CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSIÓN: 1

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS EN CÓDIGO: FM – ENF -

SALUD PARA LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA 011
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A. ACEPTACIÓN DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES, PROCEDIMIENTOS, Y PLANES DE

TRATAMIENTO INCLUIDOS DENTRO DE LA ATENCIÓN INCIAL DE URGENCIAS EN SALUD PARA
VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

A1. FECHA: Día ___ Mes ___ Año ___ HORA: _______

LUGAR (Ciudad, municipio, etc.) :

Servicio de Salud
________________________________________________________________________________

A2. IDENTIFICACIÓN

Yo ________________________________________________ identificada/o con documento tipo

( ) número __________________ de _____________________ con diagnóstico clínico
relacionado con posible violencia sexual, mediante este documento certifico que he sido
informada/o por _______________________________, cargo ________________________.

A3. Sobre las siguientes actividades, intervenciones, procedimientos, y planes de tratamiento

incluidos dentro de la atención inicial de urgencias en salud para la violencia sexual, que requiero:

Actividad, intervención, procedimiento o plan de tratamiento en Urgencias

Prueba de tamizaje para VIH

Se informó: si ___ no___
Posibles efectos secundarios: si ___ no___
Paciente autorizó_____ Paciente NO autorizó_____

Profilaxis para VIH cuando esté indicado

Se informó: si ___ no___
Posibles efectos secundarios: si ___ no___
Paciente autorizó_____ Paciente NO autorizó_____

Sedación farmacológica cuando esté indicado

Se informó: si ___ no___
Posibles efectos secundarios: si ___ no___
Paciente autorizó_____ Paciente NO autorizó_____

Interrupción voluntaria del embarazo cuando esté indicado

Se informó: si ___ no___
Posibles efectos secundarios: si ___ no___
Paciente autorizó_____ Paciente NO autorizó_____
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Recolección de evidencias forenses según formatos y protocolos específicos

Se informó: si ___ no___
Posibles efectos secundarios: si ___ no___
Paciente autorizó____ Paciente NO autorizó_____

Otros: ____________________________________________________________________

A4. Se me ha informado también que éste servicio es integral y que las actividades,
intervenciones, procedimientos o planes de tratamiento pueden tener los siguientes efectos
secundarios, o complicaciones, y también se me informó sobre la existencia de riesgos que pueden
ocurrir en condiciones de atención adecuada:

A5. Se me permitió preguntar y aclarar dudas generadas sobre la atención. Las preguntas que he
hecho sobre las actividades, intervenciones, procedimientos o planes de tratamiento han sido los
siguientes, junto con sus respuestas

A6. Se me ha informado amplia y suficientemente sobre las siguientes opciones de manejo de

alternativas a las descritas atrás:

A7. He sido informada/o sobre mi derecho de rechazar actividades, intervenciones,

procedimientos, o planes de tratamiento, así como también revocar este consentimiento

A8. Se me ha instruido que esté documento es legal, sustentad bajo el principio de la autonomía,
consagrado en la Constitución Política de Colombia, y en el ejercicio y códigos de ética
correspondientes a las distintas profesiones de la salud, estipulados de la siguiente manera:
Medicina (Ética Médica) Ley 23 de 1981 capítulos I, II, III; Bacteriología Ley 841 de 2003 títulos I,
IV; Enfermería Ley 911 de 2004; Psicología Ley 1090 de 2006. De la norma sobre el manejo de la
historia clínica Res. 1995 de 1999. De la norma sobre archivo de documentos, Circular No. 2
(Archivo General de la Nación) y de la norma que define y reglamenta el uso de datos Ley 527 de
1999; y de la resolución 13437 donde se adopta el decálogo de los derechos de los pacientes, o las
normas que lo modifiquen, adicionen o constituyan, y además normas concordantes.

Acepto Rechazo

_____________________________ ____________________________
Firma de paciente Firma de profesional de salud
Identificación: Identificación:
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TUTOR LEGAL O FAMILIAR EN CASO DE INCAPACIDAD PARA CONSENTIR

Sé que la paciente __________________________________________ ha sido considerada por

ahora incapaz de tomar por sí misma la decisión de aceptar o rechazar el procedimiento arriba
descrito.

El médico me ha explicado de forma satisfactoria la naturaleza y propósito del procedimiento.

También se me ha explicado de sus riesgos y complicaciones.

He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello YO,

_________________________________________, con tipo de documento de Identidad R.C.___
T.I ___ CC. ___ MSI. ___ ASI. ___ Numero _________________en calidad de
______________________________________de la paciente, doy mi consentimiento para que se
realice el procedimiento.

Acepto Rechazo

__________________________________
Firma tutor o responsable legal
Identificación:
Fecha y Lugar: