Sarani, B. and Martin, N.

(2023) Overview of damage control surgery and resuscitation in

patients sustaining severe injury, UpToDate. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-damage-control-surgery-and-
resuscitation-in-patients-sustaining-severe-injury (Accessed: 03 June 2023).

Desde entonces, los principios del control de daños se han extendido a todos los aspectos
de la atención traumatológica.

Fase 1: la cirugía de control de daños tiene como objetivo detener la hemorragia, limitar la
contaminación y mantener un flujo sanguíneo óptimo a los órganos vitales y las
extremidades. El tiempo operatorio se limita para minimizar más hipotermia, coagulopatía
y acidemia.

●Fase 2: la reanimación en la unidad de cuidados intensivos implica la terapia de fluidos

intravenosos para establecer la euvolemia utilizando un enfoque equilibrado y calentando
al paciente. Estas medidas, junto con el manejo adecuado de las vías respiratorias y la
ventilación, ayudarán a normalizar el suministro de oxígeno a los tejidos y a resolver la
acidosis y la coagulopatía.

●Fase 3: la reparación definitiva de lesiones temporizadas durante la cirugía de control de

daños puede requerir un enfoque por etapas para abordar todas las lesiones. El momento
de la reparación definitiva está determinado por el estado fisiológico del paciente.

●Fase 4: el cierre de heridas abdominales o de otros tejidos blandos a menudo requiere

una cirugía reconstructiva compleja, que se retrasa hasta después de la recuperación
completa de las lesiones asociadas.

Eficacia : la cirugía de control de daños no ha sido validada prospectivamente. Sin

embargo, los resultados que utilizan un enfoque de control de daños en comparación con
los controles históricos han mostrado reducciones significativas en la morbilidad y la
mortalidad. Como tal, cualquier estudio que retenga dicho enfoque se consideraría poco
ético.
En el primer informe que involucró a 22 pacientes con lesiones vasculares importantes o
dos o más lesiones viscerales, la mortalidad se redujo en un 66 % utilizando técnicas de
control de daños en comparación con las técnicas estándar de la época (77 frente a 11 %).

INDICACIONES
El control de daños debe iniciarse en pacientes gravemente lesionados con trauma
multisistémico, pero no existen modelos absolutos de predicción basados en la evidencia
de quién se beneficiaría.
Una revisión sistemática identificó varias indicaciones utilizadas para el control de daños, y
un panel de cirujanos evaluó la validez de estas indicaciones [ 6 ].
Indicaciones
Para optimizar los resultados de esta cirugía se considera que se debe tener en mente
desde el primer momento en que se valora al paciente, y no indicarla como último
recurso, pues ya no tendría el éxito esperado.

Resulta interesante identificar y clasificar a los pacientes que se van a beneficiar de

este abordaje en función de:

- Tipo de lesión y sus consecuencias (traumatismos cerrados de alta energía o

penetrantes múltiples, lesiones multifocales/multicavitarias, desgarros
vasculares graves...)
– Condiciones críticas del paciente al ser atendido (inestabilidad hemodinámica,
acidosis metábolica, hipotermia, coagulopatía, politransfusión...)
– Condiciones del centro hospitalario (volumen de casos quirúrgicos simultáneos,
gravedad de las lesiones, recursos materiales...)

I. Tipo de la lesión y sus consecuencias

1. Traumatismo cerrado de alta energía del tronco
2. Lesiones penetrantes múltiples del tronco
3. Lesiones en diferentes órganos y sistemas que requieren intervención quirúrgica
simultánea
4. Inestabilidad hemodinámica por dificultad para cohibir un sangrado
5. Hipotermia y coagulopatía, o ambas

II. Lesiones complejas

1. Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples
2. Hemorragia multifocal o multicavitaria con lesiones viscerales concomitantes
3. Lesiones por estallamiento (DEI, establecer prioridades)
4. Heridas penetrantes de la cabeza y abdomen
5. Desgarros vasculares graves de las extremidades
6. Lesiones abdominales complejas y extensas

III. Condiciones críticas del paciente

1. Acidosis metabólica grave (pH < 7.30)
2. Hipotermia < 36°C
3. Coagulopatía (aparición de hemorragia no mecánica)
4. Transfusión masiva (> de 10 unidades de sangre o de paquete globular)
5. Reanimación (intubación, ventilación mecánica, alteraciones de la conciencia)
6. Tiempo operatorio calculado, mayor a 90 minutos

I V. Condiciones del Centro Hospitalario

1. Volumen de casos quirúrgicos simultáneos
2. Gravedad de las lesiones
3. Número de víctimas que ingresan
4. Recursos materiales limitados.

