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IMPORTANCIA CLINICA DEL PERINEO

Hernia perineal
Es la protrusin de vsceras plvicas o grasa a travs de un defecto en la musculatura y
fascias del piso plvico; por su origen se clasifican en primarias o secundarias; por su
posicin, en anteriores y posteriores. Las hernias perineales laterales son ms frecuentes en
las mujeres, sobre todo las hernias anteriores, que son llamadas tambin labiales o
pudendas.
Una hernia primaria resulta de un defecto congnito o adquirido entre la fascia y los
msculos que forman el piso plvico. Los defectos adquiridos son mucho ms comunes y
frecuentemente resultan de parto por va vaginal, envejecimiento, obesidad y estreimiento
crnico.
Las hernias secundarias son hernias incisionales verdaderas que ocurren como resultado de
procedimientos perineales extensos, incluidas resecciones abdominoperineales del recto,
exenteracin plvica, reseccin rectal, parasacra o transesfinteriana, histerectoma vaginal y
prostatectoma perineal.

Las hernias perineales se manifiestan generalmente despus de procedimientos en los


que se elimina gran parte de la estructura de sostn del piso plvico, como en una

reseccin abdominoperineal por cncer de recto o en exenteraciones plvicas. Sin


embargo, menos de 1% de las resecciones abdominoperineales y menos de 10% de las
exenteraciones plvicas producen hernias perineales que requieran reparacin quirrgica.
Las hernias del perineo se dividen tambin en dos tipos: anterior y posterior. La
clasificacin se basa en la posicin de la hernia en relacin con los msculos perineales
superficiales. El defecto pasa a travs del diafragma urogenital en la hernia anterior, que
es fijada medialmente por los msculos bulbocavernosos, lateralmente por los msculos
isquiocavernosos y posteriormente por los msculos perineales superficiales.
Las hernias perineales posteriores protruyen a travs de los msculos elevadores del
ano o entre el elevador del ano y los msculos coccgeos en un plano posterior a los
msculos perineales transversos superficiales.
Las hernias perineales pueden asociarse con prolapso de rganos plvicos, un defecto
primario adquirido como consecuencia de la relajacin de estructuras de soporte del piso
plvico. Los factores de riesgo incluyen multiparidad, edad avanzada, obesidad,
enfermedades del tejido conectivo y operacin plvica previa. Se estima que 50% de las
mujeres multparas tienen cierto grado de prolapso de los rganos plvicos.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y DIAGNSTICO

Las hernias primarias ocurren ms comnmente en mujeres mayores de 40 aos. La


preponderancia femenina en hernias perineales se relaciona con una pelvis ms amplia y
el debilitamiento de los msculos plvicos del piso durante el embarazo y el parto. La
incidencia cada vez mayor de obesidad tambin se asocia con los sntomas relacionados
con una presin constante sobre los msculos implicados en el soporte del piso plvico.
Los pacientes con hernia perineal primaria inicialmente solicitan atencin mdica por
abombamiento y disfuncin intestinal o genitourinaria. Los sntomas comnmente
asociados con hernias perineales incluyen abultamientos obvios, dolor, pesadez,

incontinencia urinaria o fecal, obstruccin a la miccin o defecacin, estreimiento y


disfuncin sexual. La defecacin obstruida puede resultar de la formacin anterior o lateral
de un rectocele, con atrapamiento del recto por defecto del msculo elevador del ano

EPISIOTOMA
Es una incisin que se realiza en el perin para aumentar la apertura vaginal durante la
ltima parte del perodo expulsivo del parto. Se utiliza para acortar el expulsivo y prevenir
posteriores problemas del suelo plvico como desgarros y prevenir lesiones fetales como la
asfixia intraparto y la hemorragia intracraneal. Es uno de los procedimientos ms frecuentes
en el mundo, a pesar de producir elevada proporcin de dao perineal tras el parto y de que
no exista evidencia de su efectividad.
La episiotoma como tcnica preventiva para evitar desgarros est contraindicada por
la Organizacin Mundial de la Salud.

No est demostrado cientficamente que ayude a la mujer ni al beb, ni que prevenga el


prolapso (desgarro). Segn Mardsen Wagner, Ex Director del Departamento de Salud
Materno- Infantil de la OMS "la episiotoma nunca es necesaria en ms del 20% de los
partos. La ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y causa ms
disfunciones sexuales a largo plazo. Por todas estas razones, realizar demasiadas
episiotomas ha sido correctamente etiquetado como una forma de mutilacin genital en la
mujer. El ndice de episiotomas del 89% en Espaa constituye un escndalo y una tragedia"
Se dice que "un cortecito limpio" en el perin (un msculo flexible y resistente al mismo
tiempo) previene desgarros.

