucin de informacin sobre la ejecucin de las conductas, se proponen las


siguientes estrategias:

1. Debe seguir inmediatamente a la conducta.


2. Debe usarse un lenguaje comprensible para el paciente.
3. Debe centrarse ordenadamente en cada aspecto de las fases anteriores y en
sus aspectos sealados como relevantes y que estn bajo control del sujeto.
4. Debe ser constructiva, con informacin positiva y orientada tambin a los
aspectos mejorables.
Estrategias de generalizacin

Se trata de que el sujeto extienda lo aprendido a otras situaciones, se resumen en:


1. Realizacin de ensayos mltiples, en contextos diferentes y con tantos
interlocutores como sea posible. Deben ensayarse variados tipos de respuesta
en las mismas situaciones.
2. Entrenamiento de otras tcnicas para su vida habitual (autoinstrucciones,
autocontrol, solucin de problemas, etc.)

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -CONCLUSIONES-)

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3. Planificacin de tareas para casa por los propios sujetos en funcin de sus
posibilidades y necesidades. Deben ordenarse por dificultad en funcin de los
progresos con un sistema de registro.
4. Implicacin del mximo nmero de personas relevantes para l en su
ambiente.
5. Entrenar comportamientos que estarn apoyados en su ambiente.
6. Ir atenuando las contingencias de reforzamiento en la clnica para aproximarse
a su contexto real.
7. Practicar diversas situaciones en su ambiente.
CONCLUSIONES
El entrenamiento en HS produce cambios significativos en el funcionamiento social de los
sujetos cuando se usan medidas conductuales como nivel de ejecucin en el role-playing o
interacciones en grupo. Dicho entrenamiento produce en el esquizofrnico una mejora de la
autoimagen en trminos de asertividad y disminucin de la ansiedad social.
Para evaluar la eficacia del tratamiento se utilizar un mtodo multidimensional que d
informacin de varios aspectos de su vida afectados por el programa. No hay datos sobre la
influencia en su calidad de vida, sobre la carga familiar o la competencia social adquirida.
El entrenamiento en HS no produce un descenso significativo de la sintomatologa ni de las
recadas. Se necesitan estudios sobre la interaccin de estos programas con el tratamiento
psicofarmacolgico para optimizar ste ltimo.
Es imprescindible la realizacin de estudios a largo plazo que evalen el mantenimiento de
resultados.
El entrenamiento en HS no es la solucin para todos los sntomas de la esquizofrenia, slo un
componente ms del amplio tratamiento que necesitan estos pacientes.

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -EVALUACIN DE LOS

EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL-)

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06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su


tratamiento

EVALUACIN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL


Evaluacin inicial

Las primeras actuaciones deben ir en la lnea de protegerle, a l a sus hermanos o a otros


nios de su entorno, de posibles abusos posteriores y del maltrato psicolgico o amenazas
derivadas de haber hablado. Puede reinstalarse al nio o alejar al ofensor. Tngase en cuenta
que, mientras ms tiempo permanezca el nio fuera de su casa, ms difcil ser que vuelva.
Adems, muchos nios consideran un castigo que se les eche de su casa, por lo que alejar al
agresor puede ser la mejor opcin. El terapeuta tiene que estar preparado para iniciar la
maquinaria legal y para mitigar la ansiedad del nio y de su familia.
La evaluacin de un nio que ha sufrido abuso sexual incluye la psicolgica y la mdica,
durante sta se evitarn sufrimientos innecesarios o la exposicin a nuevos estresores, una
figura de apoyo durante la exploracin dar mayor seguridad al menor.
Despus se evaluar su percepcin del mundo actual: qu factores contribuyen a su
malestar? qu est ayudando a mitigar el impacto de la experiencia? cunto hace desde el
abuso? desde cundo se sabe?.
Debe saberse el impacto en la familia y si sta puede afrontarlo, si hay dudas sobre la
credibilidad del nio, quin lo ha credo y si se le ha demostrado que lo han hecho y si tiene
apoyo. En Espaa hay creencias errneas de que esos abusos se producen en ambientes
marginales y que los adultos agresores son enfermos mentales.
La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y econmico, a denunciar falsamente
o a las malas relaciones familiares, pueden avivar las dudas, por ello los padres deben iniciar
rpidamente la terapia.
Otras necesidades y estresores familiares (conflictos, relaciones inadecuadas, condiciones de
vivienda, drogas, etc.) deben estudiarse junto a la definicin de una lnea base de la situacin
de crisis familiar para evaluar el efecto final del tratamiento.
Los detalles del abuso, como frecuencia, duracin, quin lo cometi, estrategias usadas para
hacerlo y conseguir el silencio del nio, son detalles que el psiclogo debe conocer, teniendo
en cuenta que la indagacin en aspectos superfluos puede resultar daino.
La Gua de Evaluacin Clnica de la Academia Americana de Psiquiatra del Nio y del
Adolescente incluye: historia del desarrollo, evaluacin cognitiva, historia de abusos previos y
otros traumas, problemas mdicos importantes, cambios conductuales y emocionales despus
del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto de las relaciones
sexuales, organizacin familiar, historia de trastornos psiquitricos en el nio y en los padres,
fidelidad hacia los padres, evaluacin de la credibilidad del nio, revisin de los informes
mdicos, del colegio, de la polica y de cualquier informe psiquitrico previo, as como hablar
con personas significativas para el nio.
Con los nios pequeos puede obtenerse la informacin con dibujos o juegos que favorezcan
el dilogo, con los mayores se suele grabar o hacerles escribir sobre sus preocupaciones y
realizar diarios o biografas.
Instrumentos para la evaluacin de los aspectos generales
El cuestionario de ODonohue y Elliot (1991) abarca factores evaluados habitualmente y otros
contrastados como secuelas ms comunes del abuso, como disociaciones,
despersonalizaciones (respuestas de evitacin) y creencias o responsabilidades sobre el abuso.
Otros que pueden usarse, unidos a los datos de las entrevistas, son el Inventario de
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Evaluacin durante el
tratamiento-)

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Comportamiento Infantil (CBCL) en versiones para padres y maestros (Achenbach y Edelbrock,


1983), el Inventario de Depresin para Nios (Kovacs, 1983), el Inventario de Ansiedad-Rasgo
para Nios (STAI-C, Spielberg, 1973) o la Escala Magallanes de Adaptacin (EMA, Garca y
Magaz, 1997).
Instrumentos para la evaluacin de aspectos especficos
-

Escala de Impacto de Acontecimientos Traumticos en el Nio (CITES-R) de Wolfe et al


(1991). Estudia el impacto del abuso desde el punto de vista del nio, subsanando
errores de los autoinformes sobre ansiedad, depresin o autoestima. Est organizado
en cuatro dimensiones: sndrome por estrs postraumtico (pensamientos intrusivos,
evitacin y ansiedad sexual), reacciones sociales (reacciones negativas de los dems,
apoyo social), atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo
peligroso) y erotismo.
Sexual Abuse Fear Evaluation (Wolfe y Wolfe, 1988). Evala las situaciones en las que
el nio puede sentirse incmodo, contiene las subescalas de miedos vinculados a
aspectos sexuales e incomodidad en las relaciones interpersonales.
Trauma Symptom Checklist for Children (Elliot y Briere, 1994). Diferencia a nios que
han sufrido abusos de los que no y evala sntomas como rabia, disociacin o
preocupaciones sexuales.
The Child Disociative Checklist (Putnam et al, 1993) es un instrumento piloto para
edades 6-15 aos para evaluar la existencia de disociaciones.
Child Sexual Behavior Inventory (Friedrich et al, 1992) para evaluar la conducta sexual.
Entre los diseados para adultos que pueden ser usados con adolescentes estn el
Belief Inventory Revised (Jehu, 1988), Impact of Event Scale (Horowitz et al, 1979) o el
Trauma Symptom Inventory (Briere, 1995).
En ausencia de estos cuestionarios, pueden usarse los criterios del DSM, teniendo en
cuenta el estado evolutivo del nio. de la misma manera se puede recoger informacin
sobre el TEP con el Inventario de Comportamiento Infantil (Achenbach y Edlbrock,
1983) que detecta dificultades para concentrarse, pensamientos obsesivos,
sentimientos de culpa, cambios de humor, dificultades de sueo, miedos irracionales,
no querer separarse de un adulto, nerviosismo, ansiedad, depresin, inhibicin,
secretismo, sentimientos de persecucin, discutir mucho, dolores de cabeza,
estmago, nuseas, etc.
Para detallar los problemas especficos, en especial abusos repetidos, severos y
dolorosos, interrelaciones de respuestas condicionadas y operantes, se usan los
anlisis funcionales (Hoier, 1991). Los estmulos pueden ser internos o externos y
provenir de diferentes modalidades sensoriales. Se analizarn todas las posibles
fuentes de estmulos condicionados ansigenos, incluyendo las pesadillas.

Deben evaluarse los aspectos positivos del nio y de la familia para ensearles a reconocerlos
y potenciarlos.
Evaluacin durante el tratamiento
Cada nuevo avance puede desvelar nuevas facetas del problema o cambiar la visin que el
nio tiene sobre personas significativas. Por ello toda la informacin debe ser recogida y
evaluada continuamente para saber si las habilidades de afrontamiento recin adquiridas son
suficientes.
Los anlisis funcionales en intervalos de tiempo determinados se realizan con registros sobre
el malestar subjetivo con registros sobre intensidad, frecuencia y duracin de las respuestas,
se usarn con los padres y con los nios, para los ms pequeos pueden usarse dibujos de
rostros con diferentes expresiones faciales (enfadado, alegre, preocupado).

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -TRATAMIENTO DE
LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL-)

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La evaluacin inicial debe terminar con un pronstico, segn las posibilidades de actuacin, si
el abuso ha sido continuado o el problema es crnico, no se esperan rpidas mejoras.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Entre los ms de 400 tratamientos disponibles, son ms usuales las terapias individuales. Se
han unificado metas y objetivos para superar las diferencias entre los distintos enfoques.
Conviene comenzar el tratamiento en cuanto se tenga noticia del abuso, independientemente
si hay sintomatologa. Se ha comprobado que muchas aparecen ms tarde, en la adolescencia,
y estos nios son vulnerables a otras formas de abuso, por lo que conviene ensearles formas
de prevencin y control.
Existen diversas vertientes de tratamiento:
a) Debe abordarse la psicopatologa actual del nio, puede entorpecer el tratamiento
de la experiencia abusiva y ser ms urgente de atender. La informacin recogida de
la poblacin clnica adulta indica que los que han sufrido abusos de nio tienen una
sintomatologa ms grave y con ms intentos de suicidio.
b) Hay que restaurar un repertorio de conductas adecuado, hubieran sido
interrumpidas por los abusos o no haber existido nunca. Las tareas pueden ir desde
desarrollar relaciones de apego adecuados o ensear a establecer lmites, hasta
desarrollo de habilidades de comunicacin o escolares.
c) El nio y su familia necesitan preparacin especial para enfrentarse a la intervencin
legal.
d) Obviamente, hay que tratar el trauma con las siguientes actuaciones:
a. Intervencin sobre la ansiedad.
b. Discusin focalizada en el abuso y comprensin del nio de lo ocurrido.
c. Regulacin de la conducta social.
d. Educacin sexual.
e. Prevencin de futuros abusos.
La relacin teraputica
Debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos mutuos de unin y empata,
adems, debe constituir la base para corregir las ideas menoscabadas de confianza e
intimidad. El terapeuta debe entender sus propias dificultades, sentimientos y reacciones: un
paciente agresivo o difcil puede desencadenar rechazo y una identificacin excesiva con un
nio impedir establecer los lmites correctos que permitan tomar una perspectiva adecuada
del problema o avanzar en el trabajo con los padres.
Se necesitan habilidades especiales: el terapeuta debe conducir la relacin de modo que el
nio no vuelva a ser traumatizado por la rememoracin del abuso, seleccionando la
informacin realmente eficaz que debe recabar. Debe evitar patologizar, criticar o ser invasivo.
El terapeuta puede tener que enfrentarse a problemas personales como consecuencia de la
gravedad del problema y la dificultad de controlarlo. Evitar que le afecten emocionalmente
las experiencias de sus pacientes y comprender que son terapias difciles con procesos largos.
Intervencin de la ansiedad: exposicin
La exposicin a los pensamientos, sentimientos y recuerdos del suceso traumtico es una
parte integral del tratamiento, tal vez no exista otra manera de trabajar con las seales
asociadas al trauma. Los objetivos de cualquier exposicin son reducir la ansiedad provocada
por los estmulos relacionados y reducir las conductas de evitacin para que el nio pueda
hablar, sentir o pensar sobre el asunto sin sentirse mal o desbordado, adems Lipovsky (1991)
aade que de la exposicin se extrae la informacin para los estmulos condicionados

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre las
emociones-)

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desencadenantes de la ansiedad, para descubrir las contingencias de reforzamiento


involucradas e identificar las cogniciones desadaptativas.
Existe una preocupacin sobre si el tratamiento psicolgico puede convertirse en una nueva
forma de traumatizacin, por ello Briere (1996) propone secuenciar las metas, primero dando
al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, establecer lmites, regulacin
del afecto) y slo despus intervenir sobre el recuerdo. En casos extremos, la preparacin del
paciente puede durar aos.
Es importante que la intervencin sea equilibrada, ni tan poco exigente que no tenga efecto,
ni tan evocativa que desencadene respuestas de evitacin. El avance ms o menos rpido
depender de las caractersticas del paciente.
Durante la exposicin no pueden reforzarse respuestas desadaptativas y prestar atencin a
posibles automutilaciones, abuso de sustancias o a dejar el tratamiento bruscamente. Se
trabaja entre la exploracin a nuevo material y la consolidacin de lo ya trabajado. Aumentar
paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es ms fcil para el paciente e igual de
efectivo que la exposicin abrupta.
La confeccin de los ltimos tems de la escala de exposicin ya es bastante difcil. Al
comienzo del tratamiento algunos recuerdos del abuso son tan dolorosos que no es posible su
planificacin desde el principio. Linehan (1993) propone manipular la expresin emocional
durante la exposicin (p. ej. pedirle que sienta calma en vez de miedo) para mejorar la
respuesta ante la exposicin del evento traumtico.
Los nios pueden activar mecanismos de afrontamiento para evitar la ansiedad, como
disociacin, despersonalizacin o distraccin. Por tanto hay que asegurarse de que la
exposicin est teniendo lugar. El terapeuta debe saber cmo reconocer y bloquear las
respuestas de afrontamiento inadecuadas.
Intervencin sobre las emociones
Las emociones que siente un nio vctima de abuso son muy variadas, van desde la rabia, ira,
afliccin, tristeza o confusin. El terapeuta ha de estar preparado para el dolor que le supone
revelar la existencia del abuso. Para Friedrich (1996) la terapia ha de servir para que controle
sus emociones, porque servirn como descondicionamiento de los estmulos relacionados con
el abuso, puede que la disfuncin emocional no sea el resultado de una disfuncin cognitiva.
Las emociones bsicas negativas cumplen funciones adaptativas, no son buenas ni malas,
pero pierden ese valor adaptativo cuando se generalizan a situaciones no relacionadas con el
abuso o cuando la intensidad o frecuencia son excesivas. Su vivencia supone un gran dolor
psicolgico y entorpecen el desarrollo del nio. Por otra parte, las positivas favorecen la
creatividad y la toma de decisiones y el recuerdo de otros acontecimientos positivos, por lo
que el nio se encuentra constreido por las negativas y no dispone de los beneficios de las
positivas.
No expresar las emociones tambin es contraproducente, pues se desatiende la situacin
problema y aumenta la evitacin emocional y puede contribuir a disfunciones en el desarrollo
psicoafectivo del nio. El nio se autoprotege as cuando no lo hacen los adultos significativos.
No expresndolas se mantiene en el secreto, como si nada hubiera ocurrido.
Si la expresin de emociones es castigada, ella misma se convierte en aversiva,
extendindolo a cualquier expresin de afecto y convirtiendo en aversiva el propio
sentimiento.
Los pocos estudios sobre la inhibicin de las emociones incitan a pensar que la catarsis
emocional puede conducir a estados menos estresantes, pero tambin puede conducir a un
aumento de la emocionabilidad con elicitacin de otras no deseadas.
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre las
emociones-)

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El terapeuta debe pensar que, an en un entorno seguro en el que el nio habla con libertad,
los estados emocionales intensos derivados de los recuerdos pueden hacer aflorar nuevas
vivencias dolorosas que se convertirn a su vez en nuevos objetivos de evaluacin y
tratamiento.
El nio debe aprender a controlar sus emociones y a soportar el malestar que producen
mediante la puesta en perspectiva de los acontecimientos y dominando la solucin de
problemas. Algunas habilidades que debe dominar son: identificar y nombrar las emociones,
identificar los obstculos para dominarlas, reducir el estrs diario, aumentar la vivencia de las
emociones positivas y experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas.
Briere (1996) considera que la expresin de las emociones es un medio para su tratamiento,
no se trata de desensibilizacin sino a la sensacin natural que sigue a la liberacin de la
emocin. Puede que la represin de ellas se produzca por miedo o fidelidad a la persona que
cometi el abuso, con lo que expresarla libera al nio de la coaccin y lo pone en contacto con
variables moduladoras actuales que pueden mantener nuevos patrones de conducta ms
adaptativos. La habilidad de comunicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la
recuperacin del nio.
La ira, que puede ir dirigida contra el abuso o ser un patrn de respuesta habitual, puede
enmascarar otras emociones como el miedo y puede contrarrestar el desarrollo de la
desesperanza, pero, si se vuelve contra uno mismo pueden aparecer conductas
autodestructivas o acrecentar la culpa. La catarsis de la ira tiende a aumentarla en vez de
reducirla.
Por ello debe encauzarse para poder ser expresada de forma productiva, resistiendo su
forma habitual de expresin, como la lucha o el enfrentamiento, sin que facilite conductas
agresivas o revanchistas. Hay que ensearle a establecer lmites y a hablar de sus sentimientos.
Para acrecentar la atribucin externa puede pedrsele que escriba una carta sobre los hechos
incidiendo en quin los cometi y quin no lo defendi. Debe hablar de sus sentimientos y
anticipar un futuro diferente. No tiene porqu tener un destinatario, lo importante es
escribirla.
El trabajo del terapeuta incluye que el nio aprenda a recibir ternura y cuidados, que
aprenda a expresar sus sentimientos de preocupacin y ternura hacia los dems y le ayude a
mejorar su imagen y autoestima.
Sobre el perdn
La idea del perdn est fuertemente arraigada en nuestra cultura, no querer o no poder
perdonar suele producir que la persona se sienta moralmente mala. Ha de serse precavido al
considerar que son objetivos teraputicos las disculpas del ofensor y el perdn de la vctima.
Tngase en cuenta que, para el nio, perdonar puede ser slo una forma de agradar a otros
por seguir bajo presin social.
Los agresores suelen tener ideas errneas en su sistema de creencias, con lo que las
disculpas pueden no ser sinceras, ms bien una forma nueva de manipulacin. Los signos o
seas slo conocidos entre vctima y agresor pueden conducir a flashbacks afectivos que dejan
de nuevo indefensa a la vctima. Esa manipulacin del lenguaje puede conducir a hacer recaer
la responsabilidad de nuevo en el nio con reafirmacin de antiguos mensajes.
Tambin puede ser devastador que un nio que ha crecido en la idea de que el agresor lo
quera vea, sin preparacin teraputica, que nunca alberg esos sentimientos positivos.
Si se considera que las disculpas-perdn estn entre los objetivos teraputicos, debe
prepararse al nio para enfrentarse al agresor real, no al idealizado, para ver que las disculpas
no son reales, para contrarrestar las seales no verbales, para enfrentarse a las
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre los
miedos relacionados con la situacin de irse a la cama.-)