Las indicaciones más comúnmente reportadas y altamente calificadas por el panel

incluyeron:
●Grado severo de insulto fisiológico
•Hipotermia (temperatura <34°C)
•Evidencia clínica o de laboratorio de coagulopatía en el entorno preoperatorio o
intraoperatorio (tiempo de protrombina [PT] y tiempo de tromboplastina parcial [PTT]
>1,5 veces lo normal, ausencia de coágulos sanguíneos visibles durante la operación o
exudación difusa de los tejidos lesionados)
•Evidencia intraoperatoria de shock celular persistente (pH <7,2, déficit de base >15 mol/L,
lactato >5 mmol/L, índice de consumo de O 2 <100 mL/min/m 2 )
•Desarrollo de arritmias ventriculares intraoperatorias
●Necesidad de taponamiento interno para controlar la hemorragia
●Se requiere reanimación de gran volumen
•Un gran volumen de concentrados de glóbulos rojos (mediana >10 U).
•Un gran volumen combinado de concentrados de glóbulos rojos, otros productos
sanguíneos y cristaloides (mediana >12 L) administrados antes de la operación o en los
entornos pre e intraoperatorio.
•Es importante tener en cuenta que dejar la pared abdominal abierta después de una
reanimación de gran volumen era algo común a principios de la década de 2000, incluso
en ausencia de otras indicaciones o maniobras de control de daños. Sin embargo, con la
atención posterior centrada en una reanimación equilibrada y dirigida a objetivos en
trauma y cuidados intensivos, se ha reducido la reanimación excesiva.
●Patrón de lesión identificado durante la cirugía
•Dificultad para acceder a lesiones venosas importantes (intrahepáticas, retrohepáticas,
retroperitoneales o pélvicas)
•Lesión hepática mayor o pancreaticoduodenal combinada con inestabilidad
hemodinámica en quirófano
•Lesión pancreatoduodenal combinada con hemorragia masiva de la cabeza del páncreas
•Desvascularización o disrupción masiva del duodeno, páncreas o complejo
pancreatoduodenal con afectación de la ampolla/conducto pancreático proximal y/o
colédoco distal
●Necesidad de reconstrucción por etapas de la pared abdominal o torácica
•Incapacidad para cerrar la pared abdominal o torácica sin tensión debido a edema
visceral
•Se desarrollan signos de un síndrome compartimental abdominal o torácico durante el
intento de cierre de la pared abdominal o torácica
•Necesidad de reevaluar el grado de viabilidad intestinal después de un período de
reanimación adicional en la unidad de cuidados intensivos
El control de daños comienza en el campo y continúa durante el transporte y la evaluación
inicial del paciente.
El reconocimiento temprano de la necesidad de un enfoque de control de daños minimiza
la pérdida de tiempo y limita la tensión fisiológica. El inicio de un enfoque de control de
daños se basa no solo en el tipo de lesión, sino que también incluye la respuesta fisiológica
a la lesión. Antes de llegar al hospital, la respuesta fisiológica del paciente puede
determinarse mediante los signos vitales y el estado mental.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Los objetivos de la cirugía de control de daños son primero detener la hemorragia y luego
limitar la contaminación, por ejemplo, por una lesión del tracto gastrointestinal. Implícita
en esta filosofía está la necesidad de mantener el flujo de sangre a los órganos vitales y las
extremidades, utilizando derivaciones temporales si es necesario. Esto es cierto
independientemente de la ubicación, ya que se pueden instituir metodologías de control
de daños en la cabeza, el tórax, el abdomen y las extremidades. Las lesiones en la cabeza,
el cuello, el tórax o el abdomen que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre las
lesiones en las extremidades que, a pesar de los mejores esfuerzos, pueden no salvarse.

La cirugía de control de daños debe realizarse de manera diligente y expedita para

minimizar el daño fisiológico adicional. Los tiempos operatorios deben ser de
aproximadamente 90 minutos o menos, ya que una operación prolongada causará o
exacerbará la hipotermia, la coagulopatía y la acidemia existentes, lo que aumenta la
morbilidad y la mortalidad. Las lesiones identificadas se temporalizan y la reparación
definitiva se aplaza hasta que el paciente se haya estabilizado.

Aunque el control de daños se describió inicialmente para la laparotomía en pacientes con

lesión abdominal, sus principios se han extendido a todas las disciplinas quirúrgicas.
●La laparotomía de control de daños se centra en controlar la hemorragia y la
contaminación, además de dejar el abdomen abierto para prevenir el síndrome
compartimental abdominal. De manera similar, aunque menos común, la
toracotomía/esternotomía de control de daños se referiría a dejar el esternón o el
hemitórax abiertos para prevenir el taponamiento cardíaco en los casos en que el corazón
está significativamente distendido o edematoso, y para controlar la hemorragia de la
pleura, respectivamente.

