NOTIFICACION DE EVENTO

Y SEGUIMIENTO DE CAIDAS
(Marcar donde corresponda, no modificar los ítems)

N° Reporte:
Para ser completado por UCSP

Fecha de reporte: Fecha de ocurrencia: Dia de caída: Hora de caída:

Unidad que notifica el evento: Unidad de ocurrencia evento y cama:

I. Datos del paciente

Nombre y Apellidos: RUN o N° FC:

Edad: Sexo: M F Diagnostico principal:

Breve descripción del evento y circunstancia en que ocurrió:

II. Lesión como consecuencia de la caída III. Lugar IV. Equipo - mobiliario
Abrasión / erosión Fractura Habitación Cama Camilla
Esguince Corte / Contusión Recinto Baño Existen barandas: SI NO
Hematoma Perdida conciencia Pasillo Barandas arriba: SI NO
Muerte Otra: _____________ Escalera Frenos puestos: SI NO
Sin Lesión _____________________ Silla Silla ruedas Taza WC Ducha
Localización de la lesión: Barras de apoyo: SI NO
_________________________________________ Otros ¿Cuál? ____________________________
Escala de riesgo: Alto Medio Bajo

V. Entorno al momento de la caída VI. Actividad asociada VII. Uso medicamentos

Deambulando Opiáceos
Paciente: Solo Acompañado
Cambio posición Antidepresivos
Timbre llamado funcionando: SI NO
Traslado a silla/cama Sedantes
Iluminación suficiente: SI NO
Eliminación – WC Tranquilizantes
Espacio libre de riesgo en sitio: SI NO
Aseo Hipotensores
Alcanzando objetos Diuréticos

VIII. Estado del paciente antes de la caída

Historia de caídas previas: Nunca SI, en domicilio SI, en hospital
Estado de conciencia: Alerta Confuso Agitado Inconsciente
Alteraciones o déficit sensorial: Ninguna Audición disminuida Visión disminuida Alteración equilibrio
Movilidad: Completa Usa ayuda técnica Restringida En cama
Paso o caminata: Estable Con temblor Inestable Dif. En transferencias

IX. Observaciones:

X. Identificación de persona que reporta:

XI. Acciones inmediatas implementadas para asegurar su cumplimiento en el resto de los pacientes:
•
•
•

XII. Existe un procedimiento de medidas de prevención: NO SI, Nombre:

_______________________________________
XIII. ¿Se cumplieron las medidas de prevención según procedimiento?: SI NO
XIV. En el caso de no cumplirse, especificar medidas omitidas:
 XV. Consecuencias o daño del evento en el paciente (Marque una alternativa con una X)

1.- Se produjo un evento, pero el paciente no sufrió
ningún daño.
3.- Se produjo un evento, que dio lugar a la necesidad
de aplicar un tratamiento o intervención. ¿Cuál?
_______________________ o traslado a una unidad de
paciente critico y se le causo un daño temporal
2.- Se produjo un evento, que dio lugar a la
necesidad de evaluar el estado del paciente y se
comprueba que no sufrió ningún daño.
4.- Se produjo un evento, que dio lugar a la
hospitalización o prolongación de la hospitalización
del paciente, y se le causo un daño temporal.

5.- Se produjo un evento que causo un daño 6.- Se produjo un evento que ocasiono la muerte
permanente o que pudo haber ocasionado la muerte. del paciente (fecha: ____________________)

XVI. LLENADO EXCLUSIVO POR UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (UCSP)

A. INFORME DE INVESTIGACION DE EVENTO ADVERSO Y CENTINELA

Fuente de dato: Formulario notificación. Vía correo electrónico. Teléfono. Vigilancia activa.
Verbal. Reclamo. Otros: ______________________

Fecha investigación: Profesional UCSP:

B. Clasificación del evento

Incidente (1 o 2). Se descarta como evento, indicar causal:

Evento adverso (3 o 4).
Evento centinela (5 o 6). _________________________________________________________________________

Comentario investigador (si aplica):

C. Cumplimiento medidas de prevención

En el caso de incumplimiento de las medidas de prevención, ¿Existe una justificación por escrito del profesional responsable?
NO SI, Cual: ____________________________________________________________________________

La justificación es considerada por el equipo de UCSP como apropiada: NO SI

En el caso de no cumplirse, especificar medidas omitidas notificadas:

Prevalencia (si aplica):

Las medidas de prevención omitidas en este paciente, ¿Son aplicadas a otros pacientes: NO SI

D. Acciones de mejora
Solicitud de análisis: SI NO Solicitud Plan de mejora: SI NO Fecha ___________________
Solicitud acción directa: SI NO
Responsable del cumplimiento: ______________________________ Plazo de entrega: ___________________________

Observaciones o Acciones directas: