No.

Record: _________

Ficha Entrevista Inicial. Niños (hasta 11 años).

Esta hoja debe ser llenada por el padre o tutor del niño.

Nombre del Niño: _____________________________________________________________________

Fecha de Nac. _________________________________Edad___________________________________

Nombre de la Madre/Tutor_______________________________________________________________

Nombre del Padre/Tutor_________________________________________________________________

Dirección:____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Teléfonos:
Casa________________________CelTutor________________________otro___________________

Colegio______________________________________________________Grado________________

Ingreso de la Familia _______________________________________Escala Pago_______________

Referido Por: ____________________________________________________________

Terapeuta Consultante: _______________________________________________________

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
 No. Record: _________

Ficha de Entrevista Inicial

A ser llenada por el/la terapeuta a partir de esta página

Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Historial Antecedentes de Salud del Niño/a: (incluir asma, alergias, varicela, sarampión, etc.)
Enfermedad: _______________________ Edad del niño al inicio de enfermedad: ___________________
Enfermedad: _______________________ Edad del niño al inicio de enfermedad: ___________________
Enfermedad: _______________________ Edad del niño al inicio de enfermedad: ___________________
Comentarios: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Descripción General del Embarazo:

Esperado: Si No Cuidados Prenatales: Si No
Deseado: Si No
Complicaciones en el embarazo: Si (Cual: ______________________) No
Complicaciones en el parto: Si (Cual: ______________________) No

Datos de Desarrollo:
Dio el seno: Si No
Si dio el seno, por cuanto tiempo: ____________________
Si no lo dio, ¿por qué motivo? _______________________
Se arrastró: Si (Edad: __________) No
Gateó: Si (Edad: __________) No
Se sentó: Si (Edad: __________) No
Caminó: Si (Edad: __________) No

¿A qué edad dijo palabras simples? __________años, __________meses.

¿A qué edad pudo entender el lenguaje de su niño/a claramente? __________años, __________meses.
 No. Record: _________

¿Habla el niño/a claro? Si No

¿Pueden todos entenderle? Si No
¿Con quienes habla el niño? Padres Familiares Conocidos
Desconocidos Todos
Idioma(s) que se habla(n) en el hogar: _____________________ , _____________________ .
Idioma(s) que habla el niño/a: _____________________, _____________________.

Desarrollo:
Control de esfínteres: Vesical Si (Edad: __________) No
Anal Si (Edad: __________) No
Sexualidad:
Menarquia: Si (Edad: __________) No
Primera Eyaculación Si (Edad: __________) No
¿Se interesa en conocer su cuerpo? Si No
¿Conoce las diferencias entre niños y niñas? Si No
¿Le interesa mirar o tocar a otros niños? Si No
¿Hace preguntas sobre el tema sexual? Si No
Cuales: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Hábitos
Hábitos de Sueño: Duerme la noche completa Si No
Tiene pesadillas Si No
Tiene terrores nocturnos Si No
Se va a la cama de los padres Si No
¿Cual lo permite? Madre Padre Ambos
Hábitos de Alimentación: ¿Come todo tipo de comida? Si No
¿Que comidas come el niño/a? _____________________________________________________
Peso del niño/a: _______________
Alergias Alimenticias: Si No Cuales: _____________________________________
¿El niño/a practica algún deporte? Si Cual: ___________________ No

¿El niño/a ve televisión? Si (cuantas horas al día: _____) No

 No. Record: _________

Programas de televisión que ve:

Dinámica familiar:
Los padres están Casados Divorciados Separados
¿Ha muerto uno de los padres del niño/a? Si (Cual: ________________) No

¿Quiénes viven en el hogar?

Nombre Edad Relación____________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Otros familiares importantes que no viven en el hogar:

Genograma:
 No. Record: _________

Valoración de Abuso:
Violencia Intrafamiliar Si No
Por parte de: _________________________ Hacia quienes:____________________________

Abuso Físico: Si (por parte de: ___________________) No

Abuso Emocional: Si (por parte de: ___________________) No
Abuso Sexual: Si (por parte de: ___________________) No

Descripción del abuso: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
¿El abuso persiste en la actualidad? Si No
¿Qué acciones ha tomado la familia para manejar el abuso? _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Valoración de Hábitos Tóxicos:

¿Ha experimentado el niño con alguna sustancia psicoactiva? Si No
Sustancia: _______________ Edad de inicio de uso: ___________ Frecuencia de uso: ______________
¿Donde obtiene (u obtuvo) la sustancia? ____________________________________________________
Si ya no usa la sustancia, ¿como la dejó? ___________________________________________________

Sustancia: _______________ Edad de inicio de uso: ___________ Frecuencia de uso: ______________

¿Donde obtiene (u obtuvo) la sustancia? ____________________________________________________
Si ya no usa la sustancia, ¿como la dejó? ___________________________________________________

Sustancia: _______________ Edad de inicio de uso: ___________ Frecuencia de uso: ______________

¿Donde obtiene (u obtuvo) la sustancia? ____________________________________________________
Si ya no usa la sustancia, ¿como la dejó? ___________________________________________________

Escolaridad:
Edad de Inicio: _____ años, ______ meses. Curso actual: __________ Escuela: __________________
Rendimiento actual: Sobresaliente Promedio Pobre
 No. Record: _________

Descripción del rendimiento: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Ha tenido que cambiar de escuelas? Si No A cuantas: __________
¿Por qué ha tenido que cambiar de escuelas? ________________________________________________
¿Participa el niño/a en actividades extracurriculares? (ej. Clases de música, deporte, etc.)
Si Cual: ___________________________ No

Dinámica Social:
Tiene amigos Si (Cuantos: _____) No
¿Agrede a los demás? Si No
Agrede a: Profesores Padres Compañeros
¿Dice mentiras? Si No Ejemplo: ________________________________

Tratamientos Psiquiátricos Previos: Si No

Medicamento: _________________________ Dosis: ____________ Frecuencia: _________________
Lo utiliza todavía Si No, ¿si ya no lo utiliza, por qué paro? __________________________

Medicamento: _________________________ Dosis: ____________ Frecuencia: _________________

Lo utiliza todavía Si No, ¿si ya no lo utiliza, por qué paro? __________________________

Medicamento: _________________________ Dosis: ____________ Frecuencia: _________________

Lo utiliza todavía Si No, ¿si ya no lo utiliza, por qué paro? __________________________

Tratamientos Psicológicos previos: Si No

Psicólogo: ______________________ Motivo por el cual buscó tratamiento: ______________________
Tipo de psicoterapia: ___________________ Tiempo de duración: _______________________________
¿Por qué terminó la psicoterapia? _________________________________________________________

Psicólogo: ______________________ Motivo por el cual buscó tratamiento: ______________________

Tipo de psicoterapia: ___________________ Tiempo de duración: _______________________________
¿Por qué terminó la psicoterapia? _________________________________________________________

Pruebas Psicológicas (previas): Si No

 No. Record: _________

Cuales:

Plan Terapéutico: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Modalidad terapéutica: _________________________________________________________________

Acciones a tomar: (favor de seleccionar todas las que aplican)

Realizar psicoterapia en este Centro Referir a otro centro
Referir a psiquiatra Referir a otro médico cual: __________
Aplicación de pruebas psicológicas

Entrevista realizada por: _____________________________ ____________________

Nombre Fecha
Pasante
Psicólogo

Próxima sesión: ____________________________