TIPOS :
Entre las distintas variedades destacaremos:
EPISIOTOMA MEDIOLATERAL (Tarnier):
Tambin llamada diagonal. Inciada en el centro de la horquilla vulvar, segn el lado
hacia el que se desve la incisin formando un pequeo ngulo respecto al rafe perineal
medio. Rara vez puede ser bilateral:

Los elementos que se seccionan sern :


-Piel-TCS-mucosa vaginal.
-Msculo bulbocavernoso.
-Msculo transverso profundo del perin.
-Haces pubianos del elevador del ano.
-Ocasionalmente haces del esfnter del ano.
EPSIOTOMA CENTRAL (Michaelis):
Desde el punto central de la horquilla se sita centralmente por el rafe perineal medio :

Anatmicamente se seccionan menos estructuras, por lo que resulta ms anatmica


y condiciona menores molestias a la purpera. El riesgo de que se prolongue como
desgarro hacia el recto hace que se emplee cuando el perin est suficientemente
distendido para ser segura, por lo que se reserva para secundparas en adelante. Entre
sus variedades estn en la T o Y invertidas.
EPISIOTOMA LATERAL :
Derecha o izquierda, se inicia desplazada respecto al punto medio de la horquilla vulvar.
No es una prctica correcta. Algunas de sus variedades pueden ser la curva , en
bayoneta y bilateral.

Otras variedades : Mltiple radial; mltiple en Y, profunda de Schuchard (auxiliar


en ciruga ginecolgica vaginal); episorrectoma.

Tcnica del masaje perineal


El masaje perineal durante el embarazo es una tcnica til para prevenir los traumatismos
perineales.
El masaje perineal es usado para estirar y ablandar los tejidos alrededor de la vagina e
incrementar la elasticidad del perin. El masaje perineal ayuda a la mujer a familiarizarse
con la sensacin de estiramiento en esta rea, y le permitir relajar ms esta zona durante
el parto.
El masaje ha demostrado su eficacia cuando se inicia 6 semanas antes de la fecha probable
de pato.
Este masaje debe realizarse una vez al da y durante unos 10 minutos.

Ejercicios del suelo plvico


El suelo de la pelvis soporta la cabeza del feto durante el parto, mientras se dilata el cuello
del tero para dar paso al feto. El peritoneo, el musculo elevador del ano y la fascia de la
pelvis se pueden lesionar durante el parto; generalmente se desgarra el musculo
pubococcigeo, la porcin principal del elevador del ano. Este musculo tiene importancia
porque rodea y fija la uretra, la vagina y el conducto anal. El debilitamiento del musculo
elevador del ano y de la fascia plvica, resultante del estiramiento o desgarro durante el
parto, puede modificar la posicin del cuello de la vejiga y de la uretra. Estos cambios
provocan, a veces, incontinencia urinaria de estrs, que se caracteriza por el goteo de orina
cuando aumenta la presin intrabdominal durante la tos o al levantar objetos pesados.
Los ejercicios de fortalecimiento del suelo plvico intervienen sobre la musculatura
encargada de una retencin voluntaria. A su vez, las mujeres embarazadas que no
presentan prdidas de orina deberan realizar ejercicios que se centren ms en los
mecanismos de alumbramiento y se podran complementar con la ejercitacin del perin.
La intencin que se tiene reeducando el perin es la de recuperar la continencia normal y
prevenir deterioros de la estructura msculo-ligamentosa de la pelvis. En la reeducacin del
perin se trata de tonificar dicha musculatura, pero el primer aspecto a abordar es ser
consciente de la correcta contraccin del mismo.

Los ejercicios consisten bsicamente en simular el inicio y la detencin de la miccin (se


recomienda que se haga unas 100 veces al da). Otra tcnica (para fortalecimiento de los
msculos de la vagina) consiste en introducir los dedos ndices en la vagina y presionar
lateralmente para distender esta y prepararla para el parto (parece que esta tcnica tambin
ayuda a prevenir la incontinencia post-parto). Este ltimo ejercicio debera realizarse unas
60 veces al da en tandas de 20.