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manipulaciones que intente el otro. El ambiente debe estar muy controlado y no exige
contacto fsico entre ambos y siempre con la presencia de terapeutas.
Intervencin sobre los miedos relacionados con la situacin de irse a la cama.
Si eso es un problema, deben eliminarse detalles que eliciten la ansiedad (puede cambiarse la
distribucin del cuarto o pintarlo de otro color) y distribuir los objetos para que el nio los
controle (una lmpara a su alcance, sus muecos). A los cuidadores se les entrenar para
extinguir el miedo reforzando conductas asertivas.
Deben instaurarse pautas o ritos tranquilizadores.
Intervencin en los problemas de sueo
Las pesadillas no tienen por qu afectar a todos los nios, ni estar relacionadas con los
abusos. Pueden causar despertares nocturnos angustiosos. A veces es difcil concienciar al nio
de que el sueo no es real y que no puede sufrir dao, los adultos s distinguen entre sueo y
realidad.
Los trastornos del sueo y el tratamiento de los terrores nocturnos son objetivo esencial del
tratamiento, son sintomatologa bsica del TEP y pueden marcar nuevas metas de terapia. El
trabajo comienza hacindole ver que el miedo es real, pero el contenido no. Es conveniente
desarrollar una buena higiene del sueo, tenerlo con mala calidad conduce a mayores niveles
de cansancio, irritabilidad y ms ansiedad.
La actuacin se aplica planificada y controladamente para conseguir la exposicin al
contenido del sueo. Un procedimiento puede ser: despus de que el nio ha descrito el sueo
se le pide que lo pinte o represente, preguntndole por l y por sus sentimientos y se le anima
para que busque un final no aterrador, tal vez esto no es importante y slo lo es la exposicin y
discusin. La huida no es un buen final, se fomenta una estrategia de evitacin poco adecuada
extensible a la vida real. Las alternativas en las que el nio lucha y vence le ayudarn a sentirse
fuerte y a adquirir habilidades de autocontrol.
Como en la exposicin y presentacin de estmulos y aproximaciones sucesivas, el trabajo
debe ser paulatino, comenzando por ensear a explorar los sueos, despus los sentimientos
asociados con un sueo agradable, luego con una pesadilla, sueos recurrentes y terminar
enfrentndose a ellas.
El trabajo con los sueos est encuadrado en un plan de higiene del sueo, buena
alimentacin (sin estimulantes y con alto contenido en triptfano), horarios y rutinas y
eliminando elementos estresantes o disruptivos como pelculas o cuentos terrorficos,
excitacin excesiva o mala conducta del nio al ir a dormir (tal vez por miedo a los sueos).
Intervencin sobre flashbacks y disociaciones
Un flashback es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria. Es
frecuente en nios y adolescentes. El tipo somtico conlleva dolor en alguna parte del cuerpo
relacionada con el abuso a partir de un desencadenante, el tipo afectivo evoca
instantneamente los sentimientos que la vctima tuvo en el acontecimiento. Se producen sin
memoria consciente del sujeto. Suponen un cambio repentino, un momento antes no lo senta
y al siguiente s. Como se producen sin intervencin cognitiva, slo en terapia puede
reconstruirse el escenario y encontrar el desencadenante que puede ser o no especfico.
Pueden ser tratados con tcnicas de modificacin de conducta, si el desencadenante ha sido
encontrado se usan la desensibilizacin sistemtica, planes de afrontamiento con
autoinstrucciones y relajacin, entrenamiento en imaginacin y, en algunos casos, la evitacin,
siempre que no merme la calidad de vida. Si no se conoce el desencadenante, sirven la parada
del pensamiento, tcnicas de control de la activacin o el concentrarse en describir en voz alta.
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Terapia Cognitivo-Conductual
creencias y reglas (atribuciones)-)

(06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre

Federico Corrales 2015/16

La disociacin se define como una alteracin en las funciones integradoras de la identidad, la


memoria, la conciencia y la percepcin del entorno. Eventos normalmente relacionados se
separan en la conciencia. Es til en el momento del suceso porque reduce el impacto en la
vctima, pero puede ser peligroso si se mantiene, tngase en cuenta que la informacin no
desaparece.
Pueden darse diversos grados de despersonalizacin, hasta una exclusin completa de los
acontecimientos negativos desde distanciamientos del medio con dificultades de
concentracin, evitacin de la conciencia. Dos tipos seran el de despersonalizacin (no se
reconoce a uno mismo) y el de desrealizacin (no reconoce el entorno). Todo ello permite
crearse la ilusin de esto no me est pasando a m.
Puede haber relacin entre haber sufrido abusos sexuales y otros maltratos y tener los
sntomas disociativos descritos, sea en la infancia o de adulto. La amnesia est bastante
descartada tras los abusos intrafamiliares.
Las tcnicas son parecidas a las de tratamiento de flashbacks, ensearle a enfrentarse a los
recuerdos, concentrarse en el aqu y ahora, tocando objetos cercanos, focalizando la atencin
en el cuerpo, entrenamiento en la realizacin de conductas incompatibles, etc.
Intervencin sobre creencias y reglas (atribuciones)
Parece que a medida que el nio crece trata de explicar ms el abuso, si el nio no la
encuentra est asociada en adultos a ms pensamientos invasivos, a mayor dolor psquico, a
peor ajuste y a menos autoestima. Las explicaciones estn influidas por los mensajes del
agresor y por los de adultos significativos que han podido ir destilando argumentos que
menoscaben su autoestima y bienestar (lo hago por ti, la culpa es de tu madre, etc.). Las
posibles ganancias y duracin del abuso pueden generar ideas de culpa, terminando por
aceptar que l es malo y merece el abuso.
El nio tiene que comprender durante la terapia de desculpabilizacin que s hay algunas
actitudes arriesgadas, como irse con desconocidos, pero debe aprender a desarrollar
atribuciones adecuadas para que estimulen su sensacin de control. Para explicarle la
conducta del agresor se han propuesto cuatro puntos: el inters en mantener relaciones
sexuales con menores, capacidad para superar inhibiciones internas, ausencia de control
externo y anulacin de la resistencia del nio. Berliner y Wheeler consideran que son errneas
y peligrosas porque fomentan la vulnerabilidad del nio y explican el abuso como una forma
de amor mal entendido presentando al agresor como un enfermo.
La reestructuracin cognitiva ha de hacerse con sumo cuidado, el nio tiene ideas tan
errneas que el terapeuta puede sentirse tentado a cambiarlas de golpe. No debe olvidarse
que sentirse culpable es una manera de proporcionar una idea de control (yo lo provoqu,
tal vez pueda pararlo). Las atribuciones internas que se refieren a aspectos globales y
estables de uno mismo son muy dainas y las externas globales y estables pueden conducir a
un sentimiento de indefensin. Ensear al nio que nuestras ideas (o las de los dems) son
vlidas y las suyas no puede dejarlo desprotegido ante las sofisticadas manipulaciones de un
futuro agresor.
Si haba relacin afectiva el abuso es ms traumtico, la ruptura de confianza puede
determinar en la edad adulta en incapacidad para las relaciones personales por considerarlas
todas peligrosas. El nio debe aprender a discriminar entre en quin puede confiar y en quin
no. La relacin con el terapeuta, entendida como una con un adulto no abusivo que le ayuda,
es una manera de comenzar el modelado de formas de interrelacin.
Intervencin para regular la conducta social y acadmica

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Educacin sexual-)

Federico Corrales 2015/16

La visin del nio sobre las relaciones humanas puede producir experiencias de interaccin
inadecuadas con compaeros, amigos y familiares. El entrenamiento cognitivo debe incluir la
adquisicin en HS que fomenten las relaciones positivas.
Tambin se favorecen creando una autoimagen positiva no estigmatizada con intervenciones
sencillas como el cuidado corporal, la forma de vestir, realizacin de ejercicio fsico y
actividades recreativas. Ayudarn a reconocer el propio cuerpo estimulando el sentido de la
responsabilidad y control.
Las dificultades de concentracin y el cansancio, propios de TEP, deben solucionarse a travs
el estudio, porque aumentan las sensaciones de eficacia y logro, as como el desarrollo de
metas a largo plazo, anulando sentimientos de desesperanza.
Educacin sexual
El nio ha sido expuesto a experiencias inapropiadas para su edad y fuera de las normas
sociales, por ello los objetivos son: (Berliner y Wheeler, 1987).
-

Proporcionar una educacin sexual adecuada a su edad.


Corregir las ideas distorsionadas.
Clarificar y establecer valores sociales.
Entrenamiento en manejo de sus sensaciones.
Fomentar inhibiciones internas y control externo de conductas inadecuadas.
Posibilitar el desarrollo de una sexualidad sana y no traumtica.

Puede que el nio se encuentre hipersexualizado, por ello la intervencin debe evitar nuevos
riesgos para l o para otros nios.
Parece que las mujeres que han sufrido abusos tienden a no utilizar mtodos profilcticos ni
anticonceptivos, eso implica que este aspecto debe incluirse en la educacin sexual junto a la
percepcin positiva del propio cuerpo muy deteriorada por la vulnerabilidad en la que se
encuentran.
Intervencin para la prevencin secundaria del abuso en la educacin sexual
El nio que ha sufrido abusos sexuales es propenso a sufrirlos de otro tipo, incluso separados
de su entorno familiar. Debe inculcrsele la idea de que es un superviviente eliminando la
autoaceptacin como vctima.
La prevencin primaria y secundaria ayudarn al nio a reconocer la agresin antes de que se
produzca y se activan en todos los entornos extremando el cuidado en que no se
desencadenen respuestas emocionales indeseadas. Los puntos ms importantes del
entrenamiento son: (Hazzard et al, 1991 y Harbeck et al, 1992).
-

Ensearle a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias.


Si la caricia le hace sentirse mal debe negarse o huir junto a un adulto de confianza.
El abuso puede venir de conocidos o no.
No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido.
Hay muchos adultos que pueden ayudarle.
El abuso nunca es culpa del nio.

Para disear el tratamiento, el terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad
como afecto no encubierto, aislamiento o falta de habilidades para detectar los peligros o para
responder.
Basndose en sus propios recuerdos, se le ensea a identificar las seales de alarma como los
tratos diferentes que recibe con respecto a otros nios, las confidencias impropias,
acusaciones con contenido sexual, falta de respeto a su intimidad, contacto fsico excesivo, etc.
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Terapia Cognitivo-Conductual
familia-)

(06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin con la

Federico Corrales 2015/16

Puntos complicados de la prevencin primaria y secundaria son ensearle que el abuso


puede venir de cualquier persona, incluyendo las que l quiere, que existen caricias buenas y
malas y cmo las primeras pueden convertirse en malas.
De los anlisis de tratamientos se desprende la duda de que la generalizacin de
conocimientos adquiridos se pueda extender a situaciones de riesgo reales. Hay que trabajar
repetidamente sobre conceptos como buscar ayuda cuando se sientan en peligro, siempre con
supuestos prcticos, creando ocasiones para moldear la conducta adecuada.
Intervencin con la familia
En caso de abusos externos o no incestuosos, los padres deben demostrar al nio (de forma
verbal y no verbal) que estn ah para ayudarlo, sin presionarlo para que hable y normalizando
la vida cotidiana. No es adecuado pedir al nio que olvide o supere lo que pas. Los padres
deben ser instruidos con role-playing e informacin en mtodos adecuados de crianza, en
repertorios conductuales para cuestiones de disciplina y ocio, en el reconocimiento y registro
de conductas especficas del tratamiento, en el uso apropiado del reforzamiento, de pautas de
intimidad, sexualidad y los lmites familiares.
Los tratamientos que incluyen tcnicas operantes, manejo de contingencias y control
estimular parecen efectivos tanto para los nios como para los padres. Deben tratarse
aspectos no necesariamente relacionados con el abuso, por ello, en terapia se reconocern
reas de funcionamiento adecuado e inadecuado. Est por ver si un objetivo teraputico debe
ser la reunificacin familiar.
Tambin deben atenderse los problemas de los hermanos, aunque no hay muchos datos de
cmo les afecta que su hermano haya sido vctima de abusos.
Otras formas de terapia
Entre las menos aplicadas e investigadas est la terapia asistida con animales. Ha dado
buenos resultados en nios maltratados, se afirma que un animal puede servir de puente entre
el nio y el terapeuta (Reichert, 1998), al nio puede resultarle ms fcil susurrarle su
experiencia a un animal que a un adulto. Tambin puede romperse su silencio si las preguntas
se hacen a travs del animal.
Pueden usarse narraciones que tengan al animal como protagonista, el nio puede
inventarlas para que conecten con su problema.

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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA-)

Federico Corrales 2015/16

07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico

La actividad fsica ser iniciada y


mantenida con mayor probabilidad si el
individuo:
-

Percibe un beneficio neto de la


prctica.
La actividad es agradable para l.
Se siente competente realizndola.
Se siente seguro practicndola.
Puede acceder a ella regularmente.
Puede encajarla en su horario.
Siente que puede asumir los costes
econmicos o sociales asociados.
Experimenta mnimas
consecuencias negativas.
Puede conjugarla con otras
actividades placenteras.
Asume el equilibrio necesario entre
el sedentarismo y el esfuerzo fsico.

EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA

Parmetros que definen la actividad fsica saludable


La que reduce el riesgo cardiovascular no requiere un programa
estructurado, sirve con una actividad moderada ejercida
regularmente, adems, en individuos anteriormente sedentarios,
tiene ms probabilidad de mantenerse.
Se recomienda, en general, unos treinta minutos y, si ya los
realizan, pueden aumentar la intensidad. A mayor intensidad se
recomienda menor nmero de das semanales de prctica y
viceversa.
No hay datos suficientes para deducir si mayor actividad fsica
corresponde a mayor o menor mortalidad y morbilidad. No
obstante, parece haber una idea compartida de que las
actividades intensas o continuas conllevan riesgos para la salud.
Para determinar la cantidad de ejercicio hay que evaluar las
preferencias y circunstancias personales y cmo incentivar su
mantenimiento y conseguir los beneficios asociados con
incrementos segn el esfuerzo asumible de la persona.

Evaluacin de la conducta de ejercicio fsico


Pruebas objetivas para la evaluacin de la forma fsica
Son pruebas fisiolgicas como condicin anatmica, funcionamiento cardiovascular y
respiratorio, fuerza y resistencia muscular y flexibilidad.
En los reconocimientos mdicos debe reflejarse la tasa cardaca, muy relacionada con el
consumo de oxgeno, debe medirse en reposo, justo al finalizar la actividad fsica y un minuto
despus. Con ello se vern la aceleracin y la recuperacin. Repitindose peridicamente
podr apreciarse la supuesta mejora con la prctica de ejercicio.
Las medidas conductuales pueden tomarse con actividades ms largas y fatigosas como
correr 10, nadar 20 o andar 30, o en bicicleta esttica hasta que el cliente no puede
continuar, midiendo tiempo y distancia virtual recorrida.
Para ir comparando en diferentes momentos las tasas cardacas en reposo, justo despus de
la actividad o tras 1, las condiciones deben ser las mismas. Servirn para orientar sobre el
incremento de intensidad de esfuerzo en siguientes sesiones.
Puede establecerse la actividad diaria, por ejemplo, en un 60% de la demostrada en el test
ms reciente.
Otros tests pueden incorporarse para determinar flexibilidad, fuerza o resistencia muscular,
como abdominales, suspensiones y alzamientos en barra, estiramiento sentado tratando de
tocar los pies, flexionar el cuerpo hacia abajo estando a la pata coja, etc. El terapeuta puede
pedir ayuda a mdicos o entrenadores para realizar stos y otros tests bases. Debe evitarse
perder el tiempo midiendo otros indicadores fisiolgicos irrelevantes.
Estas pruebas sirven para la motivacin del cliente, le proporcionarn feedback sobre su
progreso y pueden elevar la motivacin. En los resultados habra que tomar en cuenta la
mayor o menor motivacin con la que los ha conseguido, por lo que la mejora fsica real debe
tomarse con cierta cautela.
Evaluacin de la actividad fsica cotidiana
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Variables psicolgicas que influyen en la conducta de

ejercicio fsico-)

Federico Corrales 2015/16

Es necesario contar con el nivel de actividad presente e informacin sobre los horarios
actuales para introducir la prctica fsica. Se trata de saber, no de incentivar an, cunto anda,
cuntas escaleras sube, cunto se mueve en el trabajo, etc. esta informacin puede apoyarse
en podmetros, gps o aplicaciones de tracking para mviles. Tambin puede realizarse un
registro de actividades cotidianas durante varios das, incluyendo el fin de semana, con el nivel
de cansancio que experiment. Si hay periodos largos de inactividad debe preguntrsele por la
posibilidad de hacer una parada para realizar abdominales o cualquier otro ejercicio.
Hay programas (p. ej. 7-day recall) en los que, anotando las actividades realizadas (periodos
de inactividad incluidos), se extrae el gasto en caloras semanal, eso podra servir para calcular
las gastadas con incrementos potenciales de actividad fsica.
Escalas de esfuerzo percibido
La aplicacin de the Rating of Perceived Exertion Scale (RPE, Borg, 1962) encontr
correlaciones muy elevadas entre el esfuerzo percibido y las medidas fisiolgicas relevantes
como ventilacin pulmonar, tasa cardaca, presencia de cido lctico (ver) y consumo de
oxgeno. La percepcin se mide de 6-20 y aadiendo un cero se obtiene una equivalencia de la
tasa cardaca muy aproximada, aunque esto no se ha podido extrapolar a poblaciones que no
sean jvenes adultos, slo una relacin lineal. Para usar la escala con mayor precisin han de
examinarse las correlaciones en cada paciente.
En posteriores aplicaciones prcticas, y ya que no se puede extrapolar siempre, parece ms
sencillo usar una escala 0-10 de esfuerzo percibido y, considerndolo en porcentajes (p. ej.
7=70%) puede deducirse la intensidad del esfuerzo sobre un supuesto mximo del 100%. Es
probable que el feedback recogido aumente el autocontrol aadiendo un dato interesante
sobre la evolucin.
Si no hay correlacin porque el paciente infraestimara el esfuerzo percibido y el ritmo
cardaco fuera alto, podra indicar la existencia de riesgos mdicos al no captar el paciente su
propio sobrefuncionamiento. Si es al revs, podra indicar una baja motivacin por el programa
y mnima capacidad de sufrimiento. En caso de que tenga dificultad para evaluar
subjetivamente su esfuerzo, parte del programa debera enfocarse a dominar esta habilidad.
Evaluacin de la adherencia
Si no existiera, deben evaluarse elementos conductuales, en concreto asistencia a las
sesiones y grado de cumplimiento de las tareas encomendadas, antecedentes en cuya
presencia se produce adherencia y consecuencias cercanas que proporciona la prctica de
ejercicio.
En la tabla 7.5 (pg. 319) hay un ejemplo de tabla de autorregistro, se divide en
antecedentes, conducta de adherencia y consecuentes, cada uno de ellos contiene columnas
para especificar el momento con tems como aspectos destacados del da (montono,
largo), estado de nimo antes, etc. en el grupo de adherencia se escriben los ejercicios
efectivamente realizados y el esfuerzo con la tasa cardaca, en los consecuentes se anotan
asuntos como cansancio durante la prctica, diversin o entretenimiento percibido, etc.
En la primera columna se anota el objetivo a principios de semana (p. ej. 50 abdominales) y
en la ltima el grado de cumplimiento. Pueden aadirse las consecuencias de haber realizado o
no la tarea (satisfaccin personal, problemas diarios, etc.). En el apartado de observaciones el
cliente puede anotar cuestiones como se me estrope el coche y no pude asistir al gimnasio.
Los objetivos del autorregistro son: conocer si se est cumpliendo el objetivo de actividad,
definir los antecedentes que hacen ms probable la conducta y conocer los consecuentes que
pueden dificultar la consolidacin de la prctica fsica.
Variables psicolgicas que influyen en la conducta de ejercicio fsico
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LOGRAR
HBITOS DE EJERCICIO FSICO SALUDABLES-)

Federico Corrales 2015/16

Deben controlarse las siguientes:


-

Motivos para iniciar el programa.


Expectativas.
Creencias sobre la prctica del ejercicio y sobre la propia competencia.
Ansiedad social especfica ante el ejercicio.
Apoyo social.
Sintomatologa emocional, estrs y estilos de afrontamiento, fuentes de autoeficacia,
autoestima y gratificacin y locus de control.
Historial de actividad fsica.
Nivel actual de actividad fsica regulada y de la cotidiana.
Determinantes de la inactividad fsica (internas y externas y sus consecuentes).
Preferencias, recursos y dificultades para la prctica fsica.

En la tabla 7.6 (pg. 322) hay un ejemplo relleno con esas variables.
INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LOGRAR HBITOS DE EJERCICIO FSICO SALUDABLES
Caractersticas generales
Segn Buceta et al. (1996), para la adquisicin y mantenimiento de hbitos saludables de
ejercicio fsico, el psiclogo dispone de las siguientes estrategias:
-

Aportacin de informacin sobre la actividad adecuada, beneficios y costes y ajuste de


expectativas.
Aportacin de instrumentos para la toma de decisiones (matriz de decisiones) para
que sepa apreciar la relacin favorable entre costes y beneficios y desarrollar una
adecuada motivacin.
Establecimiento de objetivos a corto y a largo plazo, de realizacin y de resultados.
Seleccin de la actividad adecuada segn preferencias y recursos. Deben seleccionarse
las que mayor probabilidad tengan de adquirirse y mantenerse a largo plazo. la
gratificacin inmediata es el parmetro con mayores garantas.
Elaboracin de un plan de ejercicios con dos fases: objetivos y trabajo fsico en cada
una.
Al principio el objetivo debe ser hacer ejercicio de forma regular, por tanto, debe ser
mnimamente amenazante, conllevar los mnimos costes y resultar muy gratificante,
quedando en segundo plano los beneficios para la salud.
Despus vienen los objetivos de salud con ajuste del plan para obtenerlos.
En una fase final, la intervencin se dirigir al mantenimiento de los logros obtenidos.
Aportacin de estrategias psicolgicas para el control de variables externas e internas
implicadas para el manejo de contingencias.
Para los antecedentes se emplean tcnicas de modificacin de conducta para el
manejo de la ansiedad social especfica ligada al deporte y tcnicas de control de
estmulos.
El manejo de contingencias positivas y negativas se realiza con tcnicas de
reforzamiento positivo o negativo, teniendo en cuenta que la motivacin extrnseca es
til al principio pero debe ir retirndose.
Se efectuar un permanente feedback de la ejecucin y efectos, es fundamental para
la percepcin de control y funciona como reforzamiento.