El control de daños de lesiones en las extremidades a menudo requiere la cooperación de

especialistas en cirugía ortopédica y vascular. La cirugía ortopédica de control de daños
coloca rápidamente dispositivos de fijación externa en pacientes que son demasiado
inestables para someterse a una estabilización interna definitiva o que tienen heridas
contaminadas. La cirugía vascular de control de daños coloca derivaciones temporales en
los vasos lesionados para mantener el flujo sanguíneo, en lugar de la ligadura o la
revascularización definitiva, y usa liberalmente la fasciotomía para prevenir los síndromes
compartimentales de las extremidades.

●Los principios de la cirugía de control de daños también se pueden aplicar a otras

disciplinas quirúrgicas, incluidas la neurocirugía y la urología. Como ejemplo, la
craniectomía descompresiva se puede utilizar para controlar la hipertensión intracraneal
refractaria.
En este contexto, el control de daños se refiere más a limitar el tiempo operatorio, la
posible pérdida de sangre y la propensión a desarrollar hipotermia para permitir la
reanimación y la reconstitución de la fisiología normal en la unidad de cuidados intensivos.

Laparotomía de control de daños : la estrategia fundamental de la laparotomía de

control de daños, con la siguiente prioridad, es controlar la hemorragia, controlar la
contaminación y proporcionar un cierre abdominal temporal para prevenir el síndrome
compartimental abdominal y facilitar los procedimientos posteriores una vez que el
paciente haya sido resucitado.
La laparotomía exploradora debe realizarse a través de una incisión en la línea media
porque es rápida y permite la observación y movilización completas de las estructuras
intraperitoneales y/o retroperitoneales. Se inciden la piel, el tejido subcutáneo y la fascia
de la línea media (línea alba), dejando intacto el peritoneo. Entonces, el personal de
anestesia está informado y debe estar preparado para la pérdida de sangre, que puede
ocurrir una vez que se libera el taponamiento del abdomen cerrado durante la apertura
del peritoneo.

●Empaquetamiento y exploración: inmediatamente después de abrir el peritoneo, se

empaqueta el abdomen en los cuatro cuadrantes. Los parches de laparotomía se
empaquetan primero en los cuadrantes donde el sangrado parece más significativo. Para
explorar el abdomen, los tapones abdominales se retiran deliberadamente en orden
inverso y el sangrado activo se controla a medida que se encuentra antes de abordar
cualquier contaminación gastrointestinal.

Control de la hemorragia: en general, la hemorragia se controla mediante la resección de

órganos no esenciales gravemente dañados (p. ej., el bazo), dejando empaquetados los
órganos esenciales gravemente dañados (por lo general, el hígado) y ligando o derivando
los vasos intraabdominales seccionados. Se pueden ligar los vasos sanguíneos
intraabdominales que no son vasos terminales. Sin embargo, los vasos esenciales deben
derivarse en lugar de repararse cuando se necesita una restauración rápida de la perfusión
para poder tratar otras lesiones; la restauración de la fisiología se puede obtener de una
manera más oportuna. Este enfoque mantiene la perfusión y al mismo tiempo controla la
hemorragia.
Control de la contaminación: el control de la contaminación se obtiene sellando o
resecando vísceras huecas perforadas.
Las lesiones gástricas se pueden suturar rápidamente o grapar; las lesiones menos graves,
de espesor parcial o total del intestino delgado y grueso pueden repararse principalmente,
si esto se puede realizar de manera expedita; y las lesiones más graves del intestino
delgado o grueso son las más comúnmente resecadas. Si se ha realizado la resección, el
intestino se deja en discontinuidad, en lugar de ser anastomosado, lo que acelera la
operación y también evita la posible complicación posoperatoria de la dehiscencia de la
anastomosis. Realizar una anastomosis ante perfusión disminuida o transfusiones
múltiples aumenta el riesgo de dehiscencia anastomótica gastrointestinal. Sin embargo,
cuando se normaliza la fisiología, el riesgo de dehiscencia anastomótica durante la
operación índice no es significativamente mayor en comparación con la reparación en una
etapa posterior de la secuencia de control de daños.

Cierre abdominal temporal: el cierre abdominal temporal se puede lograr de varias

maneras. Los vendajes de presión negativa son un método comúnmente utilizado para
proporcionar un cierre abdominal temporal después de una laparotomía de control de
daños porque el vendaje permite la salida de líquido peritoneal, que puede tenerse en
cuenta en la reanimación con líquidos, mejora la capacidad de unir los bordes de la fascia y
facilita la laparotomía de revisión. Es posible que se necesite una laparotomía de revisión
si el paciente continúa gravemente inestable desde el punto de vista hemodinámico o
hipotérmico, donde se debe considerar la posibilidad de que se pase por alto una lesión
que provoque una hemorragia continua o una contaminación.

