Hernia perineal Es la protrusin de vsceras plvicas o grasa a travs de un defecto en la musculatura y fascias del piso plvico; por su origen se clasifican en primarias o secundarias; por su posicin, en anteriores y posteriores. Las hernias perineales laterales son ms frecuentes en las mujeres, sobre todo las hernias anteriores, que son llamadas tambin labiales o pudendas. Una hernia primaria resulta de un defecto congnito o adquirido entre la fascia y los msculos que forman el piso plvico. Los defectos adquiridos son mucho ms comunes y frecuentemente resultan de parto por va vaginal, envejecimiento, obesidad y estreimiento crnico. Las hernias secundarias son hernias incisionales verdaderas que ocurren como resultado de procedimientos perineales extensos, incluidas resecciones abdominoperineales del recto, exenteracin plvica, reseccin rectal, parasacra o transesfinteriana, histerectoma vaginal y prostatectoma perineal.
Las hernias perineales se manifiestan generalmente despus de procedimientos en los
que se elimina gran parte de la estructura de sostn del piso plvico, como en una
reseccin abdominoperineal por cncer de recto o en exenteraciones plvicas. Sin
embargo, menos de 1% de las resecciones abdominoperineales y menos de 10% de las exenteraciones plvicas producen hernias perineales que requieran reparacin quirrgica. Las hernias del perineo se dividen tambin en dos tipos: anterior y posterior. La clasificacin se basa en la posicin de la hernia en relacin con los msculos perineales superficiales. El defecto pasa a travs del diafragma urogenital en la hernia anterior, que es fijada medialmente por los msculos bulbocavernosos, lateralmente por los msculos isquiocavernosos y posteriormente por los msculos perineales superficiales. Las hernias perineales posteriores protruyen a travs de los msculos elevadores del ano o entre el elevador del ano y los msculos coccgeos en un plano posterior a los msculos perineales transversos superficiales. Las hernias perineales pueden asociarse con prolapso de rganos plvicos, un defecto primario adquirido como consecuencia de la relajacin de estructuras de soporte del piso plvico. Los factores de riesgo incluyen multiparidad, edad avanzada, obesidad, enfermedades del tejido conectivo y operacin plvica previa. Se estima que 50% de las mujeres multparas tienen cierto grado de prolapso de los rganos plvicos.
CARACTERSTICAS CLNICAS Y DIAGNSTICO
Las hernias primarias ocurren ms comnmente en mujeres mayores de 40 aos. La
preponderancia femenina en hernias perineales se relaciona con una pelvis ms amplia y el debilitamiento de los msculos plvicos del piso durante el embarazo y el parto. La incidencia cada vez mayor de obesidad tambin se asocia con los sntomas relacionados con una presin constante sobre los msculos implicados en el soporte del piso plvico. Los pacientes con hernia perineal primaria inicialmente solicitan atencin mdica por abombamiento y disfuncin intestinal o genitourinaria. Los sntomas comnmente asociados con hernias perineales incluyen abultamientos obvios, dolor, pesadez,
incontinencia urinaria o fecal, obstruccin a la miccin o defecacin, estreimiento y
disfuncin sexual. La defecacin obstruida puede resultar de la formacin anterior o lateral de un rectocele, con atrapamiento del recto por defecto del msculo elevador del ano
EPISIOTOMA Es una incisin que se realiza en el perin para aumentar la apertura vaginal durante la ltima parte del perodo expulsivo del parto. Se utiliza para acortar el expulsivo y prevenir posteriores problemas del suelo plvico como desgarros y prevenir lesiones fetales como la asfixia intraparto y la hemorragia intracraneal. Es uno de los procedimientos ms frecuentes en el mundo, a pesar de producir elevada proporcin de dao perineal tras el parto y de que no exista evidencia de su efectividad. La episiotoma como tcnica preventiva para evitar desgarros est contraindicada por la Organizacin Mundial de la Salud.