Estrategias de intervencin
Utilizacin de matrices de decisiones
Sirven para: a) incrementar el estado de alerta sobre ventajas e inconvenientes del ejercicio
b) potenciar la percepcin de los beneficios y prevenir las dificultades c) establecer relaciones
favorables entre costes y beneficios d) propiciar la implicacin en una decisin responsable e)
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Estrategias de intervencin-)

Federico Corrales 2015/16

desarrollar una percepcin de autocontrol f) incrementar la motivacin con los objetivos


anteriores.
Los beneficios se plantean con los
beneficios del deporte aportados por el
cliente a largo y corto plazo. Se pretende
que el cliente tenga una visin de
conjunto amplia.

Ejemplo de matriz de decisiones

Se pretende que el cliente asocie costes a corto plazo con beneficios a largo considerando
aquellos una inversin razonable. La matriz puede detectar la existencia de un balance muy
desfavorable, con lo que deben tomarse medidas para equilibrarlos un poco. En la pg. 329
hay un ejemplo relleno.
Establecimiento de objetivos
Se trata de objetivos que le resulten interesantes, alcanzables y cuya consecucin sea
interesante.
Ejemplo de instrumento para evaluar la viabilidad y conveniencia de plantear un objetivo y delimitar los criterios que lo definen
Objetivo
conseguir

Fecha objetivo

Inters
por
alcanzarlo (010)

Es alcanzable?
(0-10)

Depende de
uno
mismo?
(0-10)

Se
deben
alcanzar otros
objetivos
antes? (s/no)

Criterios para
decidir si se
han alcanzado

a) Objetivos de resultado y de realizacin


Los de resultado se refieren a los logros que pueden derivarse de la conducta (e.g. mejorar la
forma fsica). Los de realizacin son el nivel especfico de rendimiento (e.g. correr 30). Los de
resultado acentan la trascendencia de la conducta, contribuyen a que se centre en que los
indicadores de progreso dependen de l, ayudan a adquirir una visin realista de los objetivos
de resultado, facilitan la evaluacin sencilla y contribuyen a establecer contingencias
favorables. Todo deriva en aumento de la percepcin de autocontrol para mantener el inters
diario.
b) Objetivos a largo y corto plazo
Si se combinan adecuadamente pueden ser de gran ayuda.
Los objetivos a largo delimitan el compromiso, justifican el esfuerzo, orientan sobre la
direccin correcta y contribuyen a persistir en el camino elegido.
Los a corto sirven de referencia como indicador de progreso, contribuyen a la motivacin
diaria por reforzamiento al percibir un acercamiento al objetivo final.
c) Combinacin de objetivos
Es el cliente, con ayuda de instrumentos como la tabla 7.11 el que debe definir los objetivos,
que deben coincidir con los motivos bsicos para hacer ejercicio, suelen ser ambiguos y
necesitan una redefinicin, algo en lo que el psiclogo ayudar.
La viabilidad puede ser
replanteada junto a los
objetivos, la fecha debe ser
Objetivos a largo/medio plazo
Replanteamiento de objetivos a largo/medio (si procede en su
realista, incluso prudente,
definicin o fecha)
sin dejarse llevar por el
Objetivos intermedios (de resultado y de realizacin)
optimismo inicial. Junto a
Objetivos a corto plazo (de realizacin)
los objetivos a largo plazo,
deben establecerse otros intermedios, tanto de realizacin como de resultado, sin olvidar
Tabla 7.11

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Especificar
objetivos

Especificar fecha
de consecucin

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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Estrategias de intervencin-)

Federico Corrales 2015/16

alguno viable de especial inters para el cliente (p.ej. quedar entre los treinta primeros en la
carrera de mi barrio).
Entre los objetivos a corto a) debe percibirlos como alcanzables y poco amenazantes y b) su
consecucin, altsimamente probable, incremente la motivacin. A partir de su consecucin y,
por aproximaciones sucesivas, se aspirar a los dems. En la tabla 7.12 (pg. 334) hay un
ejemplo de establecimiento de objetivos relleno.
Estrategias para el control de la ansiedad social
Cuestiones relativas a la exposicin a los dems y ser evaluado negativamente por la imagen
o las tareas a realizar pueden provocar que muchas personas desistan o que ni siquiera lo
intenten. Ese estrs es ms probable en personas insatisfechas con su imagen corporal, en baja
forma o sin habilidades fsicas, sociales, autoestima baja o ansiedad social.
Un cuestionario como la Escala de Ansiedad Social (relacionada con la apariencia fsica)
puede detectar esos problemas y consecuentemente proceder a la aplicacin de estrategias
aliviadoras entre las que se encuentran:
-

Normas concretas de funcionamiento individual y grupal aliviadoras de la ansiedad


(v.g. no usar el vestuario pblico hasta conocer mejor a los dems, llevar ropa no
ajustada, elegir compaeros con una forma parecida, etc.).
Llevar planes de actividad y de autocontrol que favorezcan una percepcin positiva.
Plantear experiencias de xito personal, usar medidas que favorezcan la cohesin
grupal y usar adecuadamente el reforzamiento social para aumentar la exposicin a los
estresores.
Entrenamiento en habilidades interpersonales para aplicarlas a las situaciones
temidas.
Intervenir cognitivamente en el debilitamiento de creencias errneas y entrenamiento
en autodilogos de afrontamiento. Se utilizarn tcnicas de exposicin a la prctica de
ejercicio para conseguir el contracondicionamiento.

Estrategias para el control del apoyo social


Para conseguirlo se tendrn en cuenta: a) eliminacin o alivio de las situaciones sociales o
familiares interferentes b) consecucin y mantenimiento del apoyo de los dems, aunque no
participen en las actividades fsicas y c) utilizacin de los apoyos disponibles al principio que
participen activamente en el programa de ejercicio.
En cuanto a la ltima cuestin, los apoyos deben ser estables, en caso contrario podran
causar una nueva interferencia. No se trata de involucrar a personas que no vayan a cumplir,
sino personas ya predispuestas tal vez incentivadas con la firma de un contrato conductual.
Estrategias para el control de estmulos antecedentes
Su inclusin puede ser de vital importancia para anticipar y neutralizarlos y para planificar los
estmulos que favorezcan la adherencia.
a) Estrategias para el control de estmulos antecedentes externos.
Hay que valorar la permanencia de cuestiones como el cmo, cundo y dnde se realizar el
plan de ejercicios para solucionar los inconvenientes o buscar alternativas ms viables.
La aplicacin de la tcnica de control del estmulo es til. Se trata de asociar las conductas de
asistir y realizar ejercicio con estmulos que las faciliten, como regularidad de horarios y das,
mismo lugar, despus de determinada actividad, con la misma persona, etc. La asistencia a
gimnasios es de por s un estmulo favorecedor, ms si hay un monitor o compaeros
habituales.
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Federico Corrales 2015/16

Por el contrario, la prctica en solitario suele carecer de estmulos asociativos, aunque una
regularidad en el horario con uso de alarmas o la colaboracin del cnyuge pueden ayudar.
b) Estrategias para el control de estmulos antecedentes internos.
Los estmulos internos aversivos presentan un mayor riesgo de abandono. Kendziersky y
Johnson (1993) elaboraron un Cuestionario de Pensamientos de Riesgo para el Ejercicio (ETQ,
1993) cuyas puntuaciones correlacionan con la probabilidad de abandonar el ejercicio. Sus
tems incluyen estoy muy cansado, no tengo tiempo, lo har maana y as hasta 25.
Una vez detectados los estados y respuestas internas se pueden aplicar estrategias para
neutralizarlos en el entrenamiento en autoinstrucciones positivas, utilizacin de estrategias
para mejorar el estado de nimo o su impacto o establecimiento de planes de difcil
incumplimiento por quedar mal con amigos o que contradigan el contrato conductual firmado.
Si existen otras alteraciones del estado de nimo como depresin o ansiedad, deben tratarse
convenientemente.
Estrategias para el control de contingencias
a) Control de contingencias negativas
Aparte de reducir los costes que se han ido sealando (fatiga, dolor, sentimiento de ridculo,
incompatibilidad con la vida familiar etc.). para debilitar esas contingencias negativas se
emplean las tcnicas ya comentadas y complementarse con otras apropiadas para los
conflictos familiares o falta de horas de sueo, por ejemplo un contrato conductual entre
cliente y cnyuge, planificacin de horarios convenientes o simplemente modificando las
cogniciones que le hacen percibir slo las contingencias desfavorables.
b) Control de contingencias positivas
Las negativas pueden neutralizarse aumentando las positivas.
-

El reforzamiento intrnseco y extrnseco puede conseguirse en el deporte per se por la


distraccin de las preocupaciones diarias, alivio de sntomas fisiolgicos adversos,
facilitamiento de nuevas relaciones sociales, datos de autoeficacia, etc.
Pero, como en todas las actividades nuevas, el cliente no percibir desde el principio
los efectos favorables, por lo que se necesita del reforzamiento extrnseco. Para los
principiantes es muy importante, para los que ya llevan tiempo es conveniente
utilizarlo de forma espordica.
Aplicacin del reforzamiento extrnseco: puede ser positivo, es decir usar los recursos,
preferencias y entorno del interesado o negativo, retirando actividades poco
agradables para el sujeto si hace su sesin de ejercicios (e.g. no fregando los platos ese
da).
Como ejemplo se cita un experimento en el entorno laboral en el que se concedan
camisetas de diferentes colores en funcin de las caloras consumidas en el trimestre
anterior (algo parecido a los colores de los cinturones de artes marciales), despus se
daban beneficios tangibles a los que haban obtenido un color determinado. El
experimento no implic la asistencia de ms personas, pero s mejor notablemente la
adherencia de los ya participantes.
Los mismos autores (Baun y Bernacki, 1988) aplicaron en la misma empresa un sistema
de economa de fichas. Se obtenan por participacin o consumo de caloras y podan
canjearse por ropa deportiva en la tienda de la empresa o consumiciones en la
cafetera. Se consigui mayor adherencia entre los que ya hacan deporte, pero no
entre los espordicos o no practicantes.
Los autores recomiendan la utilizacin del reforzamiento extrnseco en fases, porque
el hbito adquirido puede pasar por fases de falta de adherencia o irregularidad, pero

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debe ser usado cambiando los reforzadores y el procedimiento y no parece funcionar


en ausencia del reforzamiento interno.
Segn el principio de Premack se puede usar como reforzador otra actividad
gratificante, as, se pueden retrasar cuestiones como leer el peridico o ver la tele
hasta que no se hayan realizado los ejercicios diarios, dichas contingencias contribuyen
tambin a despistar las sensaciones adversas del ejercicio.
Contratos conductuales: en ellos el cliente se compromete a un mximo de conducta
especificando los antecedentes concretos (hora, lugar, etc.) y las consecuencias
extrnsecas de su incumplimiento o cumplimiento. Pueden usarse depsitos de dinero,
premios por parte de la pareja, etc.
Reforzamiento social: hablamos de la atencin prestada, los elogios, el
reconocimiento, etc. puede ser administrado por compaeros de trabajo, de actividad,
el monitor, etc. y, con ms continuidad, por familiares, amigos ms allegados o
especialistas que monitorizan a ms largo plazo (mdico o psiclogo).
Al principio ser generosa y frecuente, con cuidado en personas que presenten
ansiedad social (no les gusta destacar). Al final, la estructura del programa propicia el
reforzamiento social permanente.
Autorreforzamiento verbal. Debe referirse a las tareas realizadas, ms que a la
asistencia. Conlleva reforzadores muy valiosos relacionados con la autoestima, el
autorreconocimiento y es inmediato. Es importante cuando se aumenta la demanda
de trabajo o cuando el interesado practica solo. Adems deben considerarse la
evitacin de contingencias desfavorables, la seleccin de actividad, consecucin de
objetivos, cohesin grupal y uso de autorregistros.
Feedback de la ejecucin y sus efectos. Le proporciona reforzamiento y percepcin de
control. Hay de dos tipos: el inmediato y el peridico.
El primero puede ser proporcionado con la informacin que dan esas mquinas
diablicas de tortura (caloras, velocidad, tasa cardaca, etc.) o por el monitor
asignado. Slo funcionar si est relacionado con la conducta desarrollada. En los
datos fisiolgicos el cliente debe conocer qu significan y si implican mayor esfuerzo o
no.
En cuanto al peridico, deben referirse los datos a los motivos fundamentales por lo
que se inici la conducta. Pueden ser suficientes las fechas, las horas y realizar cada
cierto tiempo unas pruebas de efectividad sobre la forma fsica, sobre el peso o la
circunferencia abdominal, reconocimientos mdicos exhaustivos o una evaluacin
completa del funcionamiento fisiolgico.

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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -EVALUACIN DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA-)

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08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios


saludables

EVALUACIN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Delimitacin de las conductas alimentarias saludables


En general se valoran los hbitos alimenticios por los componentes de la dieta, la frecuencia
de consumo de algunos alimentos y a la forma de preparacin. Otras cuestiones poco citadas
son la velocidad de ingesta, el tiempo destinado a las comidas principales, medidas de higiene,
entorno fsico y social cuando se come, aspecto de la comida, hambre con la que se accede a la
mesa, postura de comer (de pie, sentado), preferencias y rechazos de alimentos, estmulos
sealizadores del inicio de ingesta, etc. muchos de ellos tienen repercusin sobre la salud.
Composicin de la dieta
En general se recomienda integrar gran variedad de alimentos en pequeas cantidades. Es de
destacar que haba alimentos prohibidos durante aos que ahora son paladines de la salud
como el pescado azul, el aceite de oliva o las legumbres. Se recomiendan poco los alimentos
precocinados o industriales, las protenas, los refrescos, bollera, dulces y chucheras.
Sugerencias del US Preventive Service Task Force (1996)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Equilibrio entre ingesta calrica y actividad fsica.


30% de grasas en el consumo total de caloras.
cidos grasos polisaturados 16 <10% de las caloras.
Los poliinsaturados 17 10%.
Los monoinstaturados 15%.
< 2.4 gr. Na/da
Los carbohidratos complejos 55-60% de las caloras diarias.
Se admite 16-24gr de alcohol diario, si no est
contraindicado.
9. 20-35 gr/da de fibra, combinando soluble e insoluble.
10. Asegurar 1.500 mg Ca en adultos (1.25 l de leche o 10 yogures)
Indicaciones sobre la dieta en varias etapas del desarrollo (Prez-Cerezal, 1997)

Etapa
evolutiva
0-2 aos
2-5 aos

Escolaridad
Adolescencia

Indicaciones alimentarias
Cuatro tomas diarias, optativa antes de dormir. >4 meses se introducen frutas
y cereales sin gluten. >6 meses cereales con gluten, carne y verdura cruda.
Primero en pur, luego enteras.
Alimentacin hipercalrica para la actividad energtica e hiperprotica para
las necesidades plsticas del crecimiento. Incorporacin a alimentacin de
adultos. >3 aos dos o ms comidas en familia. Desayuno abundante evitando
excitantes y refrescos.
Incorporar embutidos y ampliar gama verduras. Moderar azcares, evitar cola,
excitantes y alcohol. Consolidar cuatro comidas al da sin ingestas entre ellas.
Hasta 1 l. de leche al da. incrementar grasa sin sustituir grupos bsicos de
protenas, calcio y vitaminas. No suplementar con complejos vitamnicos y

16

Que los tomos de carbono estn unidos a los de hidrgeno, sin enlaces dobles entre ellos. Los
cidos grasos polisaturados pertenecen sobre todo a la serie omega-3, abastecida naturalmente solo por
algunos pescados
17
Los que poseen en su molcula varios enlaces dobles

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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Delimitacin de las

conductas alimentarias saludables-)

Federico Corrales 2015/16

proteicos artificiales.
Moderar la ingesta calrica adaptndola a la actividad de cada cual.
4-8 mes aumentar 300 kcal/da, con ganancia inferior de 10 kg al final del
embarazo. Tras el parto <1 kg de ganancia. Incrementar lcteos, frutas y
verduras evitando los antojos.
Lactancia
Aumentar 500 kcal/da, > 1 l. leche. Evitar especias, vitaminas, excitantes y
alcohol (para evitar dar sabor a la leche materna).
Menopausia
Evitar exceso de grasa, asegurar 1.500 mg Ca al da para evitar osteoporosis
Vejez
Vigilar dficits en Fe, Ca, Vit. C y cido flico 18 y sobrepeso. Comidas poco
copiosas, de fcil digestin y consistencia adecuada a los trastornos dentales.
Frecuencia de la ingesta
Adultos
Gestacin

Puede referirse a la cantidad de ingestas, al nmero de ingestas de un determinado alimento,


a la frecuencia de excesos o a ciertas conductas de comer. El desayuno es beneficioso a diario,
sin problemas si se salta alguna vez. El captulo dice que tomar normalmente slo un caf
merece atencin psicolgica si luego resulta que en el buffet libre de un hotel se hincha.
Sobre las palomitas en el cine dice que no est mal, porque es de vez en cuando, no como
viendo la tele. La merienda del recreo est bien, siempre que no sea bollera industrial o
golosinas, que no estn mal de vez en cuando.
Se recomienda desayuno, comida y cena, con un ligero tentempi por la maana o por la
tarde si las comidas principales estn muy alejadas entre s. Los bebes, a su ritmo, y en edad
escolar un bocata en el recreo, merienda y vaso de leche antes de dormir.
Se aconseja diariamente fruta y verdura, cereales y legumbres, dos o tres veces por semana
la carne roja, dulces o huevos. Embutidos y quesos una o dos veces al mes.
Forma de comer
Se trata de si la comida se consume rpidamente, sin masticar o muy lentamente, del tiempo
destinado a cada comida (se aconsejan unos 20), de si hay otras actividades mientras se come,
como ver la tele o de si se come sentado, de pie o con cualquier otra postura.
Es importante masticar despacio porque en ese proceso y en la salivacin comienza la
digestin (por la enzima lipasa salivar que comienza a digerir la grasa) y es el nico proceso
implicado que es voluntario. Favorece la percepcin de saciedad, se ha observado que, en las
personas que comen deprisa hay salivacin al ver alimentos despus de haber comido, lo que
favorece nuevas ingestas. Adems, cuanto ms lipasa salivar se segrega, menos lipasa
pancretica ser necesaria, por tanto menos insulina se agrega al corriente sanguneo. La
saliva tambin contiene lisozima, que es un agente antibacteriano.
Como hay menos secrecin de insulina, menor absorcin de glucosa, por tanto, los alimentos
engordan menos (qu simpleza!, pero, seguro que cae en examen). Si se realizan otras
actividades mientras se come, se alteran la funciones nutricionales, entre ellas la de la
saciedad que correspondera a una ingesta normal.
Lo de comer rpido no es caracterstico de personas obesas (Brownell, 1989 y Drewnowski,
1991), as que no s adnde quiere ir el autor. La realizacin de otras actividades mientras se
come puede dar pie a un reflejo condicionado de hambre cuando se ejecuten solas.
Conductas de higiene alimentaria

18

Es una vitamina hidrosoluble del complejo de vitaminas B, necesaria para la formacin de protenas
estructurales y hemoglobina; su insuficiencia en los humanos es muy rara.