Toracotomía/esternotomía de control de daños : similar al control de daños

abdominales, cuando la fisiología amerita una metodología de control de daños, las
lesiones torácicas se pueden tratar y el tórax/esternón se cierran temporalmente usando
técnicas similares a las que se describen a continuación para el abdomen. De manera
similar, esto permitirá el efluente fluido y una segunda revisión rápida si es necesario.

Estabilización de las extremidades: cuando la fisiología de un paciente no se presta a una

intervención prolongada para tratar las lesiones pélvicas o de las extremidades, hay
heridas abiertas que impiden la fijación interna o lesiones complejas (p. ej., fractura
abierta con compromiso vascular), control de daños ortopédico y vascular. Se pueden
utilizar procedimientos. Estos incluyen entablillado pélvico o de las extremidades, tracción
o fijación pélvica externa o de las extremidades, con o sin derivación vascular para tratar
las lesiones vasculares asociadas.

RESUCITACIÓN

Los principios de reanimación para el control de daños comienzan en la fase

prehospitalaria o en la fase de atención de urgencias y deben aplicarse en todas las fases
del control de daños. Los objetivos de la atención en la unidad de cuidados intensivos son
continuar con la reanimación con líquidos, calentar al paciente y obtener cualquier prueba
o imagen adicional que pueda ser necesaria para definir mejor la extensión total de las
lesiones. Estas medidas, junto con el manejo adecuado de las vías respiratorias y la
ventilación, ayudarán a normalizar el suministro de oxígeno a los tejidos y a resolver la
acidosis y la coagulopatía.

Los estudios de hemorragia grave después de una lesión han demostrado el beneficio de
supervivencia de una proporción 1:1:1 de plasma, concentrado de glóbulos rojos y
plaquetas. Esto se debe en gran medida a la mitigación de la coagulopatía del traumatismo
mediante la administración temprana de plasma fresco congelado y plaquetas. La
transfusión de sangre completa durante una hemorragia grave también se asocia con una
hemostasia mejorada y posiblemente con una mortalidad mejorada, aunque aún no se
conoce la cantidad de sangre completa que debe administrarse para alcanzar estos
criterios de valoración

REPARACIÓN DEFINITIVALa reparación definitiva de lesiones temporizadas durante la

cirugía de control de daños generalmente comienza de 24 a 48 horas después de la lesión
inicial. El momento exacto está determinado por el estado fisiológico del
paciente. Idealmente, se debe obtener una fisiología normal antes de regresar al
quirófano.
La reparación definitiva a menudo requiere la asistencia de otros servicios quirúrgicos (p.
ej., cirugía plástica) y puede requerir numerosas operaciones separadas, cuyo momento
debe ser coordinado por el servicio de trauma junto con el servicio de anestesia y los
consultores involucrados.
●Retire los tapones colocados para la hemostasia.
●Los segmentos de intestino que están en discontinuidad se reanastomosan o se
externalizan como estomas.
●Las derivaciones que se habían colocado como un conducto temporal para mantener el
flujo sanguíneo a través de las arterias o venas gravemente lesionadas se eliminan y el
vaso se repara principalmente (cuando es posible), se reemplaza por injertos de
interposición y, con menos frecuencia, se deriva. Cuando sea factible, los dispositivos de
fijación externos se internalizan, si es necesario.

●Cuando es posible, se cierran la fascia abdominal y los defectos de los tejidos blandos. El
cierre fascial primario puede no ser posible después de la laparotomía para la reparación
definitiva de lesiones intraabdominales. Cuando esto ocurre, el manejo del abdomen
abierto implica el cierre abdominal temporal continuo hasta que se pueda realizar el cierre
por etapas de la fascia u otra cobertura.

CIERRE ABDOMINAL/DE TEJIDOS BLANDOS TARDÍOLa fase final de control de daños solo
es necesaria cuando no se puede obtener el cierre fascial primario de la pared abdominal
o la cobertura definitiva de tejido blando del hueso o las estructuras neurovasculares
durante la fase de reparación definitiva.
●El cierre/cobertura se retrasa hasta después de que se controle toda la contaminación y
haya disminuido el edema/inflamación, lo que puede llevar varias semanas para las
heridas de las extremidades o hasta 10 a 12 meses para la reparación tardía de la hernia
ventral [ 51 ] .
●La craneoplastia después de la craneectomía descompresiva generalmente se realiza de
seis a ocho semanas después de la cirugía inicial, una vez que el edema cerebral se ha
resuelto por completo

