Código:REG-SIG-P-11.

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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN Versión: 00
Página: 1 de 1
Formato
N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (direccion, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

UNIDAD DE NEGOCIO:

Colocar en los casilleros el estado de los EPP : A. Se encuentra en condición B. Requiere cambio C. No tiene el EPP D. No cumple especificación

Chaleco de Seguridad
Zapatos de Seguridad
Lentes de seguridad
Casco de seguridad

Uniforme de trabajo

Arnés de seguridad
FECHA Tapones Auditivos
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO OBSERVACIONES INSPECCIONADO POR:
(DÍA/MES/AÑO)

Línea de vida
Cortaviento
Respirador

Barbiquejo

Traje tyvek
Guantes

Otros:
Otros:
1
2
3

5
6
7
8

10
11

12
13
14

15

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17

18

19

20

Inspeccionado por: Firma

Fecha:

Responsable del área:

Firma
Fecha:
 Código:REG-SIG-P-11.11
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 00
Página: 1 de 1
Formato
N°
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
DOMICILIO (direccion, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

BRIGADISTA / SUPERVISOR / HSEQ UBICACIÓN:

Día Mes Año
FECHA DEL INSPECCIÓN

U.N.

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido

1 Alcohol de 70° de 500 ml 01 unid

2 Jabón Antiséptico 01unid

3 Gasas esterilizadas fraccionadas de 10 x 10 cm 10 Und

4 Esparadrapo 2.5 cm x 5 m. 01 unid

5 Venda elástica 4 x 5 yardas 01 unid

6 Bandas adhesivas (curitas) 05 unid

7 Tijera punta roma de 3 pulg 01 unid

8 Guantes quirúrgicos esterilizados 7 ½ 01 unid

9 Algodón x 50 gr. 01 par

10 Agua oxigenada 120 ml. 01 unid

11 Bajalenguas (unidad) 01 unid

12 Guía rápida de primeros auxilios 01 unid

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Firma Firma
Supervisor / Brigadista/ HSEQ Responsable de Área

Elemento del botiquín: Describir en forma detallada los elementos del botiquín.
Condición: Marcar con una (x) apto o vencido.
Observación: Si es que se procede a dar de baja algún elemento o se ha consumido durante alguna atención.