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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Determinantes de la
conducta alimentaria-)

Federico Corrales 2015/16

Los cocineros se someten a controles sanitarios personales (pelo protegido con un gorro,
guantes, delantales, manos limpias, etc.) y del material que utilizan. En cambio, a nivel
domstico, todo se reduce a la conciencia del que cocina (lavar la verdura, usar mascarilla si se
est constipado, delantales para esa labor, etc.).
Debe inculcarse a los nios en lavarse las manos antes de consumir cualquier comida y a
lavarse los dientes despus, sea para la no proliferacin de agentes patgenos o para evitar
caries, (eso vale tambin para el vaso de leche antes de dormir, porque contiene mucha
glucosa).
Conductas alimentarias habituales que pueden suponer un riesgo para la salud
En la tabla 8.3, (pg. 362) hay un listado de conductas alimentarias cotidianas poco
recomendables, pero se puede aplicar la lgica (o el consenso divulgado) si preguntan en el
examen.
Se refieren a la composicin de la dieta, la cantidad ingerida (incluyendo la no ingestin por
capricho), la frecuencia de las comidas (insisten en lo de picar entre horas), el tiempo que se
tarda, la forma de comer, el entorno fsico, el social (en solitario o con otro propsito), los
estados emocionales (discusiones comiendo o para mitigar ansiedad o la destreza y el placer
culinarios (comer cualquier cosa por no cocinar o pegarse comilonas a menudo).
Otro tema es recompensar a los nios con ir al burguer o pedir todos los das comida a
domicilio, en el primer caso el nio considerar como algo positivo comer esa comida y en el
segundo la dieta no ser, posiblemente, equilibrada.
Determinantes de la conducta alimentaria
Las preferencias y los rechazos dependen, sobre todo, de la accesibilidad de los alimentos, de
sus caractersticas de sabor, aspecto o textura y de la publicidad. Los obstculos para comer
saludablemente son: los horarios de trabajo irregulares, la escasa fuerza de voluntad, coste de
renunciar a alimentos preferidos, estar demasiado ocupado y el precio de los alimentos.
Aspectos implicados en la eleccin de los alimentos
a) Accesibilidad de los alimentos:
En la sociedad occidental moderna, eso no parece ser un problema, porque podemos
comprar casi cualquier cosa casi en cualquier momento. En cuanto al precio, parece ser que los
productos ms saludables son ms caros (no s de dnde han sacado esto).
En un estudio que se hizo en Espaa (Varela et al., 1995) se lleg a la conclusin de que los
parados coman mejor (ms legumbres, pescado azul, verduras, etc.), mientras que los activos
tiraban ms de precocinados e industriales. Por tanto la accesibilidad en nuestra cultura est
ms relacionada con el tiempo y esfuerzo necesario para procesar los alimentos que en el
coste o la accesibilidad en su sentido estricto.
b) Preferencias y rechazos
Parecen restringirse a la textura, el sabor u otras caractersticas, lo que puede ser interesante
de cara a modificar las preferencias.
El ser humano no puede satisfacer sus necesidades energticas y metablicas slo de un
alimento, as que tener una dieta poco variada conlleva estreimiento, falta de hierro,
fosfatos, calcio, etc. Si la dieta se restringe a un solo alimento se produce la saciacin sensorial,
que induce al cambio alimentario, pero algunas personas pueden haber tenido un aprendizaje
interferente y manifiestan preferencias o rechazos consecuentes.
La activacin de los receptores del gusto y, sobre todo, del olfato, por los sabores agrio o
cido, determinan la aversin a algunos de ellos aparejando un detrimento en su ingesta. En
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conducta alimentaria-)

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muchos organismos esa aversin o preferencia se adquiere vicariamente: el nio asociar un


olor con un buen alimento a travs de la reaccin de los padres ante esa comida.
El olor tambin acta como incitante a la ingesta o interviniendo en su cese. El organismo
suele elegir los alimentos que proporcionan el aporte energtico en funcin de sus
necesidades en ese momento.
c) Influencia de la publicidad
No hay muchos estudios que hayan tratado esta cuestin, si acaso de forma correlacional o
consideraciones anecdticas.
En un estudio de Ruano y Serra (1998) en nios se encontr una correlacin entre las horas
que vean televisin y la cantidad de azcares consumidos. El resto de trabajos sobre mensajes
publicitarios y la alimentacin sana presentan muchas deficiencias metodolgicas. Y lo nico
que queda es pensar que, si no surtieran efecto, las empresas alimentarias no se gastaran
tanta pasta en anuncios.
Modelos relacionados con la conducta alimentaria
Se refiere a cmo los dems actan de modelo para las conductas alimentarias,
especialmente los nios con los adultos. Eso influye en los alimentos, la cantidad, el ritmo, o
forma de comer. A pesar de que esos hbitos son modificables, lo paradjico es que pueden
volver al cabo de los aos, as, hay mujeres que incurren en dficits alimentarios para
mantenerse delgadas pero atiborran a sus hijos de comida.
De Castro y De Castro (1989) demostraron que la cantidad de comida ingerida era
proporcional al nmero de personas que haba en la mesa. Haba correlacin entre el tiempo
que transcurra entre comidas y la cantidad ingerida, pero slo si las personas haban comido
solos.
Los medios de comunicacin no ofrecen buenos modelos alimentarios, como gente que
come cualquier cosa mientras trabaja u ofrecer una copa a un invitado, lo cual presupone
tener un bar en casa.
Estmulos presentes durante la realizacin de la conducta de comer
Algunos de los elementos asociados al entorno fsico y social pueden convertirse en
estmulos para la ingesta a pesar de que el organismo no requiera aporte de nutrientes en ese
momento.
Desde un punto de vista fisiolgico, la conducta de comer se inicia por seales internas que
manifiestan determinadas carencias de nutrientes para las necesidades especficas del
metabolismo. Si slo se considerara este aspecto, poco se podra hacer para modificar la
conducta alimentaria. Pero el ser humano, como otras especies, est sujeto a necesidades
secundarias no relacionadas con la supervivencia.
Algunas seales de saciedad no se emiten justo despus de haber comido porque el cuerpo
no ha detectado la ingestin de los nutrientes necesarios, eso significa que puede que no se
pare de comer incluso cuando ya se dispone de los que estaba demandando el organismo. A
nosotros nos incitan algunos estmulos como la visin de un plato sabroso, ver a otras
personas comer o hablar de comida, ese aprendizaje y utilizacin de reforzadores positivos o
negativos s es modificable psicolgicamente. Sea atrayendo al organismo hacia la comida o
por consecuentes aversivos que lo alejaban.
Los efectos a largo plazo de algunos reforzadores dificultarn la consolidacin o extincin de
la conducta.
Dificultades para lograr y mantener los cambios en la conducta alimentaria
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Determinantes de la
conducta alimentaria-)

Federico Corrales 2015/16

a) El horario en los hbitos alimentarios


El condicionamiento temporal implica que los intervalos van a determinar la respuesta
condicionada, lo que es se activarn respuestas antes del estmulo incondicionado. Fuera de
una regularidad de horarios la conducta de ingesta se adapta ms a la satisfaccin de
necesidades energticas. La aparicin de las seales de hambre est en condiciones normales
ms relacionada con que ha llegado la hora de comer. Si hay irregularidad en el horario de las
comidas en entornos laborales, las seales se activarn en funcin de las situaciones
estresantes del trabajo.
b) La fuerza de voluntad
Es un tpico muy aceptado que frustra a muchas personas que no creen tenerla, el psiclogo
puede ayudar a cambiar las ideas o creencias mediante habilidades de autocontrol e introducir
cambios beneficiosos.
c) Ocupaciones diarias
La percepcin de falta de tiempo por una vida ajetreada afecta al tiempo que se dedica a
comer, al tipo de comida ingerida o a la omisin de algunas comidas principales. Algo parecido
sucede cuando se llega muy cansado a casa y no apetece prepararse una comida adecuada.
En un estudio con mujeres de 43-77 aos (Montero y otros, 1999) se comprob que un 21%
seguan dietas, mitad y mitad por cuestiones estticas o de salud. El 48% manifestaron que sus
hbitos alimentarios haban cambiado a raz de acontecimientos vitales importantes, como
matrimonio, cambio de residencia o por adaptarse a las dietas y horarios de los hijos.
d) El precio de los alimentos
En los pases occidentales el precio de alimentos saludables (pescado azul o verduras) es
inferior a los precocinados y prescindir de refrescos y golosinas supondr un ahorro
econmico. Estar informado sobre el contenido nutricional de los alimentos y consumir los
adecuados puede suponer un elemento de manifestacin pblica de disponibilidad econmica,
lo que puede ser utilizado en la intervencin.
Otras cuestiones que pueden influir en los hbitos alimentarios
La edad no ha sido estudiada suficientemente, excepto en la niez y la adolescencia y ms
relacionada con la conducta a alimentaria que con los componentes de la dieta.
Hay consenso sobre la importancia de la adquisicin de buenos hbitos en la niez, tratando
de contrarrestar la publicidad sobre productos poco recomendables.
De adulto los riesgos estn derivados de la falta de tiempo y de la percepcin de que los
posibles daos a la salud se perciben muy lejanos y slo como una parte del riesgo de vivir.
La vejez ha recibido menos atencin cientfica en este aspecto y conlleva elementos de gran
importancia como:
-

Dificultad de masticacin que suele conllevar disminucin de la ingesta.


Disminucin de la sensibilidad gustativa, retirando el componente hednico de la
comida o sazonando excesivamente los alimentos.
Alteraciones del apetito como consecuencia de cambios hormonales y metablicos. La
malnutricin o anorexia por falta de hambre puede complicar o crear otros problemas.
La disminucin de ciertas secreciones digestivas puede dificultar la asimilacin de
algunos nutrientes.
Pueden surgir casos de deshidratacin o regulacin trmica por el descenso en el
porcentaje de agua del cuerpo.

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Terapia Cognitivo-Conductual

(08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -ESTRATEGIAS


PSICOLGICAS PARA LA MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO-)

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La soledad de algunos mayores implica la desaparicin del factor social y las


dificultades fsicas sern obstculo para las labores implicadas en la preparacin de la
comida.
Se aduce una disminucin del metabolismo basal en ancianos, pero no est
suficientemente documentado.

La prctica intensa de ejercicio fsico parece estar relacionada con la inhibicin del apetito y
la recomendacin general de realizar ejercicio puede implicar un cambio de horarios que
alterara la conducta alimentaria. Hay una hiptesis (Davis et al, 1986-1997 y Epling et al.,
1983) sobre la anorexia asociada a las personas que hacen mucho deporte que dice que ste
puede desencadenar ese grave trastorno, por tanto se deben elaborar programas que
conjuguen actividad fsica y buenos hbitos alimenticios.
El estado emocional, en sus manifestaciones depresivas o ansiosas, est muy vinculado a la
conducta alimentaria, se inhibe el deseo de comer o genera ingesta compulsiva. Parece
demostrado que las personas con obesidad se ven menos afectadas por la ansiedad en cuanto
a la sobreingesta para aliviarla. Como la mayora de los estudios que relacionan ansiedad e
ingesta se han realizado con esta poblacin, los resultados son contradictorios y parece haber
otras variables situacionales poco conocidas.
Como conclusin se dice que hay muchos estmulos que preceden o siguen a la conducta
alimentaria, as que reducirla a los factores sociales y culturales es una simplificacin que no
contribuye a solucionar los problemas que se plantean.
ESTRATEGIAS
ALIMENTARIO

PSICOLGICAS

PARA

LA

MODIFICACIN

DEL

COMPORTAMIENTO

La intervencin psicolgica sobre la conducta alimentaria no es sencilla por culpa de la


diversidad de factores implicados.
El primer problema es la concienciacin del cliente de que modificar sus conductas
habituales redundar en la prevencin de trastornos en el futuro. El segundo es que las
consecuencias negativas son a largo plazo, por lo que es difcil vincularlos, mientras que las
positivas (gratificacin) lo es a corto.
En tercer lugar, hay que tener en cuenta que seleccionar qu conductas modificar y en qu
orden, porque intentarlo con todas a la vez conlleva comportamientos contraproducentes. La
prioridad se basar en el anlisis de costes/beneficios, comenzando por modificar conductas
sencillas (usar aceite de oliva en vez de otros, sustituir bollera en el desayuno por cereales,
etc.) que no supongan un gran esfuerzo.
El cuarto problema es que la modificacin de hbitos alimentarios suele implicar la
modificacin de otros aspectos de la vida cotidiana. Por ejemplo, levantarse media hora antes
para preparar el desayuno y degustarlo con calma puede implicar acostarse antes,
renunciando a algn programa en la tele. Estos cambios pueden afectar a la convivencia en el
hogar, habr que estar preparado para ello.
La quinta cuestin es que el psiclogo debe estar al da de todo lo relativo a nutricin, an
cuando la definicin de la dieta no es misin suya. De ello se deduce un estrecho contacto con
otros profesionales con los que quiz tenga que participar en el diseo del programa o
asesorar. Para ello tendr que delimitar sus competencias, pues hay entre las de los dems
algunas estrategias psicolgicas que podran necesitar puntualizaciones.
La meta fundamental de la intervencin psicolgica es el autocontrol, sobre el que se articula
el aprendizaje de recursos para la resolucin de problemas, tanto en terapias individuales
como grupales. En la modificacin de conducta de los nios, parte del trabajo de

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Terapia Cognitivo-Conductual
conductual-)

(08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Evaluacin

Federico Corrales 2015/16

entrenamiento se dirige a los adultos con quienes conviva en tcnicas operantes y de


modelado.
Objetivos y estrategias en un programa de modificacin de conducta alimentaria
Etapa

Objetivo general: aumentar el autocontrol en relacin con la ingesta


Objetivos principales
Estrategias psicolgicas

PROCESO DE EVALUACIN

Lograr el estado motivacional adecuado para que el cliente


perciba la necesidad y conveniencia de implicarse
activamente

Aprendizaje y aplicacin de estrategias de modificacin de la


conducta alimentaria
Desarrollo del autocontrol

Consolidacin y prevencin de recadas

Facilitar informacin
Ajuste de expectativas
Toma de decisiones
Establecimiento y seleccin de objetivos
Desarrollo de percepcin de autoeficacia
Entrenamiento en autoobservacin y
autorregistro
Autoobservacin y autorregistro
Control de estmulos
Autoinstrucciones, detencin del
pensamiento
Manejo de contingencias
Contratos conductuales
Tcnicas de solucin de problemas y
administracin del tiempo
Prevencin y solucin de interferencias
Autoobservacin y autorregistro
Atencin a situaciones de riesgo
potencial y prevencin de respuesta

La primera fase se centra en los mbitos cognitivo y motivacional que modifique las creencias
en el sentido de valorar el proceso como necesario, beneficioso y posible.
La segunda implementa los recursos del cliente arreglo al anlisis funcional realizado para
mantener la motivacin y fortalecer la percepcin de autoeficacia.
La tercera fase est orientada a la consolidacin de cambios y a la prevencin de recadas.
En general, las tcnicas usadas se encuadran en las de Modificacin de la Conducta, con las
adaptaciones necesarias, sea en el propio cliente o en las personas de su entorno. En el caso
de los nios puede exigrsele al psiclogo la participacin en programas de prevencin
colectivos en un marco interdisciplinar.
Evaluacin conductual
Es fundamental porque la informacin que aporta el cliente suele estar sesgada en cuanto a
si se alimenta adecuadamente o no, esto es crucial en el caso de la que aportan los padres
sobre los nios, el criterio de bondad suele ser el comportamiento familiar con independencia
de las necesidades nutricionales. Adems, se suelen incluir comportamientos de urbanidad,
que slo tangencialmente tienen que ver con la salud.
Por tanto, las conductas problemticas pueden estar relacionadas con la salud, con lo
considerado normal en familia o con lo que entra en conflicto con la convivencia.
Variables que conviene considerar en la evaluacin del comportamiento alimentario
Composicin de la dieta
Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimentos y de la forma de preparacin
Frecuencia de la ingesta
Nmero de veces que come algo, en un da y frecuencia de consumo de los diferentes
alimentos
Duracin
Tiempo destinado a comer
Forma de comer
Masticacin, estilo impulsivo o controlado. Grado de disfrute o si se come
mecnicamente
Estmulos
ambientales Horario y lugar, presencia de otros, estmulos sealizadores y distractores
que rodean la ingesta
Grado de apetito
Percepcin de hambre al comenzar a comer
Estado emocionales
Relacin del estado de nimo con el aumento o disminucin de la ingesta y con la
forma de realizarla
Historia de aprendizaje
Costumbres, creencias y actitudes adquiridas
Accesibilidad
de
los Relacin coste/beneficio de la accesibilidad a los alimentos, no slo econmicamente,
alimentos
sino tambin en tiempo y esfuerzo en la preparacin. En los beneficios incluir

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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Estrategias
psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta alimentaria-)

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nutricionales y hednicos

Con esta informacin se establecer la jerarqua de objetivos conductuales, no conviene


intentar modificar todo a la vez.
Hay instrumentos de evaluacin especficos para la sobreingesta, anorexia, atracones,
preocupacin por la silueta e ingesta emocional. Se puede usar la entrevista estructurada
Eating Disorders Examination, de Cooper y Fairburn (1987) o el Cuestionario de Sobre peso
de Fernndez y Vera (1990).
Una primera aproximacin puede hacerse con algo parecido a la tabla 8.6 (pg. 382), se
responde a preguntas sencillas con un siempre, con frecuencia o a veces, son una veintena de
comportamientos habituales que estn implican conductas alimentarias con riesgo para la
salud del tipo no desayuna, come en diez minutos, hace otras cosas mientras come, etc.
La tabla 8.7 (pg. 384) contiene otra pero con tipos de alimentos consumidos y el nmero de
veces por semana. Pero lo ms preciso es la observacin directa, en el caso de los nios el
registro lo harn los padres, en los adultos harn un autorregistro. Hay un ejemplo de ficha
diaria en la pg. 385. Hay hojas de registro en las que tambin se anotan las circunstancias que
rodean a la conducta de comer, incluyendo el hambre previa y la satisfaccin posterior. Otros
cuestionarios sealan la rapidez y cantidad ingerida en funcin de las circunstancias y hay
otros sobre la historia del aprendizaje alimentario.
El registro de las conductas de los nios, aparte de ser objetiva y fiable, contribuye a eliminar
apreciaciones sesgadas de los padres.
Estrategias psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta
alimentaria
Haber detectado con precisin las conductas que hay que disminuir o aumentar servir para
incrementar la motivacin que depender de a) la percepcin de vulnerabilidad sobre la salud
que tenga el cliente b) que desee modificar su conducta c) que considere realmente
perjudiciales algunos de sus comportamientos y que desee substituirlos d) que estime que los
nuevos mejorarn su salud y e) que se vea capaz de modificar su conducta alimentaria.
Desde la Teora de la Accin Razonada se ha encontrado que la relevancia del balance
costes/beneficios es mayor que la actitud hacia la modificacin de la conducta. Tambin que la
percepcin de vulnerabilidad incide en los restantes procesos, especialmente la toma de
decisiones, siempre mediada por el balance realizado. Se ha visto que persuadir al cliente con
buenos argumentos genera cierta disposicin favorable, pero crea unos efectos frgiles en la
arraigada conducta habitual.
Buceta y muchos ms (1995, 1996, 1998) han recogido y adaptado muchas estrategias de
modificacin conductual utilizadas en otros mbitos, como la utilizacin de matrices de
decisin, establecimiento de objetivos y previsin de dificultades que tienen un papel
fundamental en el proceso cognitivo-conductual.
Las ms adecuadas en estos casos son: a) facilitar informacin y ajustar las expectativas b)
toma de decisiones c) establecimiento de objetivos con expresin de las posibles dificultades y
bsqueda de alternativas viables en su caso d) planificar el programa de cara a la segunda fase.
Se pretende desarrollar la motivacin y una percepcin de autoeficacia que deriven en el
compromiso del cliente basndose en aspectos realistas y en su viabilidad.
Informacin y ajuste de expectativas
Es esencial aclarar los conceptos que el cliente tiene sobre nutricin y eliminar posibles
creencias falsas, que a veces estn muy arraigadas. El psiclogo ha de tener claro que sus
propios conocimientos y opiniones estn fundamentados. Aparte de informacin objetiva,
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psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta alimentaria-)

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dominar la naturaleza del comportamiento alimentario y del papel que ejecutan los
antecedentes y consecuentes, cuestiones que inculcar en su cliente en sus aspectos bsicos.
En el caso de nios aadir esos principios elementales de modificacin de conducta a los
padres.
El tema de la falta de fuerza de voluntad suele ser un argumento para no cambiar; el
psiclogo propondr la lectura de textos en los que se distinga voluntad y autocontrol (p. ej.
Labrador, 2000).
En esta fase cognitiva de consolidacin del estado motivacional hay una serie de errores
habituales:
-

Crear falsas expectativas sobre los beneficios del cambio, si no son fcilmente
apreciables el cliente abandonar el programa.
Omitir o minimizar los costes a corto plazo, el cliente se enfrentar con ellos al
principio y prevalecern sobre los potenciales beneficios a largo plazo.
Minimizar los efectos positivos a corto (aspecto hednico de la comida), no hacerlo
podra contrarrestar los costes iniciales.
Enfatizar demasiado los riesgos de algunas conductas habituales, podra crear una
percepcin de vulnerabilidad con aparicin de respuestas de evitacin o de una
creencia de invulnerabilidad personal. Ambos son potentes predictores del fracaso.
Obviar la valoracin del cliente sobre la viabilidad del cambio.