Conclusiones
El control de daños se refiere a una estrategia quirúrgica basada en el tratamiento
inmediato sólo de las lesiones que ponen en peligro la vida y retrasando deliberadamente
la reparación quirúrgica definitiva de las lesiones hasta que la fisiología del paciente haya
vuelto a la normalidad. El término "reanimación de control de daños" se refiere a la
reanimación equilibrada utilizada durante este período. Aunque el enfoque de control de
daños comenzó con el manejo de las lesiones abdominales, estos principios también son el
estándar de atención para las lesiones intratorácicas, vasculares, ortopédicas e
intracraneales graves. Las tasas de morbilidad y mortalidad utilizando un enfoque de
control de daños se han reducido significativamente en comparación con los controles
históricos.
●El enfoque de control de daños se puede dividir en distintas fases de atención. Estos
incluyen el transporte y triaje rápidos previos a la cirugía, la cirugía de control de daños, la
reanimación perioperatoria, la reparación definitiva de lesiones temporizadas durante la
cirugía de control de daños y el cierre tardío del abdomen/tórax y/o la cobertura de
heridas de tejidos blandos.
●Iniciar un enfoque de control de daños se basa no solo en el tipo de lesión traumática,
sino que también incluye la respuesta fisiológica a la lesión. Aunque no existen modelos
absolutos basados en la evidencia que predigan quién se beneficiaría más del control de
daños, en general, el control de daños debe iniciarse en pacientes con trauma
multisistémico o en cualquier paciente lesionado con riesgo o que manifieste hipotermia,
coagulopatía y/o acidosis metabólica. (
●Los objetivos de la cirugía de control de daños son primero detener la hemorragia y
luego limitar la contaminación. Esto es válido independientemente del sitio de la lesión (es
decir, intraabdominal, intratorácica, intracraneal, extremidad). Para controlar la
hemorragia, se deben ligar los vasos sangrantes no esenciales, mientras que los vasos
sangrantes esenciales se deben derivar o reparar rápidamente. Se controlan las fugas por
lesiones en el tracto gastrointestinal, el árbol traqueobronquial o el tracto urogenital (p.
ej., cierre, exteriorización) y se debe irrigar la región circundante. El cierre temporal del
abdomen o el tórax promueve el drenaje de líquido y permite un rápido retorno al acceso
si es necesario. La fasciotomía preventiva de las extremidades previene las secuelas
negativas del síndrome compartimental de las extremidades.
●La reanimación perioperatoria tiene como objetivo lograr la euvolemia, normalizar el
suministro de oxígeno a los tejidos y resolver la acidosis y la coagulopatía mediante la
transfusión y la fluidoterapia apropiadas (usando cantidades casi iguales de glóbulos rojos
concentrados, plasma y plaquetas), calentando al paciente y proporcionando la vía aérea y
la ventilación adecuadas. Manejo ventilatorio. Un cuerpo de literatura en evolución
sugiere que la adición de sangre total y concentrado de complejo de protrombina de
cuatro factores (II, VII, IX, X) puede beneficiar y mejorar aún más la hemostasia y
posiblemente la mortalidad en pacientes con trauma que están sangrando masivamente.
●Los principios de reanimación para el control de daños deben aplicarse en todas las fases
del control de daños. También se obtiene cualquier prueba o imagen adicional que sea
necesaria para definir mejor la extensión total de las lesiones.

●El momento de la reparación definitiva de las lesiones temporizadas durante la cirugía de

control de daños está determinado por el estado fisiológico del paciente, pero
generalmente comienza de 24 a 48 horas después de la lesión inicial. La reparación
definitiva a menudo requiere la atención coordinada de muchos otros servicios
quirúrgicos.

●La fase final del control de daños implica el cierre de las cavidades abdominales/torácicas
y/o la cobertura definitiva de tejidos blandos de estructuras óseas o neurovasculares que
no se pueden obtener durante la fase de reparación definitiva.

Guerrero Rodríguez, M.E. et al. (2023) ‘Control de Daños en cirugía general’,

RECIAMUC, 7(1), pp. 320–327. doi:10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.320-327.

Los estudios demuestran que la causa principal de mortalidad en el intra y postoperatorio

es la presencia de la tríada: acidosis, hipotermia y coagulopatía.
La acidosis se explica por una disminución de oxígeno por una importante pérdida
sanguínea que lleva a hipovolemia e hipoperfusión celular. La presencia de hipotermia
se explica por la hipovolemia, la pérdida de calor a través del peritoneo durante una
laparotomía, la reanimación con líquidos a temperatura ambiental (siendo más fríos que la
temperatura corporal), la transfusión sanguínea, la temperatura ambiental del quirófano,
entre otros. La hipotermia produce trastorno de la cascada de la coagulación y disfunción
de las plaquetas.

