Aspecto familiar

Personas que forman tu familia: ___________

Numero de hermanos: ______ Lugar que ocupa entre sus hermanos: _____________
Personas que viven en tu casa:
__ ambos padres __ madre __ padre __ hermanos __ abuelos __ tios
Otro: _________________
Personas con quienes pasas la mayor parte del tiempo:
__ ambos padres __ madre __ padre __ hermanos __ abuelos __ tios
Otro: _________________
Material con que está construida su casa:
Ladrillo o tabique ___ madera ___ lamina ___
Cuantos cuartos tiene tu casa: ___________
Existe un espacio exclusivo para tareas: si ___ no ___
La casa que habitas es:
Propia ___ rentada ___ prestada ___
Agua que utilizan para preparar alimentos:
Garrafón ___ llave ___ pozo ___
Cuenta con agua
Potable ___ pozo ___ rio ___
¿Quién prepara la comida en casa? _______________________
Que insumo ocupan para preparar la comida en casa:
Gas ___ leña ___ carbón ____
Escribe los alimentos que consumes con mas frecuencia:
__________________________________________
Bebida que consumen en casa a la hora de la comida
Refresco ___ agua de frutas ___ agua simple ___ agua con colorantes artificiales ___
Como es la forma de purificar el agua en casa: ____________________
Tu aseo es (bañarse):
Diario ____ cada tercer día ___ un día a la semana ___
Con que frecuencia supervisa infecciones en el cabello:
Cada 8 días ___ cada mes ___ nunca ____ otro ______________
 Con que frecuencia cepilla sus dientes:
3 veces al día ___ 2 veces al día _____ 1 vez al día
Con que frecuencia te desparasitan: ___________________
Persona que realiza la limpieza del hogar (frente, patio): ___________________
Cuantas veces limpian a la semana su hogar, patio, frente: ______________
De que manera se deshacen de la basura en su hogar:
Quemándola ___ tirándola al rio ___ pasa el camión recolector ___
Hay basura al frente de su hogar: si ___ no ___
Padeces alguna enfermedad: si ___ no ___
Con que frecuencia te enfermas: _____
Padece alguna enfermedad: si___ no ___
Cual: _____________________
Lugar donde recibes atención medica: _____________________
Quien te lleva al doctor cuando te enfermas: ____________
Familiar que te apoya en tus tareas: ___________________
Frecuencia con que asiste el tutor a preguntar sobre asuntos escolares:
_______________
Asiste a clases con el material que se solicita: si ___ no ____ a veces ___
Colaboras y participas en las actividades del grupo: ______________