BOLETA PARA LA EVALUAIÓN DEL HOGAR SALUDABLE

Visita domiciliar: ___________________ Fecha: ________________ Nombre del entrevistado: _____________ Nombre del entrevistador: ________________________________________________________
Comunidad: ______________________________________________Sector/Zona: ____________________________________ No. De vivienda: ____________________________________________________

No. Nombre de los integrantes de la familia Edad No. Nombre de los integrantes de la familia Edad

Aspectos de la vivienda: ¿Está limpia la casa, cocina y utensilios Si ___ No ____. Recomiende.
Ubicación de la vivienda: Alto riesgo Bajo riesgo: Sin riesgo
Observaciones: ________________________________________________________________________ ¿Está limpio alrededor de su casa?. Si ___ No ____. Recomiende.

Disposición de excretas: Inodoro lavable ___ letrina___ otros___ Observe la limpieza de las letrinas y
Tipo de techo: _____________________________ Tipo de pared: ______________________________ de recomendaciones: __________________________________________________________________

Tipo de piso: ______________________________ No de ambientes de la vivienda: ________________ Disposición de basuras: Municipal___ La entierra___ La quema____ La tira____ Otros: ________

La cocina está separada: Si ___ No ____ Cocina con: Plancha___ pollo____ Gas ___ Otro: ________ Disposición de aguas servidas: Fosa séptica ____ Flor de tierra ___ Red de drenaje___

Ventilación: Buena Regular Mala Iluminación: Buena Regular Mala

Higiene personal:
Cuentan con corral para animales: Si ___ No ____. Si responde que no brinde consejería: ___________ Observe/pregunte
Los adultos y niños tienen ropa limpia Si ___ No _____
Saneamiento básico Practica el lavado de manos Si ____ No_____ ¿Cuándo se lavan?
¿Tiene servicio de agua en su casa? Si ___ No ____. Su servicio es: Exclusivo Varias viviendas Practican el cepillado de dientes Si_____ No_____ ¿Cuándo se cepillan?
¿A cada cuanto tiempo bañan a los niños?
Su servicio es: Municipal Privado Comunitario
Promoción de salud
¿Cómo le parece el servicio de agua?: Bueno Regular Malo ¿Conoce a alguien que participa en la comisión de salud?
¿Cómo se informa sobre temas de salud?
¿Por qué? Llega todo el día: ___ Llega solo unas horas: ____ Nunca llega: ____

Cómo toman el agua Hervida ___ Clorada ___ Ninguna___ recomiende:________