El término "control de daños" se heredó de la Marina de los Estados Unidos donde se

empleaba para los equipos especiales res ponsables de mantener a flote un barco
gravemente dañado hasta que era traslada do al puerto para su reparación definitiva.
De manera similar, la “cirugía de control de daños” sirve para atender condiciones que
ponen en riesgo la vida de forma inminente (mantener al paciente a flote), mientras que
el tratamiento definitivo de las lesiones que no ponen en peligro la vida se demora hasta
después de una reanimación adecuada.
La cirugía de control de daños (CCD) es un recurso importante en pacientes inestables
y potencialmente graves. A pesar de que sus indicaciones iniciales estuvieron
orientadas al paciente politraumatizado, actualmente esta estrategia quirúrgica es
empleada también en determinados pacientes con patología quirúrgica urgente de origen
séptico no traumático que condiciona una situación crítica de inestabilidad
hemodinámica.

La cirugía de control de daños se divide en tres etapas: la primera de ellas es una cirugía
inicial, control de la hemorragia y la contaminación; la segunda, está compuesta por la
reanimación fisiológica del paciente en la unidad de cuidados intensivos; mientras que la
tercera y última consta de una cirugía definitiva o re-exploración. Estas tres fases o
etapas conforman el procedimiento completo.

La cirugía de control de daños se basa en el paciente severamente traumatizado. En la

actualidad es uno de los problemas más complejos a los que se enfrenta un cirujano en la
práctica diaria, sin embargo, con la aplicación adecuada de este procedimiento se ha
llegado a mejorar la supervivencia de los pacientes que son sometidos a la misma.

Asensio establece un protocolo para definir las indicaciones todavía más precisas, el
requerimiento de más de 4 litros de concentrados de hematíes, o si se emplea una
combinación de hematíes y sangre total de más de 5 litros, o el volumen total de
fluidoterapia administrada supera los 10-12 litros; o cuando el paciente presenta un pH
menor de 7,2, una temperatura menor de 34°C o una pérdida sanguínea estimada
mayor de 5.000 ml; una lesión venosa mayor inaccesible o una lesión mayor
concomitante fuera del abdomen; la necesidad de procedimientos quirúrgicos
prolongados en un paciente con respuesta subóptima a la reanimación o incapacidad
para lograr la hemostasis debida a la coagulopatía recalcitrante, mientras que el
tratamiento quirúrgico definitivo primario se indica en el paciente hemodinámicamente
estable y en ausencia de cualquiera de los factores anteriores.
Fase 0 de la cirugía de control de daños:
Esta fase ha sido agregada en épocas recientes, y ocurre en el área prehospitalaria y en
urgencias. Consiste en reconocer y tomar la decisión temprana de realizar el control de
daños, con un protocolo que provea el reemplazo de los componentes sanguíneos
en forma inmediata e iniciar las maniobras de recalentamiento desde el área de trauma,
además evitar la hipotermia.
2. Laparotomía inicial (o «breve»):
La decisión de iniciar el abordaje de control de daños debe establecerse dentro de
los primeros 15 min de la cirugía según los datos siguientes:
–Presencia o riesgo de desarrollar:
• Temperatura central igual o inferior a 32°
• pH igual o inferior a 7.2.
• Transfusión de 10 plaquetas globulares o más, o pérdida de sangre igual o superior a
70% del volumen sanguíneo total.
• Tiempo de protrombina (TP) igual o superior a 16 o tiempo parcial de tromboplastina
(TPT) igual o superior a 50.
• Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa.
• Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y choque que
excede los 70 min.
 - Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a edema visceral
masivo.
– Trauma contuso en torso de alta energía o múltiples lesiones penetrantes en torso
(especialmente si afectan a la región de la línea media o el cuadrante superior derecho)
– Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples o cualquier
lesión vascular retroperitoneal o pélvica.
–Lesión de múltiples regiones anatómicas47 o un puntaje por injury severity score (ISS)
superior a 35.

En esta fase el paciente se encuentra parcialmente reanimado y el objetivo es ganar

tiempo para que sea estabilizado fisiológicamente. En pacientes gravemente
lesionados, la reposición del volumen intravascular con paquetes globulares y plasma
debe iniciarse tan pronto como sea posible

Fase de reanimación
– La segunda fase de la CCD incluye todos los cuidados y monitoreo en la UCI, con
corrección de la hipotermia, la acidosis y la coagulación. Para el recalentamiento del
paciente con hipotermia se han ideado métodos como las sábanas térmicas, la irrigación
de cavidad corporal y humidificación, el recalentamiento del aire inspirado y los
colchones térmicos, aunque los resultados no han sido satisfactorios. Otros métodos más
activos son el recalentamiento arteriovenoso continuo y el recalentamiento venovenoso
de alto flujo.

- El manejo de la acidosis metabólica debe ser oportuno, ya que un retraso en la

corrección del déficit de base se asocia con una mortalidad del 50%, pero si se
corrige en menos de 24 h disminuye al 9%. La acidosis metabólica se corrige con un
adecuado aporte de líquidos intravenosos y de aporte de oxígeno a los tejidos,
además de eliminar los factores agresores.