Estrategias para la toma de decisiones


Van dirigidas a que el cliente decida implicarse en el cambio, propiciar la motivacin para la
adherencia.
a) Hojas de balance:
De Hoyt y Janis (1975) facilitan la visualizacin del equilibrio costes/beneficios tanto para la
persona como para los que le rodean. Es una estrategia previa a la aplicacin de la matriz de
decisiones. Son una contabilidad subjetiva en la que el cliente anota los saldos positivos y
negativos y el grado de aprobacin/desaprobacin que tendra el cambio de la conducta
alimentaria. Se realizan sobre acciones concretas, como desayunar saludablemente antes de
salir de casa contra no hacerlo y comerse un bollo industrial despus (ejemplo tabla 8.13, pg.
396).
Si el balance sale negativo, se buscarn elementos no considerados o incluso posponer la
intervencin. El hecho de que sea positivo no implica que la persona se comprometa, en cuyo
caso se buscarn otras estrategias.
b) Matrices de decisin
Creadas a principios de los ochenta por Buceta y otros, son muy prcticas para facilitar la
identificacin y valoracin de las alternativas. Contribuye a la motivacin y propician la
percepcin de autocontrol.
El ejemplo es para un deportista que tiene que controlar su peso para quedarse en su
categora.
Opciones

Comer lo que me apetezca, y


ayunar, tomar laxantes e ir a la
sauna, los das previos al pesaje

Ejemplo de matriz de decisiones para la conducta alimentaria


A corto plazo
A largo plazo
Beneficios
Costes
Beneficios
Costes
Disfrutar de la comida sin
preocuparme del peso ms
que unos das
Saber que controlo el peso
cuando hace falta

Grado en Psicologa UNED

Pasar hambre antes de


competir.
Miedo a no dar el peso.
Perder concentracin en
la competicin
Reacciones ms lentas
Mal humor

Acostumbrarse a este
sistema
Conseguir el pesaje casi
siempre

Problemas
de
salud
Problemas
de
rendimiento
deportivo
Posibles lesiones

Pgina 75

Terapia Cognitivo-Conductual

(08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Estrategias


psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta alimentaria-)

Federico Corrales 2015/16

Engordar rpidamente al
volver a comer

Controlar la alimentacin a diario

Comer sin preocuparme del peso

Comer bien, en casa


No pasar hambre

Tener que cocinar a


diario
Renunciar
a
pizzas,
hamburguesas, etc.
Pasar envidia viendo a
otros
comer
cosas
prohibidas

Sensacin de libertad

No dar el peso
Broncas del entrenador
Tener que competir en
otra categora
Bajar el rendimiento

Estar ms sano
Competir en mejor
estado fsico
Saber que controlo
bien
No estar obsesionado
con el pesaje
Reacciones ms rpidas
Ms concentracin en
la competicin
Menor
riesgo
de
lesiones
Mantener un peso
estable sin miedo a
pasarme
Fracasar
deporte

en

el

En el recuadro central marcado se ve la ventaja de la segunda alternativa, es importante


porque los beneficios a corto plazo suelen ser inferiores a los costes, por lo que se han de
subrayar los costes de esta etapa con los beneficios de la siguiente y el cliente tendr presente
que habr dificultades iniciales. El psiclogo aportar nuevas ventajas o argumentacin sobre
las existentes.
Establecimiento de objetivos
Tambin en esta fase es crucial la implicacin del cliente, si las metas son interesantes y
posibles para l, ser ms probable su compromiso. Facilita el estado motivacional y la
planificacin del plan de intervencin, as como el establecimiento de criterios para evaluar
todo el proceso.
Algunas cosas son sencillas, como substituir en la cocina las grasas saturadas (mantequilla,
manteca de cerdo, etc.) por insaturadas (aceite de oliva) o incorporar zanahorias, espinacas y
dems que proporcionen vitamina A 19 o nueces o avellanas por la vitamina E 20.
En metas ms complejas puede ser til diferenciar entre objetivos de realizacin y de
resultado. Los primeros son conductas, los segundos son consecuencias de esas conductas.
Ejemplo de instrumento para establecer y valorar objetivos alimentarios
Objetivo de resultado: comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual
Objetivos de realizacin

Inters por el
objetivo (010)

Es un objetivo
alcanzable? (010)

Hasta qu punto
depende de m
misma? (0-10)

Se deben alcanzar
antes
otros
objetivos?

Desayunar antes del trabajo,


con calma, incluyendo lcteos,

S (acostarme antes
para levantarme a

19

Dentro de las primeras manifestaciones que ocasiona el dficit de vitamina A (Avitaminosis), se encuentran los
problemas de la vista, y ms concretamente en la visin nocturna. El exceso provoca algunos de sus efectos txicos
son la aparicin de nuseas, ictericia, irritabilidad, anorexia, la cual no debe ser confundida con anorexia nerviosa,
vmitos, visin borrosa, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular y abdominal, somnolencia y estados de alteracin
mental.
20
Existen tres situaciones especficas para la deficiencia de vitamina E. Se ha observado en personas que no
pueden absorber dietas ricas en grasas, se ha encontrado en nios prematuros con un muy bajo peso corporal
(nacimientos con menos de 1,5 kg), y se ha observado en individuos con extraos desrdenes en el metabolismo de
las grasas. La deficiencia en vitamina E se caracteriza generalmente por trastornos neurolgicos debidos a una mala
conduccin de los impulsos nerviosos.

Grado en Psicologa UNED

Pgina 76

Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Estrategias
psicolgicas en la segunda fase de un programa de modificacin del comportamiento alimentario-)
frutas y cereales o tostadas

Federico Corrales 2015/16

tiempo)

..

Si el cliente ha expresado como objetivo anterior a una conducta tener ms fuerza de


voluntad, puede que el psiclogo tenga que aportarle informacin sobre otras estrategias
para salvar ese obstculo.
Para cada objetivo de realizacin el cliente escribir posibles problema con los que se puede
encontrar y para cada uno una posible solucin (ejemplo, tabla 8.16, pg. 401). Se pueden
abordar varios objetivos a la vez, sea parcial o totalmente. En ese momento se fijarn fechas
lmites y criterios objetivos de superacin.
En ocasiones, como la del deportista del ejemplo, habr que coordinarse con mdicos que
establezcan el nivel mnimo de caloras necesarias en funcin de la actividad y del estudio
cineantropomtrico.
Naturalmente, el diseo de los instrumentos se adaptar a las caractersticas del cliente, pero
conservando los elementos esenciales y la forma de realizarlo.
Estrategias psicolgicas en la segunda fase de un programa de modificacin del
comportamiento alimentario
Se trata de elaborar un plan de trabajo entre el psiclogo y el cliente. En esta segunda fase se
aumentar o disminuir la frecuencia de consumo de algunos alimentos, acelerar o moderar el
ritmo de ingesta, controlar los estmulos que inhiben o activan el deseo de comer, modular las
conductas adecuadas, etc.
Las piezas centrales son el control de los antecedentes (incluyendo las interferentes), el
manejo de contingencias (positivas y negativas) y el control de la conducta alimentaria. En las
siguientes pginas se describirn algunas estrategias alternativas.
Ejemplos de aplicacin de estrategias psicolgicas para la modificacin de conductas
alimentarias
Estrategias para instaurar el hbito de desayunar adecuadamente
Se considera que debera aportar el 20% del aporte energtico diario y que no realizarlo
adecuadamente conlleva disminucin de la fuerza muscular y de la resistencia, descenso de la
capacidad atencional y funcionamiento intelectual y que induce a consumir despus dulces y
chucheras en los nios y caf en los adultos.
Suele suceder que no se tenga hambre a primera hora del da o que no se tenga tiempo para
desayunar, lo cual se complica con el estrs o la fobia por ir a la escuela, lo que pospone las
seales de hambre hasta algo despus.

Estrategias para favorecer la conducta de desayunar correctamente


Dejar preparado la vspera todo lo necesario para el da siguiente (ropa, libros, etc.) y
la mesa con fruta, mermelada, cereales, loza, etc.
Programar el despertador media hora antes.
Realizar las tareas de forma ordenada y diligente, pero sin prisas.
Activar la percepcin de sensaciones placenteras (aspirar el aire por la ventana,
centrar la atencin sobre el agua corriendo en la piel), especialmente en la visin y
aroma de los alimentos.
Comprobar que se dispone de tiempo para desayunar con tranquilidad.
Atender a las sensaciones de los alimentos (sabor, olor, textura, temperatura, etc.)
Posponer las discusiones para cuando se haya levantado uno de la mesa.
Puede dedicarse un momento a pensar en los problemas que surgirn durante el da,
pero no mientras se toma la comida.

Grado en Psicologa UNED

Pgina 77

Terapia Cognitivo-Conductual

(08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Ejemplos de


aplicacin de estrategias psicolgicas para la modificacin de conductas alimentarias-)

Federico Corrales 2015/16

Anotar en una hoja el placer percibido durante el desayuno.


Recordar las sensaciones gratificantes relacionadas con ese acto

A pesar de su aparente sencillez, el psiclogo tendr que ayudar a adquirir ese


entrenamiento hednico. Para evitar las posibles discusiones ser interesante la tcnica de
detencin del pensamiento. Para los nios, corresponde a los padres crear las condiciones
antecedentes necesarias con tono y ritmo de voz adecuado, conducta propia, manera de
ofrecer los alimentos, no insistir en que se lo coman todo, no urgirles en que guarden todo en
la mochila, etc.
En la tabla 8.19 hay un ejemplo de cmo una madre modifica el condicionamiento temporal
de las seales de hambre. Se trataba de ir adelantando en un cuarto de hora semanal la hora
en la se les daba algn dulce, cuando la hora fue la correcta se les dijo que al siguiente da
habra una comida especial de hotel, todos participaron en preparar el desayuno-buffet para
el da siguiente, esto se consolid en las ltimas semanas, quedando el terreno abonado para
la conducta durante el curso.
Tambin se puede usar el condicionamiento clsico como olores o melodas asociados a las
seales de hambre a media maana para utilizarlos luego a primera hora del da. el
reforzamiento positivo como halagos o palabras amables por la maana tambin funciona, el
diseo es por aproximaciones sucesivas.
Un caso frecuente de conducta de ingesta excesiva controlada por el estmulo ver la
televisin.
La tele puede convertirse en un estmulo condicionado de la conducta de comer
contribuyendo negativamente en otros aspectos (ritmo de la ingesta, retraso de la higiene
bucal, etc.). la manera ms sencilla es eliminar el estmulo, lo que puede provocar el rechazo
en el cliente, pero se le pueden mostrar las ventajas de tener la tele apagada (charlar con la
familia, leer, evitar la tentacin de comer, etc.) con los posibles inconvenientes (perderse algn
programa que le guste).
Algunas de las estrategias que pueden imponerse son hacer las comidas con la tele apagada,
no comprar patatas o galletitas, sentarse a ver la tele cuando ya se haya comido, levantarse del
sof en los anuncios y hacer alguna tarea cotidiana, anotar el momento en que aparece el
hambre con la intensidad y el grado de control ejercido y autorreforzarse si se consigui.
Otro caso: cuando estudiar produce un hambre terrible.
En situaciones de estrs acadmico pueden aparecer conductas compulsivas, alimentarias o
de otro tipo. En estos casos la presencia de estmulos ambientales (p.ej. la propia mesa de
trabajo) o seales de ansiedad, fisiolgicas o cognitivas actan como precipitante.

Estrategias para controlar la conducta de comer mientras se realiza un trabajo


intelectual
Sentarse a estudiar despus de haber comido en el comedor o cocina.
Sacar de la mesa lo innecesario, especialmente productos alimentarios.
Preparar los materiales y programar un tiempo para cada faena segn los objetivos,
incluyendo descansos.
Detener el pensamiento cuando aparezca la idea de comer y enfocar rpidamente la
atencin en el trabajo autorreforzndose por haberse autocontrolado.
Al final de cada periodo marcado, revisar el progreso y reajustar el plan.
Si los objetivos se han alcanzado, salir de la habitacin y comer, si es necesario, en la
cocina o el comedor, nunca en la habitacin de estudio.
Evaluar el rendimiento en la tarea y el control de la ingesta.
Autorreforzarse si los objetivos de control se han superado

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Pgina 78

Terapia Cognitivo-Conductual

(08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Ejemplos de


aplicacin de estrategias psicolgicas para la modificacin de conductas alimentarias-)

Federico Corrales 2015/16

Puede que el cliente necesite formacin en planificacin del trabajo, aprendizaje de la


tcnica de detencin del pensamiento o habilidades de control de la actividad fisiolgica como
entrenamiento en respiracin. Es muy importante la habilidad para evaluar el propio
rendimiento en el estudio. Tambin son bsicas las de control de la conducta alimentaria ya
vistas para otros casos.
Estrategias para modificar conductas alimentarias de por defecto
Excepto en la anorexia o en la modificacin de conductas alimentarias infantiles, lo relativo a
los dficits nutricionales no ha sido tan estudiado como los excesos. Estos trastornos afectan
tambin a personas mayores y a las que viven solas.
El cansancio despus de la jornada laboral provoca que no se tengan ganas de cocinar o
comer en el sof. Esto se agrava en personas que viven solas porque se carece el componente
social del acto de comer. La ansiedad puede influir sobre el apetito reducindolo o
aumentndolo.
En cuanto a la fatiga, se puede programar la preparacin de comidas cuando el esfuerzo sea
menor (en el da o en la semana). Tcnicas de ensayo en imaginacin pueden ser tiles para
recuperar los aspectos hednicos de la comida y la experiencia reparadora que supone. As
mismo suponen elementos distractores de la sensacin de fatiga.
En cuanto al control de la ansiedad y de estados emocionales como la ira, se recurrir a
tcnicas de reduccin de la actividad fisiolgica, como control de la respiracin, detencin del
pensamiento o realizacin de actividades distractoras y gratificantes (llamar a un amigo, hacer
ejercicio, darse un bao relajante, etc.) que reducirn la activacin hasta unos niveles
aceptables.
Estas acciones aumentarn la percepcin de autoeficacia y autoestima y desactivarn el
deseo de comer ante la presencia de una emocin intensa. Despus se activar el deseo de
comer con estrategias parecidas a las usadas en la fatiga.
En cuanto a la soledad, conviene descartar los estados depresivos, que sern tratados
especficamente. Si no existen, pueden ser tiles estrategias de enfoque atencional para captar
estmulos desencadenantes de la ingesta que pasan inadvertidos. A veces consistir en mirar
revistas o programas de cocina con la presentacin de platos sugerentes y la promocin de un
dilogo interno apropiado en imaginacin.
Puede comenzarse con el aprendizaje de recetas sencillas subrayando el aspecto hednico de
la propia elaboracin, lo que modificar la percepcin del coste a favor del disfrute de la
preparacin y posterior degustacin.
Otras tcnicas psicolgicas de modificacin de la conducta pueden ser tiles para estos
casos, la aplicacin de unas u otras depender del anlisis del caso y de la creatividad e
iniciativa del terapeuta.
El rechazo de muchas personas a consumir en cantidad adecuada frutas y verduras puede
venir de estereotipos culturales como la idea de que no son alimentos realmente nutritivos o
al hambre que pasan cuando realizan dietas que las promueven. Para contrarrestar estos
aspectos hay varias soluciones:
-

Hacer un listado jerarquizado de verduras y frutas en funcin de su valor nutritivo,


preferencia personal y coste asociado a su preparacin.
Comenzar por las ms apetecibles, recurriendo inicialmente a las que ya estn
preparadas, cortadas y limpias.

Grado en Psicologa UNED

Pgina 79

Terapia Cognitivo-Conductual
recadas-)

(08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Prevencin de

Federico Corrales 2015/16

Cocinarlas disfrazando lo menos agradable con otros ingredientes y cuidar la


presentacin en el plato.
Consumirlas junto a otro alimento apetecible para facilitar la asociacin entre ambos.
Enfatizar el valor nutritivo de estos alimentos.
Introducir nuevas verduras aumentando la cantidad de ellas consumidas.

En la tabla 8.22 hay un resumen de todas las estrategias ya comentadas y que sirven para
casi todos los casos.
Prevencin de recadas
Es conveniente considerar los desencadenantes ms probables. Por ejemplo, periodos de
faringitis en los nios suelen conllevar cambios en la dieta, tratando de mantener el nio los
privilegios que disfrutaba durante la enfermedad. En los adultos, los cambios en la situacin
familiar o profesional pueden ocasionar problemas alimenticios.
Si se les ha preparado convenientemente para la aparicin de estos desencadenantes con un
abanico de soluciones, ser ms probable que el cliente aplique las tcnicas de autocontrol
apropiadas.
Evaluacin de los objetivos alcanzados
La valoracin se realizar como cualquier otro programa de modificacin de la conducta, con
algunos aspectos especficos. Debe conocerse el grado de autoobservacin y autocontrol
adquirido, incidiendo en las cuestiones de salud y bienestar, que slo son apreciables a largo
plazo. Para ello se recomendar realizar controles analticos en sangre y la presin de sta,
mantenimiento del peso o de porcentaje de grasa corporal. Se educar al cliente para que
preste atencin a la mejora en la incidencia de constipados, normalidad en las digestiones y
evacuaciones, etc.
Las cuestiones subjetivas, como sensacin de bienestar, energa, disfrute, aumento de las
capacidades fsicas o intelectuales, son muy importantes, determinarn si el cliente percibe los
cambios alimenticios como positivos o no.
Las dimensiones de autocontrol y autoeficacia predecirn el pronstico de la estabilidad en
los cambios.

Grado en Psicologa UNED

Pgina 80

Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -EVALUACIN DE LAS ADICCIONES-)

Federico Corrales 2015/16

09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas

EVALUACIN DE LAS ADICCIONES

Si el resultado de la evaluacin es correcto, el problema estar delimitado y el tratamiento se


centrar en los problemas especficos del paciente. La evaluacin conductual se lleva a cabo
durante toda la intervencin, desde el principio se identificarn las variables de su aparicin y
mantenimiento, establecer objetivos, seleccionar las tcnicas y valorar los progresos, incluso
en el seguimiento.
Se dispone de entrevistas estructuradas, autoinformes, cuestionarios, autorregistros,
pruebas psicofisiolgicas, entrevistas a otras personas, etc. se realizar el diagnstico preciso,
distinguiendo entre abuso o dependencia. Tiene gran relevancia la comorbilidad, como TAS,
depresin, de personalidad, otras adicciones, etc.
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES
Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reconocimiento de la persona de que tiene un problema


Evaluar la conducta adictiva y otros problemas asociados
Desintoxicarlo
Deshabituarlo psicolgicamente
Entrenarlo para prevenir la recada
Cambiar a un modo de vida saludable

La persona suele negar el problema, tngase en cuenta el reforzamiento positivo (placer que
le proporciona) y el negativo (superar el sndrome de abstinencia) al que se encuentra
sometido, no suele reconocer la importancia de las consecuencias de la adiccin (despidos,
crcel, divorcios, etc.).
Entonces se delimita el problema y los factores relacionados y se persigue la abstinencia, la
sustancia o conducta (tabaco, cocana, ludopata) marcarn el tratamiento, pero hay muchos
aspectos en comn para las adicciones. En la herona hay dependencia fsica y tambin
psicolgica, la primera se ataca con abstinencia total o paulatina. En las dems drogas y en la
ludopata, la psicolgica es ms importante.
Conseguida la abstinencia o desintoxicacin se pasa a la deshabituacin psicolgica, que es el
proceso ms complejo. En el caso de la de la herona con metadona ambos procesos se
realizan a la vez. Se le ensea a vivir la vida sin drogas, en saber rechazarlas y en reorganizar su
ambiente para estar sin ellas.
El empleo de estrategias de afrontamiento es fundamental, porque la persona puede
aprender que tomando la droga el malestar se le pasa de golpe. La droga puede ser muy
reforzante, as que deben buscarse alternativas para que el individuo vea las consecuencias
negativas del consumo.
El entrenamiento en la recada es fundamental, stas son muy frecuentes y debe educrsele
para que, de producirse, pueda volver rpidamente a la abstinencia.
El cambio a un estilo de vida saludable prevendr las recadas, no es una cuestin fcil,
especialmente en los opiceos, depender del sujeto y de la familia, del entorno social, de la
madurez, etc. El anlisis de la comorbilidad en el cambio de estilo de vida es fundamental,
hacer un seguimiento adecuado permitir intervenir en los problemas asociados y mantener
efectivamente la abstinencia.
El progreso de tratamiento de las adicciones: modelo general
I.

Demanda de tratamiento
a. Objetivo bsico: analizar la demanda y retener al paciente en el tratamiento

Grado en Psicologa UNED

Pgina 81

Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)

II.

III.