No est demostrado cientficamente que ayude a la mujer ni al beb, ni que prevenga el
prolapso (desgarro). Segn Mardsen Wagner, Ex Director del Departamento de Salud Materno- Infantil de la OMS "la episiotoma nunca es necesaria en ms del 20% de los partos. La ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y causa ms disfunciones sexuales a largo plazo. Por todas estas razones, realizar demasiadas episiotomas ha sido correctamente etiquetado como una forma de mutilacin genital en la mujer. El ndice de episiotomas del 89% en Espaa constituye un escndalo y una tragedia" Se dice que "un cortecito limpio" en el perin (un msculo flexible y resistente al mismo tiempo) previene desgarros.
TIPOS : Entre las distintas variedades destacaremos: EPISIOTOMA MEDIOLATERAL (Tarnier): Tambin llamada diagonal. Inciada en el centro de la horquilla vulvar, segn el lado hacia el que se desve la incisin formando un pequeo ngulo respecto al rafe perineal medio. Rara vez puede ser bilateral:
Los elementos que se seccionan sern :
-Piel-TCS-mucosa vaginal. -Msculo bulbocavernoso. -Msculo transverso profundo del perin. -Haces pubianos del elevador del ano. -Ocasionalmente haces del esfnter del ano. EPSIOTOMA CENTRAL (Michaelis): Desde el punto central de la horquilla se sita centralmente por el rafe perineal medio :
Anatmicamente se seccionan menos estructuras, por lo que resulta ms anatmica
y condiciona menores molestias a la purpera. El riesgo de que se prolongue como desgarro hacia el recto hace que se emplee cuando el perin est suficientemente distendido para ser segura, por lo que se reserva para secundparas en adelante. Entre sus variedades estn en la T o Y invertidas. EPISIOTOMA LATERAL : Derecha o izquierda, se inicia desplazada respecto al punto medio de la horquilla vulvar. No es una prctica correcta. Algunas de sus variedades pueden ser la curva , en bayoneta y bilateral.
Otras variedades : Mltiple radial; mltiple en Y, profunda de Schuchard (auxiliar
en ciruga ginecolgica vaginal); episorrectoma.
Tcnica del masaje perineal
El masaje perineal durante el embarazo es una tcnica til para prevenir los traumatismos perineales. El masaje perineal es usado para estirar y ablandar los tejidos alrededor de la vagina e incrementar la elasticidad del perin. El masaje perineal ayuda a la mujer a familiarizarse con la sensacin de estiramiento en esta rea, y le permitir relajar ms esta zona durante el parto. El masaje ha demostrado su eficacia cuando se inicia 6 semanas antes de la fecha probable de pato. Este masaje debe realizarse una vez al da y durante unos 10 minutos.
Ejercicios del suelo plvico
El suelo de la pelvis soporta la cabeza del feto durante el parto, mientras se dilata el cuello del tero para dar paso al feto. El peritoneo, el musculo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto; generalmente se desgarra el musculo pubococcigeo, la porcin principal del elevador del ano. Este musculo tiene importancia porque rodea y fija la uretra, la vagina y el conducto anal. El debilitamiento del musculo elevador del ano y de la fascia plvica, resultante del estiramiento o desgarro durante el parto, puede modificar la posicin del cuello de la vejiga y de la uretra. Estos cambios provocan, a veces, incontinencia urinaria de estrs, que se caracteriza por el goteo de orina cuando aumenta la presin intrabdominal durante la tos o al levantar objetos pesados. Los ejercicios de fortalecimiento del suelo plvico intervienen sobre la musculatura encargada de una retencin voluntaria. A su vez, las mujeres embarazadas que no presentan prdidas de orina deberan realizar ejercicios que se centren ms en los mecanismos de alumbramiento y se podran complementar con la ejercitacin del perin. La intencin que se tiene reeducando el perin es la de recuperar la continencia normal y prevenir deterioros de la estructura msculo-ligamentosa de la pelvis. En la reeducacin del perin se trata de tonificar dicha musculatura, pero el primer aspecto a abordar es ser consciente de la correcta contraccin del mismo.
Los ejercicios consisten bsicamente en simular el inicio y la detencin de la miccin (se
recomienda que se haga unas 100 veces al da). Otra tcnica (para fortalecimiento de los msculos de la vagina) consiste en introducir los dedos ndices en la vagina y presionar lateralmente para distender esta y prepararla para el parto (parece que esta tcnica tambin ayuda a prevenir la incontinencia post-parto). Este ltimo ejercicio debera realizarse unas 60 veces al da en tandas de 20.