Dentro de la estabilización hemodinámica, se encuentra una terapia transfusional

adecuada. Con el paso del tiempo se ha reducido significativamente el número de
transfusiones sanguíneas en los pacientes con trauma agudo. Los cambios más
importantes son la aceptación de concentraciones de hemoglobina más bajas antes
de iniciar la transfusión y el evitar que se vuelva masiva. No existe una definición
precisa sobre la transfusión masiva, pero puede aceptarse como el reemplazo completo
del volumen sanguíneo dentro de un periodo de 24 h.

Otras medidas importantes en esta fase son el soporte ventilatorio, el cual debe lograr
una saturación de oxígeno mayor del 92%, con una FiO2 menor de 0.60121,
tratando de disminuir el volumen corriente para evitar la lesión pulmonar inducida
por el ventilador (por el volutrauma, atelectrauma y biotrauma), con vigilancia del
lactato y la saturación mixta venosa de oxígeno para valorar el consumo de oxígeno
por los tejidos.
Cirugía definitiva

Después de la estabilización en UCI, el paciente regresa a la sala de operaciones

para la reparación definitiva del daño a las vísceras. El tiempo óptimo de reoperación
es controversial: algunas veces se lleva a cabo en 24-48 h, donde otros prefieren esperar
48-96 h. Mucho depende de las lesiones encontradas, pues se requiere regresar al
quirófano más pronto con una lesión vascular importante para establecer un puenteo,
que con las lesiones a vísceras huecas.

El término de reoperación no planeada hace referencia a la necesidad de realizar

una nueva cirugía sin planeación previa ni una completa estabilización en la UCI si
el paciente cursa con sangrado activo, si se sospecha una lesión entérica inadvertida
que condiciona un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y choque, y ante la
presencia de SCA.
La cirugía de control de daños (EDD) es un concepto de laparotomía abreviada, diseñada
para priorizar la recuperación fisiológica a corto plazo sobre la reconstrucción anatómica
en pacientes gravemente lesionados y comprometidos.

En las últimas dos décadas, las medidas de salud pública y una mejor atención
prehospitalaria han llevado a que un número cada vez mayor de pacientes con lesiones
graves sobrevivan a su accidente inicial y lleguen al hospital. Estos pacientes lesionados a
menudo tienen lesiones en múltiples cavidades corporales, hemorragia masiva y reserva
fisiológica casi agotada. El manejo de estos casos ha cambiado significativamente en la
última década con la aparición de un nuevo paradigma denominado control de daños.

Una combinación de acidosis, hipotermia y coagulopatía (la llamada tríada letal) puede
impedir la reparación quirúrgica definitiva de todas las lesiones en una sesión y es en este
subgrupo de pacientes donde se recomienda la "cirugía de control de daños" (DCS).

DCS es una estrategia de tratamiento de temporalización; priorizando la recuperación

fisiológica sobre la reparación anatómica.

Stone y sus colegas fueron los primeros en describir una técnica de "laparotomía
truncada" para pacientes con coagulopatía clínicamente evidente y revisaron
retrospectivamente su eficacia en 1983.3 Una década más tarde, Rotondo y sus colegas
popularizaron el término "laparotomía de control de daños", revisando
retrospectivamente la Manejo de pacientes sometidos a laparotomía por lesiones
penetrantes exanguinantes [que requieren una transfusión urgente de 0,10 unidades de
concentrados de glóbulos rojos (PRBC, por sus siglas en inglés)]. Identificaron un
subconjunto de pacientes con lesión máxima (lesión vascular importante con dos o más
lesiones viscerales) en los que la supervivencia mejoró notablemente en el grupo DCS.2
DCS limita los objetivos de la operación inicial al control de la hemorragia y la limitación de
la contaminación en lugar de reparación definitiva de todas las lesiones; priorizando la
fisiología sobre la anatomía.

La DCS fue descrita originalmente por Rotondo y colaboradores en 1993 como una técnica
de tres fases. Esto fue modificado posteriormente por Johnson y Schwab4 para incluir una
cuarta fase previa al teatro:

La parte cero (DC 0) enfatiza el reconocimiento del patrón de lesiones para los
beneficiarios potenciales del control de daños y se manifiesta en tiempos de escena
truncados para los servicios de emergencia y DCR abreviado del departamento de
emergencias por parte del equipo de trauma. Los elementos clave son la inducción de
secuencia rápida (RSI) de anestesia e intubación, el recalentamiento temprano y el
transporte oportuno al quirófano. † La primera parte (DC I) ocurre una vez que el paciente
ha llegado al quirófano y consiste en una laparotomía exploratoria inmediata con control
rápido del sangrado y la contaminación, taponamiento abdominal y cierre temporal de la
herida. † La segunda parte (DC II) es la fase de reanimación de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) en la que se ogra la estabilización y se realiza un examen terciario
completo para identificar todas las lesiones. † La tercera parte (DC III) ocurre una vez que
la fisiología se ha normalizado y consiste en la reexploración en el quirófano para realizar
la reparación definitiva de todas las lesiones. Esto puede requerir varias visitas separadas
al quirófano si múltiples sistemas están lesionados y requieren tratamiento quirúrgico