Federico Corrales 2015/16

b. Elementos a considerar: motivacin, estadios de cambio, recursos, apoyo


social, tratamientos previos, tratamientos disponibles, tratamiento deseable,
otras personas implicadas, causas, etc.
c. Procedimientos tcnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar
aspectos motivacionales y estadios de cambio.
Evaluacin y anlisis funcional
a. Objetivo bsico: conocer las reas donde antes se ha de intervenir antes, las
de actuacin a medio plazo y cmo la reinsercin puede llevar a una vida
normalizada. Con esta informacin se realiza el anlisis funcional de la
adiccin y de otras conductas asociadas.
b. Elementos a considerar: evaluacin individual, familiar, social, etc.
c. Procedimientos tcnicos: entrevista clnica, autoinformes, cuestionarios,
medidas psicofisiolgicas, etc.
Tratamiento
FASE I: desintoxicacin o mantenimiento (en el caso de la herona)
a. Objetivo bsico: desintoxicacin fsica
b. Elementos a considerar: tipo de desintoxicacin en funcin de la demanda
del cliente, posibilidades asistenciales, recursos, etc (ambulatoria u
hospitalaria).
c. Procedimientos tcnicos: intervencin mdica frente a hospitalaria para
evitar el sndrome de abstinencia en los opiceos.
FASE II: deshabituacin psicolgica, dejar de realizar la conducta o
abstinencia.
a. Objetivo bsico: lograr la deshabituacin psicolgica a los antecedentes de
consumo.
b. Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase en la que se est,
aceptacin del tratamiento, etc.
c. Procedimientos tcnicos: TCC (exposicin con prevencin de respuesta,
control de estmulos, solucin de problemas, reduccin de estrs, relajacin,
habilidades sociales, afrontamiento, reestructuracin cognitiva, etc) en
terapia individual, familiar y grupal.
FASE III: normalizacin, cambio de estilo de vida. Nuevas metas y alternativas
a. Objetivo bsico: normalizacin (nuevas responsabilidades profesionales y
sociales), pago de deudas, bsqueda de trabajo, etc.
b. Elementos a considerar: grado de deterioro, si est en paro, si est casado, si
tiene otras enfermedades (VIH, hepatitis, etc.)
c. Procedimientos tcnicos: planificacin de metas, entrenamiento en nuevas
habilidades, en asertividad, programa psicoeducativo, en solucin de
problemas, etc.
Fase IV: Prevencin de recadas.
a. Objetivo bsico: entrenarlo en tcnicas de prevencin de recadas para
mantener la abstinencia a largo plazo.
b. Elementos a considerar: grado de superacin de las fases anteriores,
abstinencia y efectos de su violacin.
c. Procedimientos tcnicos: autoinstrucciones, entrenamiento en solucin de
problemas, etc.
Fase V: programa de mantenimiento y apoyo a corto, medio y largo plazo
a. Objetivo bsico: estrategias de mantenimiento a largo plazo y cmo mejorar
la calidad de vida
b. Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo,
asistencia a asociaciones de autoayuda, etc.

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)

IV.

Federico Corrales 2015/16

c. Procedimientos tcnicos: relajacin, programacin de actividades, manejo de


estrs, etc.
Fase VI: si es necesario, programa de reduccin de daos o de juego
controlado
a. Objetivo bsico: reducir prevalencia de VIH y de problemas producidos por
las drogas. Reducir el juego a un nivel sin problemas.
b. Elementos a considerar: grado de deterioro, falta de adherencia, otros
problemas psiquitricos, aceptacin del programa.
c. Procedimientos tcnicos: intervencin mnima, programa psicoeductivo,
educacin para la salud y prcticas de seguridad contra contagios (VIH,
hepatitis, etc.), control de estmulos educacin sobre el juego y leyes de
probabilidad, educacin familiar, laboral y del tiempo libre
Seguimiento:
a. Objetivo bsico: conocer la evolucin despus del alta teraputica.
b. Elementos a considerar: telefnico, personal, en casa del paciente, etc.
c. Procedimientos tcnicos: entrevista, autoinforme, urinoanlisis, etc.

El objetivo principal es la abstinencia total, pero puede intentarse un mantenimiento


controlado de la conducta (juego a niveles bajos, substitucin por otros opiceos, etc.). esto
puede ser la meta inicial del tratamiento, as se logra retener a la persona y mejorar su
funcionamiento cotidiano.
TCNICAS
Incremento de la motivacin para el cambio
Es frecuente que muchos clientes no acudan al tratamiento, muchos no aparecen, muchos lo
abandona, otros no siguen las instrucciones por eso eso la motivacin es un elemento
teraputico en s, llamado entrevista motivacional.
Es importante porque casi nadie acude voluntariamente, sea por obligaciones familiares o
legales o por bsqueda puntual de ayuda. Es posible que consideren que el problema es
superficial, por lo que es necesario convencerle de que tiene un problema o de que alguien
cercano a l lo tiene. Contra su voluntad es intil iniciar el tratamiento.
La entrevista de motivacin aborda la cuestin en las fases de precontemplacin o
contemplacin. Hay ocho estrategias interesantes para motivarlo hacia el cambio.
1. Dar motivacin y aconsejar: identificar el problema, necesidad de cambio y opciones.
2. Eliminar obstculos: intervencin breve, sin esperas.
3. Dar opciones para elegir: debe sentir que ha elegido l mismo. Concretar metas con
su papel activo en la eleccin de alternativa.
4. Disminuir los factores en los que el consumo es deseable: hay que eliminar las
consecuencias positivas del consumo. Analizar costes y beneficios.
5. Promover la empata: escucha reflexiva.
6. Feedback: sobre su situacin actual, riesgos y consecuentes.
7. Clarificar objetivos: realistas, alcanzables y aceptados por l.
8. Ayuda activa: la del terapeuta es muy importante, aunque slo sea llamndole para
averiguar por qu falt a terapia.
Ver tabla 9.4 (pg. 435) con los aspectos ms importantes de la entrevista motivacional.
Exposicin con prevencin de respuesta
Es esencial en el juego patolgico, pero tambin en las adicciones a las drogas, al sexo y a
otras. Se expone el diseado para las tragaperras.

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)

Federico Corrales 2015/16

El objetivo es someterse a los indicios de la mquina, que note las sensaciones molestas por
no poder jugar. Aqullos son las luces, cmo otra persona mete dinero, la msica, cmo sale
un premio, cmo otros comentan la suerte que ha tenido, etc.
Debe realizarse en vivo con el terapeuta o por autoexposicin, en este caso con un familiar.
El programa de Ladouceur (1998) se basa en la exposicin con prevencin de respuesta, pensar
en voz alta, jugar, concienciarse de las creencias irracionales y, todo y eso, mantener la
abstinencia.
Control de estmulos
En caso de juego patolgico es esencial. Se restringen las situaciones de ms probabilidad de
juego o de consumo entrenndolo a buscar alternativas o haciendo que otro no adicto lo
acompae. Un elemento de control es la falta de dinero para jugar o para pillar. Una persona
de confianza le dar el estrictamente necesario para vivir al da, y justificar los gastos. En las
primeras fases con los opiceos es muy til (los estmulos son los indicios ambientales, los
amigos, los lugares de consumo, el material necesario, etc.)
Entrenamiento en solucin de problemas
CONCEPTOS PARA IMPLANTAR EL
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE
PROBLEMAS.

Consta de cinco fases: 1) orientacin hacia el problema 2)


definicin y formulacin 3) generacin de soluciones 4) toma de
decisiones 5) puesta en prctica de la solucin y verificacin. Si
no se ha superado una fase, hay que volver a la anterior.

- Qu es un problema?: es slo una


situacin real o imaginaria para la que
no encontramos solucin, lo que
produce aumento de estrs.

Es una tcnica fcil de explicar y eficaz. Debe incluirse siempre


en la prevencin de recadas.

- Orientacin hacia el problema:


debemos reconocer que los problemas
existen y que buscar soluciones es el
primer paso para encontrarlas.

Parte de la premisa de que los trastornos se producen y


mantienen por cogniciones subyacentes distorsionadas. Para las
sustancias psicoactivas consultar el libro de Beck, Wright,
Newman y Liese (1993).

- Definicin y formulacin del


problema: de forma concreta y
usando la informacin relevante.

En el tratamiento del juego patolgico (Ladouceur et al, 1993,


1998) se corrigen los errores cognitivos referentes al azar
eliminando la ilusin de control que creen tener. Junto a esta
reestructuracin cognitiva se usan tcnicas de solucin de
problemas y de entrenamiento en habilidades sociales para
establecer las adecuadas.

- Generacin de soluciones: todas las


que se puedan, todas concretas.
-Toma de decisiones: ser la ms
viable, con menores consecuencias
negativas y diseando una tctica para
implementarla.
- Puesta en prctica y verificacin
de la solucin: se comprobar que ha
servido y si es necesario revisar el
proceso.

Terapia cognitiva

Se le pide que describa los pensamientos o razones por las que


realiza una jugada particular, en esas exposiciones debe
reflejarse el hecho de que sus acciones son independientes del
resultado, slo dependen de las leyes del azar.

El terapeuta distinguir entre juegos cuyo resultado depende


de informacin insuficiente (carreras de caballos) y eventos
aleatorios (tragaperras). En todo caso, cada evento es
independiente de los dems, por lo que no hay predecibilidad
entre ellos ni, por tanto, estrategias para acertar. Se pueden
grabar las objeciones del paciente para mostrarlas despus y lograr coherencia.

Un error comn es que se cree que la informacin de anteriores eventos y el desarrollo de


supuestas habilidades pueden ser usadas para ganar, lo que deriva en mayor cantidad en las
apuestas a medida de que se creen dominadas.

Grado en Psicologa UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)

Federico Corrales 2015/16

Se le pide que verbalice sus pensamientos durante una sesin en la que se juega, la escucha
posterior en casa o en la clnica evidenciarn las afirmaciones irracionales y percepciones
errneas.
En la ltima fase se corrigen esas verbalizaciones cuando sienta necesidad de jugar: a)
identificarn las percepciones errneas b) pondrn a prueba esas percepciones c) las
reemplazarn por otras adecuadas d) evaluarn la fuerza de la creencia en las nuevas.
Ladouceru cree que todo el tratamiento es ineficaz si el sujeto no ha adquirido nociones
adecuadas sobre las leyes del azar, si se mantiene una sensacin de predecibilidad no habr
xito.
Entrenamiento en reduccin de la ansiedad y del estrs
Uno de los problemas asociados a las adicciones es la ansiedad y el estrs. Los programas
inciden en cambiar la percepcin de amenaza del estresor, el estilo de vida e inculcar
estrategias de afrontamiento activas. Se utilizan el entrenamiento en manejo del estrs,
tcnicas de relajacin (muy usada), tcnicas cognitivas, biblioterapia, etc.
Entrenamiento en habilidades sociales
Es fundamental cuando el sujeto carece de ellas y para la prevencin de recadas. stas
suelen producirse ante la frustracin por no poder expresar la ira, resistir a la presin social,
estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir a las tentaciones internas,
etc.
Deben discutirse con l las habilidades sociales actuales. Entrenarlo en asertividad con juegos
de rol para mejorar las habilidades de comunicacin incidiendo en las consecuencias negativas
de la conducta adictiva.
Control de la ira y de la agresividad
Es frecuente la falta de control sobre ellas en los adictos a opiceos, esto les acarrea otros
problemas familiares, sociales o policiales. Lo que suele llevarles a mantener el consumo por
no poder solucionar los problemas asociados.
Se utilizan tcnicas de inoculacin del estrs, juegos de rol, entrenamiento asertivo, en
relajacin, solucin de problemas y reestructuracin cognitiva.
Manejo de contingencias
A la adiccin se llega por el reforzamiento positivo de la droga, el negativo de la abstinencia y
por los principios de aprendizaje y condicionamiento. Mediante el manejo de contingencias se
puede cambiar la conducta desadaptativa, lo cual puede hacerse independientemente de los
factores etiolgicos especficos.
Pueden aplicarse estmulos aversivos, reforzando conductas incompatibles o mediante el
establecimiento de contratos de contingencias.
Tcnicas de autocontrol
Tanto si se trata de abstinencia o de accin controlada, se ponen en marcha a mitad del
tratamiento, cuando los objetivos mnimos se han completado.
-

Tcnicas de motivacin para el cambio: Autoobservacin, contratos conductuales y


programacin de tareas entre sesiones.
Tcnicas de control estimular: restriccin fsica, eliminacin de estmulos, cambiar
estmulos discriminativos, cambiar el medio social o modificacin de las propias
condiciones fisiolgicas.

Grado en Psicologa UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)

Tcnicas de programacin conductual: autorreforzamiento,


procedimientos encubiertos.
Tcnicas cognitivas: autoinstrucciones y reatribucin.

Federico Corrales 2015/16


autocastigo

El tratamiento de los problemas comrbidos


El 90% de los heroinmanos tiene un diagnstico psiquitrico adicional y el 15% ha intentado
suicidarse. Ms del 25% de los ludpatas padece depresin mayor, entre 15-20% presentan
dependencia alcohlica. Hay tambin trastornos de ansiedad o de personalidad. As el
diagnstico y tratamiento de la comorbilidad es una parte integral de la terapia.
Se abordarn con TCC, farmacolgicas o combinadas. ltimamente se prefiere un
tratamiento integracionista y simultneo, en vez de aplicar primero uno u otro,
preferiblemente por el mismo equipo teraputico.
El tratamiento de problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar
Los familiares han vivido el desapego, el deterioro fsico y los problemas con la justicia. Puede
aplicarse terapia de pareja o familiar segn el grado de afectacin. La primera pretende
incrementar la comunicacin entre los cnyuges, fomentando el incremento de refuerzos y
tratando las vicisitudes que vayan surgiendo mediante el entrenamiento en solucin de
problemas.
Cuando la familia ms extensa est afectada por el problema se aplica la terapia familiar en
su versin sistmica entendindose que la emisin de conductas y experiencias de un
miembro afecta y promueve otras en los dems en un intento de mantener el equilibrio. Es
ms aplicable en personas jvenes y se basa en tcnicas de manejo de contingencias (eg.
contratos conductuales), solucin de problemas, tcnicas de comunicacin, intercambio de
conductas, observacin de las propias y de las de los dems, intercambio de refuerzos y
cambio de expectativas o atribuciones negativas y reduccin de estados emocionales
negativos.
En relacin a las recadas, la familia debe estar comprometida y atenta a cambios
estructurales. Suelen producirse dificultades si no se manejan los conflictos subyacentes,
deficiencia de habilidades de comunicacin y de solucin de problemas, inexistencia de
normas de convivencia, de jerarqua o falta de implicacin de alguno de los padres.
La terapia puede llevarse con grupos de padres para conseguir esa implicacin emocional y
cambios de comportamiento.
Terapia de grupo
Se usa junto a la individual y comparte sus objetivos, en los centros de drogodependencia y
asociaciones de auto ayuda es una actividad central. Permite al paciente la comparacin,
obtener apoyo, aprender estrategias de control y adquirir habilidades sociales con respeto a
unas normas segn las dinmicas de evolucin en el grupo.
Prevencin de recadas
Es necesario presentar unas definiciones:
-

Cada: retorno breve a la conducta adictiva, es decir, una prdida momentnea de


control.
Recada: vuelta a la conducta adictiva de forma regular.
Situacin de alto riesgo: aquella en la que hay una amenaza real de control con alto
riesgo de recada.
Programa de prevencin de recadas: el diseado para que puedan afrontar las
situaciones de alto riesgo.

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)

Federico Corrales 2015/16

El efecto de violacin de la abstinencia se compone de la disonancia cognitiva (entre conflicto


y culpa), la atribucin personal (autoinculpacin por la recada) y la anticipacin de los efectos
positivos del juego o del consumo.
El modelo de prevencin se basa en los principios de condicionamiento clsico, operante y
vicario. Las estrategias se orientan a anticipar y a afrontar las recadas, por ello se entienden
como de mantenimiento, de prevencin o en un enfoque general de cambio del estilo de vida.
Las causas principales de las recadas son los estados emocionales negativos, el conflicto
interpersonal y la presin social. Los estados emocionales pueden ser ira, ansiedad,
frustracin, depresin o aburrimiento. Los conflictos interpersonales pueden ser con la pareja,
la familia, compaeros, etc. En la presin social el sujeto responde a la influencia de su grupo
para involucrarlo en la conducta problema.
Si se han instaurado estrategias de afrontamiento, el individuo experimenta sensacin de
control y autoeficacia que le permite superar las futuras situaciones de riesgo.
Hay tres estrategias principales para atacar las posibles recadas.
1. La aproximacin de apoyo social: con incidencia en el factor emocional de familia y
amigos junto a la reduccin de conflictos y estrs.
2. La aproximacin de cambio de estilo de vida: se trata de desarrollar una nueva identidad
social con no consumidores, desarrollando nuevos intereses y aprendiendo mtodos de
afrontamiento de situaciones negativas.
3. La aproximacin cognitivo-conductual: se trata de identificar los indicios externos e
internos asociados con las urgencias de consumo y de evitarlos.
Las ms eficaces son las TCC, se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el control de
impulsos, reestructuracin cognitiva y mejorar la toma de decisiones. Se agrupan en tres
categoras: entrenamiento en habilidades, reestructuracin cognitiva y cambio del estilo de
vida.
Se usan programas de identificacin y exposicin a estmulos, detencin del pensamiento,
condicionamiento encubierto y de refuerzo externo. Es muy importante que el paciente
aprenda a identificar sus emociones y cmo stas pueden llevarle a la recada.
Estrategias bsicas de prevencin de recadas:

Evitar situaciones de alto riesgo, especialmente en las primeras semanas.


Escape
Distraccin:
o Cognitivas: Imaginacin de las consecuencias aversivas. Reestructuracin
cognitiva cambiando la percepcin de la situacin. Administracin de
autoinstrucciones.
o Conductuales: Relajacin. Actividad fsica. Conductas alternativas.
Habilidades asertivas.
Retrasar el deseo de la CP.
Recordar cadas o recadas pasadas.

Estrategias conductuales

Abandonar la situacin.
Relajacin
Repetirse afirmaciones automotivadoras en voz alta
Llevar un diario con pensamientos y sentimientos
Llamar al terapeuta o a otra persona solicitando apoyo
Ensayar la conducta en juegos de rol

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA
CONDUCTA ADICTIVA ESPECFICA: EL JUEGO PATOLGICO-)

Federico Corrales 2015/16

Estrategias cognitivas:

Revisar las razones para dejar de consumir


Pensar en los progresos realizados
Utilizar imgenes mentales positivas

TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECFICA: EL JUEGO PATOLGICO


Es un trastorno adictivo complejo de relativa modernidad, hasta los 70-80 no se haba
tratado. Ahora existen tratamientos bien establecidos y hay acuerdo en que el tratamiento
psicolgico es imprescindible en el abandono de la adiccin. Los hay de terapia conductual,
TCC, grupos de autoayuda, juego controlado y algn otro. Los ms adecuados son de tipo
multicomponente, se aplican programas de informacin sobre el juego, registro de la conducta
adictiva, toma de conciencia de pensamientos distorsionados y percepciones errneas,
entrenamiento en solucin de problemas, exposicin y prevencin de recadas. Deben tratarse
asuntos aadidos como el abuso de alcohol, depresin, ansiedad o problemas maritales.
El tratamiento conductual y cognitivo-conductual
Terapia de la conducta
Se entiende la CP como una aprendida desadaptativa que puede ser desaprendida. Destacan
las tcnicas aversivas, manejo de contingencias, control de estmulos, exposicin en vivo y
desensibilizacin imaginaria, la mayora incluidas en los programas multicomponente.
En las aversivas se utilizaban descargas elctricas, ahora han sido substituidas por
sensibilizacin encubierta. La desensibilizacin imaginada ha sido probada en apostadores de
carreras de caballos. Al jugador se le plantean situaciones y debe imaginrselas y decidirse, sin
consumar la apuesta. Han probado que la CP se mantiene por la ansiedad suscitada por la
anticipacin cognitiva de la conducta de juego.
La exposicin en vivo con prevencin de respuesta y control de estmulos ha sido muy
efectiva en el bingo y las tragaperras. El sujeto es entrenado para no emitir la conducta en las
condiciones estimulares de riesgo (eg. no pisar las calles en las que estn los locales).
Posteriormente el sujeto es entrenado para poder someterse a las mismas condiciones sin
actuar adictivamente.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)
Tambin son llamados programas multicomponente. Se han de cambiar las creencias
errneas sobre la percepcin de su conducta de juego. Un ejemplo es el estudio sobre
tratamiento del juego patolgico de Echebura et al (1994,1996) que incluy: 1) tratamiento
individual de control de estmulos con prevencin de respuesta xito 75%. 2) tratamiento
grupal con prevencin de respuesta xito 62.5%. 3) tratamiento combinado de 1 y 2 xito
37.5%-. 4) grupo de control en lista de espera xito 25%-. A los doce meses la eficacia fue del
68% para el grupo 1 y, 37.5% para los dems.
El programa de Ladouceur (1993) se desarroll con adolescentes adictos al juego con cinco
componentes: informacin sobre el juego, intervenciones cognitivas, entrenamiento en
solucin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y prevencin de la recada.
En este programa se registra la verbalizacin del paciente en situaciones de riesgo en el
laboratorio, anlisis de las creencias errneas y verbalizaciones inadecuadas, posteriormente
reestructuracin cognitiva. Se demostr que el 75% de las verbalizaciones de adictos y no
adictos eran errneas sobre el azar, de lo que se deduce la importancia de esas
verbalizaciones. Se pueden grabar para categorizarlas despus en racional/inadecuada segn
las leyes del azar.

