Nombre del CAI/CCT:________________________ No.

De Licencia de Funcionamiento/CCT: ____________________

Nombre completo:
________________________________________________________________________________________
apellido paterno apellido materno nombre (s)

Fecha de nacimiento: ______/_______/______ Lugar de nacimiento: ______________ Edad:_________ años

día mes año

Sexo: Mujer ¿Pertenece a un Si Estado civil:

Hombre grupo étnico? Casado Divorciado Soltero Unión Libre
No
¿Cuál? ____________________
Jefa de familia: Hogar monoparental
En caso de ser tutor legal, ¿cuenta con documento oficial? Si ¿Cuál? ____________________
No
Correo electrónico:_______________________________________ Teléfono________________________

Nombre completo: _________________________________________________________________________

apellido paterno apellido materno nombre (s)

Fecha de nacimiento: _______/________/_________ Lugar de nacimiento: __________________________

día mes año
Edad: _______ años

Sexo: Masculino Inscrito en Instituto o Si

Femenino Centro Educativo afiliado a No Otro:_______________________________
la SEP _

En caso de tener edad escolar y no estar inscrito en algún Centro Educativo, exponer motivo
________________________________________________________________________________________

¿Padece alguna discapacidad ? Si

No ¿Cuál? ____________________________________

Ocupación actual: Empleada/o Desempleada/o Estudiante Hogar

Lugar de trabajo: _____________________________________ Puesto: ____________________________

Tipo de empleo: Planta Eventual Horario: _____:_____ hrs a _____:_____hrs.
Antigüedad: ________________________________ Sueldo mensual: $ _____________________________

EN CASO DE SER COMERCIANTE, VENDEDOR U OTRO POR CUENTA PROPIA

Especifique su percepción mensual aproximadamente. $________________________________
Grados de estudios: Primaria Secundaria Preparatoria Profesional
En caso de ser estudiante: indique cual es el grado de estudios que cursa y el nombre de la institución
educativa: _____________________________________________________________

Prestaciones: IMSS ISSSTE INSABI Pensiones/ICHISAL Horas extras Seguro de vida

Aguinaldo Fondo de ahorro FONACOT Vacaciones Ninguna

Propiedad de la vivienda:
Huésped Prestada Rentada Propia Pagándose

Tipo de vivienda:
De una habitación Casa Departamento Vecindad
Material de construcción
de la vivienda: Muros:________________ _____ Techos: ________________ Piso:_____________

Condición de la Vivienda: Mala Regular Buena

Servicios básicos: Agua / Luz / Gas / Drenaje

Si No Si No Si No Si No

Condición higiénica: Condición de hacinamiento:

Mala Regular Buena Si No

Cuenta con:
Refrigerador Estufa Lavadora Drenaje Automóvil: especifique marca y modelo
______________________
No. de recámaras: _______
No. de baños: _______ No. de personas que habitan en el domicilio: ___________
Habitaciones restantes: _______ No. de personas con discapacidad o enfermedad crónica: ___________
Otros dependientes económicos (indicar si alguien más depende de usted)
Nombre: _______________________ Edad: ______años Parentesco: ______________ Ocupación:_______________
Nombre: ____________________ __ Edad: ______años Parentesco: ______________ Ocupación:_______________
Nombre: _______________________ Edad: ______años Parentesco: ______________ Ocupación:_______________

Egreso familiar mensual:

Renta o pago de la casa $ __________ ¿Recibe apoyo gubernamental? Si No

Agua $ _______________ ¿Cuál?_________________________________________________
Luz $ _______________
Gas $ _______________
Teléfono $ _______________
Cable $ _______________
Internet $ _______________ Total de ingresos al mes: $ _______________________________
Celular $ _______________ Total de egresos al mes: $ _______________________________
Servicio médico $ _______________ Diferencia entre ingresos y egresos: ________________________
Educación $ _______________
Transporte $ _______________ Otra(s) necesidad (es) viables de apoyo:
Gasolina $ _______________ 1.- ____________________________________________________
Alimentación $ _______________ 2.- _____________________________________________________
Abonos o créditos $ ________________ 3.- _____________________________________________________
Recreación $ ________________ 4.- ____________________________________________________
Otros $ ________________
Total de egresos = $ ________________ Ingreso estimado: _____________________________________
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Persona que contestó el cuestionario: Madre Padre Tutor

 He leído y entendido que mi solicitud será evaluada y autorizada en base a estas manifestaciones.

Y confirmó que los datos son correctos y verídicos.

El resultado del proceso fue determinado como:

VIABLE NO VIABLE

___________________________________________ _________________________________________
Nombre completo del personal del ICHDII Nombre completo de la persona solicitante

__________________________________________ _________________________________________
Firma del Personal del ICHDII Firma de la persona solicitante

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DIRECTORA DEL INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE DESARROLLO INTEGRAL INFANTIL