La aplicación demasiado liberal de DCS tiene importantes implicaciones de recursos para

los quirófanos y la UCI y puede aumentar el riesgo de infección intraabdominal, formación
de fístulas y hernias de la pared abdominal

Si no se identifica antes de la operación por mecanismo o patrón de lesión, las

indicaciones para cambiar a una estrategia de control de daños son principalmente las de
un trastorno fisiológico; sangrado significativo que requiere transfusión masiva (0,10
unidades de PRBC); acidosis metabólica severa (pH,7.30); hipotermia (temperatura ,358C);
tiempo operatorio 0,90 min; coagulopatía ya sea en resultados de laboratorio o visto como
sangrado 'no quirúrgico'; o lactato 0,5 mmol litro

La parte cero del control de daños es la fase más temprana del proceso de control de
daños. Ocurre en el entorno prehospitalario y continúa en el servicio de urgencias. El
énfasis está en el reconocimiento del patrón de lesiones (para identificar a los pacientes
que probablemente se beneficiarán del control de daños), seguido de DCR y transferencia
rápida al quirófano de los pacientes identificados.

Una vez en el hospital, el objetivo es la DCR en el departamento de emergencias y la

evaluación rápida del paciente traumatizado. Obtener un acceso intravenoso de gran
calibre, RSI (si no se ha realizado ya), drenaje torácico si está indicado, prevención de
hipotermia, DCR y transporte oportuno al quirófano son los elementos clave de DC 0 en la
sala de traumatología.4 se deben administrar antibióticos de espectro iv y profilaxis contra
el tétanos cuando sea apropiado y los quirófanos deben estar en modo de espera;
permitiendo la preparación de dispositivos protectores de células, bandejas de
instrumentos apropiadas y transferencia rápida de pacientes si es necesario.

Un desarrollo más reciente fue el reconocimiento de una coagulopatía endógena en una

gran proporción de pacientes con traumatismos graves al llegar al hospital. Esta
'coagulopatía traumática aguda' está presente en los pacientes con lesiones más graves y
se asocia con malos resultados.19 Su descubrimiento promovió el interés en las estrategias
de reanimación que se dirigen directamente a la coagulopatía. Por lo tanto, la reanimación
moderna después de una hemorragia importante incorpora la hipotensión permisiva y el
tratamiento temprano de la coagulopatía anticipada con hemoderivados: DCR
La DCR tiene su origen principalmente en la experiencia de los militares en el manejo de
hemorragias importantes durante los conflictos recientes en Afganistán e Irak. En 2007,
Holcomb y sus colegas describieron la DCR como "una estrategia proactiva de tratamiento
temprano que aborda la tríada letal en el ingreso a un hospital de combate

Ellos definieron la DCR como: 'un enfoque sistemático para el trauma mayor que combina
el paradigma ,C.ABC con una serie de técnicas clínicas desde el punto de la herida hasta el
tratamiento definitivo para minimizar la pérdida de sangre, maximizar la oxigenación de
los tejidos y optimizar el resultado'.

Si no se identifica antes de la operación por mecanismo o patrón de lesión, las

indicaciones para cambiar a una estrategia de control de daños son principalmente las de
un trastorno fisiológico; sangrado significativo que requiere transfusión masiva (0,10
unidades de PRBC); acidosis metabólica severa (pH,7.30); hipotermia (temperatura ,358C);
tiempo operatorio 0,90 min; coagulopatía ya sea en resultados de laboratorio o visto como
sangrado 'no quirúrgico'; o lactato 0,5 mmol litro21 La DCR tiene su origen principalmente
en la experiencia de los militares en el manejo de hemorragias importantes durante los
conflictos recientes en Afganistán e Irak. En 2007, Holcomb y sus colegas describieron la
DCR como "una estrategia proactiva de tratamiento temprano que aborda la tríada letal en
el ingreso a un hospital de combate" . hemorragia.

† ,Reanimación C.ABC
† Hipotensión permisiva
† Limitación de cristaloides con uso temprano de sangre y sangre productos
† Uso temprano de TXA † DCS (DC I)

Hay evidencia emergente que apoya el uso de DCR. Un estudio observacional de pacientes
sometidos a laparotomía de control de daños demostró una asociación con una mejor
supervivencia para los pacientes sometidos a DCR en comparación con los controles
históricos.22 Además, existe evidencia de pacientes con lesiones vasculares periféricas
importantes de que el uso de DCR podría resultar en una fisiología perioperatoria más
favorable. y disminuir la necesidad de DCS.