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -Otros abordajes teraputicos-)

Federico Corrales 2015/16

Ladouceur considera que la autoconciencia es un prerrequisito para la modificacin de la


conducta, especialmente cuando es automtica. Incide en la prevencin de la recada. El
tratamiento es eficaz, al final de l el 86% dejaron de cumplir los criterios de juego patolgico,
al ao el porcentaje con criterios estrictos era del 57%, con otros ms flexibles hubiera sido del
80%.
Otros abordajes teraputicos
El juego controlado
Puede ser ms atractiva para los jugadores, pero no suele ser un objetivo teraputico. Se
relaciona con el concepto de recada, porque es ms corriente que los resultados de los
programas sean ms el juego controlado que la total abstinencia.
Los programas multimodales
Son el tratamiento de primera eleccin y agrupan programas que abarcan tres niveles de
respuesta: motor, cognitivo y psicofisiolgico. Incluyen intervenciones colaterales como abuso
de alcohol, depresin, ansiedad, problemas maritales, mala administracin del dinero, etc.
Se han llevado a cabo en hospitales y en rgimen externo. La terapia de grupo es muy
frecuente como componente principal o accesorio. Se ha sugerido que la terapia de grupo ha
de ser separada para familiares y para adictos, especialmente la pareja, por el usual deterioro
de estas relaciones.
Tratamientos en rgimen de internamiento
Destaca el de la Unidad de Brecksville (Cleveland, EEUU), creado en 1972 para conseguir la
abstinencia del juego, reducir el impulso de jugar y restablecimiento social. Se estructura en 30
das, con evaluacin, presentacin didctica sobre la adiccin, educacin para la salud, terapia
de grupo, participacin en reuniones de jugadores annimos y otras intervenciones
farmacolgicas o psicolgicas que permitan la recuperacin. En Europa la asistencia es sobre
todo ambulatoria.
Grupos de autoayuda
En todo el mundo hay asociaciones de jugadores annimos o en rehabilitacin. En EEUU son
muy activos y consideran al adicto al juego como un enfermo crnico que debe abandonar
para siempre el juego, recibiendo siempre la ayuda del grupo para mantenerse en la
abstinencia.
El problema es que la mayora de los que acuden ya abandonan en la primera o segunda
sesin. Siguen un formato parecido a Alcohlicos Annimos, pero existen psiclogos y mdicos
contratados que aplican las terapias adecuadas. En Espaa, la mayora de los jugadores
patolgicos en tratamiento pertenecen a estas asociaciones.
El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego
El tratamiento debe ser individualizado y puede incluir las siguientes tcnicas:
-

Tcnicas de control de estmulos para evitar la exposicin a seales y prevenir la


recada.
Tcnicas de control de estrs para mejorar el afrontamiento (eg. relajacin).
Medicacin antidepresiva en trastornos disfricos primarios.
Terapia cognitiva para corregir creencias y expectativas errneas. nfasis especial en la
prevencin de recadas.
Terapia marital si hay prdida de confianza. El jugador a veces se venga con ira por la
duda jugando.

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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -Otros abordajes teraputicos-)
-

Federico Corrales 2015/16

Devolucin de deudas. Con aceptacin de responsabilidad. Si la presin por cumplir las


obligaciones financieras es muy rigurosa, el sujeto puede acudir al juego para
superarlas.
Implicacin en otras actividades de ocio en horarios incompatibles con el juego.
Son importantes la psicoeducacin sobre los procesos adictivos.
Asistencia continuada a Jugadores Annimos, muy beneficiosa para el mantenimiento
de la abstinencia.

Algunas caractersticas son propias de los anglosajones, poco aplicadas en nuestro medio, en
el que la rehabilitacin se basa primero en un programa teraputico profesional, despus en el
formato de autoayuda grupal.

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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -EVALUACIN DEL HBITO DE FUMAR-)

Federico Corrales 2015/16

10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo

EVALUACIN DEL HBITO DE FUMAR

El hbito de fumar es el resultado de un complejo proceso ontogentico. Se suceden una


serie de etapas que van desde la iniciacin del consumo, pasando por el mantenimiento hasta
el establecimiento como exfumador.
Etapas y factores caractersticos de la conducta de fumar (Lichtenstein, 1982)
FACTORES
Disponibilidad
Curiosidad
Rebelda
Inicio
Psicosocial
Anticipacin del rol de adulto
Confianza social y modelado de padres
Iguales y medios de comunicacin
Nicotina
Consecuencias positivas
Mantenimiento Fisiolgico y psicosocial
Estmulos del entorno
Terminacin de efectos negativos (sndrome de abstinencia)
Salud
Ahorro
Apoyo social
Cesacin
Psicosocial
Autonoma
Esttica
Ejemplo para otros
Sndrome de abstinencia
Frustracin y estrs
Recada
Psicolgico y psicosocial Presin social
Consumo de alcohol
Recadas en el consumo
ETAPAS

Determinantes del comportamiento de fumar


Aprendizaje de la conducta
La presin social por parte de los iguales es uno de los primeros incitadores, la presencia de
padres fumadores aumenta la probabilidad por la disponibilidad de los primeros cigarrillos.
Alrededor del 80% de las personas que fuman cuatro cigarrillos llegan a convertirse en
fumadores.
Son factores de riesgo (Murphy y Price, 1988) la baja autoestima, padres fumadores e
intencin declarada de comenzar. Las primeras experiencias con la nicotina se perciben como
beneficiosas: regulacin del peso, del estado de nimo y del funcionamiento cognitivo.
La nicotina es un alcaloide considerado como droga, por tanto determinar patrones de
ingestin compulsivos y es reforzador de la conducta. Produce dependencia (inferida por el
sndrome de abstinencia SI-) y tolerancia.
Iniciado el consumo, los determinantes fisiolgicos comienzan a causar efectos (placer,
evitacin del SI y se convierten en reforzadores. Conocer las causas por las que el individuo
comenz a fumar no sirve para ayudarle a abandonar el hbito, se necesita saber por qu lo
hace ahora, por qu lo sigue haciendo a pesar de conocer los efectos nocivos y por qu no es
capaz, a pesar de quererlo, de abandonar el hbito.
Mantenimiento de la conducta
a) Factores econmicos y sociales
La publicidad promueve la adquisicin, pero tambin el mantenimiento, obviando las
consecuencias perjudiciales del consumo y facilitando pensamientos distorsionados sobre la
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Procedimientos de evaluacin-)

Federico Corrales 2015/16

inocuidad de la droga. La accesibilidad material y econmica son factores antecedentes y


tambin mantenedores produciendo un escaso coste de respuesta.
b) Determinantes fisiolgicos y psicolgicos
Las respuestas inmediatas como el placer y la terminacin del SI son los reforzadores
inmediatos del comportamiento. El fumador tratar de mantener el nivel de nicotina en el
organismo, aunque sea fumando ms cigarrillos bajos en nicotina (modelo de regulacin de
Schachter et al. 1977 y Maron y Fortmann, 1987).
Se han constatado diferencias de sensibilidad entre individuos que determinan distinta
tolerancia a los efectos txicos y los convertirn en fumadores habituales con mayor
probabilidad.
Los efectos fisiolgicos no son suficientes para explicar el comportamiento de los
exfumadores, liberados de los niveles de nicotina, al sufrir el craving mucho despus de haber
dejado el hbito. Por ello, casi todos los investigadores aluden a factores biolgicos,
psicolgicos y sociales.
Hay numerosos contextos en los que se puede fumar, as que algunos de ellos se convierten
en elicitadores de la conducta cuando envuelven experiencias gratificantes. Tambin se puede
asociar con la relajacin y placer tras consumir alcohol, comer o tomar caf y a la disminucin
de estados adversos como la ansiedad, la tensin, el aburrimiento o la fatiga.
Condiciones de estrs vital o circunstancial correlacionan con la cantidad consumida,
incluyendo situaciones de estrs social en las que informan los fumadores que muestran ms
efectividad y capacidad de expresin si estn fumando. La repeticin de la conducta de dar
una calada (ms de 50.000 al ao para un fumador de un paquete diario) determina la
generalizacin a todo tipo de situaciones, aunque cada individuo fumar ante estmulos
concretos.
Procedimientos de evaluacin
Entrevista con el fumador
En trminos conductuales aporta la informacin bsica sobre frecuencia, antecedentes y
consecuentes y recursos habilidades de afrontamiento. El conocimiento de las variables
sociodemogrficas y motivacionales es fundamental en el tratamiento, sea para explicar la
conducta o para mediar en el proceso teraputico.
Son importantes los siguientes puntos: a) contexto social y familiar b) circunstancias en las
que se inici el hbito y las de anteriores intentos de dejarlo c) aspectos topogrficos d)
motivos actuales para desintoxicarse e) expectativas sobre el tratamiento.
La prevalencia del hbito en su entorno es importante para la planificacin y mantenimiento
de la abstinencia, a veces como recurso positivo, a veces como factor en contra. Deben
evaluarse otros aspectos motivacionales como las molestias causadas por el consumo o las
expectativas sobre los beneficios de la salud. Conviene contrastar los datos recogidos con
allegados u otras tcnicas.
Autorregistros
Estn especialmente indicados en estas evaluaciones. Adems de la frecuencia, se incide en
la observacin de condicionantes situacionales. Se recogen datos de la hora, el lugar, la
actividad y las personas presentes en el momento de consumir. En general se aconseja no
recoger ms de seis categoras para que el acto de registrar no interfiera en la propia
conducta.

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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Anlisis funcional de la conducta de fumar-)

Federico Corrales 2015/16

Pueden usarse hojas de papel adaptables al paquete de tabaco u otros medios mecnicos o
electrnicos. Tngase en cuenta que la mera anotacin de los datos influir en la conducta y
afectar a su precisin, algunos autores creen que los efectos reactivos slo se producen por la
concurrencia de observacin y registro, no slo de la primera. No obstante, la fiabilidad es alta
una vez que el cliente est acostumbrado a tomar los datos y pueden contrastarse con tcnicas
fisiolgicas de anlisis.
Cuestionarios
Sirven para la clasificacin diagnstica y para evaluar las variables predictoras de la eficacia
del tratamiento. Son muy tiles para establecer comparaciones interindividuales. Fagerstrm
relacion la dependencia con la impulsividad y la incapacidad para estar sin fumar e ide un
cuestionario de tolerancia a la nicotina con ocho tems de dos o tres alternativas. Ha
demostrado coherencia con otras medidas como CO y cotinina 21 salivar. Se ha cuestionado
considerando que la capacidad predictiva de la escala complementaria es similar a la de cada
tem. Hay otros cuyo objetivo es clasificar a los fumadores.
Las escalas de autoeficacia miden las variables predictoras de xito. el estudio de variables de
personalidad como la dimensin Locus de Control se usa para medir la adherencia a
comportamientos saludables, los sujetos ms internos tienen ms probabilidad de mantenerse
abstinentes.
Medidas fisiolgicas
Suelen usarse para constatar la abstinencia. El tiocianato es un metabolito del cianido de
hidrgeno cuya vida media es de 10-14 das en los fluidos, se elimina lentamente sobre todo
por la orina. El nivel de cotinina es ms fiable en sangre o plasma. La evaluacin directa del
nivel de nicotina se hace con costosos y sofisticados procedimientos de laboratorio por lo que
no es una medida muy empleada en los programas de tratamiento.
La medida del CO se realiza por la alta correlacin (0.90-0.94) con los niveles de
carboxihemoglobina (COHB), se aprecia conducta de fumar si la presencia es superior a 5-10
ppm (partes por milln) de CO. Esta es la forma ms barata, sencilla y accesible. Adems es til
por su efecto reactivo en la terapia cuando se utiliza como feedback biolgico dentro de
programas ms amplios.
En la pg. 474 hay un resumen de los principales instrumentos de evaluacin para
fumadores.
Anlisis funcional de la conducta de fumar
Conocer de modo preciso los estmulos antecedentes, las variables del organismo, las
conductas o respuestas en sus niveles cognitivo, motor y psicofisiolgico y los consecuentes de
la conducta permitirn al clnico planificar la mejor estrategia.
Desde que la nicotina se inhala hasta que llega al cerebro pasan slo siete segundos, por lo
que cada cigarrillo es reforzante y la repeticin durante aos lo generaliza a todo tipo de
situaciones.

21

La cotinina es un alcaloide hallado en el tabaco y como metabolito de la nicotina. Se utiliza para


medir la exposicin al humo activo y, sobre todo, al pasivo. Permanece hasta 20 horas en sangre. Es
posible dosificarla en la saliva, en la orina o en las heces, lo que permite hacer un examen sin extraccin
de sangre. La concentracin media de la cotinina en la orina de los fumadores expuestos al humo
ambiental ha sido medida en 80 ng/ml. La concentracin media en los fumadores activos ronda los 300
ng/ml.

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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -TRATAMIENTO DEL HBITO DE FUMAR-)

Federico Corrales 2015/16

El anlisis funcional es topogrfico, objetivizando y


operativizando las respuestas del sujeto en los tres
niveles. Se compone de cuatro elementos: estmulos
antecedentes de la conducta, variables del organismo,
conducta y consecuentes.
Estmulos antecedentes
Se revisarn los que guarden una relacin funcional
comprobable, sean externos (ver la tele, tomar caf, etc.) o
internos
(tensin,
cansancio,
intentar concentrarse, etc.). los hay
que estn asociados positiva o
negativamente mediante procesos
de condicionamiento clsico u
operante.
Un ejemplo del CC es la ocurrencia
entre ver un paquete de cigarrillos
(EC) y las respuestas condicionadas
de activacin fisiolgica que de forma natural
se producen al inhalar humo. Un ejemplo del CO sera la visin
de un cenicero que acta como estmulo discriminativo para encender un cigarrillo por la
repetida asociacin.
Variables del organismo
Actan como mediadoras entre los antecedentes y la respuesta:
-

Determinantes biolgicos. No hay evidencia de heredabilidad gentica, pero s hay


incidencia al menos indirecta.
Determinantes biolgicos actuales. Estados de privacin, enfermedades transitorias o
estados producidos por la ingestin de alcohol o drogas.
Repertorio conductual. Se refiere a la posibilidad fsica de que el organismo emita la
conducta.
Historia de aprendizaje. Hbito y variables situacionales.

Conducta de fumar
Cuando se emite una conducta estn presentes los tres niveles de respuesta: motor,
psicofisiolgico y cognitivo. El primero se estudia con los diversos componentes de la
conducta. El cognitivo incluye la conducta verbal (interna o externa) y la representacin de
imgenes asociadas que puede actuar
CONSECUENCIAS
como reforzador encubierto. En cuanto
Positivas
Negativas
al psicofisiolgico se sabe que los
Placer
niveles de nicotina segn el momento
Reduccin de tensin
Culpa
Sentido incrementado de bienestar Atribuciones negativas
pueden modular otros sistemas.
Eventos internos
Estimulacin
(soy dbil, no tengo
Consecuencias
Relajacin
fuerza de voluntad)
Reduccin del SA

Eventos externos

Aprobacin social
Manoseo del cigarrillo

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Riesgos para la salud


Catarro
Garganta seca
Mal aliento
Desaprobacin social
Menos dinero
Quemaduras en la ropa
Dedos manchados

Sean externos o internos, refuerzan o


disminuyen la probabilidad del
comportamiento en el futuro.
TRATAMIENTO
FUMAR

DEL

HBITO

DE

Desde que empezaron las campaas


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de

ayuda-)

Federico Corrales 2015/16

antitabaco se han diseado muchos procedimientos que no han podido validarse hasta los 8090. Los ms eficaces parecen ser los comportamentales unidos o no a tratamientos sustitutivos
de la nicotina.
Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de ayuda
Utilizan los medios de comunicacin para cambiar las actitudes. Se considera que la
informacin sobre los aspectos perjudiciales motivar a los fumadores a dejarlo, pero no se
prevn consecuencias reforzantes ni ayudas concretas.
El enfoque ms antiguo son los tratamientos de autoayuda, muchos fumadores lo consiguen
solos, pero muchos ms recaen, as que es un reto para los investigadores disear
procedimientos eficaces en esta lnea. Algunas ventajas son: 1) buena relacin coste
efectividad, ni siquiera exigen la presencia de personal especializado 2) la accesibilidad hoy en
da es inmediata 3) son ms efectivos con las recadas que otros.
Los materiales elaborados pueden ser utilizados en tratamientos ms formales. Los datos de
tasas de abstinencia varan tantsimo que no merece la pena ni reproducirlos. Tal vez esa
disparidad se deba a cuestiones metodolgicas, a los tamaos de las muestras, a los criterios
de admisin, al grado de contacto teraputico o al uso de chicles de nicotina.
Proliferan programas en Internet como el del Centro para el Control de Enfermedades de
EEUU, as que se espera que la utilizacin de estos procedimientos aumente en el futuro.
Intervenciones en los marcos laboral y comunitario
Se considera a cada individuo responsable del mantenimiento y mejora de su salud y como
corresponsables a sus conciudadanos. As que los programas de abandono del tabaco pueden
ser considerados como acciones comunitarias cuya eficacia depender, aparte de factores
personales, de la posibilidad para realizarlas por horarios o cercana fsica.
El sitio de trabajo es ideal por el tiempo que el individuo pasa all y porque la estructura
administrativa permite hacer las adaptaciones necesarias. Las empresas pueden motivarse a
implantar los programas porque parece que el consumo de tabaco se relaciona con
absentismo por enfermedades evitables, aumenta el peligro de accidentes y parece
incrementar la productividad de los no fumadores.
El entorno laboral puede acceder a casi la mitad de la poblacin adulta, con las ventajas que
se plantean en cuanto a conveniencia, tiempo, accesibilidad, control y seguimiento, lo que
supone un incentivo para que las instituciones de salud intervengan en este medio.
Ha habido un par de programas en EEUU con xitos de abstinencia superiores entre 33-56%.
Algunos con fases de control, disuasin y abandono del tabaco. En estos medios laborales o
sociales se han promovido concursos de abstinencia con premios. Su eficacia a los seis meses
era de 21.43-11.54% si se apoyaban con un programa de ordenador o no.
Habitualmente se realizan programas de tratamiento a travs de la TV o la radio con
porcentajes de xito del 0.5-16% al ao de seguimiento.
Tratamiento segn el modelo mdico
Se aborda el problema desde el aspecto fisiolgico de la dependencia con sustitutivos de la
nicotina. Cuando existen cuestiones mdicas asociadas (gestacin, problemas respiratorios,
cardiovasculares, etc.) la eficacia de las advertencias e informacin por parte del mdico es
muy alta (43%) no tanta para la poblacin sana (3-13%). Existen campaas en los centros de
atencin primaria de toda Espaa con folletos, carteles y consejos ofrecidos por el personal
sanitario cuya eficacia no ha sido evaluada.

