SALUD MENTAL II

HISTORIA CLÍNICA
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

DOCENTE: Dr. Carlos Alberto Portales

INTEGRANTES DEL EQUIPO:
- Estefania Del Rocio Aguilar Amador
- Karina Montserrat Balderas Martinez
- Denisse Airam Rodriguez Martinez
GRADO: 9º “C”
CARRERA: Medicina
FECHA DE ENTREGA: Lunes, 18 de Marzo de 2024

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO
GOMEZ PALACIO, DGO.
 Historia Clínica: Trastorno obsesivo compulsivo

I. Ficha de Identificación
● Nombre: Emiliano Santoyo Duarte
● Edad: 7 años
● Fecha de nacimiento: 6 de Agosto de 2016
● Sexo: Masculino
● Estado Civil: Soltero
● Escolaridad: Primaria
● Ocupación: Estudiante
● Religión: Catolico
● Lugar de Origen: Torreón, Coahuila
● Lugar de Residencia: Torreón, Coahuila
● Domicilio: Calle Paseo Del Árbol #56, Colonia Campestre La Rosita 27250, Torreon,
Coahuila
● Teléfono: 8711038374
● Hospital: Hospital Angeles Torreon
● Número de referencia: 15639022
● Familiar responsable y parentesco: Madre
● Fuente de información: Mixto
● Fecha de elaboración: 18/03/2024
II. Antecedentes heredofamiliares
● Padre intervenido de tumor cerebral de carácter maligno en dos ocasiones, la última
de ellas hace 2 meses.
● Madre con hipotiroidismo, con tratamiento específico.
● Hermana totalmente sana.
III. Antecedentes personales no patológicos
● Tabaquismo: Negados
● Alcoholismo: Negados
● Toxicomanías: Negados
● Vacunas COVID: Esquema completo de vacunación
IV. Antecedentes personales patológicos
● Enfermedades crónico-degenerativas: Negados
● Quirúrgicos: Negados
● Hospitalizaciones previas: Negados
● Traumáticos: Negados
● Transfusionales: Negados
● Alérgicos (Medicamentosos o alimenticios): Negados
V. Padecimiento actual
● Paciente masculino de 7 años de edad que desde hace 4 meses se siente
rechazado por sus compañeros del colegio porque le dicen que está “gordo”, por lo
que no quiere seguir asistiendo a clases. Recurrentemente intenta escaparse del
colegio. Refiere que desde hace 2 meses presenta patrón del sueño acompañado de
pesadillas, así como crisis nerviosas y en algunas ocasiones angustia que le
provoca no querer separarse de su madre. Su madre refiere que desde hace unas
cuantas semanas el paciente tiende a acumular basura, comida y objetos inservibles
debajo de su cama y en su mochila, presentando crisis de agitación psicomotriz y
rabietas ante los regaños y llamados de atención de su madre, acompañado de
comportamiento autoagresivo, intentando lastimarse a sí mismo con un cuchillo
(autolisis), motivo por el cual fue referido a psiquiatría. Durante su estancia,
VI. Exploración General
● Signos vitales: TA 118/76, FR 20 rpm, FC 102 lat x min, Temp 36.5°, SatO2: 93%
● Peso: 39 kg
● Talla: 1.30 m
● Cabeza:
 ○ Cráneo: Normocéfalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto,
consistencia e implantación normales, sin exostosis.
○ Ojos. Pupilas isocóricas, normoreflexicas a la luz, fondo del ojo normal y
conjuntiva pálida
○ Oídos. Pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpánica normal.
○ Nariz y senos paranasales: Con narnias permeables, mucosa seca, tabique
nasal normal.
○ Boca: Arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe
normal, amígdalas palatinas sin rebasar el borde de pilar anterior.
● Cuello: Cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución, no se palpa
tiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carotídeas con pulsos
simétricos, normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con radial
● Tórax: Normolineó, simetrico, con adecuado movimiento de apmlexación y
pmplexación, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinamico, ritmo con un
área de aproximadamente 1-2 cm, ruidos cardíacos disminuidos en intensidad,
ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma
normal.
● Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible,
sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin visceromegalias.
● Extremidades superiores e inferiores: Bien confirmadas, simétricas, con reflejo
patelar, y temperaturas normales, llenado capilar de 3 seg, piel y anexos normales y
pulsos pedios de baja intensidad y síncronos. Tono muscular y fuerza normales.
● Exploración neurológica: Funciones mentales superiores conservadas, pares
craneales normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal,
reflejos osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda
normales.
VII. Examen mental
● Hábito exterior: Buen estado general y mal estado nutricional, presentando IMC
mayor al promedio y sobrepeso de acuerdo al mismo
● Conciencia: Un poco distraído
● Afecto: Adecuado, aunque con facilidad para el llanto, algo retraido y con baja
autoestima
● Cooperador: Cooperador
● Estado neurológico: Alerta
● Orientación: Orientado en tiempo, persona y espacio
● Atención: Euproxecia
● Discurso: Lenguaje lerdo y parco pero dijo que siempre ha sido así
● Pensamiento: Pensamientos, imágenes e impulsos recurrentes y persistentes
experimentándose como intrusos o inadecuados, causando gran malestar
● Presencia de alteraciones: Pesadillas y patrón del sueño
● Memoria a corto y largo plazo: Memoria disminuida para la evocación
● Trastorno del movimiento: Normal, sin alteraciones
● Conducta: Inadecuada, con momentos de rebeldía
● Consciencia o no del trastorno: Lo asimila
● Aceptación del tratamiento: Acepta cualquier tipo de ayuda farmacológica,
psicológica y psiquiátrica
VIII. Diagnóstico
● Trastorno obsesivo compulsivo (Subtipo de trastorno por acumulación).