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Los frmacos sustitutivos son los chicles o parches, tambin ansiolticos (diazepam,
bromazepam, etc.) o activadores porque muchos clientes informan que buscan el tabaco para
relajarse o para activarse. Se han propuesto antagonistas de la nicotina como el
hidroclorhidrato de mecamilamina (hipotensor) para evitar la sensacin de craving, pero se
han abandonado a favor de los agonistas en forma de chicles o parches.
Estos productos tambin han suscitado controversias, porque causan dependencia y
contraindicaciones como cardiopata isqumica, lcera pptica, esofagitis o diabetes. El chicle
de nicotina es ms eficaz que el placebo pero los resultados no superan el 15% de sujetos
abstinentes al ao, con una media de diez semanas tras dejar el tratamiento. Cuando se
incluyen en programas ms amplios la eficacia es superior (12-49%).
Estrategias psicolgicas
Tcnicas generales
En todos los programas se establece, aunque sea implcito, un contrato entre cliente y
terapeuta, pero en algunos es la tcnica central, sea como facilitador de la adherencia, de la
motivacin o mantenimiento. Se ha usado en las empresas que incentivan econmicamente el
abandono del hbito. La eficacia ronda el 14-38%.
La desensibilizacin sistemtica refuerza respuestas incompatibles, sobre todo en los casos
de ansiedad antecedente. La relajacin tambin ha sido recomendada por algunos autores. El
xito est alrededor del 10%.
Las tcnicas aversivas se basan en que a) cuando la conducta es muy intensa o muy frecuente
los aspectos reforzadores de ella desaparecen y se convierten en aversivos b) cuando la
conducta genera esos efectos la probabilidad de que desaparezca aumenta c) cuando la
aversin se produce por consecuencias negativas de la misma conducta, la intensidad de la
aversin es mayor y su generalizacin es ms probable.
El shock elctrico contingente a la conducta o a situaciones, imgenes o pensamientos
asociados ha sido usado con xito limitado. Los estudios indican que es porque el individuo es
capaz de discriminar las situaciones de shock no-shock dificultando la generalizacin. Slo el
programa Shick con shocks de intensidad media ha tenido cierto xito, aunque se ha sugerido
que fue por el hbil uso de una elevada presin social para incrementar la motivacin.
La sensibilizacin encubierta pretende extinguir la conducta disminuyendo la ansiedad que la
precede. Las consecuencias aversivas son imaginadas, como mareos, nuseas y otras
sensaciones desagradables cuando acepta el cigarrillo imaginario, asimismo debe imaginar
sensaciones agradables cuando lo rechaza. Los resultados son muy pobres y apenas se utiliza si
no es como parte de un programa ms amplio.
El procedimiento de saciacin consiste en duplicar o triplicar el consumo, se supone que las
propiedades gratificantes del cigarrillo desaparecen y se sustituyen por otras negativas. Las
tasas de xito estn entre 15-35%.
Tcnicas especficas
La tcnica de fumar rpido, sistematizada por Lichtenstein (1973) consiste en que los sujetos
den una calada cada cinco o seis segundos durante varios minutos, con un descanso entre
ensayos de cinco en sesiones de una hora, tambin se puede aplicar en un solo ensayo de 2025. Tras los descansos se sugieren comentarios de las cogniciones negativas de la experiencia.
Las sesiones de fumar rpido se realizan diariamente y luego se van espaciando hasta durar
dos o tres semanas. Los sujetos suelen dejar de fumar al cabo de la sexta sesin. Se han
descartado posibles riesgos para la salud de los pacientes.

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La tcnica de retener el humo es ms aceptada por los clientes y sus resultados son similares.
Se trata de retener el humo en la boca durante 30 mientras sigue respirando normalmente
por la nariz, se descansa otros 30 y as hasta seis veces. Mientras retiene el humo debe
concentrarse en las sensaciones desagradables de la experiencia. Igual que la anterior, esta
tcnica es ms efectiva en tratamientos multicomponente.
La tcnica de reduccin gradual de nicotina consiste en ir cambiando de marca
paulatinamente con menor concentracin de nicotina (1 semana -30%, segunda 60% y 3
90%). Suele estar ms aceptada por los fumadores que la cesacin brusca. Se completa la
cantidad consumida en un autorregistro y ha asombrado por su eficacia.
Otra tcnica especfica es el feedback biolgico de CO. Se usa bastante al haberse abaratado
su coste. Tiene como objetivo la confirmacin objetiva de la abstinencia y se ha empleado
como elemento motivador en programas ms amplios.
No obstante, se ha de reconocer que, tanto las tcnicas generales como las especficas tienen
una eficacia limitada.
Programas multicomponente
stos son los que han demostrado mayor eficacia. Se clasifican en los que contienen tcnicas
aversivas y los que no. Los primeros suelen ser ms caros y menos aceptados por los clientes.
Ahora se aplican ms los no aversivos.
Los ingredientes necesarios son: que sea aceptable para el fumador, que haya terapeutas
expertos que dirijan la intervencin y la inclusin de estrategias de mantenimiento. Se
presentan en tres fases encadenadas: preparacin, abandono y mantenimiento.
En la preparacin se aumenta la motivacin y el compromiso con contratos de contingencias
y depsitos monetarios que recuperarn a lo largo de las sesiones de tratamiento y
seguimiento. Toman conciencia mediante autorregistros y representacin grfica del consumo
con entrenamiento en tcnicas de autocontrol como el control de estmulos, manejo del
estrs, relajacin o conductas alternativas a fumar.
En el abandono se incorporan tcnicas como fumar rpido, retener el humo y otras
especficas o generales ya explicadas.
La de mantenimiento de la abstinencia incluye sesiones de entrenamiento en situaciones de
alto riesgo con apoyo social.
Estos programas complejos parten del supuesto de que el hbito de fumar tambin lo es, as
que se ampla el abanico de tcnicas que el sujeto puede adaptar para s. No obstante, hoy en
da, no se piensa que ms sea mejor, si el programa es demasiado complejo puede causar el
efecto contrario por tener que superar demasiadas dificultades.
Pueden incluir tcnicas como autoadvertencia, control de estmulos, desarrollo de conductas
substitutivas, entrenamiento en relajacin, control de estrs, contrato de contingencias y
recomendaciones dietticas y de ejercicio. Muchos incluyen tambin un manual con
informacin y recomendaciones.
Lichtenstein y Danaher (1978) consideran que los diferentes componentes no deben ser
usados slo porque individualmente eran eficaces, sino porque su combinacin producir un
efecto nico y ms poderoso.
Cesacin brusca contra reduccin gradual del consumo
En un primer momento se intenta conseguir a) un compromiso firme b) evaluacin e
incremento de la motivacin c) determinacin de la lnea base. Despus el objetivo el
abandono del consumo con las tcnicas explicadas y sobre dos procedimientos: o el cese
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brusco o la reduccin gradual. Por ltimo estn las tcnicas de mantenimiento en base al
seguimiento programado con estrategias cognitivas, fisiolgicas y sociales.
El abandono brusco slo parece funcionar con clientes que ya estn muy motivados y
cuentan con habilidades suficientes, para el resto se fijan tasas semanales de reduccin (entre
10-25%) hasta el abandono total. Este sistema presenta el problema de que la reduccin es
ms producto del esfuerzo personal que del debilitamiento de los vnculos existentes entre los
estmulos elicitadores y las consecuencias placenteras de fumar. Adems, suele pasar que,
cuando el consumo es ya muy bajo, los clientes no se atreven a dar el paso final y son muy
frecuentes las recadas.
Buceta y Thomas (1983) desarrollaron un programa de reduccin cuyo objetivo era el
debilitamiento de los vnculos E-R-C. Al principio se trata de debilitar los vnculos entre
antecedentes, conducta y consecuencias reforzantes. En una segunda fase, con el dominio de
habilidades, se proceda al abandono total. Los resultados fueron alentadores.
Conclusiones sobre el tratamiento psicolgico para dejar de fumar
En los ltimos tiempos se han relegado las tcnicas aversivas a favor del control de estmulos,
contratos conductuales, reduccin gradual, apoyo grupal, relajacin y prevencin de recadas.
Los mejores resultados corresponden a los programas multicomponente con recorrido de
mejora todava.
Parece claro que deben dirigirse al aumento de la motivacin en todas las fases, incremento
de la percepcin de autoeficacia y cesacin del hbito y luego al mantenimiento de la
abstinencia.
Todo programa debera tener en cuenta los siguientes aspectos:
-

El hbito de fumar es aprendido, por lo que se necesita mucho esfuerzo y tiempo.


La conducta se produce en situaciones especficas determinadas por antecedentes y
consecuentes, por lo que el anlisis funcional ha de ser preciso. Con igual cuidado se
han de examinar las creencias que aumentan la disposicin a fumar.
La conducta puede eliminarse cuando a) se debilita el vnculo con los antecedentes
mediante la introduccin de conductas alternativas b) se elimina el carcter reforzante
de fumar c) se modifican los pensamientos y creencias que mantienen la conducta y se
pueden afrontar el SA y las situaciones de riesgo.
La reduccin gradual del consumo puede mitigar el SA. Tnganse en cuenta los efectos
de dependencia y tolerancia de la nicotina.
Fumar poco puede ser gratificante, con lo que supone para el reforzamiento del hbito
y a la asociacin con estmulos determinados.
Un programa de intervencin debera mantener el tiempo de reduccin muy corto.
Antes de la cesacin total parece conveniente establecer periodos de prueba que
disminuyan el temor a dar ese paso tan importante, anticipando las dificultades con las
que se encontrar. Deben programarse cuidadosamente para que tenga xito y
fortalezca la autoconfianza.
Se necesita la participacin absoluta del cliente, en los aspectos formales (horario,
lugares, etc.) y procesuales (toma de decisiones, aceptacin de tareas, etc.). Deben
desarrollarse estilos atributivos internos en relacin con los xitos alcanzados.
La aportacin de feedback relativa (eg. nivel de CO) puede contribuir a la motivacin a
travs de la percepcin de autodominio.

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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Programa de intervencin psicolgica para la cesacin de
la conducta de fumar-)

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Programa de intervencin psicolgica para la cesacin de la conducta de fumar


FASE

OBJETIVOS

INTRODUCCIN Y RECOGIDA DE
INFORMACIN

- Presentacin
del
programa
- Ajuste de expectativas
- Establecimiento de la
lnea base de consumo

DESCOMPOSICIN DEL HBITO DE


FUMAR MEDIANTE DEBILITAMIENTO DE
LOS VNCULOS E-R-C Y ENTRENAMIENTO
EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO
DIVERSAS

- Anlisis funcional de la
conducta de fumar
- Debilitamiento de los
vnculos
estmuloconducta-consecuencia
- Entrenamiento
en
habilidades
de
afrontamiento
- Mantenimiento de la
motivacin por el
tratamiento

PRUEBAS DE CESACIN Y ABSTINENCIA

- Realizacin
de
periodos
de
abstinencia
- Inicio de la abstinencia
continuada

MANTENIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

- Mantenerse sin fumar


- Evitar la cronificacin
de las posibles recadas

Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar

ACTIVIDADES
- Explicacin de los objetivos
- Descripcin del nivel de exigencia del
programa
- Explicacin al cliente de su papel
activo
- Explicacin de los mecanismos que
mantienen la conducta de fumar
(antecedentes-conductaconsecuencias)
- Adiestramiento en el uso de
autorregistros
- Registro del nivel de CO
- Elaboracin de lista de ventajas e
inconvenientes de fumar
- Registro y grfico del hbito
- Ejercicios de control de estmulos
- Ejercicios de prevencin de respuesta
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Actividades para reducir el carcter
reforzante de la conducta (retraso del
acto, ensayos de retencin de humo,
cepillado de dientes antes y despus
de fumar, etc.)
- Entrenamiento en relajacin.
- Deteccin
y
discusin
de
pensamientos y creencias relevantes.
- Negociacin del momento y duracin
de los periodos de prueba
- Prevencin de dificultades y ensayo de
estrategias para controlarlas
- Anlisis de las dificultades encontradas
y bsqueda de soluciones
- Refuerzo de logros conseguidos
durante los periodos de abstinencia
- Anticipacin de las peores situaciones
de riesgo
- Ensayo de estrategias para controlar
las situaciones de alto riesgo
- Anticipacin de las consecuencias de
vivir sin fumar
- Aplicacin
de
las
habilidades
aprendidas previamente

Una medida de eficacia es el porcentaje de sujetos que abandonan el hbito con o sin
seguimiento de la abstinencia, en otros es la cantidad de tabaco consumida y, por ltimo, el
periodo de tiempo que dur la abstinencia. La diversidad de criterios dificulta la comparacin
entre estudios.
Eficacia de las tcnicas psicolgicas
En un estudio de Lichtenstein (1973) con la tcnica de fumar rpido se hicieron cuatro grupos
a) aire caliente del tabaco y fumar rpido b) aire caliente de tabaco solamente c) fumar rpido
solamente d) atencin placebo. A los seis meses el 60% no fumaba sin diferencias entre los
que recibieron el tratamiento aversivo. Evaluaciones posteriores (Schwartz, 1987) indican una
eficacia entre 7-62% con doce estudios de seguimiento a seis meses y tasas de cesacin entre
6-40% con seguimiento a un ao. En 21 estudios a seis meses sali entre 8-67%, 7-52% a un
ao, en cinco de ellos fue superior al 33%.
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar-)

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En cuanto a la tcnica de retencin de humo, el estudio de Becoa y Gomez-Durn (1993)


dividi a 105 individuos en cuatro grupos: a) retencin gradual de la ingestin de nicotina y
alquitrn b) reduccin gradual de nicotina y alquitrn ms retencin de humo c) reduccin
gradual ms retencin de humo tras el ltimo cambio de marca y d) retencin de humo
nicamente. Este ltimo obtuvo una tasa de abstinencia del 33% a los seis meses y del 11% al
ao. El grupo con retencin de humo ms reduccin gradual obtuvo un 30% al ao, lo que
parece sugerir que esta tcnica es adecuada en combinacin con otras.
Schwartz (1987) revis trece estudios con reduccin gradual, las tasas de abstinencia estaban
entre 7-46% a un ao. Becoa y Durn (1993) compararon la reduccin gradual con retener
humo y obtuvieron mejores resultados cuando las tcnicas se aplicaban solas: 45.83% los de
reduccin gradual y 27.27% los de retencin de humo y 20% los de ambas combinadas. Tal vez
esas dos tcnicas interfieren entre s.
Eficacia de los programas multicomponente
Son los ms efectivos. La mayora de los estudios han comparado paquetes de tratamiento
que diferan en algn elemento concreto y no se han encontrado evidencias de que una
determinada estrategia los hicieran ms eficaces.
El experimento de Best, Owen y Trentadue (1978) con 60 sujetos y lnea base de 27.6
cigarrillos/da se articul de la siguiente manera:
-

Cada participante deposit 25$ al principio, que recuperaran al final. Fueron cuatro
sesiones de una hora. Inclua autorregistros, ensayo conductual, contrato de
contingencias, control de estmulos, tcnicas de apoyo social, respiracin profunda,
relajacin y recompensa por no fumar. Se dividi a los sujetos en tres grupos: 1)
saciacin 2) fumar rpido 3) saciacin ms fumar rpido. Todos ellos incluan el resto
de tcnicas comunes del programa.
Las tasas de abstinencia al final del tratamiento fueron: 75% saciacin, 50% fumar
rpido, 75% al combinado. A los seis meses 40% saciacin, 55% fumar rpido y 45%
combinado. La abstinencia total fue de 67% al final del tratamiento y 47% a los seis
meses.

Cceres (1979) experiment con cinco sujetos, edad media 32 aos y lnea base de 17.8
cigarrillos/da. Se articul de la siguiente manera:
-

Fueron siete sesiones y se les pidi un depsito de 20.000 pts que se iran
devolviendo segn permanecan en las diferentes fases. Se comprobaba la
abstinencia con anlisis de orina. Las estrategias fueron autorregistros,
representacin grfica del consumo, fecha fija de abandono, control de estmulos,
relajacin, tcnica de fumar rpido, contrato de contingencias, aversin encubierta y
control cognitivo.
La abstinencia global fue del 60%.

Becoa y Frojn (1988) con 10 mujeres edad media 22.7 aos, lnea base 18.1 cigarrillos/da.
Comparaban retener humo con un programa multicomponente que se estructur de la
siguiente manera:
-

Nueve sesiones de una hora. Inclua entrenamiento en autocontrol, autorregistros,


fumar rpido, retener el humo, reduccin gradual de nicotina y alquitrn, contratos
conductuales con coste de respuesta, relajacin progresiva, solucin de problemas y
ataque al aburrimiento. Pudieron optar al principio entre tcnicas de autocontrol o
tcnicas aversivas.
La tasa de abstinencia del programa completo fue del 30%, la del de retener humo
del 90%. Al ao y medio segua siendo ms favorable la tcnica sola con mayor tasa
de recadas.

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-

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Se aduce que la posibilidad de elegir entre demasiadas tcnicas obliga a una


dispersin teraputica pero puede aportar soluciones ms tiles para el
mantenimiento.

La combinacin de tcnicas aversivas con autocontrol es ms eficaz, aquellas lo son ms a


corto plazo pero presenta dificultades de extensin de la extincin de conductas asociadas. Si
no se prevn conductas alternativas el xito se queda en temporal. Ello justifica la aplicacin
de tcnicas complementarias.
Davis y Glaros (1986) utilizaron un programa multicomponente para la prevencin de
recadas con 56 sujetos de los que 45 acabaron el tratamiento. Se comprobaba la abstinencia
midiendo el nivel de CO. Se estructur as:
-

Tres condiciones diferentes: 1) programa multicomponente aplicado durante seis


semanas a sesin semanal de 90 2) programa multicomponente intensificado que
inclua discusiones sobre situaciones problemticas 3) programa multicomponente
intensificado ms un programa de entrenamiento en habilidades cognitivoconductuales.
El tercer programa tena como objetivo especfico la prevencin de recadas. Inclua
entrenamiento en HS, SP, expectativas positivas de la abstinencia, reestructuracin y
contratos conductuales.
Al final del tratamiento la abstinencia era del 51%, a los seis meses 16% al ao del
13%. Las opciones primera y tercera fueron ms efectivas al final del tratamiento,
pero peores en el seguimiento.
El de prevencin de recadas pas del 73% al final de la intervencin, 7% a los seis
meses y 13% al ao (curioso).

Stevens y Hollis (1989) evaluaron un programa personalizado para la prevencin de recadas


con 744 sujetos (447, 297), 45.19 aos de media. Intensivo cuatro das con sesiones de
dos horas. Se les pidi que dejaran de fumar desde el principio.
-

Las tcnicas usadas fueron: cambio de rutinas, substitutos del cigarrillo para la boca y
manos, respiracin profunda y otros mtodos de relajacin, detencin del
pensamiento, reestructuracin cognitiva y retener humo.
A la cuarta sesin 587 (79%) haban alcanzado la abstinencia y se les asigno al azar a
una de estas tres condiciones: entrenamiento en habilidades, discusin con apoyo
social y sin tratamiento. Todos en grupos de siete individuos.
Se hicieron seguimientos mensuales por telfono o correo electrnico.
Al ao las tasas de abstinencia comprobadas por medicin de tiocianato en saliva
fueron: 41.3% para el grupo de habilidades, 34.1% para el grupo de discusin y 33.3%
en el de sin tratamiento.
Parece importante la atencin individualizada al fumador, sobre todo en el
mantenimiento.

Becoa y Gmez-Durn (1993) compararon programas multicomponente: 1) reduccin


gradual de nicotina y alquitrn, 2) reduccin gradual y retencin de humo tras el ltimo
cambio de marca, 3) reduccin gradual y retencin de humo, 4) retencin de humo solamente
y 5) grupo control.
-

Las tasas de abstinencia al final del tratamiento fueron: 1) 66.6% 2) 57.89% 3) 33.33%
4) 31.81% y 5) 0%.
A los doce meses 1) 45.83%, 2) 21.05% 3) 19.4% 4) 27.7% y 5) 6.25%.

Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervencin psicolgica para la cesacin
de la conducta de fumar

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Los resultados son alentadores cuando el programa multicomponente descompone la


conducta de fumar. Buceta y Lopez de la Llave (1989) aplicaron un programa similar al
propuesto con 35 sujetos. Empleaba autorregistros, control de estmulos, prevencin de
respuesta y otras habilidades como relajacin, autointrucciones, HS, y otras habilidades de
afrontamiento individualizadas.
Incidan en el papel activo de los sujetos, en el trabajo sobre las expectativas y en la
reduccin gradual de consumo como resultado de las estrategias y no del esfuerzo individual.
Se trataba de debilitar el vnculo entre E-R-C modificando cogniciones y afrontamiento de
situaciones de riesgo. Se supona que descomponer el hbito y el fortalecimiento de los
recursos seran los determinantes del xito a corto y a largo plazo.
Se implicaron diez terapeutas expertos en cuatro fases: una de introduccin, otra de
reduccin gradual, descomposicin del hbito y entrenamiento en habilidades, una tercera con
pruebas de cesacin y la cuarta de mantenimiento. Finalizaron el programa 26 sujetos (74%)
de los que el 84% consiguieron la abstinencia, a los seis meses era del 53%.
En otro estudio ms controlado de Lpez de la Llave et al (1998, 2000) con 42 sujetos en
cuatro grupos en programas multicomponentes similares que slo diferan en la reduccin
gradual y en el feedback de CO. La reduccin de un grupo fue del 10% semanal, los otros dos lo
hacan en funcin de las actividades de descomposicin del hbito. ste ltimo fue el ms
eficaz con tasas del 59% al final del tratamiento y 30% al ao. Los de reduccin gradual
lograron el 45% y 15%.
Las tasas de abstinencia de los que iban realizando feedback de CO fueron del 66,6% frente al
33,33 de los que no. Al ao eran respectivamente 28.5% y 14.2%. El consumo de los que no se
abstuvieron completamente con feedback de CO era de 8.78 cigarrillos da frente a los 14.78
de los que no haban tenido esa retroalimentacin.
En el programa propuesto, los datos de feedback tambin son relevantes en todas las
condiciones (los que acabaron el tratamiento, al finalizar, al ao, en reduccin de consumo
para los no abstinentes y nmero de semanas en stos)

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